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péniblement, il était en retard pour ses études secondaires, et avait à peine ébauché les débuts de son instruction médicale depuis trois ans qu'il était à Lyon. In ’avait encore passé aucun examen, non qu'il fut paresseux, mais par son insuffisance mentale.

En dehors de son travail, son intelligence générale manifestait la même faiblesse Vivant dans un groupe de ses compatriotes, il ne partageait ni leurs préoccupations, ni leurs plaisirs. Les “événements politiques de son pays le laissaient indifférent, il assistait aux discussions de ses camarades sans jamais y prendre part, et l’on avait remarqué, depuis longtemps, qu'il souriait de temps en temps, et que ce sourire n’exprimait pas chez lui une opinion, mais qu'il survenait sans motif.

Toujours silencieux, s’isolant facilement, il avait passé d’abord pour morose, puis pour distrait. De fait, la plupart du temps sa pensée était absente. Il restait presque tout le jour dans sa chambre d'étudiant) en face de ses livres, mais il était visible que! depuis longtemps, il ne peinait point pour apprendre, et qu'il n’y avait, dans cette assiduité au travail, qu’une marque de l’automatisme de son esprit. Il avait contracté la syphilis, disaient ses camarades, Peu après son arrivée en France, et l'avait fait soigner conyenablement par un médecin de valeur. Il ne présentait, en tout cas, aucun signe de syphilis à son entrée >? l’Asile.

Dans les dernirs mois de 1903, présentant déjà depuis longtemps ces singularités de caractère, il avait été très affecté par des difficultés d'argent. Ses frères, restés en Bulgarie, mettaient quelque irrégularité à lui envoyer des subsides, et bien qu’en d. il ne manquât de rien et n’eût pas de dettes importantes, il s’inquiétait de l’avenir. Il devenait en même t irrit avait aes mouvements d'humeur, Un jour, à la nr Cussion avec un camarade, il aurait eu dans son service d'hôpital] une sorte de crise avec chute et perte de connaissance très Courte. I à été malheureusement impossible de retrouver des témoins oculaires de cet incident. Six mois avant, au cours d’un Ne Chamonix, il aurait eu dans des conditions analogues une crise de ce genre, moins Que pourtant. | ec

es rues ; il semble qu'il ait eu à ce

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moment, à la fois des interprétations délirantes et quelques hallucinations. Depuis les premiers jours de janvier 1904, il ne sortit plus de sa chambre qu’à de lointains intervalles ; il y restait tout le jour, rideaux baissés, lampe allumée.

Le 24 février 1904, il arrive à trois heures du matin chez un de ses amis et lui demande l'hospitalité ; il était en proie à des hallucinations angoissantes ; tout le monde de montrait du doigt, on sifflait sur son passage parce qu'il avait des dettes, il se sentait en danger, etc. Il se calme un peu le lendemain et rentre chez lui. Trois jours après, en entrant dans sa chambre le matin, ses amis le trouvent dans son lit, sans connaissance, dans le coma. On s'assure qu'il n’y a aucun indice de suicide et on l’apporte à Saint-Pothin, où il est reçu dans le service de M. Lannois.

Le coma persiste tout le jour, les membres sont raides. Il ne réagit plus aux excitations. Dans la nuit, le malade revient à lui et prononce en bulgare quelques paroles, mais au matin il semble à nouveau dans le coma, sans réactions à la piqûre.

Le lendemain, il se réveille, prononce en français quelques paroles de temps en temps pour demander ce dont il à besoin, mais il ne répond ‘pas aux questions. Les pupilles sont égales, de dilatation normale et de réaction satisfaisante ; les réflexes rotuliens sont nets, la sensibilité cutanée à la piqûre est, sur tout le corps, très diminuée, sinon absente, mais on constate une zone hystérogène au testicule gauche. Les sphincters sont continents ; il n'y avait eu de rétention que pendant les heures de coma.

Les jours suivants, l’état sa modifie peu, le malade se fixe dans la stupeur. La respiration est fréquente, souvent entre 30 et 150. Le malade obéit lorsqu'on lui dit de s’asseoir ou de se lever, mais ne parle plus que de très loin en très loin. On lui donne de la belladone à l’intérieur et de la strychnine en injections, sans résultats.

Le 16 mars, on note un mutisme complet, qui n’a pas cessé depuis. Il passe près d’un mois au lit, immobile avec du négativisme, n'obéissant plus à aucune suggestion. Vers le milieu d'avril, il se lève de nouveau, s’assied sur une chaise où il reste des heures sans mouvements, ou bien il se promène à grands pas dans la salle. Il obéit à quelques ordres précis et simples,

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mais n’a aucune initiative. Il ne se sert plus de sa cuiller et de sa fourchette, et (prend ses aliments avec ses doigts. Ses yeux sont constamment mi-clos ; sa tête, d’une manière permanente, est inclinée en avant. Pas de modifications sensibles pendant les mois suivants. On le transfère à l’Asile de Bron, le 21 novembre 1904.

