SECONDE CLASSE

Ier genre . — Sans gé- ï espèce nération osseuse!

nouvelle. . . .

3e espèce.

2e genre. — Sans génération nouvelle.’

vertes d’une membrane rougeâtre.

Ligaments : membrane transpa rente , liquide , semblable à de la synovie.

Semblable aux diarthroses.

ire espèce. — Semblable aux diar throses entre deus parties osseuses ch nouvelle formation.

Ressemble aux diarthroses.

2° espèce.

Four M. Cruveilhier ( Anatomie jmlliol. génér., t. Ier, p. 209) i existe trois types caractérisés de la manière suivante :

1 ° Artkrodie morbide. — Fragments en contact immédiat, configuration réciproque. Dans un certain nombre de cas, les surfaces en contact sont recouvertes de cartilage accidentel prévenant leur usure; dans d’autres, ce cartilage manque, il est remplacé par une lamelle osseuse éburnée, s’usant par le frottement. Une capsule fibreuse plus ou moins résistante est disposée autour des fragments dont les extrémités paraissent lubréfiées par de la synovie. Amoindries dans leurs diamètres, ces extrémités sont quelquefois accrues par le développement de productions osseuses que favorise le frottement des surfaces.

2° Âmphiarthrose morbide. — Réunion des fragments par un tissu ibreux plus ou moins résistant. Le rapprochement de celle variété avec les articulations normales est d’autant plus frappant, que souvent, dans les deux cas, on trouve à la fois une portion de surface contiguë et l’autre continue à l’aide de tissu fibreux.

3° Syssarcose morbide. — Fragments entièrement indépendants et perdus au milieu des masses musculaires.

Noms ( American journal 1812) propose la classification suivante, dans laquelle rentrent tous les différents types qu’il a eu occasion d’examiner.

lre classe. — Les fragments sont mobiles; au niveau de la solution de onlinuité existe un renflement cartilagineux considérable, mou et dépressibie.

2e classe. — Les fragments ne sont pas en contact, ils sont trèsmobiles sous les téguments, et les extrémités semblent avoir subi une sorte d’atrophie.

| 3e classe. — L’union entre les fragments est produite par l’inter- ® médiaire d’un tissu long et épais. Les fragments sont anguleux ou arrondis, mais le canal médullaire est toujours oblitéré à la surface.

4e classe. — Il s’est produit une véritable cliarlhrose; il existe une capsule fibreuse forte, lisse à l’intérieur, et contenant un liquide i'1 semblable à de la synovie.

1867. - Puel.

Malgaigne n’admet pas les caractères assignés à la première classe commesuffisants pour constituer une pseudarthrose. Ce serait, d’après lui, cet état intermédiaire des fractures où le cal formé n’a pas encore été envahi entièrement par la matière calcaire. En cherchant à produire des pseudarthroses sur des fémurs de lapins, nous avons une fois constaté par nous-même cet état particulier d’une fracture en voie de consolidation. L’animal avait succombé douze joui s après que la fracture eut été produite. Nous trouvâmes en examinant le foyer une masse d’aspect fibreux, entourant les deux extrémités des fragments et permettant par son élasticité quelques mouvements à ceux-ci. 11 est évident que nous avions sous les yeux non une pseudarthrose, mais un des degrés de transformation du cal.

Gerdy (Chirurgie pratique) admet quatre variétés de pseudarthroses :

1° Pseudarthrose lâche. Les fragments sont plus ou moins rugueux sur les surfaces de la cassure, et ne tiennent ensemble que par les chairs et un tissu cellulaire lâche.

2° Pseudarthrose fibreuse. Les fragments sont unis par du tissu fibreux lâche ou serré.

3° Pseudarthrose indurée. Les fragments sont indurés et bornés par une induration consécutive à leur inflammation, et réunis par une capsule fibro-séreuse lubréliée à l’intérieur par une espèce de synovie.

4° Pseudarthrose sijnovio-cartilagineuse. Les fragments sont revêtus d’une sorte de cartilage.

Ainsi nous voyous déjà que certaines pseudarthroses présentent, i à des degrés divers de perfection, des ligaments, des surfaces articulaires encroûtées de matière cartilaginiforme, et modifiées au point de ne ressembler en rien à celles d’une fracture récente ou en voie de consolidation. Quelquefois même une capsule articulaire s’est établie, et une synoviale la tapisse. Ce dernier point de l’anatomie pathologique des pseudarthroses a été contesté par Boyer, u î niait l’existence de diarthroses morbides. L’autorité de ce ehi-

rurgien, les faits remarquables qui viennent controuver son opinion, nous font un devoir d’étudier spécialement cette question.

