PREMIER GROUPE

A. Cautérisation de la peau. — La cautérisation de la peau au niveau de la pseudarthrose produite par le cautère actuel ou les caustiques paraît compter quelques succès.

Hartshorne a observé en 1811 une pseudarthrose siégeant au tiers supérieur de l’humérus chez un homme de 24 ans. La fausse articulation datait de cinq mois. La guérison fut obtenue en trois. Le caustique de Vienne avait été employé.

Kirkbride ( Arch . gén. de méd ., t. X, p. 250) employa le cautère actuel; l’inflammation fut intense et la guérison rapide.

Les statistiques de Gurlt nous donnent quatre cas, dont deux succès et deux insuccès. Le siège de la pseudarthrose était deux fois sur le bras, une fois sur la cuisse, une fois sur la jambe.

B. Teinture d'iode sur la peau. — On a employé la teinture d’iode en badigeonnant la peau au niveau de la pseudarthrose. Prétendre

que dans ce cas l’iode a produit la consolidation par son action résolutive spéciale serait, je crois, peu conforme à la vérité; nous préférons lui accorder dans ce cas le rôle de simple topique irritant qui la rapproche de celui que jouent le cautère, le vésicatoire employés dans les mêmes conditions, et de celui joué par l’érysipèle dans l’observation rapportée par Seerig.

Obs. — Jeune homme de 28 ans. Ostéomalacie antérieure. Se fracture la cuisse droite dans une attaque d’apoplexie. Treize semaines après l’accident, aucune consolidation n’est obtenue. On badigeonne la peau avec de la teinture d’iode et, trente-cinq jours plus tard, la consolidation est parfaite. Un an et demi après, nouvelle fracture au tiers inférieur de la jambe. Neuf semaines plus tard la consolidation est très-faible. On applique de la teinture d’iode et la guérison s’obtient après une semaine. Plus tard, une nouvelle fracture survenue à l'humérus sur le même sujet fut guérie par le même procédé (G.).

Willoughby se servit d’un mélange de deux parties d’eau de chaux et une partie de teinture d’iode. En huit semaines la guérison fut obtenue.

D’après les statistiques de Gurlt, sur un relevé de vingt-neuf cas, il y a dix-neuf guérisons et dix insuccès. (Voy. tableau p. 127.)

L’application de la teinture d’iode a été faite tous les jours, et la durée du traitement a varié de huit jours à onze semaines. Au premier abord, ces résultats semblent plaider en faveur de la méthode, mais ils perdent beaucoup de leur valeur si on réfléhit à ceci, que la plupart des succès rapportés appartiennent plutôt à de simples retards de consolidation qu’à des pseudarthroses réellement constituées. En effet, sur ces dix-neuf cas, une seule fois la fracture datait de cinq mois, et encore a-t-elle exigé quatre mois de traitement. Quant aux autres cas, leur ancienneté varie entre quinze et sept semaines, et rien ne nous autorise à conclure d’après ce petit laps de temps écoulé depuis la fracture, qu’une pseudarthrose était formée. Néanmoins nous devons ajouter que, dans deux cas, le succès n’est pas contestable; la pseudarthrose datait de six mois, et la guérison n’exigea pas plus de huit semaines de traitement.

Nous ne devons pas omettre de signaler l’immobilisation de la pseudarthrose, combinée avec le traitement que nous venons d’étudier. L’importance de cette immobilisation employée isolément doit nousrendre encore moins enthousiaste à l’égard d’un procédé que les statistiques nous présentaient sous un jour si favorable.

C. Vésicatoire. — M. Walker, d’Oxford, proposa, vers 1815, les vésicatoires répétés au niveau de la pseudarthrose pour exciter, disaitil, une inflammation adhésive. [Recueil périodique de la Société de médecine , t. LII.)

Dans un cas qu’il rapporte, le sujet est un vieillard qui fut guéri par ce procédé d’une pseudarthrose de la jambe.

Si nous ne partageons pas entièrement son opinion au sujet de l’efficacité réelle des vésicatoires, quand, comme il le dit lui-même, « la consolidation est empêchée par l’interposition d’une substance membraneuse entre les fragments, » nous le croyons plus volontiers quand il en préconise l’emploi dans « l’étal de relâchement et d’inertie des parties. »

Le fait qu’il rapporte d’une fracture d’avant-bras non consolidée depuis quelques semaines, et guérie par ce procédé, nous laisse des doutes sur l’existence réelle dans ce cas d’une pseudarthrose véritable.

Brodie (Journal général de médecine, t. Il, p. 340) parait avoir obtenu de bons résultats de cette méthode pour des fractures de date peu ancienne.

