DEUXIÈME PARTIE

PATHOIiSGIE.

DIAGNOSTIC DK5 PARALYSIES OL ANESTHÊSIES

DE LA RÊTIKE.

Naguère encore, personne n'avait sérieusement admis la possibilité d'explorer directementia rétine; aussi le diagnostic de ses altérations fonctionnelles était-il regardé comme très diflicile. Cachée, en effet, au fond de Tœil, cette expansion membraneuse du nerf optique n'oiïre ordinairement à Tobservaleur, soit dans sa couleur, soit dans son aspect , aucun changement propre h manifester^ ni même à faire soupçonner un état d'anesthésie partielle ou générale, si ce n'est lorsqu'il se complique d'ime maladie organique de sa propre substance ou de celle de la choroïde.

L'aspect de la rétine est celui de la choroïde

27& PATUOLOGIE.

elle-même; il est noir, velouté, et quoi qu*en disent certains médecins, il n*éprouve pas de changement sensible dans les afiectiotis amaurotiques pures.

Nous pensons toutefois que les perfectionnements apportés par MM. Fol lin et Nachet à ringénieux et savant appareil du professeur Helmotlz permettront de distinguer bien des chan* gements survenus dans la vascularisation de la rétine, et d'ajouter ainsi à la précision des indications séméiologiques ; mais lorsque les milieux oculaires seront troublés dans leur transparence » r usage de cet instrument ne pourra plus servir à connaître les altérations de texture éprouvées par la membrane optique.

Si l'organe de la vision offrait t à Tinstar de la poitrine , de la cavité abdominale, des conditiona particulières de sonorité, la percussion aurait pu être appliquée avec fruit à l'étude de ses mala* dies ; mais il n'y a ici rien qui puisse faire con-*" cevoir la possribilité d'en tirer un parti que^^ conque;

Quant aux indications du toucher constatant les changements survenus dans la consistance du bulbe, Tart ne doit jamais les négliger, quoique Ton ait rarement à observer les cas dans lesquels elles peuvent être utiles.

En général , lorsque nous avons rencontré le ramollissement ou la dureté anonnale de Tœil , nous nous sommes assuré que ce dernier avait perdu la faculté de distinguer la lumière ; mais cet état est une complication, et non un phénomène essentiel de la paralysie de l'organe.

Nous avions songé , il y a déjà bien longtemps, à futilité qu'on pourrait retirer d'une étude approfondie des altérations du Phosphène, qu'il est toujours permis d'interroger, quels que soient les obstacles engendrés par l'altération des milieux oculaires.

L'aveugle de naissance , pour cause de cataracte ou autre étrangère à la rétine, jouit de la faculté de distinguer les couleurs qui naissent spontanément dans son œil ou par le simple toucher des parties qui recouvrent la rétine : Thomme

clairvoyant, chez lequel rien ne s*oppose h Tezeroice de la vision, si ce n*est le défaut de lumièro extérieure, celui-l& dislingue, comme on Ta d^'à dit ailleurs, les impressions lumineuses tactiles « et leurs ^iiïérentes colorations , que Tobscurité pro*. fonde de la nuit rend plus évidentes encore.

Si la vision est altérée d'une manière quelconque par la souffrance de la rétine, celle-ci la fait connaître aussitôt par une altération correspondante y remarquée dans la forme des images subjectives, et par Tabsence partielle ou général^ de ces mêmes images.

Avant donc que d*entrer dans TexpositioQ des résultats de notre expérience sur ce point important de pathologie oculaire , il est de notre devoir d'indiquer les précautions & prendre pour appliquer méthodiquement au diagnostic des anesthésies de la rétine les données exploratrices du Phosphène.

S IL — HamIèM 4e pt«di«lM et drUKerf«f«r

le

L'examen peut 3e faire le jour comme la nuit , mais mieux vaut que ce soit de nuit, ou dans un appartement faiblement éclairé. Le sujet doit, ordinairement, tourner le dos au point d'oii vient la clarté la plus vive. Ses yeux seront doucement fermés, comme dans Tattitude du sommeil, ou à peine entr*ouverts. )1 évitera, surtout, de contracter fortement les paupières : sans cela TœiU. refoulé dans Torbite par l'action du muscle paU pébral et des muscles droits eux-mêmes , est ea quelque sorte recouvert par le rebord orbitaire ; la pression exercée sur le voile membraneux durci n'atteint plus que le pourtour de la cornée et les parties avoisinantes de la sclérotique , et le phénomène indicateur se manifeste mal ou pas du tout.

