CHAPITRE IV

QUELQUES CONSIDÉRATIONS SUR LA SYMPTOMATOLOGIE, LA MARCHE. LE DIAGNOSTIC ET LE PRONOSTIC

$ [. — Comme nous l'avons déjà dit, l’histoire des complications mentales des maladies de l'appareil auditif est peu connue; et, si les observations de Baillarger, Ball, Régis, Bouchut,ete., le travail d'Al, Robin, n'étaient pas venus jeter un jour nouveau sur ce point de la pathologie mentale, on pourrait dire que la plus grande incertitude régnerait encore sur ce sujet. |

Mais avant d'aborder les considérations sur la symptomatologie, la marche, le diagnostic, le pronostic des différentes complications que nous avons étudiées, nous voulons citer quelques faits de troubles intellectuels passagers, que nous n’avons point classés, et qui sont consécutifs à une affection très légère, à des bouchons de cérumen.

Outre la surdité et la sensation de plénitude dans

l'oreille, symptômes généralement très marqués, on observe du vertige, des bruits, par suite de la pression exercée de dehors en dedans sur la membrane. Cette pression allait dans un cas cité par Toynbee jusqu’à produire des troubles mtellectuels. De même, chez un professeur qui portait un bouchon de cérumen dars chaque oreille, outre la dureté de l’ouïe et la sensation de plénitude, 1l éprouvait souvent pendant ses leçons un trouble dans les idées qui le forçait à s’interrompre ; après l’ablation des bouchons à l’aide d’irrigations tous les symptômes disparurent d’une façon définitive. Il faut remarquer qu'il n'existait chez lui, ni bourdonnements, ni vertiges, accidents quisuffiraient par eux-mêmes à produire une dépression des facultés (1).

Le docteur de Rossi(2),dans son article sur la thérapeutique des maladies de l'oreille en général, et de la médecine opératoire auriculaire en particulier, cite un cas analogue. Il raconte qu'il avait été appelé à traiter, à Rome, un magistrat devenu complètement sourd, à la suite d’une attaque d’'apoplexie, à ce que l’on pensait, et de fait 1l avait le cou très court et tous les attributs du tempérament apoplectique. Il avait été pris de vertige, de perte subite de l’ouïe et ses facultés intellectuelles s'étaient troublées au point qu'on pouvait facilement attribuer ces désordres à une attaque d'apoplexie. La saignée du pied, l’appli-

(1) Urbantschisch, Traité des Maladies de l'oreille.

(2) De Rossi. Della lerapia in genere, e specialmente della médicina operativa della malattie dell'oreccho. In giornale intern. delle scienze médiche, anno III.

cation de sangsues aux apophyses mastoïdes avaient fait disparaître le vertige, les troubles intellectuels, mais la surdité persistait. L'examen des oreilles fit découvrir l'existence d'énormes bouchons de cérumen dans les conduits auditifs. Leur extraction restaura l’ouïe ad integrum.

Le professeur Ludwig Meyer (3) a communiqué à von Troeltsch l’histoire d’une mélancolique, dont les illusions continuelles de l’ouïe (comparée à des cris d'enfants) disparurent rapidement après l’éloignement d’un bouchon de cérumen qui obstruait l'oreille et avait produit la surdité unilatérale ; à partir de ce moment, la malade fit de rapides progres vers la guérison complete.

On pourrait multiplier les exemples. Les corps étrangers, les tumeurs de l'appareil auditif peuvent, soit en comprimant les organes essentiels de l’audition, soit par action réflexe, produire aussi des troubles intellectuels. Chez un enfant auquel Browne enleva 28 petits cailloux de l'oreille, cette opération fut le signal d’un relèvement notable de l’intelligence. Ces cailloux en séjournant 3 ans dans le conduit avaient produit une dépression considérable de la membrane sur laquelle on voyait les impressions de quelques-uns d’entre eux.

En somme les altérations de l’ouïe, depuis les plus légères, peuvent être la cause de troubles psychiques et intellectuels, variant de la simple dépression au délire le plus élevé.