Ainsi, aucun fait ne vient témoigner du succès de la méthode pour de véritables pseudarthroses. Ce sont toujours des fractures de date peu ancienne qui ont servi à l’expérimentation.

D. Électricité. - Nous ne connaissons qu’un seul exemple où l’électricité seule sans acupuncture ait été employée ; il appartient à Birch, de Londres.

Obs. — La pseudarthrose datait de treize mois. Chaque jour on fait passer un courant électrique dans le sens longitudinal et transversal. Un appareil à frac-

tures est appliqué. En deux semaines, amélioration sensible. En six semaines, guérison.

On comprend facilement les réserves que nous impose ce fait unique, pour porter un jugement sur la méthode.

Avant d’entreprendre l’étude des procédés qu’il nous reste encore à examiner dans celte première division , nous devons signaler l’emploi des sinapismes que Malgaigne propose d’appliquer autour de la pseudarthrose, en vue de produire une excitation plus grande.

C’est au même titre d’ailleurs qu’agissent les lotions excitantes, d’eau-de=vie camphrée, de décoction de roses de Provins, dont M. Jobert(de Lamballe)a fait un si fréquent usage dans le traitement des fractures, et que pour notre part nous lui avons vu donner les résultats les plus avantageux dans certains retards de consolidation.

Envisageant l’ensemble des moyens thérapeutiques que nous venons de passer en revue, nous les voyons tous, à des degrés différents, tendre vers un but que la nature a produit spontanément dans le cas rapporté par Seerig, où un érysipèle du membre affecté de pseudarthrose suffit pour produire la guérison de celle-ci. En effet, par l’excitation qu’ils produisent, ils activent la circulation, peuvent amener depuis la congestion jusqu’à l’inflammation des tissus environnant la pse : 'arthrose. On comprend aisément quelles ressources trouve la réparation osseuse dans des tissus ainsi préparés. Nous serions donc fondés à ouper ces divers procédés qui produisent cet état morbide sous le nom générique de médication excitante. Quant à cette méthode en elle-même, nous croyons qu’elle triomphera plutôt de simples retards que de pseudarthroses véritables.

E. Extension permanente. — Immobilisation. — Compression. — Nous réunissons à dessein ces trois modes de traitement parce que 'c’est plutôt de leur emploi combiné que de chacun d’eux isolément que dépend le succès qu’on leur attribue avec juste raison.

Si nous nous rapportons aux conditions principales du traitement Jes fractures, nous les voyons réduites aux trois principes suivants :

1° Affrontement des surfaces fracturées;

2° Les maintenir affrontées ;

3° Favoriser l’afflux des liquides réparateurs.

Pour obtenir ces trois conditions principales, nous avons, correspondant à chacunes d’elles: l’extension, l’immobilisation, la compression.

Appliquant ces données au traitement des pseudarthroses, rien n’est plus logique. Seulement l’affrontement des surfaces fracturées exige ici une opération préliminaire qui a pour but de remédier au chevauchement, l’extension immédiate ne permettant pas d’en triompher comme dans une fracture récente. Les nouvelles connexions qu’ont contractées les fragments avec les tissus exigent une extension graduelle qu’on obtient par l’extension permanente.

Parmi les moyens d’effectuer l’extension permanente, nous signalerons les deux appareils imaginés par M. Laugier, et celui tout récemment appliqué par M. Le Fort. :

INous devons à l’obligeance de M. Laugier les dessins que nous en donnons à la fin de ce travail. Ii a bien voulu nous permettre en < effet de les reproduire d’après l’original déposé dans son service de l’Hôtel-Dieu. [

Quant à l’appareil de M. Le Fort, dont nous reproduisons égale-

ment le dessin, c’est sur ses indications que la figure en a été exé- s cutée. e

L’immobilisation de la pseudarthrose a dans certains cas suffi à si elle seule pour amener la guérison. b

Obs. — Un homme de 40 ans portait, depuis un an environ, une pseudar- 11 throse de la jambe. Forcé de garder le lit à cause d’une maladie qui était sur- m

venue, il vit une consolidation parfaite de sa pseudarthrose succéder à ce repos „f

forcé de six semaines. f ,,

Les appareils inamovibles remplissent pour la plus grande part, co à des degrés divers, l’indication d’immobiliser la pseudarthrose; tous comptent des succès. L’appareil dexlriné, d’après M. Velpeau, ,je jouirait d’une efficacité incontestable.

Quand la pseudarthrose siège au fémur ou à l’humérus, nous croyons que la plus sérieuse garantie de succès tient à l’immobilisation du tronc en même temps que celle des fragments. Les gouttières de Bonnet (de Lyon) nous paraissent dans ces cas particuliers d’une indication essentielle.

