GÉNÉRAL

Guéris. J

Total, j

„ , . 1 Guéris.

Eh

Guéris.

Eh

Guéris. ’

cà

Guéris, j

Jusqu’à 7 jours

De 8 à 14 — ....

12 Lo

1 à 2 mois

Au-dessus de 2 mois.

Il résulte de là que, pour une durée de quinze jours, il y a eu 17 guérisons sur 24 opérés; pour une durée supérieure à quinze jours et ne dépassant pas deux mois, 23 opérés ont donné 19 guérisons.

Au-dessus de deux mois, 19 opérés comptent 14 guérisons.

Concluons donc en adoptant une durée moyenne ne dépassant pas deux mois et pouvant même être réduite à quinze jours. Préciser davantage la durée du séton serait méconnaître les indications formelles qui doivent ressortir à ce sujet de l’état inflammatoire de la pseudarthrose après l’opération, aussitôt que l’excitation est produit • > suffisamment, quand on a été prévenu par la chaleur, la douleur, la tuméfaction des parties, on doit supprimer le séton.

Il nous reste maintenant à examiner dans son ensemble la valeur de la méthode. Mais auparavant n’omettons pas de signaler que Malgaigne a constaté que la pseudarthrose de la jambe et de l’avant-

bras avait plus de tendance à se consolider par l’emploi du séton (pie celle du fémur et surtout de l’humérus.

Norris prétend que le séton et ses modifications sont plus promptes et d’un succès plus assuré que la résection et le caustique. Oppenheitn ( Gazette médicale , 1837, p. 487) a trouvé que 48 opérations par le séton ont donné 26 guérisons et 22 insuccès; comparant ces résultats à ceux obtenus par la résection, il conclut à la supériorité du premier.

Gurlt a trouvé dans ses relevés 146 opérations par le séton (procédé divers), comprenant 71 guérisons, 58 insuccès et trois morts.

Les succès sont donc presque pour la moitié.

Si à ce résultat qui n’a rien de très-encourageant, on ajoute trois terminaisons funestes, on est autorisé à hésiter devant le choix d’une semblable méthode.

Nous ne devons pas perdre de vue les complicationssérieuses qui même, dans des cas heureux, sont venues un inslantcompromettre le succès, les hémorrhagies au moment de l’opération ou celles consécutives, les érysipèles assez fréquents. Dans quelques cas aussi la douleur a été assez violente pour provoquer une grande agitation dans les premiers jours qui ont suivi l’opération.

Les résultats généraux obtenus par l’ensemble des procédés appartenant au second groupe que nous venons d’étudier, sont les suivants :

184 opérations, 92 guérisons, 73 insuccès, 3 morts.

Ces résultats viennent donner une sanction plus absolue à l’opinion que Malgaigne formule en ces termes : « Les résultats obtenus jusqu’à ce jour éclairent déjà un grand côté de la question du traitement des pseudarthroses; peut-être l’examendu procédé dont s’est servi la nature quelquefois, amènera-t-il un nouveau jour. Dans l’érysipèle, dans ces contusions accidentelles amenant la guérison des pseudarthroses, n’est-ce pas une irritation des parties molles qui a aroduit la guérison? Dans le cal ordinaire et régulier, n’est-ce pas

même les parties molles qui fournissent les matériaux? Pourquoi donc s’attaquer aux fragments, les réséquer, les ruginer, les cautériser? »

Ainsi, s’adresser aux parties molles pour faire les frais de la consolidation et choisir parmi les procédés que nous venons d’examiner, c’est agir d’une manière rationnelle. Les résultats concordants avec ce que la théorie nous faisait pressentir, doivent encore contribuer à nous faire adopter celte méthode.

Troisième groupe . — A. Frottement des fragments.

Obs. — Un matelot avait une fracture de l’humérus n’ayant aucune tendance à se consolider. 11 se fait une confusion et la guérison survient à la suite des changements qui se firent par ce fait dans le foyer de la fracture (G.).

Obs. Une personne fut lancée violemment hors de sa voiture; une roue lui passe sur la cuisse au niveau d’une pseudarthrose; une inflammation violente survient et la guérison en est la conséquence (Amesbury).

Obs. — Homme âgé de 40 ans. Pseudarthrose du fémur tiers inférieur. Raccourcissement de 4 pouces, fl fait une chute de son lit et au même moment il ressent une violente douleur au niveau de la fracture. Cinq mois et demi après avoir été placé sur un plan incliné, la consolidation était obtenue avec un raccourcissement de 2 centimètres à peine (G.).

Obs. — Femme âgée de 28 ans. Pseudarthrose du radius droit. Une poignée de main lui fut donnée avec tant de franchise et de cordialité qu’une vive douleur se manifesta aussitôt dans la pseudarthrose, à tel point qu’elle poussa un cri. Quatre semaines après la guérison était obtenue.

Ce sont là autant d’exemples où des faits accidentels sont venus produire la guérison par des moyens que les chirurgiens ont cherché à imiter plus ou moins en proposant le frottement de fragments comme moyen de traitement.

Dans les cas que nous venons de rapporter, noussommes loin de prétendre que les fragments seuls ontélé irrités etportés l’un contre l’autre au point de raviver les surfaces, comme se le sont proposé certainschirurgiens en adoptant cette méthode. Nous aimons mieux

ne voir là qu’une irritation des parties molles de la pseudarthose avant suffi pour amener la consolidation.

CeUe est l'inventeur de la méthode : « Il faut, dit-il, distendre le membre de manière à opérer quelque lésion , séparer les fragments avec les mains et les frotter l’un contre l’autre afin de rendre les surfaces raboteuses, de leur ôter leur poli, de ramener le tout comme à l’état récent, en prenant toutefois soin de n’offenser ni les nerfs, ni les muscles. »

Tout en recommandant d’user les fragments, Celse semble pénétré du rôle important que devait jouer cette lésion préalable des parties molles produite par la distension. C’est même cette distension sous-cutanée que nous avons vue déjà constituer une méthode spéciale de traitement. D’après Malgaigne, le premier exemple où le frottement des fragments a été appliqué appartiendrait à Bonn.

Obs. — Homme âgé de 30 ans. Fracture de l’humérus non consolidée depuis quatre- vingt-dix jours. Sans faire l’extension préalable, on frotta les deux bouts l’un contre l’autre pendant quelques minutes ; ces manœuvres n’ayant pas occasionné de douleur on recommença tous les jours pendant une semaine.

. Les parties étant devenues un peu sensibles on ne répétale frottement que tous les deux jours pendant la semaine suivante, puis on appliqua l’appareil à attelles. En deux mois guérison complète. ( Journal des connaiss. médico-chirur., t. 11, p. 371.)

Obs. — Basedow ayant à traiter une pseudarthrose de la jambe datant de cinq mois et demi, fit frotter les fragments l’un contre l’autre pendant une heure jusqu’à ce que la crépitation devienne sensible. Appareil inamovible pendant cinq semaines. Guérison. (. Journal de Graefe et de Walther, t. XVII, p. 488.)

Dans un cas rapporté par Sauson (Üict. de méd. etchirur. prat ., t. III, p. 500), les tractions opérées sur le membre furent suffisantes pourguérir une pseudarthrose; il est hors de doute queces tractions laites dans le but de remédier au chevauchement produisirent une lésion des parties ligamenteuses plutôt qu’une altération des surfaces osseuses.

