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L’impossibilité dans laquelle nous nous trouvons de nous livrer nous-même à des recherches sur ce point, bornent nécessairement notre rôle à celui de signaler ce détail anatomique à l’attention des observateurs. Ce fait une fois démontré constant, en dehors de l’intérêt purement scientifique qu’il présenterait, nous expliquerait quelques particularités de l’étude clinique des pseudarthroses. Les hémorrhagies qui accompagnent quelquefois l’application du séton, ou d’autres procédés où les parties molles sont lésées, les inflammations souvent funestes qui en résultent, trouveraient évidemment une raison d’être dans cette richesse vasculaire toute spéciale.

Ohaussier réséqua la tête du fémur d’un chien, au-dessous des trochanters. La plaie fut abandonnée aux efforts de la nature, il observa alors que la tête de l’os s’était arrondie et encroûtée d’une substance carlilaginiforme. Le tissu cellulaire formait autour une sorte de capsule membraneuse, dans laquelle était un fluide plus ou moins séreux et abondant. ( Bulletin des sciences pour la Société philomatique, an VIII, p. 97.)

Heine a fait des expériences de ce genre et est arrivé aux mêmes résultats (. Archives de médecine , 1837).

Malgaigne rompit le radius et le cubitus d’un vieux chien, il en résulta une pseudarthrose dont il fit l’examen anatomique. Les capsules étaient fort épaisses, les bouts des fragments s’étaient recouverts d’une couche chagrinée blanche, molle, très-analogue aux cartilages articulaires privés de leur poli et passés à l’état fibreux .

Ainsi l’expérimentation sur les animaux nous montre encore les pseudarthroses pouvant revêtir les caractères des diarthroses. Un fait est acquis, c’est l’existence, dans ces diarthroses, d’une capsule avec synoviale et sécrétion d’un liquide visqueux. Que ce liquide diffère de la synovie par sa composition chimique, peu nous importe au point de vue clinique. Les fragments sont tapissés par une matière cartilagineuse. Peu nous importe encore que quelques caractères d’un ordre secondaire le différencient des vrais cartilages articulaires, ils n’en jouent pas moins le même rôle que ces derniers.

1807. - Fuel

Béclard a vu les bouts de fragments diversement configurés devenir compactes et fermes comme après une amputation; ils sont recouverts d'une couche mince de cartilage imparfait ou fibreux, ils sont entourés d’une capsule fibreuse ordinairement incomplète, tapissée par un membrane synoviale et des cordons ligamenteux irréguliers ( Anatomie générale, p. 493).

La pratique des résections des extrémités articulaires des membres nous offre plusieurs faits intéressants, qui pourront, je crois, ne pas être inutiles pour traiter la question qui nous occupe. Je suis loin de méconnaître tout ce qu’aurait d’inexact un rapprochement absolu entre les articulations morbides succédant aux fractures et celles créées dans un but thérapeutique. Le siège même de ces pseudarthroses diffère dans les deux cas; constant en effet dans un et toujours rapproché des extrémités articulaires, et variable dans l’autre suivant la cause productrice, mais le plus souvent siégeant sur la diaphyse, il paraît de prime abord exclure tout rapprochement. Cependant nous devons faire remarquer que, du moment qu’on admet que la nouvelle articulation produite après une résection ne puise pas les éléments de sa formation dans les débris de l’articulation à laquelle on la substitue, le rapprochement que nous cherchons à établir trouve en partie sa justification. Pour ces motifs, nous croyons ne pas forcer les règles de l’analogie en jugeant approximativement des unes d’après ce qui se passe dans les autres.

Wagner a vu, à la suite de résections articulaires, les surfaces osseuses polies, lisses, et recouvertes d’une substance comme cartilagineuse; il a vu aussi une couche épithéliale sur la surface interne de la capsule et constaté la présence d’un liquide ressemblant à delà synovie; il n’en différait que par une consistance un peu moindre.

M. Richet avait signalé dans son mémoire sur les tumeurs blanches la présence d une lame fibro-cartilagineuse sur des extrémités osseuses que la suppuration avait dépouillées de leurs cartilages (1).

(1) Richet, Mémoire de l’Académie impériale de médecine, Paris 1853, in-4° avec planches.

M. Painelvin, à la thèse duquel nous empruntons les détails qui précèdent, rapporte deux faits qui semblent plaider énergiquement en faveur de l’opinion que des capsules avec synoviale et liquide synovial peuvent succéder à des résections. L’autopsie n’était pas faite; on ne saurait néanmoins trop imiter la sage réserve avec laquelle il les rapporte.