Obs. — Femme âgé de 39 ans, qui a déjà eu une pseudarthrose de la cuisse ; elle se fracture l’humérus. Deux mois après, la guérison n’étant pas obtenue, on applique un appareil dextriné. Guérison.

Obs. — Une fracture de l’humérus datant de trente mois n’était pas consolidée, malgré les soins éclairés de plusieurs chirurgiens et l’emploi de divers appareils. Appareil dextriné pendant deux mois. Guérison.

M. Velpeau, à qui nous empruntons ces exemples, nous assure avoir réussi avec l’appareil dextriné pour une pseudarthrose du fémur datant de dix mois. Il croit que le plus grand nombre est susceptible de guérir sans autre opération.

Thierry, employant l’appareil dextriné, a guéri une pseudarthrose en deux mois.

Dupuytren et Bérard aîné comptent aussi des succès pour l’emploi des appareils inamovibles.

Sans nous croire autorisé à admettre que l’immobilisation seule suffît le plus souvent , nous croyons néanmoins que le chirurgien a entre les mains un des moyens les plus efficaces et les plus inoffensifs. Nous croyons d’autant plus volontiers l’immobilisation capable de produire la guérison, que nous la voyons dans les articulations normales produire un certain degré d’ankylose. Tout en ne méconnaissant pas cependant les différences essentielles qui distinguent ces deux conditions, normale dans un cas, morbide dans l’autre, rappelons encore que l’immobilisation du tronc est une des conditions de succès la plus importante.

Obs. — Un enfant de 11 ans a l’humérus écrasé immédiatement au-dessous de l’insertion du graud pectoral. Un grand nombre d’esquilles sortirent par des fistules qui se refermèrent plus tard. Après cinq mois, on applique un appareil à attelles ; les fragments ne se consolident pas. Bandage amidonné pendant un

mois et demi, sans aucun résultat. M. Bonnet emploie alors la cuirasse de son invention, et la consolidation s’obtient en six mois. ( Gazette médicale , 1837,)

Boyer a obtenu des succès de l'extension permanente combinée avec l’immobilité.

Malgaigne voit dans l’alropnie du membre, fait qui n’est pas rare quand il est le siège d’une pseudarthrose, une contre indication à l’emploi d’appareils inamovibles le recouvrant entièrement: il propose dans ce cas des attelles fixées avec des bandelettes de diachylon qui permettent le contact de l’air, tout en assurant l’immobilité.

La compression des fragments exerce aussi l’influence la plus heureuse sur la consolidation des fractures. Appliquée au maintien des fragments des pseudarlhroses, elle peut, combinée avec les moyens que nous venons d’étudier, l’extension permanente et l’immobilisation, produire leur guérison.

Amesbury rapporte 16 cas d’application de ce procédé. La date de la fracture remontait à deux ou seize mois. La guérison fut obtenue dans un temps variable de trois à dix semaines, il constate i deux insuccès, un pour l’humérus et l’autre pour le fémur, il les attribue à l’extrême mobilité de la pseudarthrose. Il

L’appareil à vis de Malgaigne peut suffire pour produire celte u compression des fragments. Amesbury pratique la pression locale, à dans le but de provoquer une excitation suffisante pour procurer ri l’absorption de la substance fibreuse développée entre les fragments, jsi Il comprime le plus ordinairement les fragments dans le sens trans- jm versai, soit en serrant un peu l’appareil ordinaire composé d’at- ^ telles maintenues par des courroies et des boucles, soit en y joignant re un appareil accessoire, sorte de tourniquet, dans lequel la pression s’exerce à l’aide d’une vis. Quelquefois la pression s’exerce dans le sens de la longueur. Pour l’humérus, il soulève le coude à l’aide Jli d’une écharpe courte, pour la jambe il emploie une courroie em- re< brassant In semelle et se bouclant à un bracelet fixé au-dessus du genou. P

Dans tous les cas, il pousse celte pression jusqu’à la douleur, en vue de produire une excitation plus efficace.

D’après les statistiques de Gurlt, sur 78 cas où l’immobilisation a été combinée avec la compression des fragments, il y a eu 33 guérisons, 2 améliorations et 43 insuccès. (Voy. tableau, pag. 127.)

L’extension permanente a donné des résultats plus remarquables: sur 19 cas, on compte 14 succès et 5 insuccès.

Humérus

Succès, 1 ;

insuccès, 1.

Fémur

Jambe

Avant-bras. . .

Si la supériorité d’un procédé se juge d’après les conditions défavorables où on l’expérimente, nous devons remarquer que, pour les pseudarthroses de la cuisse qui sont des plus rebelles, les succès sont dans la proportion de 1 1 sur 14.

La durée du traitement par l’extension permanente a été de deux ou trois mois.