A l'entrée, il est au lit, aans la stupeur. Il se tient couché en chien de fusil si on lui présente des aliments, il mange, puis se raplonge dans ses draps.

Au commandement il se lève, marche, s’assied, se recouche, mais c'est tout ce qu'on peut obtenir de lui. Il ne parle jamais. Parfois, lorsqu'on s'adresse à lui, il sourit légèrement, sans regarder son interlocuteur. Il-a de temps à autre, spontanément, ce même sourire sans expression. Les réflexes rotuliens sont très faibles, presque impossible à percevoir. Les réflexes cutanés sont exagérés ; il y a de l’hyperesthésie généralisée. Les pupilles réagissent à la lumière, mais sont un peu paresseuses.

L'examen physique permet de constater de la submatité aux deux sommets pulmonaires, avec râles secs et humides à gauche.

Les autres appareils sont sains, l’urine ne contient pas d'’éléments anormaux, la tension artérielle varie entre 18 et 19.

Le 17 janvier 1905, on injecte 900 cm3 de sérum artificiel contenant un centigramme de biodure de Hg. Réaction fébrile à 39.5, sans modifications de l’état mental. Du 5 au 15 avril, on fait encore huit injections de un centigramme de bioaure et du 5 au 24, deux injections de deux centigrammes. On cesse alors jusqu’au 83 mai; puis nouvelle série d’injections, du 3 au 6 mai, de un centigramme, et, du 6 au 14 de deux centigrammes. On cesse alors définitivement les injections de biodure de pres qui n'ont produit aucun résultat appréciable.

Pendant toute cette période et les mois suivants le malade reste dans la stupeur, le plus souvent assis, les mains sur les

cuisses, Île tronc légèrement tpenché en avant et la tête très forte-

anent fléchie sur le tronc. Parfois aussi il demeure des heures

entières debout face à un mur, les bras allongés verticalement, la tête également fléchie au maximum, le vertex touchant presque le mur. Stéréotypie des attitudes provoquées, rictus, moues et grimaces de la bouche, négativisme avec mouvements brusques, et parfois violents. Un de nos collaborateurs, de nationalité bulgare

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comme le malade, le voit chaque jour à plusieurs reprises, et s’efforce en vain d'entrer en communication avec lui en lui parlant, dans sa langue maternelle, du pays natal. D'autres de ses amis viennent également sans plus de succès. À aucun moment il n’a semblé les reconnaître ou les comprendre. On lui a présenté des lettres de ses frères, sans pouvoir attirer son attention sur elles et obtenir de marque quelconque d'intelligence.

Même état de la sensibilité générale et des réflexes qu’à l’entrée. Les troubles vasomoteurs (œædèmes, cyanose des extrémités) ont été permanents. Le cœur s’est montré, à diverses reprises, irrégulier et rapide, avec tendance fréquente au galop. La pression artérielle est devenue assez rapidement basse, après avoir é‘ normale ou même élevée. L'alimentation s’est longtemps maintenue régulière. Le malade ne faisait pas de difficultés pour manger, mais dans l'intervalle des repas il n’avalait qu'une petite quantité de salive, laissant s’en écouler continuellement la plus grande part. ’

Malgré un traitement approprié (arsenic, créosote en lavements) la tuberculose fit de rapides progrès. Au milieu de l'été 1906 le malade était parvenu à un degré d’émaciation extrême. Il ne fut cependant confiné au lit que pendant les dernières semaines, et mourut, sans incidents et sans modifications de son état mental, le 8 novembre 1906.

Autopsie environ 26 heures après la mort.

Les poumons sont atteints tous deux de tuberculose. Le gauche pèse 770 gr. Il porte au sommet une vaste caverne, au sein d’un bloc ramolli, entourée d’une coque fibreuse épaisse, avec symphyse pleurale complète au sommet, adhérences multiples et pleurésie séropurulente enkystée de la base. Le poumon droit (poids 870 gr.) présente d'anciennes lésions tuberculeuses cicatrisées, dans une zone emphysémateuse et un semis de granulations récentes.

Le cœur (270 gr.) est petit et sans lésions. La rate (170 gr.) est très congestionnée et diffluente. Les reins (170 et 165 gr), sont irès congestionnés, mais sans lésions apparentes.