Vallet (thèse de Strasbourg, 1815) a vu réussir le frottement pour une pseudarthrose de la clavicule.

Parish , Delpech, comptent aussi des succès par cette méthode,

An <iré Bonn l’a vueéchouer chez une femme septuagénaire ayant une pseudarthrose des deux os de l’avant-bras datant de sept mois.

C. While en 1768 imagina le procédé suivant, qui trouve ici sa description, parce qu’il n’est qu’une modification de la méthode que nous étudions.

Obs. — Un homme âgé de 40 à 60 ans avait depuis six mois une fracture du fémur qui n’était pas consolidée. Il enveloppa la cuisse dans une gaine de cuir lacée s’étendant du bassin au genou et assez résistante pour maintenir le membre dans la rectitude ; puis, il fit marcher avec des béquilles son malade. En moins de deux mois le cal avait commencé à se produire, et un mois plus tard le cal était solide. Use forma un vaste abcès dans la cuisse ce qui n’empêcha pas la consolidation de persister.

Le frottement était produit dans ce cas par la marche. J. Hunter employait ce procède pour obtenir, disait-il, le degré d’irritation nécessaire.

Home a obtenu ainsi en deux mois la guérison d’une pseudarthrose siégeant au tiers supérieur du fémur. 1

Inglis a eu quelques succès pour de simples retards de consolidation. Dans un cas la fracture ne datait que de cinq semaines, dans ' l’autre elle avait neuf semaines de durée. c

D’après Gurlt, H. Smith a imaginé un appareil où le frottement $

des surfaces de la fracture semble soumis à des règles particulières. r

Il a été conduit à cette idée par l’observation suivante: c’est que n dans les luxations déjà anciennes de la tête du fémur celle-ci repose II sur une surface osseuse fournie par l’exsudation du périoste envi-ronnant, suffisant pour former une nouvelle cavité articulaire. Il d croit que dans les pseudarthroses avec un chevauchement peu con- q i sidérable il peut par de légers mouvements imprimés aux fragments at au moyen de la fausse articulation, se former un cal qui maintienne les fragments en rapport et n'expose pas ainsi les malades aux dan- |)l( gers d’opérations graves. Les appareils de Bohrer, à Philadelphie,

De

qui sont une application de ces donnés sont construits d’après les mêmes principes que les jambes artificielles articulées.

Tels sont les divers moyens d’appliquer le frottement à la cure des pseudarthroses. Comme il est aisé de s’en convaincre, rarement le but qu’on se propose est atteint, c’est-à-dire l’altération des fragments ; le plus souvent c’est par une irritation des parties molles que la guérison survient.

Gurlt a réuni 99 cas de frottement des fragments. On compte 40 guérisons, 55 insuccès et 4 améliorations. Pour l’avant-bras la méthode ne compte que des insuccès. Pour la jambe le résultat est des plus avantageux, il y a en effet 20 guérisons sur 32 cas.

La durée moyenne du traitement a été de neuf semaines.

Rien n’est moins précis que le nombre des séances de frottement qu’on doit donner, ainsi que leur durée. Nous croyons qu’il est inutile et même dangereux de la continuer du moment qu’un degré d’irritation se manifeste au sein des parties.

On ne doit jamais la continuer jusqu’à ce que la crépitation indique que l’usure des surfaces est obtenue; celte iésion n’est pas en effet la condition absolue.

Boyer considère cette méthode comme insuffisante et dangereuse. Nous croyons que Boyer prenait trop à la lettre la description qu’en donnent les auteurs qui avaient en vue d’altérer les surfaces osseuses. Dans les cas les plus ordinaires où le frottement se borne à irriter simplement les parties intermédiaires, les succès sont assez nombreux pour ne pas proscrire ce procédé. Par conséquent la méthode n’est pas insuffisante.

Quant ail reproche de dangereux que lui adresse ce chirurgien, elle a paru il est vrai quelquefois amener des résultats fâcheux sans que toutefois la mort s’en soit suivie. Deux fois nous voyons des abcès se former au niveau de la pseudarthrose.

La douleur est un élément avec lequel il faut compter dans l’emploi du frottement. Dans un cas rapporté dans la Clinique de Desault, t. II, p. 312, le malade pour un pseudarthrose du fémur 1867. -Fuel. 14

portait un appareil palliatif qui permettait la marche. Toutes les fois qu’un des fragments heurtait l’autre il en résultait des douleurs si vives que le malade préféra renoncer aux bénéfices de son appareil.

Dans presque tous les cas rapportés par Gurll la douleur est signalée comme ayant été des plus vives. Cela se conçoit aisément si on réfléchit aux dispositions si variées que peuvent prendre les fragments par rapport aux parties voisines.

L’interposition des muscles , des nerfs a été assez souvent observée pour qu’un diagnostic rigoureux des rapports des fragments avec ces parties doive précéder l’application de ce procédé.

doublions pas surtout de faire remarquer que l’immobilisation a toujours été le complément indispensable du frottement, aussitôt qu’un degré d’irritation nécessaire paraissait s’être produit.

B. Rugination des fragments. — Ch. Bell s’exprime ainsi : « Dans un cas je me crus autorisé par des expériences faites sur des animaux à proposer d’enfoncer obliquement jusqu’à l’os un instrument aigu pour attaquer et pénétrer l’extrémité des fragments. J’imaginais que la plaie serait guérie immédiatement et toutefois que les bouts de l’os seraient assez irrites pour se rapprocher de l’état d’une fracture simple plus que cela n’est possible après la résection. » Malgaigne, à qui nous empruntons ce passage, nous fait observer que le malade raisonna mieux que le chirurgien pour se refuser à celle opération. Cette restriction de Malgaigue ne nous permet pas de méconnaître le jugement défavorable que ce chirurgien portait sur une méthode qui compte de nos jours certains partisans (la perforation des extrémités osseuses).

En 1816, Wliite, de New-York, employa le grattage des fragments par la méthode sous-cutanée pour une pseudarthrose du tibia datant de deux ans; la consolidation fut complète en trois mois. Vincent, à Londres, perdit un opéré au cinquième jour.

Brodiea vu échouer ce procédé pour une pseudarthrose de jambe chez un enfant de 5 ans.

L’observation suivante, due à Blandin, nous donnera la description du procédé opératoire.

Observation. — Le sujet a 24 ans. La pseudarthrose siège au tiers inférieur de l’humérus; elle date de dix-huit mois.

On fait un pli à la partie externe du bras en pinçant la peau. Un bistouri à lame étroite est introduit à la base du pli jusqu’à l’os. Un autre bistouri étroit, mais boutonné, lui est substitué. Conduit avec précaution dans l’intervalle des fragments, il divise les tissus fibreux intermédiaires, tandis que l’indicateur gauche de l’opérateur appliqué sur l’artère humérale servait à garantir ce vaisseau. La couche fibreuse divisée, l’opérateur tournant à plusieurs reprises le tranchant du bistouri contre la surface des fragments, les racla et gratta autant que possible. Après quoi la piqûre, qui avait donné à peine quelques gouttes de sang, fut fermée par un morceau de diachylon et le bras mis dans un appareil à attelles.