Ainsi l’extension permanente donne des résultats très-avantageux. Mettant les fragments exactement en rapport, elle contribue pour une large part à amener la consolidation de la fracture; mais est-ce

fdire pour cela que son rôle se borne à cet effet? Nous ne seions pas éloigné de nous expliquer son mode d’action par les lésions sous-cutanées qu’amène nécessairement une extension permanente. Nous croyons qu’un degré d’irritation survient dans la pseu- Jarthroseet amène sa guérison. Nous nous proposons d’ailleurs de ’evenir sur ce point en traitant d’un cas où l’extension a été appliquée, combinée avec le frottement des fragments.

En terminant cet exposé des moyens thérapeutiques appartenant m premier groupe, nous avons cru qu’il ne serait pas inutile de l echercher la part de succès et de revers qui lui appartient.

Sur 128 pseudarthroses traitées par’ les divers procédés exposés usqu’à présent, nous comptons 68 guérisons et 60 insuccès.

1867. — Puel.

Si nous remarquons que les cas où on avait affaire à une nonconsolidation plutôt qu’à une pseudarthrose sont nombreux, nous sommes bien conduits forcément à constater le peu d’efficacité qu’ils nous offrent, si ce n’est à litre d’adjuvants d’autres procédés que nous allons étudier.

Second groupe.

A. Acupuncture . — En 1837, Malgaigne avait essayé déjà d’introduire, entre les fragments d’une pseudarthrose, des aiguilles à acupuncture dans le but de produire une inflammation favorable à la réunion des fragments. La pseudarthrose siégeait au quart inférieur du fémur et était tellement serrée, que, sur 36 aiguilles enfoncées, il ne put en faire pénétrer une seule.

Wiseî paraît avoir réussi pour une pseudarthrose de l’avant -bras qui datait de neuf semaines.

Obs. — Il fit d’abord passer entre les deux fragments du cubitus deux aiguilles assez longues pour traverser de part en part la fausse articulation. Laissées à demeure pendant six jours, elles furent retirées ensuite; leur présence détermina un gonflement et une douleur considérables. Quinze jours plus tard, il en fit autant pour le radius. Un bandage simple fut appliqué, et six semaines après la consolidation était complète.

Nous empruntons aux Mémoires de la Société de chirurgie l'observation suivante due à Lenoir; les détails qu’elle renferme nous paraissent résumer le procédé opératoire.

Obs. — Pseudarthrose du fémur droit ayant résisté au frottement des fragments, à l’extension permanente. Lenoir, ne voulant appliquer ni le séton, ni la résection, vu les dangers que présentent ces moyens, songe alors à un autre semblable au séton, ayant sur lui l’avantage de pouvoir être disséminé dans une assez grande étendue et d’être, pour ainsi dire, dosé dans son application, par la possibilité d’augmenter ou de diminuer, selon les indications, le nombre des agents employés pour le produire. Le malade est placé sur un lit mécanique, pour qu’il conserve une immobilité parfaite, tout eu satisfaisant ses besoins naturels. Appareil à extension. Les six premières aiguilles furent enfoncées sept mois et quelques jours après la fracture; elles avaient 4 pouces de Ion-

gueur et étaient terminées par une tête. J’en dirigeai la pointe le long de la lace interne du fragment supérieur, ei, remontant de l’extrémité à la base de ce fragment, je ne mis qu’un demi-pouce d’intervalle entre chaque. Contre mon attente, quoique les enfonçant jusqu’à la tête, je ne rencontrai aucun obstacle dans cette introduction; cela tenait sans doute à ce qu’il existait un intervalle entre les fragments. L’extraction opérée par l’appareil n’avait eu d’autre effet que de réduire la fracture suivant la longueur du membre et non suivant son épaisseur. Cet écartement des fragments est une condition favorable à l’opération, et je crois qu’on doit toujours le produire quand il n’existe pas. Les quatre aiguilles restèrent en place pendant six jours; leur présence détermina d’abord de la rougeur à la peau, puis la production d’un peu de pus qui se montra autour des aiguilles et qui les rendit mobiles ; enfin, un léger gonflement et de la - douleur dans l’épaisseur du membre. Tout cela m’indiqua que l’inflammation s’était développée et qu’il était temps de retirer les aiguilles. Je les replaçai audessus des premières piqûres, en suivant toujours la direction du fragment supérieur et laissant entre elles le même intervalle. Mêmes phénomènes. Les aiguilles sont retirées au bout de cinq jours. (Diète, cataplasmes). Quand le gonflement inflammatoire fut arrêté, je rapprochai l’un de l’autre les deux fragments et je me servis pour cela de deux attelles serrées avec des courroies de cuir autour de la cuisse. Tout l’appareil resta en place vingt-trois jours ; il n’y a aucune tendance au déplacement, mais néanmoins la mobilité persiste. Le même appareil est appliqué pendant trente-cinq jours ; le cal parait solide ; l’appareil est enlevé. Raccourcissement de 2 centimètres. Guérison treize jonrs après.