Le choix du corps destiné à opérer la compres-» sion n'est pas indiflérenl; ses dimensions et sa forme influent notablement sur tes résultats obtenus. — On observe, en effet :

1° Que rétendue de IMmage est proportioDoelle à celle du eorps compresseur ;

S"" Qu'elle est d'autant plus nette que ce dernier est plus dur, plus apte à comprimer un pwut limité, circonscrit etd^une certaine largeur.

Le bord unguéal de la pulpe du doigt nom a paru l'instrument le plus convenable, comme jm* gnant à ces divers avantages celui de la sensibilité tactile, au moyen de laquelle l'opérateur juge plus exactement du degré de pression quMI exerce. En conséquence, Tindicateur demi-fléchi est porté dans la rainure orbitaire , de façon à y pénétrer le plus avant possible, sans effort toutefois, et en refoulant doucement les tissus élastiques qui la remplissent ; puis, agissant à la fois avec la palpe et l'ongle qui la surmonte, on imprime au globe de l'œil trois ou quatre petites secousses brusques, saccadées, séparées par une demi-seconde d'intervalle, la plus grande intensité du phénomène ne dépassant guère ce temps en durée moyenne. C'est là le procédé le plus sûr pour obtenir simultanément le petit et le grand Phosphène, mais aa

préjudice de ce dernier, dont l'apparition est alors trop fugace pour qu'il soit nettement perçu.

Depuis quelque temps, nous préférons aux saccades la pression exercée en allées et venues sur le globe , pour rendre permanente l'image phos» phénienne, qui persiste ainsi, mais en changeant de place , tant que dure cette pression mobilisée*

Au moment marne de l'épreuve , il faut avoir soin d'engager le sujet à fixer son attention sur le lieu où l'anneau doit apparaître, et surtout à tourner le globe de l'œil de ce côté, afin de rendre accessibles à la compression des portions de rétine habituellement cachées sous le rebord orbitaire ; c'est aussi pour être sûr que le sujet obéit à cette invitation que nous préférons souvent qu'il tienne les yeux demi-fermés, comme dans les figures 1, 2, â et k.

On examine ordinairement un seul œil à la fois» et l'on a rarement recours à leur exploration si*^ multanée, lorsqu'on veut se borner à interro* ger le Pbosphène comme élément séméiologique.

Dans l'état physiologique» la lumière subjec-

38U rATiioLCKaK.

live est toujours plus éclatante quand on la provoque par la compression de la moitié supc« rieure de Forgane oculaire. Pour rendre donc le nasal et le temporal le plus apparents possible, il faut porter le doigt un peu au-dessus du diamètre transversal et des tendons palpébraux. Afin de ^ familiariser avec cette exploration, il faut préa* lablement s'habituer à produire le Phosphène sur ses propres yeux , en employant des corps corn* presseurs de diverses formes, et les faisant successivement peser sur tous les points de la scléro* tique. C'est là le grand avantage de notre procédé rétinoscopique, que le doigt qui tourne ces pages et Tœil qui les lit apprendront ainsi à manier €t à connaître.

, Afin de rendre plus facile l'annotation des ex^ péricnces et observations faites sur les anneaux lumineux de la rétine, nous donnons, à la fin de ce livre, le modèle d'un tableau que Ton remplira au besoin d'un nombre considérable de détails sans aucun texte écrit, et rien qu'avec des chiffres. Ce tableau a^ en outre, l'immense avan-

DIAGKOSTIGi 3&t

tage d*offirir de3 résultats précis , coropara*bles et tirés variés diGios un très petit espace, et d'éviter la - p^ne de feuilleter les' longues pages qu'ils ocittperaient différemment;

Dans^ce tableau, Tétat normfil des Phosphènesj de là' pupille, des milieux diaphanes , de la vue., est diSrigné par . . « » . . 5« ;

La négation de cet état par 0. i

Les états intermédiares par 1 , 3, 3, A. / Le maximum de dilatation

de la pupille par 10.

Son oblitération par 0.

Ses états intermédiaires par l,3,3,ft,5,6,7,8y9. La grandeur apparente des Phosphènes par celle

de nos pièces décimales.

La portée de la vue par centimètres.