M. Barthélemy, en 1814 (dissert, de Montpellier), propose une râpe en forme de scie qu’on introduirait par une canule jusque sur les fragments et servirait à les gratter. La description de cet instrument se trouve dans la thèse de Vallet, soutenue à Strasbourg, en

Vericel, pour une pseudarthrose du fémur, employa une grosse lime dans le but de limer les surfaces contiguës, et il plaça un séton immédiatement après. Le résultat ne fut pas heureux : le malade succomba quelques jours après.

C’est aussi dans le but d’agir sur les extrémités des fragments qu’Edsons (. Journal de Simon , tome I, p. 405) proposait de fendre le périoste, de l’enlever dans l’étendue de 1 pouce au-dessus et audessous de la pseudarthrose sans toucher aux fragments. Dans un cas qu’il a observé, la guérison mit trois mois à s’effectuer, et elle fut précédée d’une exfolialion pulvérulente des os.

Les résultats obtenus par Gurlt ne sont pas favorables à la méthode de la rugination des fragments.

13 cas, 7 guérisons, deux incisions, deux morts. (Voy. pag. 127.)

Il serait, je crois, contraire à la vérité d’admettre que, dans les cas où la méthode a donné des succès, c’était absolument par son action élective sur les extrémités osseuses. Nous croyons que les mêmes réserves faites à cet égard en traitant du frottement trouvent encore ici leur place. Les lésions des parties molles jouent un rôle qu’on ne doit pas méconnaître. Nous avons vu Blandin diviser les tissus fibreux avant de toucher aux fragments.

C. Cautérisation des fragments. — Pour remédier d’une manière définitive aux pseudarlhroses,on a proposé les caustiques et le cautère actuel appliqué directement sur les extrémités osseuses, dans le but de les irriter et de provoquer entre eux une inflammation adhésive. D’après Norris, H. Cline, de Londres, fut le premier qui appliqua ce procédé : le résultat en fut favorable.

Obs. — Homme âgé cle 3Ô ans. Pseudarthrose des deux os de la jambe, datant de neuf ans. On fait une incision transversale à la peau, pénétrant jusqu’à la fausse articulation. Une grande quantité de matière ligamenteuse unissant les fragments est enlevée. De la potasse caustique est appliquée sur la surface incisée mise à découvert. (Cataplasmes; repos.) Le lendemain de l’opération, douleur violente, tiraillements convulsifs de la jambe. Ces accidents sont calmés par l’opium. Au septième jour, l’inflammation et la tuméfaction ont disparu. Une suppuration abondante se produit. En huit semaines, la consolidation est obtenue.

Earles, en 1821, fit deux fois l’application de ce procédé pour des pseudarthroses de l’humérus. Il mettait les fragments à nu par une longue incision extérieure, coupait les tissus intermédiaires et grattait les bouts des fragments avec un bistouri ; il les frottait ensuite avec un bâton dépotasse caustique assez longtemps pour qu’ils prissent une coloration noire. Il échoua dans les deux cas.

Barton réussit pour la jambe.

Norris compte un succès pour l’humérus. La pseudarthrose datait de quatre ans.

La potasse caustique n’a pas été le seul agent employé. Lehman

ayant à opérer une pseudarthrose du tibia, fit une incision de 2 pouces, enleva les parties fibreuses intermédiaires et appliqua du beurre d’antimoine ; quatre semaines après il sortitquelques esquilles par la plaie, et la guérison s’obtint.

Ollenroth employa l’acide nitrique.

Dans un cas, Rea-Barton, pour un pseudarthrose datant de seize mois, appliqua le caustique sans incision préalable. Il Fallut quatre applications successives de caustique deVienne. L’inflammation fut violente et la guérison s’obtint en douze semaines.

Parmi les accidents inhérents à ce procédé par les caustiques nous voyons signalée par Norris une hémorrhagie survenue au neuvième jour. L’exfoliation osseuse des parties mortifiées par le caustique gui paraissait inévitable n’a pas été observée dans tous les cas. Néanmoins elle s’est souvent produite.

On a employé le cautère actuel appliqué sur les extrémités après Iles avoir mises à découvert par une incision.

Kirkbride rapporte deux succès de ce moyen ( Journal des conlaissances médico- chirurgicales, tome II, page 371).

C’est un procédé semblable, à l’intensité près, à celui de Mayor.

Obs. - Pseudarthrose du fémur datant de cinq mois. Il glisse un gros tro- ;art entre les fragments et le laisse eu place pendant huit heures, faisant à dusieurs reprises passer un mandrin dans le canal, après l’avoir préalablement îhauffé dans l’eau bouillante. La réaction fut vive; il y eut un phlegmon avec suppuration abondante, et la guérison fut obtenue en trois mois.

Mayor doit encore un autre succès à cette méthode.

M. Nélaton a appliqué la cautérisation électriq ue de concert avec e séton pour une pseudarthrose de la jambe chez une jeune Fille de 1 ans. Insuccès.

Gurlt a trouvé, sur neuf cas , six guérisons et trois insuccès.

En somme, la méthode parait assez avantageuse, néanmoins le >etit nombre de faits ne nous permet pas une conclusion absolue, .es caustiques solides nous paraissent devoir être employés de préérence aux caustiques liquide dont le mode d’action est bien diffi-

cileà limiter. Le fait rapporté par Velpeau, de la cautérisation d’un cal avec de l’acide nitrique, cal qu’on avait pris pour un fongus, cette opération qui amena la mort du malade, contribuent beaucoup à nous faire rejeter l’emploi des acides minéraux. L’incision préalable et l’ablation des parties fibreuses recouvrant les fragments paraissent abréger considérablement le traitement.

Le cautère actuel, dont l’action peut être si facilement limitée, mériterait la préférence s’il n’influençait pas le malade d’une manière fâcheuse.

D. Perforation et enfoncement de corps étranyers dans les fragments. — Nous compr enons sous cette dénomination deux procédés différents dont le but est de produire dans l’extrémité des fragments d’une pseudarthrose un état pathologique qui les rapproche plus ou moins de celui qu’ils ont dans une fracture récente.

L’un de ces procédés appartient à Brainard. Nous trouvons l’autre décrit sous le nom de procédé de Dieffenbach, dans la thèse de M. Bleu, soutenue à Paris en 1848.

« L’examen attentif d’une pseudarthrose me semble démontrer que I irritation des parties molles ne suffit pas seule pour déterminer la production du cal sur les surfaces incrustées de cartilages et de tissus ligamenteux. Il faut dans ce cas, je pense, à l’aide de plaies sous-cutanées, faire de nouvelles surfaces osseusesj; ces surfaces seront opposées l’une à l’autre et en contact. La division des parties molles devra y exciter une légère inflammation sans suppuration; la blessure des os devra présenter une profondeur et une étendue considérable pour pouvoir déterminer la vascularité et le ramollissemeni qu’on remarque toujours sur les fragments avant que la réunion s’effectue. Les nouvelles surfaces obtenues, en somme égales à celles qu’on produit par une résection, devront parfois être nombreuses. Il faudra de temps en temps recommencer l’opération à l aide de laquelle on les fait. Cette opération ne devra pas exposer les parties à une inflammation violente, elle ne devra pas non plus

être très-douloureuse, en outre, il faudra pouvoir l’associer à d’autres moyens d’une utilité constatée ou indispensables pour assurer l’immobilité des fragments (Brainard, Mémoire sur le traitement les fractures non consolidées , 1854, Paris).

Telles sont les indications que Brainard a cherché à remplir dans l’invention de son procédé.