Andral admet l’existence d’une membrane séreuse de nouvelle formation; il en a observé une remplie de liquide onctueux et d’apparence gélatineuse, entre deux fragments d’un cartilage costal anciennement fracturé. Il cite un cas de luxation non réduite, où Bichal observa un kyste lisse, à surface interne, humide de sérosité, et formé aux dépens du tissu cellulaire. Nul doute pour lui que ce fût une synoviale accidentelle.

Obs. — Pseudarthrose du fémur à sa partie moyenne. Les fragments sont réunis par des productions osseuses de nouvelle formation, de manière à produire une espèce d’N. Le fragment inférieur est courbé en avant. Une production osseuse fait une saillie considérable au milieu de la tête du fragment inférieur. Cette tête est irrégulière, mais lisse dans tous ses autres points. La cavité articulaire du fragment supérieur est profonde de plus d’un demi pouce, |et occupe, non l’extrémité de ce fragment, mais une apophyse née de sa partie postérieure. Cette apophyse, semblable à un croissant épais formant les trois quarts inférieurs de la cavité. Celle-ci était complétée en haut par une production ! osseuse mobile, concave inférieurement , s’étendant jusqu’au fond de l’articulation, et ne tenant au reste de l’appareil que par les ligaments qui l’environnaient en entier. A la partie externe de cette production on en sentait une autre plus petite à travers les ligaments au milieu desquels elle s’était développée. Une lame cartilagineuse mince existait partout, excepté à la partie inférieure de la production et sur l’apophyse du fragment inférieur. Une membrane sans ouverture occupait l’intérieur de cet appareil. Cette membrane contenait une [humeur limpide, visqueuse et filante comme du blanc d’œuf, très-propre à favoriser les mouvements des deux pièces. Le fragment supérieur se terminait par une espèce d’apophyse mastoïde fort lisse, qui finissait par une sorte de mamelon parfaitement poli.

Obs. — Pseudarthrose de l’avant-bras, tiers moyen. Le cal est volumineux; celui du radius est surmonté d’une apophyse pyramidale de nouvelle formation, ayant un pouce et un quart de haut. Ces deux exostoses étaient réunies par un appareil ligamenteux très-fort, qui permettait cependant encore des mouvements de pronation et de supination. Sur la pièce on remarque que la masse ligamenteuse irrégulière est presque en totalité restée sur le cubitus. La partie la plus saillante était reçue dans une espèce de gouttière. Une cavité d’à peu près 3 lignes de diamètre s’articulait avec l’éminence. Une autre cavité plus petite correspondait à la saillie. Ces deux articulations avaient quelques fibres ligamenteuses autour d’elles. Leurs surfaces étaient très-propres à glisser les unes sur les autres, mais je n’ose pas dire qu’elles eussent un cartilage ; une

vraie surface articulaire à cartilage et capsule bien prononcés correspondant à une autre surface de même nature, indiquent des fragments de la capsule déchirée. 11 est hors de doute que , pendant la vie , une espèce de synoviale devait humecter ces surfaces, puisque la pronation, la supination s’exécutaient aussi facilement qu’à l’état normal. (Mémoire de Kuhnholtz.)

Obs. — Pseudarthrose du cubitus. Une coque osseuse s’est formée à l’extrémité inférieure du fragment supérieur, et le fragment inférieur est reçu dans cette coque. (. Bulletins de la Société anatomique , année 1837.)

Obs. — Pseudarthrose du tiers inférieur de l’humérus. M. Lagout a vu les deux fragments recouverts de substance cartilagineuse. Une capsule fibreuse recouvrait les deux fragments, et une synoviale semblait même s’être formée. [Idem, année 1845.)

Obs. — Avant-bras, tiers inférieur. Il y a un chevauchement marqué. La préparation montre une légère trace de réunion osseuse. Il semble qu’à l’état frais les fragments devaient être réunis par une capsule et des surfaces articulaires. Nota. Cette pièce , dont le dessin est reproduit dans l’ouvrage de Gurlt, est déposée au musée d’Edimbourg, sous le n° 66.

Obs. — Pseudarthrose de l’humérus, datant de six mois et demi. Le biceps, le nerf médian et les vaisseaux se trouvaient normalement sur le côté antérointerne du bras. Le fragment inférieur chevauche un peu sur le supérieur, vers la partie interne, et lui est réuni par des parties fibreuses. Sur le côté externe du fragment supérieur s’étend vers l’inférieur une partie osseuse, large de 3 centimètres, réunie au fragment supérieur par un cal osseux, et en bas au fragment inférieur par une masse fibreuse lâche, de telle sorte qu’entre l’humérus et ce point osseux se trouve une ouverture par laquelle le biceps et le triceps peuvent être en rapport immédiat. Le nerf radial passe par cette ouverture.