Le joie (1700 gr.) est gros, dur et porte à sa surface des sillons profonds, correspondant à des bandes de scléroses et diverses cicatrices étoilées et dures, dont l'origine syphilitique est évidente.

Les surrénales sont congestionnées ; le corps thyroïde est sain.

L'encéphale est assez congestionné, surtout sur les régions pariétales. La dure-mère présente quelques adhérences au non Le liquide céphalorachidien, clair, est d’abondance exagérée, | n égard à la capacité crânienne, le cerveau et le Ce e an petits. Adhtrence nettes de la pie-mère, très légèrement ‘épaissie, surtout au niveau des lobes frontaux : on érode la surface cérébrale en arrachant la méninge. Adhérences serrées des méninges à la fois au crâne et au cerveau, au niveau du sillon interhémisphérique, surtout dans la région paracentrale, mais on y trouve äucune trace de granulations tuberculeuses. L’apparence du reste du système nerveux est normale.

Examen histologique. — À montré les lésions les plus intéressantes au niveau des régions pariétales. Au niveau des points ulcérés par l’oblitération de la méninge, la zone moléculaire est totalement détruite ; la couche des petites pyramidales est mise à nu. Entre les cellules, des traînées de globules rouges extravasés pénètrent jusqu’à la couche des pyramidales moyennes. La forme de la cellule est en général conservée, mais il n'y a plus de trace de grains chromatophiles ; le noyau est indistinct, de nombreuses cellules sont remjplacées par des amas de noyaux. Quelques grosses cellules pyramidalés sont relativement conservées. Les capillaires sont dilatés et remplis de globules rouges, mais il n'y a aucune trace de lésions des parois vasculaires, pas de globules blancs dans les gaînes. Il existé, par contre, une prolifération névroglique intense à la fois dans la substance grise et ans la substance blanche, sans grosses cellules en araignée, mais avec une augmentation considérable des fibrilles névrogliques.

Dans les régions frontales, l’aspect général est le même, surtout en ce qui concerne les lésions cellulaires, maïs le processus d‘: destruction est encore beaucoup plus marqué. Les infiltrations sanguines font défaut.

Dans le cervelet, lobes latéraux, une atrophie générale et bilatérale, avec diminution des cellules de Pürkinje. Les cellules étoilées de la couche moléculaire sont très atteintes, et réduites pour la plupart au noyau, La couche des grains paraît indemne. Les vaisseaux des méninges sont dilatés et gorgés de sang, mais il n'y à ni diapédèse, ni lésions vasculaires.

La moëlle cervicale montre un épaississement des méninges avec vaisseaux dilatés et gorgés de sang, -et des cellules radicu-

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laires atrophiées et dégénérées. Les fibres à myéline sont diminuées de volume.

En somme: Individu de 25 ans,d'une intelligence première faible, syphilitique. Tuberculeux. A présenté des troubles mentaux à début par forme hébéphrénique, ayant évolué sous la forme catatonique de la aémence précoce.

Les lésions méningées ne furent pas intenses, mais il y a de remarquable la coexistence dé la tuberculose : on ne peut dire que les cas sont seuls toxi-infectieux dont les lésions méningées sont intenses. Il y a certainement des sujets dont les cellules nerveuses, particulièrement vulnérables, succombent devant une intoxication insuffisante pour produire des désordres importants de l’appareil vasculo conjonctif. Ce sont les cas purs de Klippel. Mais entre ces cas et les méningo-encéphalites infectieuses, n’y a-t-il pas tous Îles intermédiaires (Claude et Marchand) ? Le cas précédent semble être de cette catégorie.

Il est plus utile de rechercher la part de l'infection dans ces cas, plutôt que les conséquences anatomiques de cette infection. Nous devons remarquer, dans cette observation, la coexistence de la syphilis, ayant donné des lésions importantes du foie, mais dont le traitement spécifique a été sans action sur les accidents cérébraux.

Récemment, Régis attirait l'attention sur les associations de la syphilis et de la tuberculose à l’origine des diverses manifestations des états démentiels juvéniles. Peut-être cette étude vaut-elle d’être poursuivie, appliquée à la fois à la PG, aux méningo-encéphalites des PG, et à tous leurs intermédiaires.

Peut-être la syphilis joue-t-elle le rôle de sensibilisateur, à l'égard des cellules cérébrales médullaires, en les mettant à la merci des infections massives comme la tuberculose.

OBSERVATION III Tuberculose et démence précoce.