Pour perforer les os, il se sert d’un perforateur composé d’un manche sur lequel s’adaptent des pointes de dimensions différentes, suivant les besoins. Voici comment il procède quand la fracture est oblique et qu’il y a chevauchement des fragments; il perce la peau avec l’instrument dans un endroit qui permette de transpercer l’extrémité des fragments, de lisser leur surface et de traverser les tissus quels qu’ils soient, qui se sont formés entre eux. Après celte première opération, il dégage l’instrument de l’os sans le retirer de la peau, change sa direction, fait une nouvelle perforation et répète cela aussi souvent qu’il le juge nécessaire. Dans la plupart des cas il est préférable de commencer par deux ou trois perforations seulement, pour que leseffels produits nesoient pas trop énergiques. En retirant l’instrument, on a soin d’appliquer du collodion sur la piqûre. L’auteur de ce procédé n’a jamais vu, soit dans ses expériences sur les animaux, soit dans ses essais sur l’homme, survenir ni suppuration, ni nécrose, ni inflammation intense. Jamais il n’a vu s’écouler une semaine sans voir survenir une amélioration évidente.

Dans certains cas le perforateur pourrait glisser sur l’os et aller pénétrer plus avant en lésant les vaisseaux et les nerfs. Dans le but de remédier à cet accident Brainard a fait construire un appareil qu’on applique sur le point où on veut faire la perforation; il se compose de trois plaques métalliques reliées par des charnières et pouvant se fixer autour du membre par des courroies. Celle du milieu est perforée de trous, pour livrer pas sage au perforateur. Pour l’empêcher de pénétrer trop avant, un

arrêt à vis est placé sur le perforateur à la distance qu’on juge nécessaire.

. La perforation doit être faite dans toute l’épaisseur des surfaces fracturées. Certaines dispositions des fractures peuvent modifier l’exécution du procédé. On peut par exemple sans inconvénient faire plusieurs piqûres à des endroits différents. •

Quel que soit le nombre des piqûres, il faut toujours appliquer un appareil qui maintienne l’immobilité du membre.

Brainard, a qui nous empruntons la description précédente, fia appliqué cinq fois toujours avec succès.

D’après Gurlt, sur 25 cas d’applications de ce procédé, on compte 1 7 guérisons, une amélioration, 6 insuccès. (Voy. tableau, p. 127.)

Dieffenbaeh ( Caspers Wochenschrift, novembre 1848), décrit un nouveau procédé qui se rapproche beaucoup de celui que nous venons de décrire. Il se base sur les expériences de Troja, Duhamel et Flourens, sur l’action des corps étrangers introduits dans les os.

Le membre affecté de pseudarthrose est convenablement étendu, les fragments sont maintenus en contact ie mieux possible; du côté où les fragments sont le plus superficiels on fait tendre la peau. A l’aide d’un bistouri long et à lame étroite et pointe large, on fait une petite incision jusque sur l’os à un demi-pouce environ de l’extrémité de chaque fragment. Par celte incision on introduit une vrille du calibre d’une plume et l’on fait un trou à l’os avec précaution et lenteur, retirant la vrille de temps en temps de peur de faire éclater l’os, ce qui serait surtout à craindre si on faisait le trou trop près de la fracture. Toutefois, il ne faut pas trop s’en écarter, de peur d’avoir une inflammation insuffisante.

Deux chevilles d’ivoire d’un volume un peu moindre que la vrille, préalablement huilées, sont alors enfoncées à travers l’os jusqu’à ce qu’elles fassent saillie du côté opposé.

Le tout est recouvert de charpie et on fixe le membre dans un appareil à attelles. On doit laisser les chevilles ordinairement dix jours, rarement au delà de quatorze jours.

Une pseudarthrose de la jambe droite fut guérie par la perforation simple.

Pour la première fois en 1845, il appliqua les chevilles d’ivoire pour une pseudarthrose existant depuis vingt-cinq mois, l a guérison fut obtenue en trois mois.

Pour un pseudarthrose de l’humérus, traitée par ce procédé, la guérison fut obtenue en douze semaines.

D’après Gurlt, sur 30 cas d’application de cette méthode on compte 15 guérisons, 13 insuccès. (Voyez tableau page 127.)

Nous devons signaler parmi les accidents de ces procédés la douleur qui souvent a été très-vive.

U' 'inflammation violente et une suppuration abondante sont venues compromettre la vie des malades. Quelquefois ces moyens ont nécessité l’amputation.

Les érysipèles ont souvent retardé la guérison.

Parmi les reproches adressés au procédé de Dieffenbach, n’oublions pas de citer l’opinion de Brainard : «Ce traitement est irrationnel, parce qu’il est démontré que tout corps étranger mis en contact avec un os, en enlrenant la suppuration, produit l’absorption d’une partie de l’os plutôt que la formation d’une nouvelle matière osseuse. » Sans contester la valeur des expériences de M. Brainard, nous ne pou\ons admettre les conclusions absolues qu’il adopte. Les faits ont une éloquence plus persuasive que les doctrines les mieux établies, et la méthode du séton, celle des cônes d’ivoire comptent des succès incontestables. Nous n’admettons donc pas plus les idées personnelles de Brainard à cet endroit comme l’expression de ce qui se passe, que nous ne consentons avec lui à reconnaître que la lésion des parties molles d’une pseudarthrose sans lésion des os est incapable d’amener la consolidation des pseudarthroses.

K. Résection. — Cette méthode a été imaginée par C. While en 1760. Nous rapportons les observations des premières operations qu’il pratiqua.

18 >7. — Fuel.

Obs. — La pseudarthrose siège a la partie moyenne de l’humérus. On attire successivement en dehors chaque fragment, et on résèque leurs extrémités. L’hémorrhagie fut à peu près nulle. En quinze jours, la plaie était presque cicatrisée, quand un érysipèle vint retarder la guérison. Six semaines plus tard, la guérison s’effectuait.

En 1769, i! fit une seconde opération de résection.

Obs. — Pseudarthrose du tibia. Le péroné étant consolidé, le procédé fut modifié. Il fit une incision longitudinale de 10 centimètres; il mit à nu l’extrémité du fragment supérieur avec une large couronne de tréphine, il en fit la résection. Pour le fragment inférieur, l’opération paraissant devoir offrir des difficultés, on se borna à ruginer le périoste qui le recouvrait. Pansement avec de la charpie sèche. L’ouverture de la plaie est maintenue ouverte. Au huitième / jour, on enleva une petite esquille, et le fragment inférieur est touché avec du beurre d’antimoine, qu’on place également entre les fragments; sur les parties fibreuses intermédiaires on répète trois ou quatre applications ; une légère exfoliation en résulte, et neuf semaines après la guérison est confirmée. (Malgaigne, Traité des fractures.)