Homme de 4Ô ans. Resection du coude, grande mobilité dans la nou- ^/LnnS^r10!11, . *a va i I poss i h J e . Quelques années après l’opération, le coude .st gonfle et distendu par du liquide. Ponction avec un petit trocart; sortie d’un iquide sereux légèrement trouble, n’ayant pas cependant les caractères de la ynovie , un quart de litre a peu près est retiré pour la ponction.

îe

,R<rs<?ct/,on du, c0lule î usage du membre quatre mois après ; depuis sa sortie 1 hôpital, 1 opéré a vu se former àla partie postérieure du coude une tu-

1 abord de la ^ne puis de la douleur ; il se forme me ouveiture d ou s écoulé une eau rousse; cette ouverture se ferme ; plus

ni 1 tl?UJertUre S,?u T de- nou, vuau ; nouvelle issue de liquide sans que janais la moindre parcelle d os ait ete éliminée.

Dans ces deux cas, I absence de douleur et de fragments oseux excluent, d’après M. Painetvin, le soupçon d’altération des orties molles ou de fragments de la pseudarthrose; ne pourrait-on as supposer, ajoule-t- il, que ce liquide fut produit dans une cavité rliculaire de nouvelle formation?

En traitant du pronostic des pseudarthroses , nous verrons en uoi les fonctions du membre qui en est affecté sont plus ou moins terées. INous avons en vue ici de donner quelques exemples des ouvements dont elles sont le siège et du mécanisme qui y préside.

Il est évident que la mobilité sera d'autant plus grande que l’esice entre les fragments sera plus considérable, que les parties i termédiaires seront moins épaisses et moins rigides.

Obs. Un homme de 36 ans s’était fracturé à 1 âge de 1 8 ans l’humérus à sa 1 nie moyenne. Avant l’entière guérison de la fracture, le cal se rompit dans

une chute ; dès lors aucun travail ne s’effectua et, chose remarquable, les fragments disparurent sans que de l’épaule au coude on pût constater un point par lequel se serait fait une exfoliation osseuse. Le bras s’est raccourci, l’avantbras resta normal ; le membre ressemblait à un pendule quand le malade marchait, on pouvait le tordre comme une corde ( Boston medic. andsurq. journal, 1838, p. 368.)

Ce fait serait, d’après Malgaigne , unique dans la science, il montre combieu la perte de substance entre les fragments peut influencer la mobilité de la pseudarthrose.

Amesbury a observé une pseudarthrose de l’humérus aussi mobile que l’articulation du coude.

Obs. — Pseudarthrose au tiers supérieur de l’humérus.

Lorsque le malade voulait se servir de son bras, il était obligé de fixer le fragment supérieur et d’appliquer le membre contre le tronc par la contraction des muscles pour transformer ce levier brisé en une seule pièce. Puis, les muscles de l’épaule se contractaient, et le membre était élevé par une sorte d’ascension en totalité.

Il est aisé de concevoir que, lorsque les fragments sont rapprochés, les mouvements peuvent être bornés. Leur étendue et leur direction varient surtout suivant la forme des surfaces articulaires. Quelquefois même, celles-ci peuvent se rapprocher de celles d’une articulation normale voisine, au point que les fonctions du membre soient à peine altérées.

Obs. — Fracture de l’avant-bras transversale à quatre travers de doigt du corps ; refus de traitement ; le malade s’habitue à fléchir le membre au niveau de la fracture. 11 vécut longtemps, remuant sa main et fléchissant l’os du coude en deux endroits sans douleur ni incommodité. A l’autopsie, on constata quei|( dans le sens de la flexion du coude, il y a dans les extrémités de chaque os une tête ronde et du côté du carpe, deux cavités assez profondes pour recevoir les têtes de chaque os. Avec cela on voit que le périoste qui avait été déchiré dans J la fracture est devenu tout autour beaucoup plus épais, en sorte qu’il servait j; comme de ligament pour affermir l’articulation. Enfin, on remarque que les bords de ces cavités sont bien moins relevées par devant que par derrière, ce [i qui produit deux effets considérables, car d’un côté il y avait par ce moyen (| assez de jeu pour un médiocre mouvement de flexion et de l’autre cela empêchait la trop grande extension du bras en cet endroit à peu près de la même manière qu’on l’observe dans la fléchissure du coude. (Boyer, Maladies chirur - lu gicales .)