(3) V. Lehrbuch. Der Ohrenheilkunde von Trœtlisch, 1881, p. 61%.

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Ces différentes manifestations mentales, ces formes de délire si diverses, sont en général une question de terrain, de résistance cérébrale et dépendent du cerveau sur lequel l'affection primitive de l'oreille a réagi. Tantôt ce sera sur un cerveau sain, tantôt sur un cerveau prédisposé, tantôt enfin sur un cerveau déjà malade. Dans les deux premiers cas, elle sera l’origine ou la cause déterminante du trouble mental ; dans le second, elle se bornera à donner au délire une forme particulière souvent transitoire (Albert Robin), mais qui, dans certains cas, comme celui que nous avons publié, dure autant que l'affection de l'oreille, et qui a grande chance de persister, si celle-ci est incurable. L'état mental de certains individus attemts d’une lésion de l'appareil auditif à quelque chose de spécial (1); c'est une dépression intellectuelle et morale hors de proportion avec la maladie causale. On ne saurait mcriminer exelusivement la conscience d'une infirmité grave, puisque parfois celle-ci est ignorée du malade, et que dans d'autres cas la maladie est bénigne.

En effet, comme le dit Trœltsch, ce n’est pas seulement chez les sourds que l'on observe ces troubles intellectuels ; c'est aussi et plus fréquemment peutêtre, chez des individus atteints de bourdonnements ou sujets au vertige auriculaire. Ils n’atteignent pas seulement des femmes nerveuses ou des sujets prédisposés, mais aussi des hommes intelligents et énergiques.

(4) Albert Robin. — Loco cital.

L’impossibilité de tout effort,de tout travail de tête, la difficulté croissante de la compréhension, la perte de la mémoire, telles sont les conséquences de cette dépression de l'intelligence; et quand le malade s’en aperçoit et veut lutter, la moindre tentative est suivie d'une céphalée pluspénible que la maladie ellemême. Parallèlement le caractère se modifie, la tristesse, l'abattement les idées noires envahissent l’esprit; puis ce sont des colères ou des pleurs pour le plus léger motif. Les bourdonnements, s'ils existent, deviennent un vrai tourment et sont le point de départ d’une profonde mélancolie qui aboutit parfois au suicide.

Le docteur Schiffers, de Liège, s'exprime à peu près de la même façon :

La plupart des médecins qui voient des malades observent des cas où les sujets sont incapables de tout travail, sont privés de toute jouissance à cause d’un sifflement continu, d’un chant, d’un bruit de sonnette, etc. Ils sont profondément déprimés, et ils prient leur entourage de les protéger contre des tentatives de suicide ou ils s’y laissent aller.

Chez une autre catégorie de malades, les sensations subjectives sont la cause d'illusions qui, de leur côté, favorisent l’éclosion des idées de folie, mais au développement desquelles concourrent en outre souvent des hallucinations. Des 31 malades de Kœppe, qui devinrent plus tard aliénés, 20 souffraient de bruits subjectifs, d'illusions et d’hallucmations. Dans 26 cas rassemblés par le professeur Fürstner, se trouvait chez 19 cette trilogie de symptômes. Sinous

nous demandons quels facteurs favorisent chez ces malades le développement consécutif de la psychose, nous serons disposés à considérer, avec cet auteur, le erand âge comme la cause prédisposante de beaucoup la plus importante. Des 26 malades qu'il a observés, 16 avaient dépassé la cinquantaine ; lesbruits avaient existé seuls pendant plusieurs années auparavant; parmi les malades de Kœppe, 18 appartenaient à cette période de la vie. Ge serait donc ici la diminution de résistance des facultés cérébrales dépendant de la vieillesse qui agirait activement (1).