Telle a été au début la méthode de la résection appliquée aux pseudarthroses. Dans le second cas que nous venons de rapporter, c’est une difficulté imprévue qui a forcé le chirurgien de se borner à la résection d’un seul fragment. Dupuytrena voulu conseiller celte pratique qui lui a été également imposée par la nécessité, comme le démontre l’observation suivante :

Obs. — Les deux fragments d’une pseudarthrose du fémur étaient éloignés l’un de l’autre. L’inférieur, porté en dedans, s’appuyait sur les nerfs et les vaisseaux fémoraux ; le supérieur, dirigé en dehors, soulevait le muscle vaste externe. C’est de ce côté que l’incision fut faite. La résection du fragment supérieur fut facile; mais quand il fallut aller à la recherche du fragment opposé, on reconnut qu’il serait impossible de le dégager et de l’attirer au dehors sans occasionner les désordres les plus étendus que devait suivre l’inflammation la plus intense; il fallut donc se borner à la résection du supérieur, et, quoiqu’on ne crût pas que l’opération, a. nsi restreinte, fût suivie de succès, la guérison n’en fut pas moins obtenue avec déviation et raccourcissement du membre.

Dans un autre cas, Dupuylren, d’après Bérard, réséqua un des fragments et rugina l’autre pour une pseudarthrose du maxillaire i n le r i e u r . G u é r i s o n .

Ainsi la résection bornée à un seul fragment ne repose, d’après Malgaigne, sur aucune vue théorique. C’est la nécessité qui a imposé cette manière d’agir. La méthode a néanmoins été appliquée par plusieurs chirurgiens, et toujours l’insuccès n’a pas été la conséquence de cette opération. Cependant, hâtons-nous de dire que c’est la méthode de la résection des deux fragments qui a été le plus souvent employée. En dehors des préceptes généraux applicables à toutes les résections des os, et qui sont décrits dans les traités de médecine opératoire, la pratique des résections pour les pseudarthroses présente quelques particularités qui ressortiront mieux de quelques exemples.

Obs, — Pseudarthrose du fémur; raccourcissement du membre; fragments mobiles ; leur affrontement est impossible à cause d’une masse volumineuse du cal entourant la fracture. Harris pratique l’opération neuf mois après l’accident. Par des incisions, il met à nu la partie de la pseudarthrose, et enlève les matières osseuses nouvellement formées, dont la présence est une source de difficultés pour l’opération. Avec la scie à chaîne, il résèque l’extrémité des deux fragments, et il les met facilement en contact. Les bords de la plaie furent rapprochés, et le membre placé dans les attelles de Boyer, modifiées par Hartshorne. Cataplasme. L’opération fut longue et douloureuse. Les attelles furent maintenues pendant trois mois. Après quelque temps, on renferma la cuisse dans un appareil en carton mouillé et bien rembourré, qui se moula sur le membre en le maintenant solidement. La guérison fut complète en neuf mois. Le malade eut huit ou neuf érysipèles. ( Archives de médecine , 1836.)

Obs. — Hewson, à l’hôpital de Peusyivanie, opéra une pseudarthrose du fémur. Une grande quantité de matière osseuse, de formation récente, rendit l’opération longue et douloureuse: la difficulté provenait de l’étendue des parties à diviser et du peu d'intervalle séparant un des fragments des gros vaisseaux de la cuisse. Les fragments rapprochés, on fait une suture entrecoupée pour réunir les tissus. On laisse cependant une petite ouverture pour l’écoulement du pus. Appareil pour immobiliser le membre. Réunion par première intention de la plus grande partie de la plaie. Au vingtième jour, infection purulente, Mort.

Velpeau rapporte qu’une résection des deux fragments du fémur pour une pseudarthrose, chez une femme, fut une opération cruelle qui dura plus d’une heure. La femme, jeune et forte, eut des convulsions et mourut le soir même de l’opération.

En présence de Perey, Halgout de Boulogne opéra de la manière suivante :

Obs. — Pseudarthrose du fémur datant de cinq ans. On fait une longue incision sur le côté interne du membre. On résèque les extrémités. La mort survint un mois après, précédée d’inflammation sans trace de réparation osseuse.

Obs. — Pseudarthrose du fémur au tiers moyen. On fait une incision de sept pouces de haut en bas à la réunion de la partie externe et antérieure de ta cuisse, de manière que le milieu corresponde à l’extrémité du fragment supérieur. Dans cette incision, dirigée suivant la longueur du membre, le bistouri divisa toutes les parties molles qui recouvraient l’un et l’autre fragment. Le supérieur fut seulement amené au dehors, à travers la plaie, par un mouvement de flexion imprimé à la cuisse au niveau de la fracture, après qu’une extension méthodique eut fait en partie disparaître le chevauchement. Les adhérences des parties musculeuses et fibreuses à la ligne âpre et au restant du fémur furent détruites à l’aide du bistouri, dont le tranchant fut constamment dirigé du côté de l’os. Dans cette partie de l’opération, on évita avec soin de détacher le périoste, de peur d’exciter une exfoliation consécutive. On put ensuite faire saillir au devant des téguments une huitaine de lignes de l’extrémité de l’os. Alors les chairs étaient garanties par des compresses et par la plaque du garrot. Le périoste incisé circulairement et détaché à l’endroit où devait passer la scie, celle-ci enleva une zone du fémur d’environ 4 lignes de long. Malgré cette première résection, une extension considérable, suivie de la flexion du membre au niveau de la plaie, ne put dégager le fragment inférieur et l’amener au dehors. En recherchant la cause de cet obstacle, je la trouvai dans une langue de cal figurant les deux tiers d’un ovale aplati de dehors en dedans, longue de 1 pouce, large de 8 lignes à sa base, épaisse de 3 ou 4 lignes à sa naissance, située à la partie externe du cylindre osseux, décroissant insensiblement, tant pour l’épaisseur que pour la largeur, jusqu’à son sommet arrondi et adhérent entièrement, dans toute son étendue, aux parties molles profondes de la région interne et postérieure de la cuisse. Pour éviter la lésion des vaisseaux et des nerfs, on détruisit ces adhérences avec le doigt. Le fragment fut ensuite mené au dehors facilement, séparé des parties molles, et réséqué comme le supérieur, dans la même étendue. Les surfaces osseuses sont mises en contact, et les lèvres de la plaie mollement rapprochées. Appareil à bandelettes séparées. Compresses et charpie pour pansement. Extension peu énergique. Un point de compression est établi au-dessus de la plaie, pour annuler l’effort musculaire. 11 n’y eut aucune hémorrhagie artérielle; il s’écoula à peine quatre cuillerées de sang veineux. Pendant les premiers mois, la suppuration fut abondante et s’étendit jusque vers le grand trochanter; il se forma un grand nombre d’abcès, et des esquilles sortirent, dues sans aucun doute à la petite partie du cal laissée adhérente aux chairs. La guérison s’effectua avec un léger raccourcissement. La flexion du membre était limitée par l’adhérence des muscles à la cicatrice. ( Journ . complém., t. v. p. lit.)

Nous avons rapporté cette observation, malgré son étendue, parce

qu'elle nous a paru donner l'idée la plus exacte des difficultés souvent imprévues qui peuvent survenir pendant l’opération.

Les pseudarthroses de l’humérus n’offrent aucune particularité qui les distingue de celles du fémur, au point de vue des manœuvres opératoires. Il se présente néanmoins une cause puissante d’insuccès dans la difficulté qu’on éprouve à immobiliser les fragments après la résection.