Nous trouvons dans les tableaux statistiques de Gurlt de nombreux exemples d’application de ce procédé. 11 ne nous est pas possible de préciser le nombre des aiguilles à employer, il dépend en effet de l’étendue des surfaces de la pseudarthrose. Quant à la durée de leur séjour au sein des tissus, nous croyons qu’elle doit être subordonnée à la susceptibilité individuelle. La conduite de Lenoir nous parait devoir être imitée : on retirera les aiguilles aussitôt que des signes d’inflammation se montreront dans la fausse articulation. L’extension permanente préalable, sur laquelle Lenoir insiste avec raison, en permettant l’introduction plus facile des aiguilles, a l’avantage de mettre les surfaces fracturées en rapport et de remédier ainsi au raccourcissement consécutif au chevauchement des fragments. Elle doit donc être un complément indispensable de l’acupuncture, toutes les fois que son indication ressort de la position réciproque des extrémités. Nous devons aussi mentionner l’applica-

tion de l'acupuncture combinée avec l’électricité. Des secousses électriques imprimées aux aiguilles ont paru devoir amener un degré d’irritation plus rapide. Les faits sont en trop petit nombre pour reconnaître à cette méthode une supériorité sur l'acupuncture simple.

D’après Gurll, 13 cas ont donné 8 guérisons, 2 améliorations et 3 insuccès. (Voy. tableau, pag. 127.)

B. Scarification des parties intermédiaires par la méthode souscutanée. — Dans le but de produire une inflammation favorable a la formation ducal dans les pseudarlhroses, on a proposé de produire au milieu des tissus, des lésions par l’instrument tranchant, tout en profitant des bénéfices delà méthode sous-cutanée. Le ténolome introduit au sein des parties molles, lésa lacérées dans diverses directions et surtout dans le sens de la longueur. Les préceptes qui doivent présider à cette opération ne doivent pas nous arrêter longuement, on comprend qu’ils varient avec le siège de la pseudarthrose, et ses rapports avec les vaisseaux et nerfs principaux.

Blandin, qui a fait usage de ce procédé, vit desabcès se formel- à la suite d’une inflammation violente et la guérison fut longtemps compromise.

Gurlt a trouvé les résultats statistiquessuivants :

9 cas, 2 guérisons.

C. Rupture sous cutanée des parties intermédiaires. — Le but qu’on se propose est le même que dans la méthode précédente, le moyen seul est différent. Comme tout à l’heure on cherche à produire des lésions sous-cutanées.

Des manœuvres violentes exercées sur cette articulation anormale ont donné des succès en produisant des déchirures suivies d’inflammation dans les parties ligamenteuses.

Bérard dans une de ses thèses de concours nous rapporte le fait du citoyen Derrecagaix qui fut guéri par ce procédé :

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Quand nous étudierons le frottement des fragments l’un contre l’autre proposé comme moyen curatil des pseudarlhroses, nous verrons que les succès invoqués le plus souvent en faveur de cette méthode pourraient bien être attribués à celle-ci. Comment concevoir en effet que ce frottement des fragments continué jusqu’à usure des surfaces ne soit pas suffisant pour léser les parties molles intermédiaires ?

En examinant les faits rapportés par Gurlt, nous voyons, le plus souvent, un craquement signalé comme indice d'une lésion produite dans la pseudarthrose.

16 cas, 11 succès (Gurlt).

Si nous rapprochons ces résultats de ceux obtenus par la méthode précédente, il est aisé de voir que la supériorité reste à cette dernière. (Voy. tableau, pag. 127.)

D. Sélon. — Cette méthode compte de trop nombreux succès, et a encore un trop grand nombre de partisans pour que nous lui refusons une étude spéciale avec quelques développements.

Il ne sera pas sans intérêt, je crois, avant d’entrer en matière, l’examiner rapidement les idées théoriques qui ont présidé à l’a pdication des divers procédés opératoires par le séton.

Certains auteurs croient que le séton est destiné à agir surtout sur es extrémités des fragments en les irritant. Dans ce cas, il survienrait une ostéite suivie d’une exfoiiation ; il se ferait un bourgeonement et les os se souderaient.

M. Jobert ^de Lamballe) employant le séton, se propose d’obtenir neirritation du périosteseulement, de manière à produire unépanîement de lymphe plastique indispensable pour la réunion osseuse.