À côté de cesstatistiques, nous allons en citer une, en quelque sorte contradictoire, et que nous trouvons consignée dans la thèse de M. Alb. Robin. Dans une enquête faite à l’asile d’aliénés de Blois, sur 52 malades atteints de délire de persécutions avec hallucinations auditives, M. Doutrebente n’a pourtant trouvé que deux cas de surdité complète et trois de diminution de l’ouïe, ce quitend à réduirenotablement la valeur donnée par Kœppe aux altérations de lPouïe ; car en dehors du rapport très minime observé par M. Doutrebente entre les hallucinations de l’ouïe et des lésions auditives, 1l n’est pas démontré que, dans ces cas mêmes, celles-ci fussent la cause de celles-là.

S IT. — Aprés ces quelques considérations sur la symptomatologie et maintenant qu’elle est mieux

(4) D'Schiffers. Des Troubles psychiques en rapport avec les maladies de l'oreille. Liège, 1884. Indie. trouvée dans le Moniteur de la policlinique.

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connue, on pourrait se demander si une relation n'existe pas entre certains troubles intellectuels et certaines affections de l'appareil auditif. Nous ne croyons pas que cette relation existe d’une façon constante ; car, dans bien des cas, on voit se produire les résultats les plus opposés: la résistance cérébrale, l'hérédité jouant là, comme partout, le rôle prépondérant. Mais comme ces relations se présentent quelquefois, et qu'ilest toujours utile et intéressant d'éclairer le diagnostic, nous avons réuni dans ce paragraphe un certain nombre de documents sur ce sujet.

Les corps étrangers déterminent des symptômes subjectifs, variant suivant la nature des corps, et n’offrant aucun caractère pathognomonique ; généralement, ils portent le trouble dans l'audition en la diminuant ou en la supprimant complètement, en même tempsils peuvent faire naître dans l'oreille des bruits variables, tels que des bourdonnements, des sifflements et des timtements. On a vu des symptômes plus inquiétants encore. Fabrice de Hilden cite le cas d'une jeune fille de dix ans qui à la suite de l'introduction d’une boule de verre dans l'oreille gauche,eut des douleurs épouvantables suivies d’une hémicranie contimuelle aggravée de temps à autre parun engourdissement de toute la moitié gauche du corps. Au bout de cinq ans, des convulsions épileptiformes apparaissent et le bras gauche s’atrophie. Cessation de tous ces symptômes à la suite de l’extraction du corps étranger.

* Quant aux troubles intellectuels proprement dits,

il est impossible de fixer aucune règle à cet égard. Ils pourront être constitués par une simple dépression des facultés, où par un délire aigu, dont ne sont pas exempts même les animaux. On sait en effet que certains animaux deviennent furieux quand un insecte, une mouche par exemple, s'est introduit dans leur conduit auditif.

Le diagnostic sera donc très variable et dépendra de la nature, de la consistance, de la forme, du siège du corps étranger, du temps pendant lequel 1laura séjourné, du nombre des tentatives faites pour son extraction (Miot).

Les symptômes de l'accumulation cérumineuse sont une surdité soudaine, survenant souvent à la suite de l’action du froid qui a tuméfié la peau du méat à la suite d’un bain ou de l’mtroduction d'eau dans l'oreille. Souvent le malade éprouve un sentiment de plénitude dans l'oreille ; 11 n'est pas rare qu'il y ait des bruits, du vertige et parfois une douleur considérable. Les symptômes varient du reste suivant la nature et la position de la masse. Quelquefois tout le méat est distendu par le cérumen dont l'extrémité interne se moule sur la membrane du tympan.