Obs — Pseudarthrose du tiers inférieur de l’humérus. Le bras est amaigri la pseudarthrose ressemble à uneenarlhrose ; les bouts sont arrondis et mousses, ^t une partie ligamenteuse paraît les réunir; on fait une incision de 4 pouces, suivant la longueur du bras à la partie externe ; elle met les fragments à découvert; on les isole dans une certaine étendue. Entre chaque extrémité et les ^aisseaux brachiaux on place une pièce solide qui les protège contre l’acion de la scie ; on résèque le moins possible de surface osseuse, simplenent pour les aviver ; excision de la bande fibreuse réunissant les deux fragments ; suture de la plaie; appareil en carton. Le second jour gonflement iniammatoire ; on supprime le premier appareil et on lui ensubstitue un avec trois Utelles ; la tuméfaction persiste cinq semaines ; l’immobilité du membre est surveillée avec soin. Trois fois par jour on administre à l’opéré une cuillerée l’une solution concentrée de muriate de chaux; régime tonique; 10 semaines ; guérison. ( Gazette médicale 1850.)

C’est surtout en réséquant les pseudarthroses de l’humérus qu’on loil metire un soin tout particulier à éviter la lésion des vaisseaux ît des nerfs qui affectent avec les fragments des rapports assez imnédiats.

Obs.-— Pseudarthrose de l’humérus siégeant immédiatement au-dessous du deloïde. On met à nu les fragments par une incision préalable ; le fragment supéieur est peu mobile, et à cause de son peu de longueur on avait peu de prise ur lui ; un tissu fibro-cartilagineux l’unissait au fragment inférieur, on le tétruisit ; le petit fragment est soulevé, et avec la scie à chaîne on enlève uelques lignes de son extrémité. Cette partie de l’opération offre quelques difcultés, le fragment inférieur situé plus profondément fut d’abord dépouillé es parties molles avec beaucoup de précautions ; on essaya deux fois avec une iguille de Descharaps cie l’entourer d’un fil pour le soulever et l’amener ors de la plaie, mais on ne put y parvenir; on fut obligé de se servir de l’os omrne d’un levier en amenant le coude en dedans pour faire saillir son ex - ’émité au dehors : 4 lignes furent réséquées avec la scie à chaîne. Dans le ours de cette opération il fallut éviter la blessure de l’artère qui battait dans i lèvre interne de la plaie aiusi que le nerf médian ; le bras fut aussitôt ramené

à sa direction naturelle ; le pansement ne fut fait qu’ une heure après ; la plaie est réunie par des bandelettes ; appareil à fractures ; érysipèle; abcès ; suppuration abondante. ( Gazelle médicale , 1831.)

Dans un cas rapporté ( Lancet , 1845, p. 572), la lésion d’un des nerfs du bras fut produite pendant la résection, il en résulta une paralysie partielle qui guérît néanmoins plus tard.

Nous venons de rapporter quelques exemples de résections pour les pseudarlhroses du fémur et de l’humérus. Il nous reste à examiner à présent en quoi le procédé opératoire est différent pour celles de l’avunt-bras et de la jambe.

Les deux os peuvent être affectés chacun d’une pseudarthrose. Il y a des exemples où la résection des extrémités d’un seul os a suffi pour amener la consolidation de l’autre.

Et en effet cela se conçoit aisément. Une des pseudarlhroses étant guérie, l’immobilité est plus grande dans l’autre pseudarthrose. D’ailleurs, siégeant un même niveau, on comprend que la résection d’une d’elles n’a pas été sans déterminer dans les tissus de l’autre une action irritante qui aura produit la consolidation. Cependant, les faits de ce genre ne permettent pas, à cause de leur petit nombre, un jugement définitif sur ce point.

Quand un des deux os est seul affecté de pseudarthrose, la résection en faisant perdre une partie de la substance osseuse, ne permet pas de rapprocher les surfaces réséquées, l’autre os faisant l’office d’attelle. Dans un cas de ce genre, nous avons lu que le chirurgien n’hésita pas h produire une perte de substance au péroné pour permettre cet affrontement.

Parmi les difficultés inhérentes au traitement des pseudarlhroses par la résection, nous avons surtout signalé la difficulté qu’on éprouvait à maintenir immobiles et exactement affrontés les fragments réséqués. Cette cause d’insuccès n’avait pas échappé à Boyer, qui cherchait toujours à l’obtenir par une position particulière donnée au membre. C’est aussi pour obvier à cet accident que Roux, réséquant une pseudarthrose de l’humérus chez une jeune fille, en-

gagea la pointe d’un des fragments dans le canal médullaire de l’autre. Il ne survint aucun accident ; mais, une chute ayant fait perdre le fruit de celle opération, on fut dans la cruelle nécessité d’amputer le bras : celle méthode de Roux ne nous parait pas appelée à rendre degrands services. Nous lui préférons sans contreditla suture osseuse et sesdiverses applications qui vont maintenant nous occuper, en ce qu’elles ont de spécial aux pseudarthroses.

En 1827, Kearney Rodgers imagina le procédé suivant.

Obs. Une pseudarthrose de l’humérus réséquée présentait une grande mobilité , les fragments s’écartaient toujours ; il fit à chacun d’eux un trou près de leur extrémité, pénétrant jusqu’au canal médullaire ; il les traversa avec un fil d’argent dont les deux bouts furent en suite passés dans une canule qu’on laissa dans la plaie. Au seizième jour la canule tomba entraînant l’anse métallique avec elle. Au soixante-neuvième jour la consolidation était complète.

Dans un Mémoire lu à l’Académie des sciences, le 28 avril 1855, M. Laugier propose de faire la résection oblique des fragments pour les affronter et en faire la suture.

Nous donnons l’observation au complet parce qu’elle renferme une description détaillée du procédé opératoire. Les réflexions de l’auteur qui accompagnent eetle observation montreront tout le parti qu’on peut tirer de cette méthode de résection.

Obs. — Le malade est un homme de 41 ans, bien constitué . La fracture de son humérus droit a lieu à la partie moyenne de l’os au-dessous de l’insertion leltoïdienne de sorte que le fragment supérieur était attiré en haut et eu dehors par le deltoïde, le fragment inférieur en bas par le poids du membre et en dedans parle triceps brachial; les deux fragments depuis longtemps cicarises isolément restaientà une distance de 4 à 5 centimètres et les mouvements rès-étendus du fragment supérieur faisaient varier en tous sens leur inclinaison réciproque. En somme, ce membre n’étant qu’un poids incommode, diverses entatives avaient été faites pour guérir cette pseudarthrose.

Une première fois le séton seul fut appliqué. La seconde fois le séton est combiné avec le grattage sous-cutané du fragment, sans succès je pratique dors la résection oblique.

L’exlrémitédu fragment supérieur de forme conique, attirée à travers une ncision des parties molles, pratiquée au côté externe du bras, fut taillée en >iseau aux dépens de son côte interne. L’extrémité du fragment inferieur étant ■estée cylindrique, son volume était un peu plus grand que celui de la dia-

fl;

physe de l’os au point correspondant à la fracture à l’état normal ; elle fut à à son tour amenée au dehors à travers la plaie ; mais, au lieu de la séparer des parties molles sur toute la circonférence de l'os, je traçai avec le bistouri sur le côté externe de son sommet une zone dont la base était à peu près égale à la tranche de l’autre fragment et de forme elliptique comme elle. Après l’action de la scie, le canal médullaire des deux fragments était largement ouvert ; une perforation pratiquée à chaque fragment permit de le traverser par une ligature composée de plusieurs fils cirés dont les deux chefs furent ensuite noués sur l’os par un double nœud; après l’adaptation aussi exacte que possible des tranches des fragments, les deux chefs de la ligature forent laissés dans la plaie entre les bords, et cette plaie fut rapprochée doucement.