Il est bien difficile de ne pas reconnaître dans cette description quelques-uns des caractères anatomiques de l’articulation du coude.

Les mouvements qu’exécutait cette pseudarthrose étaient d’ailleurs en harmonie avec la conformation des surfaces articulaires. Fabrice de Hilden rapporte un fait semblable dans la quatre-vingt-onzième observation de la troisième centurie.

Mais ce sont là des faits exceptionnels, et si quelquefois la nature a suppléé à tout ce qu’avait d’imparfait pour exécuter les mouvements du membre une pseudarthrose siégant sur lui, il n’en reste pas moins établi que le plus souvent les mouvements de ces articulations anormales sont subordonnés à un grand nombre de conditions dépendant toutes de la structure de la fausse articulation.

Le siège même de la lésion a une certaine importance au point de vue des mouvements du membre. Si elle siège près des extrémités articulaires, la nouvelle articulation revêt quelques-uns des caractères principaux de l’articulation normale voisine, et les mouvements qu’elle exécute se rapprochent beaucoup de ceux de l’articulation anormale à laquelle elle semble suppléer.

Nous ne citerons comme exemple que les fractures du col du fémur ou du col de l’humérus. Si nous recherchons la cause de cette particularité dans la structure de ces pseudarthroses des extrémités articulaires, peut-être la trouverons-nous exprimée d’uue manière générale dans le passage suivant emprunté à l’Anatomie pathologique d’Andrat.

« Le tissu cellulaire devient-il du tissu séreux uniquement parce qu’il estsoumis à une compression insolite résultant des mouvements imprimés aux fragments et du frottement qui en est la conséquence? Je ne pense pas que, dans cette explication, puissent rentrer tous les faits observés jusqu’à présent. Il me semble plus conforme à la vérité de ne regarder ici la cause mécanique que comme secondaire et de ne voir dans ces faits que l’accomplissement d’une grande loi des corps organisés, en vertu de laquelle la modification de la structure suit nécessairement la modification de ses fonctions. »

ÉTIOLOGIE

Jt

Les causes invoquées pour expliquer les non-consolidations des [[|f fractures sont nombreuses. La plupart d’entre elles bornent leur action à empêcher pour un temps plus ou moins long la consolidation, mais non d’une manière définitive. Elles ne produisent pas en |, effet directement une pseudarthrose. Cependant, en produisant une ^ mobilité persistante dans le foyer de la fracture, elles contribuent ^ pour une large part à la formation de cette disposition anatomiqne ( des parties que nous avons vu constituer les pseudarthroses. A ce f titre eiies méritent donc d’être étudiées dans celte partie de notre travail. A l’exemple de Malgaigne (1), nous diviserons les causes produisant les pseudarthroses en deux classes :

1° Causes générales;

2° Causes locales.

Avant d’aborder l’étude de chacune de ces causes, il ne sera pas ^ sans intérêt d’examiner la valeur des considérations étiologiques ( tirées soit de la fréquence de ces lésions envisagées au point de vue j général de la fréquence, soit relativement à l’âge, au sexe ou au siège.

A. Fréquence en général. — Il est remarquable combien se présentent rarement des cas de pseudarthrose dans nos hôpitaux de ( Paris, où sont cependant traitées un grand nombre de Iractures. Nos souvenirs cliniques ne nous permettent d’en constater que deux, et tous les deux venaient du dehors. i

M. Bleu (thèse de Paris, 1848), dans le cours de ses études, n a

(1) Malgaigne, Traité des fractures , Paris 1847.

observé que quatre ou cinq fausses articulations, et encore venaient-

b I les de la consultation de l'hôpital.

Durant sa longue pratique, Malgaigne n’a vu que onze exemples le non-consolidation. Aucune fracture dont il dirigea le traitement a a eu cette terminaison fâcheuse.

De cette rareté des pseudarthroses dans nos hôpitaux où lesfracures sont de la part de nos maîtres l’objet de soins aussi éclairés lu6 conslanls, ,le pourrait-on pas conclure a priori à la puissance omme cause productrice de pseudarthrose d’une cause fréquente laquelle Malgaigne attribue la plus grande part dans ccs lerrniaisons lâcheuses, je veux parler des fautes ou négligences dans

Sans nier que des causes inconnues puissent, malgré le traileient le plus rauonnei, produire une pseudarthrose, nous ferons Ipanmoms remarquer que les mêmes conditions qui peuvent avoir f 1,1 luence sur la consolidation des fractures affectent également ;s malades du dehors et ceux traités dans les hôpitaux. Comment One s expliquer autrement que nous le faisons celte prédilection lam eue pour les malades soumis à un traitement à domicile? V\alkerd Oxford a traité un millier de fractures; sur ce nombre leut six ou huit pseudarthroses.