Dans ces cas, il existe fréquemment du vertige par suite de la pression exercée sur la chaîne des osselets. Cette pression peut refouler en dedans la membrano du tympan et la chaîne des osselets au pomt de faire presser la base de l’étrier sur le contenu du vestibule. Dans certains cas de ee genre, on voit de constantes attaques de vertige; d'autrefois,

il existe une confusion des idées et une impossibilité de marcher droit; dans une troisième catégorie de cas, 1l y a un sentiment de pesanteur et de pression sur la tête (Toynbec). Bien que la présence prolongée de cérumen durci détermine parfois la lésion des parois du conduit et de la membrane du tympan, on peut dire, d'une facon générale, que cette affection n'entraine jamais un sombre pronostic ; quelque bruyant que soit le cortège symptomatique qui accompagne l'engoùment cérumineux, qu'il y ait vertige, titubation, troubles intellectuels, confusion des idées, ete. 1l suffit de faire le diagnostic,et avec quelques mjections on a bientôt raison de ces perturbations qui peuvent: quelquefois dérouter, voire même effrayer lespersonnes non prévenues.

S LIL. — Nous arrivons maintenant aux mflammations aiguës ou chroniques de l'appareil auditif qui produisent des troubles psychiques. C'est dans les Imfiammations aiguës que l’on observe le plus fréquemment l'extension du processus aux meuninges ; ayant déjà insisté sur ce point, nous nous contenterons d'indiquer ici les détails qui pourraient compléter la symptomatologie ou éclairer le diagnostic.

L'otite moyenne aiguë, dit M. Alb. Robin, s’accompagne souvent d'engourdissements dans la tête, d’étourdissements et de vertiges d’une persistance et d’une intensité remarquables, qui prennent parfois un caractère dominant et rendent impossible la marche.et la station debout. À un degré plus élevé, on observe de l'agitation, de l'insomnie, des vomis-

sements et du délire, qui, coïncidant avec un appareil fébrile, forment un ensemble qui se rapproche de la méningite. Chez l'enfant, les phénomènes, encore plus accusés, rendent la ressemblance frappante ; le pouls est accéléré, les facultés intellectuelles profondément troublées ; l'enfant divague, pousse des cris, s’agite, les muscles dela face se contractent spasmodiquement, de véritables convulsions sont même observées chez quelques malades.

D'après M.Gellé, on pourrait distinguer l’otite aiguë de la méningite, en se fondant sur les caractères du délire et des douleurs qui reviennent par crises surtout pendant la nuit, et qui ont un caractère vertigineux.

S'il est permis dans quelques cas de rapporter les troubles intellectuels à une participation des méninges, dans d’autres il. faut peut-être attacher une certaine importance à des modifications de pression dans la cavité du crâne (1).

Le docteur Fürstner croit qu’en faveur de cette opinion plaident plusieurs observations, telles que Schüle en a rapporté. Il s'agissait de deux malades chez lesquels une psychose existante a bientôt disparu, après l'écoulement par l'oreille d'une grande quantité de pus, sans phénomènes prémonitoires.

Get auteur rapporte (2) en détail l'observation d’un militaire de 29 ans, qui, bien doué sous le rap-

(1) Docteur Schiffers, — Annales de lu Socièté médico-chirurgicale de Liège. — Janvier 1884.

(2) Handbuch von Ziemssen, — Geistes Krankheilen von Schüle. — 1878, pp. 296 ct 297.

port intellectuel et sans antécédents héréditaires, menant une vie assez agitée, fut pris un jour d’une grande surexcitation intellectuelle avec symptômes de la folie des grandeurs. Cet état dura trois mois environ. Pendant lesquels les mêmes phénomènes per-sistèrent avec unepneumonieintercurrente. Au commencement du troisième mois, il se fit un écoulement purulent, fétide, abondant par l'oreille. Le tympan était perforé. Le soir du même jour, le malade se montra plus libre pour la première fois, posa des questions intelligentes. À partir de ce moment, les troubles imtellectuels disparurent tout à fait. Après moins de deux mois, le sujet put quitter l’établissement où 1l était soigné dans un état de guérison complète. Un an plus tard,elle semaintenaittoujours. Le malade avait eu un écoulement d'oreille, à la suite de scarlatime, à l’âge de 2 ans. À part une dimimution de l’ouiïe, le jeune homme s'était toujours bien porté, jusqu'au moment où éclatèrent ces troubles imtellectuels.

Le docteur Fürstner rapporte lui-même un cas analogue.