A dater de l’opération les fragments restèrent en contact ; la ligature tomba d’elle-même au bout de trois semaines et l’anse de fil sortit entière ; donc elle avait usé et coupé les bouts de l’os qu’elle traversait, cependant aucune parcelle d’os nécrosé ne s’est présentée à la plaie ; la suppuration a été peu abondante et il d’y a en aucun accident général. h

Dès les premiers jours le malade a pu manger; depuis 15 jours le malade à été placé dans un appareil inamovible en gutla-pereha, dontune valve amovible permet d’examiner le bras sans déplacer les fragments ; le bras conserve sa rectitude parfaite ; on constate encore un peu de mobilité au siège de la fracture,mais le travail de consolidation au quarante-deuxième jour depuis l’op ération paraît en très-bonne voie et il est très probable que d’ici à un mois il sera achevé.

On peut conclure de cette observation, ajoute M. Laugier, que la section oblique des fragments si elle ne donne pas toujours une plus large surface d'adaptation (car cela dépend du degré d’obliquité de la section de l’os et de l'épaisseur de la partie retranchée), permet de conserver à l’os sa longueur et qu’elle n'exige pas la dénudation circulaire des fragments avant leur résection, manœuvre ordinairement très-laborieuse, quelquefois très-dangereuse par le voisinage d’organes importants et nécessairement suivie, toutes choses égales d’ailleurs, d’une inflammation plus étendue et plus grave.

Elle a d’ailleurs un avantage particulier, c’est de permettre la suture des fragments dans les cas de chevauchement considérable ; l’extrémité d’un fragment répond alors non pas à l’extrémité libre de l’autre fragment, mais à une partie de la diaphyse plus ou moins distante de cette extrémité.

11 serait facile alors, après la section oblique du fragment le plus superficiel, de pratiquer sur la diaphyse de l’autre fragment une entaille longitudinale au niveau du fragment réséqué et d’établir par le rapprochement de ce fragment et de cette entaille une sorte de greffe par approche comme dans les végétaux. (Comptes rendus des stances de l’Académie des sciences , avril 1855.)

se;

ter

Dans tous les cas où la suture des os a été appliquée, on n’a pas toujours préalablement taillé obliquement les fragments, souvent même la section transversale a été faite. Les fils employés pour faire

Ac

la suture, ont été tantôt des fils métalliques, tantôt des (ils ordinaires. Ces diverses méthodes fournissent chacune des succès. Cependant la résection oblique de M. Laugier nous paraît jouir d’avantages incontestables. En dehors de ceux annoncés par cet éminent chirurgien, parmi lesquels le maintien de la longueur du membre est le principal, nous insisterons surtout sur l’étendue des surfaces réséquées, plus grande dans la résection oblique que dans la transversale, et par conséquent i! en résulte une plus grande chance de réunion.

Pour ce qui est des manœuvres opératoires, quelques faits nous en donneront la description.

Obs. — Pseudarthrose de l’humérus au tiers moyen. Incision de 4 pouces le long de la partie externe du membre, pénétrant jusqu’à l’os. Une gouge sert à raviver les fragments. Ces extrémités sont perforées d’un trou de 1 ligne de diamètre. Un fil d’argent est passé à travers les deux trous. Les deux parties de l’humérus sont alors exactement rapprochées en tordant ensemble les extrémités des fils. Une mèche imbibée d’une solution d’alcool au 10e fut placée entre les lèvres de la plaie pour empêcher la réunion. Vers la sixième semaine la ligature métallique est enlevée. Application de la teinture d’iode. Guérison en huit semaines. ( Gazelle hebdomadaire, 1861, p. 848.)

Obs. — Pseudarthrose de la partie moyenne de l’humérus opérée par la résection sur une jeune fille de 21 ans.

M. Flaubert, de Rouen, fait une incision oblique dans la direction du nerf radial qu’il laisse en dehors de l’incision. Les fragments sont mis à découvert. Le faisceau ligamenteux qui les relie est divisé. On isole le fragment inférieur. La dissection est longue, difficile et minutieuse à cause du voisinage des vaisseaux. Le nerf radial accolé au fragment est divisé dans un quart de son épaisf seur. Le fragment supérieur est dégagé plus facilement. On résèque alors les fragments par une section transversale. Un vide en résulte quand on veut les mettre en rapport. Avec un foret, une poulie et un archet, il perfore la face externe de chaque fragment à 2 lignes environ de leur extrémité réséquée. Pour le fragment supérieur, il dirige son foret obliquement de haut en bas ; pour l’inférieur, obliquement de bas en haut, de sorte que le point par lequel le foret sort dans le canal médullaire se trouve plus rapproché de l’extrémité des fragments, que le point par lequel il est entré par la face externe, ce qui facilite l’introduction de la suture. Ensuite, au moyen d’une aiguille ordinaire, on passe un fil simple, d’abord de dedans en dehors dans la perforation du fragment inférieur, puis de dedans en dehors dans le fragment supérieur. A ce fi! on attache une forte ligature formée de quatre fils cirés, on tire le fil qui entoure la ligature dans le trajet que nous venons de décrire. La ligature est serrée. Insuccès.

1807. - Puel.

Ce chirurgien a vu réussir une fois ce procédé appliqué au maintien des fragments d’une fracture compliquée très-mobile.

A côté des procédés de résection avec suture osseuse, nous ne devons pas omettre de signaler celui qui consiste à réséquer les fragments et à les maintenir réunis au moyen de vis d’acier. D’après les tableaux statistiques de Gurlt, nous voyons que ce procédé de résection a été fort peu employé. Nous ne trouvons en effet que cinq cas où i! ail été appliqué. Quatre appartiennent à Langenbeck et un à Busch. Le procédé n’a été appliqué que sur l’humérus. Dans un cas les vis furent retirées après six jours, l’inflammation étant des plus violentes (Voy. tableau pag. 127.).

On ne compte qu’un succès par cette méthode. Les vis avaient été laissées pendant cinq semaines. Le nombre des vis n’a pas dépassé deux, quelquefois une seule a été employée.

Le rôle du périoste a été aussi mis à profit dans un procédé de résection dû à M. Jordan et modifié par M. Béraud.

L’opération se compose de plusieurs temps:

1° Arrivé sur les fragments comme dans les procédés ordinaires, on fait une incision de 3 ou 4 centimètres sur le périoste se continuant jusqu’à la solution de continuité de l’os. On saisit alors avec une pince les bords du périoste, tandis que avec le bout du manche d’un scalpel on donne de petits coups répétés pour détacher ie périoste; on doit s’abstenir d user de la lame du bistouri, de peur de couper le périoste, ce qui diminue les chances dé succès. On double ainsi le périoste dans toute la périphérie de l’os. On opère de la même manière sur le second fragment, seulement il faut dénuder un des fragments dans une longueur moitié moindre que l’autre; si on éprouvait trop dedifficulté on pourrait y renoncer, la dénudation des deux os n’étant pas indispensable.

2e temps. — On fait la résection comme dans les cas ordinaires, mais on ne doit pas réséquer les fragments d’une longueur égale ; il reste un manchon de périoste appendu à chaque fragment.