Malgaigne est moins exclusif à l’endroit de la localisation de la arlie sur laquelle le séton doit agir. D’après ce savantchirurgien,

! séton agirait en irritant indistinctement toutes les parties de la seudarthrose et produisant l'épanchement d’une lymphe organisa-

ble venant de tous les tissus delà pseudarthrose. Ces diverses opinions émises sur le mode d’action du séton ont donné lieu à diverses indications dans la durée du traitement. Pour ceux qui se proposent de produire un bourgeonnement des extrémités osseuses, on comprend qu’ils laissent appliquer le séton pendant un temps plus long que ceux qui ont seulement en vue une excitation, soit du périoste, soitdes parties molles indistinctement. Nous verrons que chacune de ccs théories compte des succès en sa faveur. Néanmoins, et sans préjuger en rien des résultats qui naîtront des statistiques comparées des deux procédés, nous nous rangeons volontiers à l’opinion de JVlalgaigne. Le rôle des parties molles lésées dans la consolidation des fractures est trop bien établi pour que nous méconnaissions celui qu’elles sont appelées à jouer dans la guérison des pseudarthroses du moment qu’on les met dans les conditions analogues en les irritant par le séton.

C’est sans doute pour avoir voulu localiser, dans les extrémités des fragments, le mode d’action du séton, que Brainard a été conduit à formuler le précepte suivant, que nous ne saurions adopter : « Qu’on se serve du séton pour maintenir une fausse articulation, mais non si l’on veut réunir les fragments. » Trop de faits plaident contre cette opinion pour que nous nous y rangions.

La pseudarthrose peut permettre le passage du séton au travers des tissus qui la composent, ou bien, les fragments étant dans un contact intime, ne permettent pas au séton de la traverser.

Chacune de ces conditions a donné lieu à des procédés différents que nous allons successivement étudier.

D’après Malgaigne ce serait Physic de Philadelphie, qui en 1802 créa la méthode. Cependant Percy en 1799 essaya le séton pour une fracture non consolidée et comminutive du fémur, dans le but de favoriser la sortie des esquilles. D’après JBérard, en agissant ainsi, Percy se proposait deux choses : 1° faciliter la sortie des esquilles et raviver les surfaces fracturées. Ce serait donc, d’après Bérard, Percy qui serait réellement l’inventeur du procédé.

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Physic opérant une pseudarthrose de l’humérus, fit faire l’extension pour mettre les fragments en rapport. Il passa entre eux une aiguille à séton armée d’un ruban de soie en ayant soin des’éloigner ides vaisseaux, et choisissant pour les points d’entrée et de sortie les endroits les moins garnis de chair. Le séton fut entretenu pendant cinq mois entiers et retiré seulement quand la consolidation fut assez solide.

Dans un autre cas, pour le fémur, il Ht une incision préalable Savant de passer l’aiguille et le séton.

Depuis, la conduite de ce chirurgien a souvent servi d’exemple. L’incision préalable semble née de la difficulté qu’on avait à préciser les rapports des fragments avec les troncs vasculaires et nerveux. Peut-être même la condition absolue .à laquelle ils se croyaient astreints, celle de mettre les mèches en contact avec l’extrémité des Fragments, ont engagé les auteurs à s’aider de l’incision préalable pour en reconnaître la situation.

Obs. — Pseudarthrose du tiers supérieur du fémur datant de 20 mois. L’embonpoint du sujet ne permet pas d’explorer bien exactement l’état des parties. On pouvait bien suivre le fragment supérieur jusqu’à la fracture, mais l’inférieur était caché dans les chairs. L’union entre ces deux fragments était si peu serrée ju’une extension modérée ramenait la cuisse à sa longueur naturelle. Wardrop it une incision de 5 centimètres environ le long du bord externe du muscle droit et directement au-dessus du fragment supérieur qu’il mit à découvert, -/indicateur porté daus la plaie sert de guide à un bistouri boutonné pour découvrir le fragment inférieur. Le doigt arrive alors sur les parties fibreuses intermé liaires. L’aiguille à séton traverse ces parties. Hémorrhagie artérielle par la aartie supérieure de la plaie. Compression pendant une demi-heure, l’hémor- ■hagie est arrêtée. L’extension permanente ne peut pas être supportée, appareil i attelles. Séton retiré après 21 jours;la consolidation paraissait s’établir quand leux attaques successives d’érysipèle détruisirent le cal: insuccès. (Malgaigne, traité des fractures.)