Une paysanne, âgée de 44 ans, ayant beaucoup d'antécédents héréditaires (plusieurs membres de la famille avaient présenté des troubles intellectuels), se trouvait elle-même faible d'esprit. Klle présentait certaines singularités, notamment une crainte enfantine du feu, de l’eau, ete. Ces phénomènes allèrent en augmentant jusqu'à ce qu'enfin elle perdit Île sommeil. Elle présenta beaucoup d’excitation, se crut possédée du diable, exorcisée etfit des tentatives de suicide.

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Quelques semaines plus tard, le 14 juin, il fallut l'interner dans un institut. Elle tomba dans une mélancolie profonde et était déprimée considérablement ; elle manifestait des craintes continuelles. Elle attribuait au diable les hallucimations qu’elle ressentait. Peu à peu, elle devint stupide, refusa énergiquemert la nourriture, dut être nourrie à la sonde.

Le 29 juillet, 1l s'écoula de l'oreille droite, sans prodrômes, une abondante quantité de pus. Les jours suivants, la patiente devint déjà plus vive, se nourrit spontanément. L'état de dépression psychique diminua peu à peu, la malade reprit des forces. Elle put être congédiée le 3 septembre, et elle a continué à se bien porter, à part l’état de faiblesse intellectuelle qu'elle avait toujours présenté.

L'auteur attribue l'accroissement des troubles de l'intelligence présentés par la malade à une pression exagérée dans la boîte cranienne ; leur disparition rapide, à sa diminution par l'écoulement abondant de pus. Il se présente en effet à l'observation des médecins des cas analogues, où 1l y a des troubles de l'esprit continus ou intermittents, dans des processus qui élèvent la pression dans la boîte cranienne, notamment dans les tumeurs.

M. Schiffers pense que la cause indiquée par le docteur Fürstner dans ces cas pour expliquer l’accroissement de troubles intellectuels, à la rigueur admissible chez sa malade, doit se montrer fort rarement. Il fallait les grandes prédispositions héréditaires du sujet pour amener les nouveaux troubles de l’inteligence.

Chez ces sortes de malades, il suffit du reste d'une modification légère pour amener une recrudescence des troubles psychiques ou faire éclater un état de folie aiguë. Où était, du reste, le siège du pus ? Provenait-il réellement d'un catarrhe de la caisse ou simplement d'une otite externe? Ces suppositions sont possibles ; l’auteur ne nous a pas dit que l’examen de l'organe aitété fait.

M. Schiffers pense que ces troubles intellectuels peuvent très bien s'expliquer par l'existence d’une accumulation de liquide dans la caisse avec mtégrité du tympan. Dans ces cas, si la paracentèse n’est pas faite ou si l'écoulement ne se produit pas spontanément après peu de temps, 1lse manifeste des vertiges, de la céphalalgie, même des troubles de l'équilibre, qui peuvent, chez un sujet prédisposé, provoquer l'attaque de folie. En outre, le pus étant dans la cavité cranienne ameénerait le plus souvent de la méningite ; 1l devrait être en grande quantité pour produire une compression, d'autant plus qu'il se répand en surface, et certamement ses effets ne peuvent sous ce rapport être comparés à ceux causés par une tumeur cérébrale.

Pour Schiffers, c’est la pression exercée contre la paroi labyrinthique par le liquide accumulé dans la caisse qui produirait chez ces malades les troubles intellectuels.

L'attaque de folie a cessé avec l'écoulement du iquide au dehors, et avec elle les troubles de dépression intellectuelle, comme auraient été terminés la douleur, les vertiges, la céphalalgie, ete.., qu'aurait

présenté une personne absolument à l’abri de tout antécédent héréditaire.

