WERTHEIMER

M. BAYLE, secrétaire.

R. UNIV. : / EXAMINATEURS DE LA THÈSE (RIBLIOTHEEN à \LEIDEN/ MM. LEPINE, président ; COURMONT, àssesséur

FROMENT et CORDIER, agrégés.

. La Faculté de Médecine de Lyon déclare que les opinions émises dans les dissertations qui lui sont présentées doivent être considérées comme propres à leurs auteurs, et qu’elle n’entend leur donner ni approbation ni improbatiton

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de ce qui est en moi. be :

2 MEISET ALIQUERQUE AMIS

À MoN MAITRE

MonsEUR LE PROFESSEUR JEAN LÉPINE, F NE

Doyen de la Faculté de Médecine de Lyon, Professeur de Clinique des Maladies Mentales 4 £ Membre correspondant de l’Académie de Médecine, #0 Vous m'avez accueilli, mon cher Maître, avec tant de bonté et de sollicitude, vous m'avez donné tant de preuves de bienveillante estime, que, si j'en éprouve quelque fierté, je me vois plus confus encore à vous dédier ce modeste travail. Quelle qu’en soit la valeur, je vous prie de ne le considérer que comme une bien faible part de la gratitude de votre élève, et que comme une marque de ses sentiments affectueux. ea

Il n’est pas de retour sur le passé qui n'amène avec lui ses regrets, et ce n’est pas sans mélancolie que je me reporte aujourd’hui à quelques années en arrière, à ces années d'étude où tour à tour enthousiasme et scepticisme, bons et moins bons moments, ont partagé mes Jours.

Pourtant, si les regrets s'avivent, ils se tempèrent de la douceur et du plaisir qui m'échoient à remercier ici ceux de mes Maîtres à qui je dois les bonnes heures de ma vie d'étudiant, les heures de travail, passées sous leur direction au lit du malade. Peu d'autres instants peuvent être comparés, en intensité et en émotions profondes et durables, à ceux-là. Voilà ce dont je suis redevable à mes Maîtres.

M. le professeur Trissrer (in Memoriam), dont je suis fier d’avoir été parmi les derniers élèves ; M. le profes seur Tixier, dont je n'ai pu épuiser l’indulgente bonté au cours de deux semestres de chirurgie. M. le professeur ROLLET, à la Clinique Ophtalmologique de l'Hôtel-Dieu, M. le professeur Nové-JosseranD, chirurgien de la Charité, M. le docteur Viexar», chirurgien de l'hôpital

Debrousse, dont je fus l’externe, et qui m'ont chaque jour donné des preuves de leur bienveillance coutumière. M. le professeur Courmonr, qui n’a cessé de me témoigner ses marques d'estime. C’est pendant un semestre d’externat dans son service de l'Hôtel-Dieu que j'a commencé à m'intéresser à la tuberculsse et à désirer continuer dans cette voie. L'honneur ç;4 WU me fait à vouloir bien juger ma thèse me donne une ‘“casion de plus de lui exprimer ma vive gratitude. M. le ;. “fesseur Roque, à l'Hôtel-Dieu, M. le docteur PÉHU, méde. in de l'hôpital Debrousse, m'ont eux aussi accueilli avec t onté dans leurs services. Qu'ils trouvent ici tous mes rernerciements.

M. le professeur agrégé FromEnr, médecin de l’Hôtel- Dieu, à qui je suis heureux de dire ici ma respectueuse admiration, a bien voulu être parmi mes juges, ainsi que M. le professeur agrégé Corner, médecin des Hôpitaux, qui m'a très aimablement procuré des éléments de ce travail. Ils ont droit à toute ma reconnaissance.

M. le professeur agrégé Léon Trévenor m'a, dès le début de mes études, quidé de ses affectueux conseils, et montré une particulière bienveillance dont je suis heureux de le rémercier.

M. le docteur DuBALLEN, médecin-chef du Sanatorium de La Guiche, dont j'ai été l’interne. C’est pour moi une bonne fortune que d’avoir pu le connaître, et d’avoir pu ainsi apprécier sa haute autorité et son grand cœur. Je lui demande de partager mes sentiments affectueux avec son assistant, mon ami le docteur PIERRE FAvIER.

M. le docteur Donrro, médecin en chef de l’Asile de Bron, dont je fus l’interne, m'en a rendu le séjour plus

particulièrement agréable grâce à sa grande indulgence.