(PrERRE KAEN et GALLAIS). — Encéphale, 17 avril 1913 P...., 19 ans, tailleur, entre à la clinique le 30 octobre 1912, sur Îla recommandation de M. Dufour, et pour les troubles mentaux suivants: «Depuis un mois environ, nous dit M. Dufour, P.... est devenu renfermé, il a présenté quelques idées de persécution contre les infirmières et les médecins, puis il aurait pré-

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senté des illusions et peut-être des hallucinations visuelles, et son délire a semblé se préciser quelque temps. Il croit que l’on veut faire des expériences sur lui, et reproche à M. Dufour d’avoir transformé la pleurésie pour laquelle il est soigné en épanchement purulent. Pendant trois jours et trois nuits, il s’est masturbé sans arrêt, est devenu excité, impulsif. II a jeté son urinal à la figure d’une ‘infirmière, a démonté le poële. Il prend des attitudes bizarres qu'il a stéréotypées. Il est par moment résistant, Opposant ».

Antécédents familiaux. — Né d'un père gastropathe, actuelle-

ment âgé de 45 ans, et d’une mère nerveuse, aujourd’hui âgée de 45 ans. P.... est l'aîné de quatre enfants. Ses deux frères, respectivement âgés de dix-huit et treize ans, sont très bien portants, ainsi que sa sœur qui à cinq ans. Il a, en outre, perdu, il y a quatorze ans, un frère de neuf mois et demi, ayant présenté des convulsions ; une autre sœur est morte à six ans, il y a. quatre ans, de méningite tuberculeuse.

Antécédents personnels. — P.... s’est caractérisé comme un déséquilibré dès l’enfance. À quinze ans (il y a quatre ans) sa vie est devenue franchement irrégulière ; il fit ménage à trois, et se mit à voler fréquemment. Interné dans une maion de correction, il en sort sur la demande de son père pour être transféré à l'hôpital Broussais, où M. Dufour l’a soigné pour les lésions suivantes : péritonite tuberculeuse à forme ascitique traitée et guérie par héliothérapie de l’abaomen. Après la guérison de cette péritonite apparaît une pleurésie double, avec épanchement beaucoup plus abondant à gauche qu’à droite. M. Dufour pratique plusieurs ponctions de chaque côté, avec chaque fois pneumothorax thérapeutique, et continue l’héliothérapie exclusivement ab@ominale jusqu’à l'automne. Dès le début des accidents, on a constaté des lésions de ramollissament du sommet droit avec présence de bacilles dans les crachats. La fièvre, à type subaigu, se traduit par une température oscillant tous les jours entre 37° le matin et 38 le soir, Le liquide céphalo-rachidien ne contient ni albumine ni lymphocytes. On remarque, en outre, des cicatrices d’une ancienne adénopathie tuberculeuse du cou.

C'est au cours de ce traitement d’héliothérapie que se déclarèrent les premiers troubles mentaux, pe cédai au contraire, les exsudats séreux. Mo A

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A son entrée à la clinique, le malade se présente sans saluer, il ne parle pas, néglige de se moucher et même d'’essuyer les mucosités qui s’écoulent des fosses nasales. Il reste debout, immobile, les mains dans les poches, et refuse de s’asseoir. Il sait qu'il vient de Broussais, qu'il est apprenti bijoutier, mais ne semble pas se souvenir de la date où il a interrompu son travail. Il fait pourtant effort pour retrouver ses idées, et reconnaît effectivement les objets qu'on lui présente. En outre, nous constatons de l'indifférence émotionnelle, avec quelques iaées vagues de persécution et du négativisme. Le malade oppose et garde certaines attitudes cataleptoïdes provoquées parce qu'il ne veut pas livrer son secret, — parce qu’il veut que ses parents vivent — parce qu'on l’a travaillé; «on sait aussi bien que lui pourquoi il : résiste aux ordres». Ces symptômes sont d’ailleurs très mobiles, et varient d’une heure à l’autre pour faire place à des impulsions et à des phénomènes d'’agitation diffuse (cris, chants, insomnie).

À part un degré assez accentué de maigreur, le malade ne présente comme signes physiques pathologiques qu’un peu d’obscurité respiratoire et àe submatité aux bases. Il n’y a pas, à son entrée, de signes de gros épanchement pleural. La température est à 37° ; les urines ne contiennent ni sucre, ni albumine ; cœur normal. ;

Mais, le 14 novembre, deux jours après son entrée, la scène change brusquement. Un œdème généralisé se déclare, souscutané, pâle, prédominant aux membres inférieurs. En même temps, on constate à l’auscultation, une pluie de râles fins aux deux bases. La température est encore à 36.8, le pouls est filiforme ‘et très hypotendu (8 mx au Pachon), Une saignée de 80 gr. ramène un sang noir et visqueux. Ventouses, théobromine.