Nota. Le dessin de cette pièce est donné par Gurlt. J1 est reproduit d’après l’original appartenant au Musée de la clinique chirurgicale de Berlin.

lit

Ors. — Humérus. Chevauchement des fragments, le supérieur en dedans de l’inférieur. Canal médullaire interrompu et fermé par une substance spongieuse et osseuse; un petit calus arrondi entoure l’extrémité des fragments. 11 y a une réunion fibreuse entre la face latérale du fragment supérieur et la surface de section de l’inférieur. I*1

Nota. Dessinée d’après une pièce appartenant à la collection de Langenbeck. 4 Dessin reproduit dans l’ouvrage de Gurlt.

Obs.

Humérus tiers supérieur. La fracture est oblique, la mobilité peu considérable, une capsule épaisse et rigide entoure les fragments. Les surfaces l it articulaires sont âpres et rugueuses. L’inférieure convexe et la supérieure con-

faœs (GS{rai IUna,re' Une PelUe bande et>aiSSe 61 aiTondie relie ces deàx sur-

Obs - A l’hôpital Saint-Thomas , South de Londres a vu une nseudar- •h' ose de jambe. Le péroné n était pas fracturé, mais il était considérai™ nt augmente d épaisseur. Le tibia avait ses surfaces de section considérablement

corps U(G.). P°Ur qUG a J3mbe Pl'1SSe plüS facilement soutenir le poids du

bn9as- "T, pse«darthrose de l’humérus. Le cartilage recouvre entièrement la

6 la 1,UCe <le *a sul)staQce spongieuse était°une

! n°nfp'n^ suPérieur est garni d’une couche comme cartilapineuse

La pseudarthrose n est pas constituée par les deux extrémités des frSLmïni.

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De I ensemble des faits que nous venons de rapporter, il esl facile f eonclure a 1 existence des diarlbroses morbides, L’opinion de loyer, niant l’existence de capsules des membranes synoviales de artilnge, n est donc pas l'expression exacte de la vérité. Néan- -oins, dans toutes les pseudartl, roses du fémur que ce chirurgien ( issequees, il a toujours trouvé une masse fibreuse allant d’un ragment a I autre. Ceux-ci étaient arrondis ou pointus, quelqueois la substance osseuse était altérée. Les os devenaient très-légers

epourvus de substance spongieuse, réticulaire, et réduits à une ame compacte très-mince.

Obs.

Amesbury est moins affirmatif que Boyer. Il suppose en effet que, clans le cas de grande mobilité, il y a entre les fragments une capsule artificielle contenant de la synovie; mais, ajoute-t-il, «le fait aurait besoin de démonstration.»

A. Kev a vu une véritable diarthrose morbide (Malgaigne).

M. A. Guérin prétend que, le plus souvent, les fragments sont unis par une lame de tissu fibreux permettant aux fragments des mouvements en sens contraire. Par suite du frottement, il croit qu’il 1 peut se former entre eux une membrane synoviale comme dans une £ articulation normale. - a

Obs. — Pseudarthrose de l’humérus datant de quatre ans. Aucune trace de cal entre les fragments. Une grande partie des tissus voisins concourent à former une forte capsule autour de l’articulation. Elle est remplie de liquide |° synovial. Les extrémités des fragments sans aspérités et taillés obliquement sont cependant en rapport parfait. L’extrémité du fragment supérieur était légèrement concave et présentait en outre deux incurvations, avec filet saillant intermédiaire. [/inférieur était petit et reçu exactement dans les deux cavités où se passaient différents mouvements. La surface supérieure, non disposée pour les mouvements, n’était pas recouverte de cartilages, mais cà et là les os étaient lihi •es. Un certain nombre de saillies, les unes grosses, les autres peu élevées, recouvertes par des cartilages , s’élevaient sur la surface du fragment supérieur. Sur les bords des os et dans la capsule on voyait de grosses excroissances de forme peu régulière et de constitution molle, ramifiées. Trente ou quarante corpuscules, de la grosseur d’un grain de milliet, ou de celle d’un grain d’orge, de forme arrondie et à surface lisse , étaient déliés dans la cavité. Leur dureté variait considérablement. Tantôt cartilagineux, tantôt se laissant traverser facilement par une aiguille , ils avaient dû être détachés par le frottement (G.).

Ér

Un fait analogue a été communiqué par Uenoir à la Société de chirurgie.