3e temps. — On fait l’invagination des fragments dans la manchette périostique de l’autre, et après les avoir affrontés on fait la suture du périoste. On a donc la solution de continuité des os qui se trouve au-dessus de celle du périoste. Il importe dès lors de maintenir les fragments en contact, et pour cela on applique un appareil contentif solide, comme une gouttière en gutta-percha.

Primitivement M. Jordan, au lieu de disséquer le périoste dans toute la périphérie du fragment, dénudait le fragment supérieur dans la moitié superficielle; il en faisait autant pour le fragment inférieur dans sa demi-circonférence profonde. Dans le deuxième temps, il réséquait obliquement les fragments. Dans le troisième temps il faisait la suture du périoste, et le rapprochait des surfaces.

Cette méthode n’a été appliquée qu’une seule fois avec succès en 1856. D’après M. Nélaton, ce procédé serait surtout destiné aux pseudarthroses simples. Il est évident, en effet, que la dissection du périoste, si délicate par elle-même, aurait peu de chances d’être convenablement faite dans le cas de complications venant soit des surfaces articulaires, soit des parties molles de la pseudarthrose. Inutile d'ajouter que l’intégrité du périoste est une condition absolue de l emploi de ce procédé.

Examinons les résultats généraux donnés par la méthode des résections.

Malgaigne a réuni 61 cas ainsi répartis :

• 27 humérus.... Il guéris, 14 insuccès, 2 morts.

17 fémurs 10 — 3 — 4 —

9 avant-bras... 7 — 2 — 0 —

8 jambes 8 — 0 — 0 —

36 guéris, 19 insuccès, 6 morts.

Gurlt a réuni 125 cas ainsi répartis :

56 humérus. ... 25 guéris, 26 insuccès, 3 morts.

28 fémurs 14 — 6 — 7 —

20 avant-bras. .16 — 2 — 0 —

21 jambes 16 — 5 — 0 —

425 71 guéris, 39 insuccès, 10 morts.

A l’inspection de ce tableau il est aisé de voir que, pour l’humérus et le fémur, la mortalité est assez grande, puisque, sur 84 cas, ü y a 10 terminaisons funestes, c’est-à-dire un peu plus d’un dixième. Pour l’avant-bras et la jambe, la méthode donne des résultats assez avantageux : 41 cas ont donné 32 guérisons et 7 insuccès seulement, dont aucune terminaison funeste.

La ligature ou la suture osseuse ne paraît pas modifier sensiblement ces résultats généraux pour le fémur et l’humérus, dont les pseudarlhroses ont été opérées par ces procédés, la mortalité est de 2 sur 28.

Les auteurs ne sont pas tous d’accord sur l’emploi qu’on doit faire de cette pratique des résections.

D’après M. Cruveilhier [Anatomie pathologique), ce procédé serait basé sur une fausse interprétation du mécanisme de la formation du cal dans les fractures récentes; il lui paraîtrait plus propre à empêcher qu’à produire la consolidation. Les faits que nous avons rapportés montreront suffisamment ce qu’a d’absolu et d’erroné ce jugement ainsi formulé à l’égard des résections.

M. A. Guérin [Eléments de médecine opératoire), tout en insistant sur les dangers inhérents à la méthode, la considère, contrairement a M. Cruveilhier, comme la seule rationnelle* Cette opinion nous paraît également trop exclusive en présence des faits fournis à l’appui de I efficacité d’autres méthodes que ce chirurgien semblerait ainsi proscrire.

La résection des fragments, pour remédier aux pseudarlhroses, est une opération grave qu’on ne doit employer qu’à la dernière

extrémité. L’indication de son emploi nous paraît dépendre plutôt de l’état des surfaces osseuses, que de l’insuccès des autres méthodes employées précédemment. M. Velpeau a parfaitement résumé les indications en la restreignant au cas où la pseudarthrose est due à une altération osseuse locale, ou bien aux cas où les fragments ont une disposition telle que la résection seule peut y remédier et les placer dans les conditions où la réunion sera possible. Parmi ces cas, nous citerons la carie osseuse des extrémités des fragments, l’interposition des muscles d’aponévroses intérieurs. Toutes les fois, au contraire, que la pseudarthrose reconnaîtra pour cause un vice général, la résection sera contre-indiquée. Nous avons vu, en traitant de l’étiologie, que ces cas peuvent se présenter.

Sans retracer d’une manière générale les préceptes qui doivent présider à celte opération, préceptes qui varient d’ailleurs avec le siège et l’espèce de la pseudarthrose, nous ne pouvons néanmoins passer sous silence les difficultés souvent très-grandes qui viennent la compliquer, ainsi que les accidents qui peuvent survenir.

Dans un cas Rowlatids fit une incision de 7 pouces et fut obligé de couper en travers une grande partie du vaste interne. L’opération, dit-il, dépassa en difficulté toutes celles qu’il a vu pratiquer ou pratiquées lui-même. Le dégagement des fragments augmentés de volume par des stalactites osseuses de uouvelle formation se prorogeant au milieu des chairs, a été dans plusieurs circonstances une opération des plus laborieuses et des plus longues.

Le soin particulier qu’on doit mettre à éviter la lésion des troncs vasculaires ou nerveux a souvent exigé des précautions minuieuses. Un chirurgien était si profondément convaincu des difficultés qu’il aurait à éviter la lésion de l’artère fémorale dans une réiection d’une pseudarthrose du tiers moyen du fémur, qu’avant de lommencer l’opération, il crut de son devoird’entretenir le malade l’une chance possible d’amputation dans le cas où l’artère serait itteinte ( Journal complémentaire ). Il y a évidemment beaucoup

d’exagéraiion dans ce fait; néanmoins il nous montre combien sont sérieuses les difficultés qu’on peut voir surgir dans cette opération.

Les érysipèles semblent être la conséquence presque ordinaire de la méthode des résections pour les pseudarlhroses, si nous nous en rapportons du moins au mémoire de Kirkbride où cette complication est signalée à chaque instant.

Les phlegmons, l’infection purulente ont fait aussi de nombreuses victimes parmi les opérés.

Nous terminerons ce rapide coup d’œil jeté sur la méthode en signalant parmi les moyens de pratiquer la résection des extrémités osseuses, la préférence que M. A. Guérin semble donner à la pince de Liston, sur la scie à chaîne ou la scie ordinaire. Evidemment le peu de volume de l’instrument, la facilité avec laquelle on peut le manier au sein d’une plaie, sont autant de considérations qui nous le feraient adopter comme un des plus propres à éviter des lésions des parties au milieu desquelles on opère. Cependant nous ne devons pas perdre de vue que ia section des os par instrument tranchant est une cause reconnue favorisant la formation des pseudarlhroses.

L’ensemble des moyens de traitement appartenant au troisième groupe nous donne les résultats suivants :

276 cas, 1 39 guérisons, 1 12 insuccès, 12 morts.

Nous ne terminerons pas ce long exposé des: moyens curatifs des pseudarthroses, sans dire un mot d’un moyen extrême auquel les chirurgiens ont cru devoir recourir quelquefois en vue de remplir des indications diverses; je veux parler de l’amputation.

Dans quelques cas malheureux, les moyens employés précédemment pour remédiera la pseudarthrose n’ont pas seulement échoué, mais sont survenus des accidents tels que l’amputation a été la seule ressource pour sauver la vie des malades. Notonsque plusieurs de ces cas appartiennent à la méthode des résections.