Le 15 novembre 1912. — La température s'élève à 39° brus- -quement. Le pouls bat à 110, et la tension s'élève à 12 mx. On compte trende-deux respirations à la minute. L'’œdème diminue, on à recueilli un litre d'urine, Des râles sous-crépitants s’entendent encore à la base droite. À gauche, ils sont cachés par une obscurité respiratoire absolue, sans souffle. En avant, sibilances, au-dessus de la matité pleurale. De ce côté, une ponction exploratrice ramène un liquide jaune citrin clair avec leucocytes en cytolyse.

Du 16 au 19 novembre. Sous l'influence du régime lacté, la

diurèse se rétablit, et l’œdème diminue rapidement. Pendant ce temps, l’état mental ne se modifie pas sensiblement. Ce qui domine, c'est la lenteur des réponses et leur non-adaptation aux questions posées. Le malade geint, appelle, paraît répondre à des hallucinations auditives. Il exécute des ordres simples, mais ne répond pas aux questions un peu longues ; enfin, ‘il présente toujours un certain degré de négativisme. Les pupilles sont en mydriase, surtout la gauche.Il n'y a ni Kernig, ni troubles des réflexes, ni de la sensibilité. Le liquide céphalo-rachidien est normal.

Du 23 novembre au 2 décembre. — La température oscille autour de 38°. Le pouls est petit, l'ædàäme variable suivant que le malade est ou non au régime déchloruré. La submatité persiste des deux côtés. On ne distingue ni souffle ni râles fins, mais quelques gros ronchus leur font place.

L'état mental est toujours le même. Le malade est tantôt dans la stupeur, tantôt agité; il crie alors, émet des propos incohérents en rapport avec des préoccupations pénibles. Il a toujours une tendance aux attitudes cataleptoïdes provoquées.

Le 15 janvier 1913. — L'œdème est résorbé et l’épanchement pleural disparaît progressivement. Le malade répond mieux aux questions posées. La température est revenue à 37° et y demeure depuis cette époque.

Mais cette amélioration ne persiste guère au point de vue de l’état mental. Le malade est encore indifférent, négativiste, incohérent dans ses propos. Il semble parfois faire effort pour comprendre, mais la fatigue apparait rapidement, et il ne fixe que très aifficilement son attention. Depuis le 1% mars, il mange ses matières, il ne semble pas encore en voie de guérison.

En résumé, il s'agit d’un jeune homme qui, mentalement, est un pervers instinctif et physiquement un tuberculeux : tare PSychique, infection organique.

OBSERVATION IV Confusion mentale chez une phtisique

(A. Tarn et Ch. LEsAR», Bulletin médical, 2 avril 1927)

Mme Vve G...., âgée de 59 ans, entre à l'Hôtel-Dieu de Paris, le

16 octobre 1994, pour une tuberculose pulmonaire ulcéro-caréeuse

po

bilatérale, dont le début, difficile à préciser, remonte à plusieurs années. L'expression clinique se caractérise par l’ensemble des signes physiques et fonctionnels habituels, et surtout par l’intensité des phénomènes généraux, symptomatiques d’un état grave d'intoxication.

La toux fréquente provoque l’eaxpectoration facile de crachats mumulaires, abondants, quelques-uns revétant la forme de peélotons tombant au fond du vase. Une première analyse bacilloscopique y révèle, à l'examen direct, la présence de très nombreux bacilles de Koch acido et alcoolo-résistants.

La dyspnée permanente est exagérée par les efforts.

A l'examen physique, la percussion indique la matité de la région sous-claviculaire et des fosses sus et sous-épineuses droites. Les vibrations vocales sont exagérées au sommet droit où l’on entend encore un souffle cavitaire et de nombreux râles de moyen et de gros calibre, réalisant le bruit âe gargouillement. Au sommet gauche, quelques craquements secs éclatant après la toux.

Le diagnostic clinique de tuberculose ulcéro-caséeuse s'impose, . corroboré par l'examen radioscopique qui révèle, notamment, sous la clavicule droite, l’image d’une caverne pulmonaire avec sa zone claire, rétractile à la toux, entourée d’un liseré sombre et homogène.

La fièvre s'élève, au second jour de notre observation, à 3907; elle oscille irrigulièrement entre 39.5 et 38.8 jusqu’au huitième jour et se maintient par la suite entre 39 et 37.6. Le pouls, rapide, est dépressible, et la tension artérielle, mesurée avec l'appareil de Pachon, se chiffre à mx 16, mx 6.

L'asthénie extrême coïncide avec l’amaigrissement appréciable à la palpation des téguments. Le syndrôme de débilité musculaire se traduit par le myo-ædème de Schiff.