S*agit-il d'appliquer ce mode abrégé d'annof talion ^ il faut» de rigueur, comparer séparément (es Phosphènes d'un œil avec les Phosphènes de Vautre I et comme ordinairement la paralysie n'existe pas au même degré sur tous les points d'une seule et môme rétine, a fortiori ^ celte uni-

282 rATiJOLocjK.

formité ne ^e reiimrf{ue-t-elle presque jamais sur les deux rétines à la fois et prises ensemble. Alors, ^n comprime la région nasale de Vœil droit, pv exemple, qui donne Panneau avec ses apparences physiologiques, puis on en fait' autant mir la jnême région du gauche; et lorsque le msjade eât parvenu à distinguer ainsi |e$ deux Phoëphënes nasaux, on lui demande quel est le pkis apparent. Et si, ^près avoir répété xine dizaine de fois répreuve, il reconnaît toujours une différence dans leur intensité lumineusje,.en moins pour le gauche, je suppose , on cherche jnomédiatement après la valeur numérique, en prenant le plus brillant pour iype , et Ton trouve approximativement que son cercle n*a plus que les /i/5, les 3/5, les 2/5, le 1/5 de sa circonférence ou de sa clarté; alors on marque les numérateurs de ces fractions sur le tableau dans les colonnes de rœil.gauchc^ et 5| expression de l'état normal , dans celles de Tœil droit. On constate, par le même procédé, la différence entre les deux Phusph6nes temporaux, et ainsi de suite pour \e^ autrc^r.

PIAGNOSTIC. 38;l

Les chiiïre$ ainsi obtenus n*ont pas et ne peuvent avoir une valeur absolue, car en répétant l'expérience on n'arrive pas exactement aux mémea résultats numériques, mais la différence en plus oU: en moins est ordinairement facile à établir. Alors«au lieu d*écrire : v le nasal droit est beaucoup plus apparent que le nasal gauchcy^ nous désignons par 5 le premier, et par A, 3, 2, 1, l'affaiblissement de la lumière du gauche comparé à celui du côté opposé, Toute donnée de cette nature, vérifiée à plusieurs reprises^ quoique à ite» degré» peu marqués , nous suffit , en Tétat « pour soupçonner une différence correspondante dans la fonction visuelle de Torgane dont les Phot^phënes ont éprouvé cette réduction.

L'absence totale d'un de ces Phospbènes sera indiquée par 0, et leur disparition générale en marquant le même signe dans la partie du tableau qui leur correspond.

Inutile de recommander, dans ces circonstances, la plus scrupuleuse attention, les soins les plus minutieux,. Min d'éviter les erreurs inséparables

âSi PATHOLOGIE,

d'observations trop légères et trop, peu reoouvelées. Le malade viendra en aid« aa médecin , et sans fatiguer ses yeux , il devra à'assorer, la Doit surtout, des différences remarquées dans le jour

par ce dernier.

Une petite partie de la rétine écb^pe à l'exploration directe, c'est celle comprise entre e etd (fig. 33), et il est bien à regretter que le doigt ne puisse pas lui-même y aller oiiciter les sensat'ig- 33- tions subjectives, car il est

■des cas, heureusement Xrè»

liares, dans lesquels il serait Ibon de connaître Tétat es* lliétique du eentim^n de i:icml)rane soustrait à latitjl- I laiîon digitale. Eh bien , ce Ique ne saurait nous donner le grand Phosphène, nous pouvonsquelqueroisrobtenirdu;ie(tf,àun moindre degré d'évidence signiiîcative , il est vrai , mais sufiisant pour en tirer d'utiles inductions. La pression méthodique, légèrement saccadée, de la

coraée, pn^duit un flot ondulatoire, un contrecoup qui, se propageant jusqu'au fond de l'oeil, va heurter le voisinage du nerf optique, et y produit un choc analogue, quoique affaibli, & celui qu*y déterminerait le doigt, s'il pressait par derrière la sclérotique. Nous n'insistons pas davantage sur celte extension des propriétés du Phosphène , parce qu'il y a dans son totArni'^iAtinn dein difllcultés. dont on ne pourra ■ ■ ' ■!■■■ '■■-.-••■ '

reculées de la rétine, dans lesquelles la sensibilité visuelle a été conservée ou abolie. Quant à cea nuances d^affaiblissement gradué qui devancent Tabolition de la vue , et que Ton est toujours eu* rieux de connaître lorsqu'on est très familiavisé. avec le jeu des Phosphënes, nous en conseillons Tobservation minutieuse pour augmenter la préci«>. sion de la séméiologie nouvelle»