Il est évident que la règle générale ne peut pas être de pratiquer setie incision latérale. La nécessité dans laquelle on semble se rouver de reconnaître la position des extrémités osseuses disparaît du moment qu’il est reconnu que , pour agir, le selon n’a )as besoin d’être en contact avec les fragments. On ne doit pas

perdre de vue d’ailleurs les complications si graves qui viennent entraver la guérison par le procédé du séton, complications dont celte incision préalable ne fait qu’augmenter les chances. Cependant en comparant la méthode sans incision et celle avec incision, les résultats paraissent plaider en faveur de la seconde. Norris a dressé le tableau suivant :

Incision préalable 24 opérés, 17 guéris, 1 mort.

Sans incision préalable. .21 — 18 — 1 —

Le danger qui résulte de ces lésions des parties molles dans l’application de la méthode du séton n’avait pas échappé à l’attention des chirurgiens puisqu’ils cherchaient à l’atténuer le plus possible.

Wenhold a guéri un malade à qui il pratiqua une seule ouverture par laquelle il introduisit une mèche entre les fragments. Cependant ce procédé ne nous paraît pas avantageux à cause du clapier purulent qui doit nécessairement en résulter. Ce n’est que dans certains cas particuliers, pour profiter par exemple d’une voie ouverte, que nous croyons qu’on peut en faire l’application.

Obs. — Pseudarthrose du fémur datant de 10 ans. Fistules, carie; en trois mois la guérison est obtenue par un séton conique introduit par une des fistules. (Portai.)

Ce procédé a encore réussi dans un autre cas de pseudarthrose du fémur.

Quelque peu nombreux que soient les faits pour juger la méthode, ils nous permettent néanmoins déconsidérer comme rationnelle celte dilatation des trajets lisluleux qui doit agir sur les fragments avec des mèches coniques. L’incision même de ces trajets nous parait avantageuse, car dans les cas de ce genre il y a le plus souvent altération osseuse, et l’élimination des séquestres favorisée par1 celle incision ne peut que hâter la consolidation.

Oppenheim se croyant dans la nécessité d’agir à l’aide du séton sur

l’extrémité des fragments, imagina sa méthode à double séton, pour rendre plus efficace celle action, Les parties fibreuses qui isolaient les deux fragments lui parurent si étendues que pour agir sur chacun des deux fragments il opéra de la manière suivante :

OBS.-^Pseudarthrose de l’humérus ; sur le côté externe il fait une incision de 3 pouces allant jusqu’à l’os ; il introduit une aiguille près de l’extrémité inférieure de la fracture en longeautles limites de la substance osseuse et ligamenteuse ; il la fait ressortir au côté interne ; le séton, composé de quelques fils de soie, fut placé à plusieurs reprises de côté et d’autre et fixé définitivement à l’avant-bras ; il est vrai de dire qu’en agissant ainsi Oppenheim agissait sur une plus grande étendue de parties intermédiaires de la pseudarthrose.

Sommé, d’Anvers, pénétré de l’importance d’agir sur une grande étendue de la pseudarthrose et surtout sur les parties fibreuses intermédiaires, inventa un procédé auquel Malgaigue accorde une supériorité incontestable.

Obs.- Pseudarthrose du fémur, chevauchement des fragments. Il enfonce un long trocart avec sa canule d’abord en bas au côté interne du fragment supérieur; il le fait ressortir en arrière etun peu au côté externe; le poinçon est alors retiré et un fil d’argent est porté à travers la canule jusqu’au delà de l’ouverture postérieure. La canule retirée est rajustée sur le trocart; il introduit de nouveau celui-ci au-dessous et au côté externe du fragment inférieur en le faisant ressortir par la même ouverture en arrière. Le poinçon ôté, l’autre extrémité du fil d’argent fut placée à travers la canule, de telle sorte que les deux bouts du fil se trouvaient en contact en arrière, laissant une anse en avant; il réunit alors par une incision les deux ouvertures faites en avant par le trocart, et tirant les deux bouts du fil à travers la plaie, il porta l'anse entre les deux fragments, il rapprocha les bords de l’incision cutanée avec un emplâtre agglulinatif ; le membre fut placé dans une boite à fracture ; à chaque pansement on tirait davantage sur les bouts du fil d’argent, de manière à faire progresser l’anse plus avant dans les chairs; il ne survint aucun accident ; guérison en six semaines. (Malgaigne, Traité des fractures.)

C’est un procédé analogue que celui décrit par Seerig [ Archives, 1839). Le fil métallique est remplacé par une mèche formée de fils ordinaires.

Obs. — Pseudarthrose du tibia. Deux incisions longitudinales sont faites le long du tibia; les fragments sont écartés ; une aiguille recourbée en S conduit autour de la masse ligamenteuse intermédiaire d’abord, d’arrière en avant, puis d’avant

1867. -Puel. 13

en arrière et de dehors en dedans, une mèche composée de 12 fils dont les deux bouts furent noués avec le serre-nœud de Graef. Fièvre, douleur le lendemain. La ligature se détache le sixième jour ; tous les jours on la serrait davantage; un mois et demi après la guérison est obtenue.