Je ne saurais oublier M. le docteur Devic, médecin des Hôpitaux ; et M. le docteur Minaun, chef de laboratoire à la Faculté, qui, au début de ma médecine, m'en a su rendre l'abord plus facile et moins abstrait. Et ceux qui, au cours de l'élaboration de ce travail, m'ont guidé et conseillé ; mes amis les docteurs BourRAT et LÉONET, chefs de Clinique Psychiatrique à la Faculté, et LARRIVÉ, interne des Asiles.

Enfin je ne pourrais traduire les sentiments qui m’assaillent à écrire ici deux noms, chers parmi ceux qui me sont les plus chers. Mon ami GEorGEs BINET, externe des hôpitaux de Dijon, disparu prématurément alors que ses premiers succès étaient un sûr garant de son avenir, et à qui m'attachaient tant de rêves d’adolescence, tant de communes pensées. |

Lorsque j'étais jeune lycéen, après avoir été pour moi le bon médecin, le docteur Rémy m'avait fait le don précieux de sa très haute amitié. Je reverrai, chaque jour de ma carrière, le vénérable savant, l’étonnant cabinet de celui qui fut mon premier maître, sa rudesse voulue, son originalité puissante, qui cachaient une infinie délicatesse et une exquise sensibilité. C’est en humble hommage que je reporte à sa mémoire le mérite de ce que je suis aujourd'hui, puisque son exemple m'a donné la vocation.

Date EL.

Introduction

Hérédité, alcool et syphilis, ce sont là sans aucun doute les trois facteurs étiologiques importants des troubles mentaux. Mais d’autres facteurs interviennent dans la production de ces troubles, et c’est dire une vérité peutêtre encore trop méconnue, que de prétendre que l’incursion chaque jour plus considérable de la médecine générale dans le domaine des maladies du système nerveux central est à la base même des progrès réalisés et à réaliser en Psychiatrie. S

En particulier, les intoxications et les infections, depuis les vues initiatrices du professeur Pierret, prennent de plus en plus une place primordiale dans l’explication de la production de ces troubles. Nul doute par conséquent que l'infection bacillaire ne joue son rôle, et l'importance étiologique de la tuberculose dans la production des psychoses est connue depuis longtemps. On trouve déjà, sous la signature de Richard Mead, un article sur ce sujet dans le Médical Works de 1767. Tous les classiques de la psychiatrie ont signalé la « folie tuberculeuse » depuis Esquirol, et on trouve dans le livre de Voisin une remarquable leçon sur la question.

Il nous a semblé qu'il n’était pas inutile d'y revenir. En effet, depuis la remarquable étude qu'a fait des troubles psychiques dans leurs relations avec la tuberculose Morselli (de Gênes) (1) en 1903, et les fort importants travaux auxquels notre maître, M. le professeur Lépine, a consacré sa communication au Congrès de Budapest en 1909, il nuus paraît qu'il n’a été publié que des observations détachées, mais les travaux d'ensemble sont assez restreints. Nous avons donc eu l’idée de consacrer ce travail à une revue d'ensemble de la question, en essayant d'apporter, avec quelques observations person: nelles, une pierre de plus à un édifice par ailleurs solide.

Nous avons l'intention d'envisager dans ce travail les troubles psychiques survenant au cours de la tuberculose pulmonaire, et reconnaissant, comme cause, l'infection bacillaire. Nous essaierons de montrer qu'il n'y a pas, plus souvent peut-être qu'on ne le croit, qu’un simple rapport de coïncidence entre l'apparition de troubles mentaux et l’évolution plus ou moins marquée d’une tuberculose, mais bien des rapports de causalité. Nous essaierons surtout de montrer que, en dehors des tubérculoses déjà avancées, qui ne se passent guère sans qu'interviennent des troubles psychiques plus ou moins marqués, mais qu'en raison de l'élévation fébrile on pourrait nous reprocher de mettre avec trop de facilité sur le compte du bacille de Koch, en dehors de ces tuberculoses déjà avancées, on peut voir des tuberculoses latentes, ayant donné très peu et même pas de signes

(1) A. Morsezzr. — La tubercolosi nella étiologica delle malattie nervose e mentali, Gênes, 1907.

antérieurement, s'accompagner de troubles du côté des fonctions de l'intelligence ; et nous essaierons d’envisager les cas, qui nous paraissent pratiquement être les plus intéressants, où les signes mentaux semblent absolument sine causa, jusqu'au jour où une auscultation, trop souvent fortuite, mais que nous voudrions voir Systématique, révèle une tuberculose latente, c’est-à-dire éminemment curable.