Cet état d’imprégnation toxique, d'observation très commune chez les phtisiques, comporte une hépatomégalie douloureuse ; la limite inférieure du foie siège à quatre travers de doigt au-dessous du rebord costal. La rate n’est pas perceptible et il n'existe aucun symptôme d'’ascite. Les urines ne contiennent ni albumine, ni sucre, et l'analyse n’y décèle ni pigments ni sels biliaires. Nous ne relevons aucun autre signe clinique traduisant l'atteinte

hépatique et, en particulier, les conjonctives ne sont pas subictériques.

Le nez est affaisé en sa partie moyenne, par suite de la destruction de la cloison, réalisant la déformation classique dite «nez en lorgnette». À ces signes d’hérédo-spécificité, ajoutons quelques cicatrices prétibiales, gaufrées, dépigmentées. Au centre de ces lésions, la peau est fine, atrophiée. L'exploration du système nerveux ne fournit aucune donnée, et notamment les réflexes pupillaires et les réflexes tendineux sont normaux. La pression des masses musculaires n’est pas douloureuse, et l’on ne relève aucun stigmate physique ni mental a’éthylisme.

En résumé : tuberculose ulcéro-caséeuse commune chronique, avec atteinte profonde du foie, chez une hérédo-spécifique.

L'évolution se marque par l'apparition de deux phénomènes nouveaux qui ont spécialement retenu notre attention et font l’objet de ce travail : la «suppression soudaine » et persistante de l’expectoration (dix jours) coïncidant avec l’éclosion «d’un syndrôme confusionnel aigu», à type d’onirisme hallucinatoire et anxieux. C’est le 29 octobre (au treizième jour de notre observation) que l’expectoration cesse brusquement et complètement, tandis que se développent les troubles mentaux : la malade, très agitée, parle seule à haute voix et cherche à se défendre d’ « un homme qui la poursuit, armé d’un couteau». Elle se réfugie au pied de son lit, entend nettement les menaces proférées, et voit un individu qui s’avance vers elle, Il s’agit bien d'’hallucinations visuelles et auditives d'ordre confusionnel. Ajoutons que cette phtisique, complètement désorientée, ne répond que très difficilement aux questions que nous lui posons.

Ces trouhles psychopathiques éveillent tout d’abord l’idée d’une méningite bacillaire, et malgré l’absence de signés somatiques — réaction méningée, rétention d'urine — nous pratiquons une ponction lombaire. Le liquide céphalo-rachidien est clair, non hypertendu ; il ne renferme aucun élément cytologique anormal et le taux de l’albumine est de 0 gr. 70. La réaction de Bordet- Wassermann est négative.

L’intensité des troubles confusionnels et de l'agitation motrice s’accroit à la tombée de la nuit, au cours de la phase hypnago-

gique. Elle nécessite une injection sous-cutanée d’un centigramme

äe chlorhydrate de morphine, bientôt remplacée par l’administration «per os» de laudanum — l'extrait total d'opium étant

mieux loléré chez les tuberculeux. délirants. Spontanément, après

aix jours d'évolution, les manifestations psychopathiques s’apaisent et bientôt disparaissent, cependant que l’expectoration, jusque-là suspendue, redevient facile et abondante.

Pendant les deux ou trois jours qui suivent le retour des crachats, nous sommes frapp{s par une fétidité légère de l’haleine, faisant craindre le développement d’un sphacèle superficiel des bronches ou des parois de la caverne. Toutefois, l'examen histologique des çcrachats ne montre pas de fibres élastiques colorables par l’océine, et l’ensemencemént en gélose profonde ne détermine le développement d’aucune colonie d’anaérobies. En l'absence de toute complication sphacélique, cette fétidité temporaire de l’expectoration s'explique facilement, croyonsnous, par la suspension momentanée de la suppuration bronchopulmonaire. Ce phénomène n'est-il pas comparable à celui qu’on observe habituellement à la suite de rétentions purulentes du poumon, lorsque survient la vomique ? Hâtons-nous cependant d'ajouter que, chez cette femme, l’expectoration n'avait aucun caractère de vomique, même fractionnée.

L'épisode confusionnel ne s’est jamais reproduit et l’évolution de cette tuberculose ulcérocaséeuse s'est poursuivie, en quelques mois, vers la cachexie profonde et fatale.

OBSERVATION V Poussée évolutive de tuberculose puimonaire. . Confusion mentale avec hallucinations, — Rémission. Due à l’obligeance de M. le docteur Condomine.)

L... Joseph-Marie, 28 ans. Arrêté le 28 octobre 1926 pour infraction à un arrêté d'interdiction de séjour.