Dans les deux observations qui précèdent, une chose nous frappe, c’est la rapidité de la consolidation. Il est incontestable que dans les deux cas ce sont indistinctement toutes les parties de la pseudarthrose et surtout les parties intermédiaires qui ont été intéressées par le séton.

Telles sont les diverses applications d’une méthode qui compte de nombreux succès. Les préceptes généraux qui doivent présider à son emploi sont bien simples à formuler. On doit toujours éviter les vaisseaux dans le trajet qu'on fait parcourir à l’aiguille ou au bistouri. On comprend les indications spéciales que réclame chaque pseudarthrose relativement à son siège.

Les substances dont était formé le séton sont variables. Un rapide coup d’œil jeté sur les tableaux statistiques de Gurlt nous montre la mèche à séton ordinaire, des fds de soie, de la charpie, du crin, des fils métalliques employés pour cet usage. Les dimensions du séton n’en sont pas moins variées, depuis celle d’un fil métallique faible jusqu’à des cordonnets composés de plusieurs fils. Quelquefois plusieurs fils réunis, placés d’abord à travers la pseudarthrose, ont été successivement retirés de manière à diminuer progressivement l’épaisseur du séton. Du reste aucune indication spéciale et remarquable ne nous a paru ressortir de la comparaison de ces diverses substances ni de ces diverses dimensions. 11 n’en est pas de même de la durée du séjour du séton au sein des parties. M. Fleury, entretenant, dans une de ses séances, la Société de chirurgie d’un cas de guérison par ie séton, émettait le regret de voir le manque de règles fixes à ce sujet. L’opinion que AL Jobert (de Lamballe) a toujours cherché à faire prévaloir nous a paru avoir une trop grande importance dans ce point de la question, pour qu’elle ne nous arrête pas quelques instants.

Dans une note lue à l’Académie des sciences, le 16 avril 1860, M. Jobert (de Lamballe) rapporte l’observation suivante à l’appui de son opinion sur le peu de temps qu’on devait laisser en place le séton.

Obs. — Pseudarthrose de la jambe. Une petite incision est pratiquée au niveau de la ligne de séparation des fragments en dehors et en dedans de ia fausse articulation. Une sonde canelée est introduite entre les fragments. Par un mouvement de va et vient elle parvient d’une plaie à l’autre. Un stylet conduit sur la rainure et portant une mèche à séton est passé à travers la pseudarthrose. Pansement à l’eau froide. Suppuration trois jours après. La mèche est retirée après dix jours. La guérison est complète en l’espace d’un mois et demi.

Evidemment, ajoute M. Jobert, il n’y a eu aucune nécrose, aucune exfoliation, et néanmoins le cal s’est formé sous l’influence d’une excitation périoslique. La durée du traitement a été bien différente de celle des malades chez lesquels j’ai fait l’application du séion, en le plaçant entre les surfaces des extrémités des fragments; et on le comprend aisément si on réfléchit que, dans le fait précédent, le périoste seul a fourni les moyens de cicatrisation, tandis ipie, dans les autres cas, il y a eu nécrose et bourgeonnement des bouts de l’os.

Obs. — Le malade a 25 ans et porte une pseudarthrose de l’humérus assez peu serrée. M. Fleury fait deux incisions de 3 centimètres, glisse une mèche plate entre les fragments ; inflammation vive, pus fétide les six premiers jours. La mèche est changée tous les deux jours et retirée définitivement après vingt jours. Guérison quatre mois après l’opération. (Séance de la Société de chirurgie du 13 août 1862.)

Malgaigne considère comme un véritable contre-sens la longue permanence du . séton établie en règle générale; à l’appui de son opinion, il invoque le rôle funeste que joue la suppuration dans les fractures compliquées en retardant la consolidation.

Il a trouvé, dans ses recherches statistiques, que

8 à 10 jours de durée du séton sur 4 fractures ont donné 3 guérisons.

13 à 14 — sur 2 — ont donné 2

22 à 30 — sur 4 — ont donné l —

2 à 13 mois — sur 10 — ont, donné 6 —

C’est-à-dire que, pour un temps supérieur à deux semaines, 14 (raclures ont donné 7 guérisons.

Pour une durée de huit à quatorze jours, 6 fractures ont donné 5 guérisons.

(davantage reste donc à la durée du séjour du séton ne dépassant pas quinze jours.

Gurlt est arrivé à des conclusions un peu différentes, comme le montre le tableau suivant :

DURÉE DU TEMPS pendant lequel le séton est resté.

BRAS