Un fait nous a frappé au cours de l’élaboration de ce travail, c’est que beaucoup de phtisiologues, ayant une très grosse pratique des tuberculeux, n'ont pas vu, ou très rarement, de troubles mentaux, plus ou moins bien caractérisés, au cours de leur carrière. Cependant à l’Asile nous en avons recueilli des cas très nets ; mais nous devons dire que, pendant près de deux ans de pratique des maladies pulmonaires, dont une année dans un service hospitalier spécialisé et dans un sanatorium, nous n’avons le souvenir que d’une seule confusion mentale vraiment nette, ayant précédé la mort d’un malade d’une quinzaine de jours. Ceci tient à ce que, dans la plupart des cas, ce sont les phénomènes psychiques qui dominent la scène, et que par conséquent ce sont les psychiatres qui voient en premier lieu de tels malades. Une auscultation systématique, toutes les fois que la chose est possible (et certes elle ne l’est pas toujours ; tout au moins ne peut-elle être pratiquée chez tous les aliénés avec la même rigueur que chez les autres malades) s’impose donc chaque fois qu’une psychose de cause indéterminée se présente, et elle montrera assez fréquemment des lésions bacillaires discrètes.

Un second ordre de faits nous a frappé aussi, dès les

TIGE premiers jours de notre séjour à l’Asile, c’est le nombre considérable des antécédents tuberculeux chez les aliénés. Nous n’insisterons pas ici sur la propension très marquée qu'ont les malades des Asiles à faire de la tuberculose. C'est là une autre question, dont les causes, encore qu'intéressantes, sont plus ressortissantes à l'hygiène et à la médecine sociale qu'à l'observation clinique qui nous occupe pour le présent. Mais nous voulons insister sur les stigmates et les antécédents tuberculeux qu'on rencontre en fort grand nombre parmi les malades. Il nous a été donné de faire surtout cette remarque lorsque nous avons pu joindre les familles de nos internés : il ne se passait pas un seul jour sans que nous découvrions dans le passé de la mère, ou du père, des frères ou sœurs du malade, des stigmates de scrofule, des adénites anciennes, une tumeur blanche, un mal de Pott, des disparitions prématurées par phtisie pulmonaire. Ceci nous semble avoir son importance quant à la question du terrain, de la diathèse commune qui semble bien exister très fréquemment entre troubles psychiques et déchéances physiques.

Nous consacrerons donc tout un chapitre aux observations, assez rares en somme, que nous avons pu colliger ; un autre chapitre à la discussion de ces observations et à leur interprétation ; — un chapitre au pronostic et au traitement. — Enfin une partie entière à un essai de pathogénie où nous retrouverons les données d’une diathèse commune possible.

Mais il nous a semblé indispensable, au début d’un travail comme celui-ci, d’envisager la grande et très importante question des troubles psychiques élémen-

taires, la psychologie du tuberculeux pulmonaire. Toute une première partie, que nous avons voulue aussi courte que possible, est consacrée à cette psychologie, dont la connaissance a, non seulement dans la pratique du spécialiste, mais encore dans la pratique du médecin praticien, un intérêt primordial, étant donné qu’une grosse part de ses malades sont des tuberculeux. Dans l’état actuel de nos connaissances en phtisiologie, et surtout, hélas ! de nos connaissances thérapeutiques, la pert qui revient au moral, et au rôle de l'influence morale du médecin sur son malade, est tellement considérable que ce rôle nous apparaît avoir une importance capitale. Tant de beaux travaux ont d’ailleurs été écrits sur ce sujet, que nous ne ferons, dans la partie consacrée à cette étude purement psychologique et littéraire, que donner une idée générale de ce qui semble aujourd’hui adopté par la plupart des auteurs:

Ainsi nous aurons réalisé un travail qui, peut-être, ne sera pas inutile. Au moins nous voulons l’espérer. L'étude des modifications du moral chez nos malades ne doit pas être, ainsi que le dit Laignel-Lavastine, entreprise par souci littéraire ou dilettantisme, mais « par obligation d’être le thérapeute qui, selon le mot d'Alexandre Dumas fils, guérit parfois, soulage souvent, console toujours, et qui, alliant la gravité sans prétention à la sollicitude qui devine les lésions, a le talent d’être à la fois, comme Marc-Aurèle, le plus impassible et le plus affectueux des hommes ».

Aussi bien n’avons-nous pas eu d’autre but.