Obs. — Une femme mourut à la Salpêtrière. On constata la présence d'une pseudarthrose à l’avant-bras. A l’autopsie on trouva, dans l’intérieur de cette articulation anormale, plusieurs noyaux cartilagineux libres dans une cavité synoviale.

Ues deux exemples que nous venons de rapporter complètent en-ifei core l’analogie qui pouvait exister entre les articulations normales «ir et les pseudarthroses. Ne voyons-nous pas, en effet, ces corpsiiell

étrangers articulaires constituer assez souvent une des affections des articulations. Cette sorte de ressemblance pathologique ne nous permettrait-elle pas, jusqu’à un certain point, de conclure à la similitude de structure? L’opinion que les pseudarlhroses peuvent quelquefois posséder les caractères des diarthroses normales paraît donc fondée.

Des expériences faites sur les animaux ont contribué pour une large part à éclairer l’anatomie pathologique des pseudarlhroses. Celles surtout de Willermé et de Breschet, en nous permettant de suivre pas à pas le travail morbide qui préside à leur formation , nous paraissent mériter d’être reproduites.

Ils produisirent des fractures sur des chiens, et au dix-huitième jour ils ont vu se former une cavité qu’ils croyaient pouvoir considérer comme celle d’une articulation accidentelle en \oie de fornation. Les parois étaient humides, d’une teinte rougeâtre plus ou moins vive, et présentant des bourgeons charnus. Ces parois étaient ormées en allant de l’intérieur vers l’extérieur :

1° Par une substance molle, mince, tirant sur le rouge;

2° Par un tissu blanc remarquable, presque cartilagineux , et l’existant que d’un seul côté;

3° D’une substance de consistance et d’aspect fibreux, mais sans ibres distinctes, et -passant graduellement vers l’extérieur à l’état le tissu cellulaire comme lardaeé. Les bouts des fragments saillants in peu dans la cavité, avaient leurs surfaces presque entièrement bres d’adhérences, et partout elles étaient assez lisses, d’un brilînl comme cartilagineux, sans que toutefois l’instrument pût faire econnaître la lame la plus mince de cartilage. Toutes les fois que, près le vingt-septième jour, la cavité de la pseudarthrose a été trouvée, on a vu que l’intérieur de celte cavité avait perdu à la 3ngue la couleur rosée qu’elle avait dans les commencements; elle evenait lisse et polie si la fracture datait de plusieurs mois. Alors n trouvait un liquide filant et visqueux, d’autant plus abondant u’elle était plus ancienne. En même temps les surfaces articulaires

devenaient d’un blanc d’opale; elles offraient le glissant et le poli des cavités articulaires munies de membrane synoviale, contenaient évidemment des cartilages semblables aux cartilages diarthrodiaux en certains points, et une sorte de fibro - cartilage en certains autres. Ces expérimentateurs avaient indiqué cette analogie d’après une simple inspection à l’œil nu, sans s’aider du microscope. En quatre-vingt cinq jours cet état peut être produit sur le chien. Le tissu qui formait alors les parois de la cavité était élastique, de consistance et de résistance fibreuse, et s’attachant autour des surfaces de la fracture, en se continuant avec les ossifications accidentelles qui entouraient les bouts des fragments, d’où l’on voit que sa disposition était en quelque sorte celle des capsules fibreuses articulaires. Quelquefois on a trouvé des faisceaux très-forts tendus sur un côté de la fausse articulation; mais ordinairement on ne trouve au centre de celle-ci qu’un tissu cellulaire condensé et dépouillé de graisse. Les recherches de Villermé sur le développement de beaucoup de bourses muqueuses et capsules synoviales, doivent permettre de conclure que ce liquide onctueux et visqueux observé était de la synovfe. Quelle que soit la disposition d’une pseudarthrose, Breschet a constaté que des vaisseaux nombreux, faciles à injecter dans les premiers temps, existaient, allant d’un fragment à l’autre sur les divers tissus de ces fausses articulations.

Sur neuf pseudarlhroses, six fois Breschet a constaté la présence d’une cavité articulaire.

Ces expériences si remarquables, que nous empruntons à un article du Dictionnaire de médecine en 30 volumes, signalent une particularité intéressante, la présence de vaisseaux allant d’un fragment à l’autre dans les divers tissus de la pseudarthrose (t. XXVI).

N’y aurait-il pas lieu de rechercher jusqu’à quel point leur persistance est constante, et quelle est leur disposition? Peut-être trouverait-on pour ce système vasculaire d’une articulation morbide plus d’un point qui le rapprocherait de celui des articulations normales.

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