ISyme pendant une pratique de vingt-cinq années, n'en a vu au-

M I h n m I o I rlr» l • 4

■ O 1 “‘.noua, u eu d VU au-

, , Té / Pensylvailie- A Philadelphie, de 1830 à 18.39,

TT T6 fraclures : iamais la consolidation n’a manqué.

A I Hôpital général de Massachussets, de 1821 à 1840, on n’a ob- "ve qu une seule pseudarthrose.

A l hôpital de Midlesex, à Londres, sur 4,000 fractures traitées Lln-osc’ 011 118 °bSerVé qU® °inq °U six icrminaisons par pseu-

.iston n’a eu, dans sa carrière chirurgicale, qu’à déplorer une suie fois cet accident. 1

P^moutir HammiCk " 3 VU que lrois Pseudarthroses à l’hôpital de

De 1840 à (849 Norris observa 1249 fractures; sur ce nombre,

5 fois seulement la consolidation fit défaut.

Stanley ( Dublin medical Press , année 1854) rapporte que, dans

une période de seize années, parmi le grand nombre de fractures

qu’il a observées à l’hôpital Barthélemy, à Londres, il ne vit ancune

fracture guérir avec formation de pseudarthrose. Toutes celles

qu’il a vues venaient du dehors de l’hôpital .

Amesbury est loin de considérer ces lésions comme rares. Il en a

observé 56 exemples; aussi a-t-il soin de nous prévenir quece n’était |

pas lui qui avait traité les fractures qui s’étaient guéries ainsi. Deux ^

ans plus tard ce chiffre de 56 était porté à 90. ,

En somme, nous voyons d’après ces résultats que sur 6,995 frac

tures on trouve 19 pseudarthroses, c’est-à-dire t pseudarthrose pour j

300 environ Telle est la proportion qui permet de conclure à la ^

rareté de cette affection comparativement au grand nombre d<

' ° tel

fractures observées journellement.

B. Sexe. — Les hommes prédisposés aux fractures sont parcel même plus sujets aux pseudarthroses.

Norris établit la proportion suivante : 18 femmes et 127 hommes Malgaigne sur les 1 1 cas observés par lui, compte 10 hommes ; I onzième était une petite fille de 3 ans, portant une pseudarlhros du fémur consécutive à une affection de l’os (ostéomalacie).

Le douzième était un jeune homme blessé d’un coup de feu l’humérus. Les tableaux de Gurlt nous donnent les chiffres suivants 478 où le sexe est désigné ou non désigné, 363 hommes, 59 femm< (p et 56 sexe inconnu.

Le sexe masculin est donc prédisposé aux pseudarthroses, et Boy était dans l’erreur en attribuant au sexe féminin une prédispositic I ^ qui n’existe pas. La raison qu’il en donnait était que la périoc de cessation des règles chez la femme rendait plus lente la form tion du cai, et que la fracture se ressentait du trouble que I

autres fonctions subissaient alors. (Boyer, Maladies chirurgicales, t. III, p. 84.)

C. Age. — L’âge du sujet a une certaine influence sur la formation du cal dans les fractures, il était donc naturel de supposer qu’il se ferait également sentir sur la formation des pseudarthroses.

La structure du tissu osseux chez les vieillards, l’assoupissement de toutes les fonctions sembleraient, tout en rendant les fractures plus fréquentes, retarder aussi leur consolidation. Néanmoins et malgré les faits contraires à cette opinion, rapportée par André Bonn (thèse de Bérard), nous croyons que l’âge avancé du sujet n’implique pas ordinairement une terminaison nécessaire par for-

Irnation de pseudarthrose. Nous faisons évidemment des réserves pour le cas où en même temps que l’âge avancé du sujet, celui-ci est sous le coup de causes débilitantes suffisantes à elles seules pour produire 'cette lésion.

Obs. — Une femme âgée de 89 ans se fracture le fémur à sa partie moyenne ; Ijguérison en quarante-quatre jours; marche possible [Lancet, p. 619, 1 842-43) . Femme de 90 ans; fracture de l’humérus guérie en cinq semaines (G.). Femme de 81 ans; fracture de jambe au tiers inférieur guérie en sept seimaines {Lancet, 1859, p. 412).