Aprs un séjour d’une semaine à la prison Saint-Paul, apiparition de troubles mentaux : excitation, propos incohérentes, violence envers les codétenus et les surveillants. Refus d’aliments, dépérissement. :

Examen du 27 novembre à la prison. Le malade est étendu sur une paillasse dans Ja cellule qu'il occupe avec deux codétenus, camisolé, la tête tournée vers le mur et le regard fixe. Il ne répond pas aux questions, garde son attitude malgré toutes les sollicitations, se cantonne dans le mutisme. Il n’obéit à aucune injonction, telle que tirer, la langue et femmer les yeux, La peau

est moite, et on apprend qu'il transpire beaucoup depuis plusieurs jours. Pouls rapide, à 140. Température à 38.6.

Pendant l'examen, quelques exclamations qui sont plutôt des plaintes incompréhensibles que des paroles. Apparence a’angoisse avec frayeur, qui seraient causées ‘par des visions imaginaires. En prisence de ces symptômes, qui font penser à un état de confusion mentale hallucinatoire, on doit aussi envisager la simulation. Le malade est transféré à l'asile de Bron pour observation et examen mental.

Entré le 12 décembre 1926 à l’Asile. Pendant les dix premiers jours, même état qu’à la prison. Cet état peut se résumer dans les symptomes suivants :

Mutisme presque complet; hallucinations, frayeurs. Par moment, le malade se plaint d'entendre des cloches. À un autre moment, il croit qu’on a tué sa mère.

L'état f‘brile persiste et se maintient en 38 et 39. L'examen somatique montre en outre des sommets pulmonaires suspects. Vers la fin décembre, progressivement en quelques jours la situation s'améliore ; le malade s'intéresse à ce qui l'entoure, reprend conscience de lui-même, se plaint encore de maux de tête, at retrouve toute sa lucidité.

I déclare ne rien se rappeler de son dernier séjour en prison, ni de son arrivée à l’Asile. Il présente toute l’attitudel d’un homme qui sort d’un accès de confusion mentale Il ne fait aucune difficulté pour se laisser interroger et répond très correctement sur sa vie passée. s

On apprend qu’ajourné en 1917, il a été mobilisé en 1918 et a fait deux mois d'hôpital en 1918 pour pneumonie. Parti pour Salonique en 1919, il en est revenu après quatre mois, a été malade pendant six mois et a été soign$ dans un hôpital de Marseille. Il aurait craché du sang pendant trente jours et aurait eu de la tem- ‘ pérature pendant plus de deux mois. On Jui a dit À ce moment qu'il avait les deux sommets atteints.

Dans ces dernières années, il a déjà présenté des troubles menlaux pendant quelques jours. I] raconte que, revenant de Saint- Ftienne à Lvon, il parlait de « se balancer dans le tunnel », et qu'à la gare de Vernaison, il s'était frappé la tête contre un mur. Il

ne s'était plus rappelé ensuite ce qu'il avait dit et fait. On avait

fait venir un médecin pour le soigner.

Au point de vue boisson, il commettait facilement autrefois des excès, supportait mal l'alcool et était emporté lorsqu'il avait bu. Il a dix frères ou sœurs, tous intelligents et qui ont des situations honorables. Il est le seul de la famille qui n'ait pu suivre avec profit les leçons de l’école. Il a appris à lire, mais il n’a jamais pu apprendre à écrire.

L'examen morphologique du crâne met en évidence un aplatissement occipital, avec assymétrie prononcée qui est assez accentuée pour être retenue comme stiamate de dégérescence.

Examen pulmonaire : signes de lésions anciennes du sommet des deux poumons. Obscurité respiratoire bilatérale avec respiration soufflante à gauche. Retentissement de la voix et submatité à la percussion des deux côtés. Pas de signes de lésions évolutives.

La constatation de ces lésions fait panser que l’état fébrile récent a dû dépendre d’une poussée bacillaire sans signes sthétacoustiques, d’autant plus que pendant la convalescence il continue à présenter quelques sueurs nocturnes.

En somme, ïl s’agit d’un dégénéré, débile mental, prédisposé eux troubles psychiques, qui a présenté depuis son incarcération un accès de confusion mentale avec troubles hallucinatoires et anxiété. Cet accès. s’est produit à l’occasion d’un état fébrile qui semble bien être sous la dépendance d’une poussée évolutive légère de tuberculose pulmonaire.

Nous avons personnellement suivi ce malade dans le service pendant une semaine environ. Les sueurs nocturnes ont persisté, sans température, et ont progressivement disparu, en même temps que les signes pulmonaires s’amendaient. De même il n’a pas présenté de troubles psychiques pendant toute cette rémission.

OBSERVATION VI Tuberculose des deux sommets. —— Bouffées confusionnelles avec fugues.

C,... François, 37 ans, manœuvre. Entré à Bron en novembre 1926, vient de la maison d'arrêt de Lyon.

Père mort en 1918 de la gripe épidémique ; était alcoolique. Mère morte en 1911 d’épuisement.

Le 08 —

Douze frères et sœurs, dont six morts en bas-âge et un tué à la guerre ; trois morts de grippe. % ,

N'a jamais eu de parents internés, mais une tante fait des crises mélancoliques.

Le nommé C... entre à 8 ans au petit séminaire de la Drôme, où il reste jusqu’à 10 ans. Pas de certificat d’études.

Travaille depuis 11 ans dans la teinture, puis à la buanderie centrale. En 1909-11, il fait son service militaire normalement. . Pendant la Serre) il est commotionné et évacué en 1915. Il est enfin réfonmé en 1917 pour tuberculose de sommets.

Il'continue à travailler à la buanderie centrale, et ensuite comme vendeur de légumes.

Marié en 1916. Un enfant bien portant, Sa femme n’a pas eu de fausse-couche. Le malade buvait deux à trois litres de vin par jour. :

En 1924, le malade alla à l’Hôtel-Dieu (clinique de M. le professeur Rollet) pour une affection oculaire imprécisée, et fit là une crise de confusion mentale qui fut traitée sur place.

En 19925, terreurs nocturnes, hallucinations visuelles, que le malade dit avoir oubliées. Entre temps, il avait été plusieurs fois traité pour sa tuberculose.

À la fin de mai 1926, le malade dit avoir fait une fugue, mais il se souvient de certaines circonstances de cette fugue : par exemple il mit un caillou dans sa bouche parce qu'il avait soif. Il erra cinq jours, puis fut retrouvé dans les bois et mené à l'hôpital.

Depuis un an, céphalées intenses. Le malade a fait un séjour assez prolongé dans une maison de santé pour sa tuberculose. Il dit ne jamais avoir eu de jalousie contre sa femme et son ami revendeur, qui habitait avec eux.

Un matin, à trois heures, au moment où le malade préparait son café, sa femme faisait le ménage et son associé rentrait, ayant préparé la charrettea qui devait aller au marché ; C.… prit brusquement un couteau et tua son associé en proférant des insultes contre lui et sa femme. Puis, ayant essuyé son couteau à un movwchoir, et sa femme étant revenue avec des gendarmes qu'elle était allée chercher affolée, il se rendit sans nier son crime, dont il se répent amèrement.

Examen somatique, — Rien à signaler au cœur.

Réflexes rotuliens normaux, ainsi que les réflexes achilléens.

5 sf;

Pupilles réagissent normalement.

Aux poumons : submatité des sommets, surtout à gauche, avec obscurité des sommets, qui est frappante. Pas de râles aujourd’hui. Du reste le certificat de réfonme signale les mêmes symptômes, avec à la radioscopie une ombre de sclérose péribronchique à point de départ hilaire, sans image de lésion nette au sommet.

Etant donné les antécédents, dit le docteur Bourrat dans ses conclusions, on se rend compte qu'il s’agit d’un dégénéré, inadaptable au point de vue social, instable, alcoolique, sujet aux impulsions, aux actes de violence, dont il garde à peine le souvenir.

Le 11 janvier 1927, le docteur Léonet note que le malade expose aujourd'hui la genèse de son accès de jalousie.

Il le fait avec une fausse humilité qui tend fort heureusement à le présenter comme s’occupant à créer des ressources à sa femme, qu'il savait aaultère.

Il témoigne une bienveillance exagérée à l’égard de l’amant de sa femme et à l’égard de celle-ci, mais tout son récit tend à le montrer comme plein de magnanimité (sacrifice consistant en un travail exagéré par rapport à sa santé, pour épargner des fatigues à sa femme). Donc, orgueuil. La fausseté de jugement se manifeste tout le long du récit, et elle s'affirme en même temps que la méfiance morbide, sous forme d’interprétaton délirante : un interne . de Saint-Pothin aurait demandé à sa femme quelle arogue elle a

fait prendre à son mari pour le conduire à l’hôpital. Interrogé

sur ce fait, il s’empresse d’affirmer que sa femme ne peut y être pour rien, mais fait des réserves sur le rôle possible d’un tiers. Toutefois il n’est pas affirmatif. Il a pourtant âemandé à sa femme de faire procéder à son autopsie, si on le trouvait mort.

Ces renseignements, fournis aujourd’hui par le malade, ne sont pas conformes à ses premières déclarations.

M. le professeur Lépine enfin, conclut, à la date du 12 janvier : Il s’agit surtout, au point àe vue étiologique, de la bacillose, sur le compte de laquelle on doit mettre les bouffées confusionnelles avec fugue que ce malade a présentées.