I Une femme de 87 ans se fracture l’humérus ; délire; déplacement des pièces j lu pansement; guérison en six semaines (G.).

I Un vieillard de 90 ans se fracture l’humérus, il guérit en six semaines.

Une femme de 80 ans succomba le quatre-vingt-quatrième jour d’une fracfore du fémur. A l’autopsie, on trouve un cal volumineux qui entourait les fragments (Norris).

b' Ces exemples que nous venons de citer nous montrent que chez les sujets ayant dépassé la quatre-vingtième année, la consolidaiion s’est toujours opérée à la septième semaine au plus lard.

Nous devons à Malgaigne le tableau suivant :

1867 — fuel.

Age des sujets.

Pseudarthroses observées.

Au-dessous de 5 ans 1

De 5 à 1 0 ans 2

De 10 à 15 ans 3

De 15 à 20 aus » 3

De 20 à 30 ans 50

De 30 à 40 ans 19

De 40 à 50 ans 14

De 50 à 60 ans 6

De 60 à 70 ans ..... 3

Au-dessus de 70 ans 2

Total..., 104

li en résulte, dit il, que. d’après l’opinion vulgaire et en faisant état du chiffre proportionnel des fonctions dans les différents âges, c’est la vieillesse qui offre le moins d’exemples de non-réunion, et l’âge de 20 à 30 qui s’y expose le plus.

(jiu rit (de Berlin) a trouvé les résultats suivants :

1 an 1

I à 10 ans 15

I I à 20 ans 36

21 à 30 ans 128

31 à 40 ans .... 73

41 à 50 ans. . . 43

51 à 60 ans • . . 27

61 à 70 aus 9

71 à 80 ans 9

Total. ... 335

Ces résultats confirment ceux de Malgaigne, et nous nous croyons autorisé à conclure : t° que la vieillesse n’est pas une cause prédisposante de pseudarthrose ; 2° que la périodesde la vie où elles se montrent les plus fréquentes est comprise entre la trentième et la vingtième année.

Si nous remarquons que c’est précisément la période de la vie où le tissu osseux éprouve des modifications particulières (réunion des épiphvses), que c’est aussi le moment où les diathèses (tubercules, syphilis, scrofules) exercent leur plus grande influence, que les maladies dont l’action fâcheuse sur la consolidation des fonctions est incontestable, se produisent à ce moment (fièvre typhoïde), nous ne seront pas surpris de ce triste apanage de l’âge adulte.

D. Siège. — Norris dans son mémoire sur les pseudarthroses [American Journal , 1842), répartit ainsi celles qu’il a pu trouver

!avec désignation précise du siège:

Humérus, 48; fémur, 48; avant-bras, 19; jambes 33.

Sur les 1 1 cas observés par Malgaigne :

4 pour l’humérus, 1 fémur, avant-bras 2, jambe I.

Les relevés statistiques d’Howis donneraient d’après Bleu (thèse citée, Paris, 1 848), la plus grande fréquence à l’humérus et au fémur.

Vidal (de Cassis) prétend que l’humérus est le siège de prédilection des pseudarthroses.

Mannoury et Thore (Gazette médicale, 1842, p. 408) prétendent au contraire que les pseudarthroses du bras sont moins fréquentes que celles de l’humérus à cause de la vitalité plus considérable de l’os, le vaisseau nourricier de l’humérus étant proportionnellement plus volumineux que celui du fémur. Nous accepterions volontiers celte explication s’il était démontré que la consolidation dépend uniquement de la plus ou moins grande quantité de sang que reçoit l’os fracturé.

Parmi les observations rapportées par Gurlt nous voyons les pseudarthroses ainsi réparties :

Bras, 165; avant-bras, 50; cuisse, 132; jambe, 131.

L’humérus d’abord et le fémur ensuite sont donc les os où on observe le plussouvent les pseudarthroses. Ce sont précisément dans les fractures de cuisse et de bras que l’immobilisation des fragments est le plus difficile à obtenir, où les appareils sont le plus souvent

en défaut. On voit donc avec quelle juste raison on attribue à la mobilité des fragments une action fâcheuse sur la consolidation.

Le tableau suivant résume les considérations générales que nous venons d’exposer, il est dû à Gurlt (de Berlin).