Cette observation de Fürstner a une grande importance, car elle prouve l'influence que peut avoir une affection ds l'oreille chez un sujet prédisposé; elle méritait donc d'attirer l'attention. Mais, comme celle de Schüle, elle est intéressante à un autre titre; en effet, elle nous fait assister à l'évolution morbide d’une psychose dont la symptomatolagie bruyante a masqué complètement la cause occasionnelle. Hérédité flagrante, troubles intellectuels prononcés, hallucmations de l’ouïe, aspect complet d’une maladie mentale, en un mot nous avons assisté à tout l’appareil symptomatique qui nécessite un imternement ; quand tout à coup un écoulement abondant de pus par l'oreille fait cesser ces graves accidents et vient, en éclairant le diagnostic, jeter la lumière sur ce sombre tableau.

Ces deux observations pourraient être classées à la suite des cas de MM. Fournier et Biauté ; nous ne l’avons pas fait, car si elles leur ressemblent au point de vue symptomatologique, elles en différent totalement au pomt de vue de l’évolution et du résultat.

M. Albert Robin donne d’intéressants détails sur les accidents cérébraux dus à la rétention ou à la stagnation du pus. « Une seule chose, dit-il, les différentiera des troubles de propagation, c’est leur disparition quand le pus trouve un libre écoulement. Dans les cas peu communs où la membrane est intacte, où par conséquent 1l n’y a pas d'écoulement purulent au dehors, 1l se peut que le pus trouve un écoulement

par la trompe, et les accidents cérébraux seront consécutifs à sa rétention. La douleur auriculaire fixe ou vague, continue ou irrégulière avec bourdonnements, sifflements, bruit de moulin ou chute d’eau, des oscillations dans le degré de surdité, le tout tenant au passage du pus par la trompe et à la rentrée de l'air dans la caisse, ainsi qu’à la plénitude ou à la vacuité de celle-ci, tels sont les signes auriculaires de cette modalité. De plus, le malade a la bouche mauvaise, l’haleie fétide ; il rend par expuition des matières purulentes parfois striées de sang et d'une odeur imfecte, les aliments paraissent avoir une détestable saveur, et le malade dépérit sans motif visible. Si l'attention n'est pas attirée du côté de l'oreille, on pense à une affection de l'estomac, des poumons, des fosses nasales, jusqu’au jour où éclatent les premiers symptômes cérébraux. Mais souvent 1l est trop tard, le rocher s’est carié en silence, et le retentissement cérébral a pris des proportions telles qu'un retour en arrière est rarement possible. Aussi cette oforrhée gutturale, bien que très rare, est-elle peut-être plus grave que l'otorrhée ordinaire, parce qu'elle n’attire que tardivement l'attention. » |

Si nous examinons l’ensemble des symptômes psychiques que présentent les malades atteints d’otite moyenne aiguë, avec ou sans rétention ou stagnation du pus, nous assistons dans la plupart des cas à l’éclosion et à l’évolution d’un délire aigu avec plus ou moins d'excitation. Il doit y avoir là une relation de cause à effet, car cette excitation existe dans les circonstances les plus diverses et chezdes sujets très

différents ; nous l’avons constaté chez des enfants, chez des adultes prédisposés, chez des malades absolument sains d'esprit et n'ayant aucune tare héréditaire. Evidemment, ce n’est pas là une question de terrain, puisque l'affection primitive de l'oreille réagit sur des cervaux entièrement dissemblables au point de vue du développement et de la résistance cérébrale ; cela tient-1l au processus mflammatoire aigu quise passe dans la caisse du tympan et qui faitentrer en jeu ces deux facteurs importants, la douleur et la céphalalgie, sans parler des bruits subjectifs dont l'intensité doit être exagérée ? Admettrons-nous avec Fürstner que ces phénomènes sont dus à une pression considérable dans la boîte cranienne ? Ou bien, avec Schiffers, que c’est une pression exercée contre la paroi labyrimthique par le hquide accumulé dans la caisse ?

Ne pourrait-on pas invoquer aussi l'irritation intense du plexus tympanique ?

Nous ne voulons point résoudre la question, mais il nous semble que toutes ces opinions sont un peu exclusives, et que l’on ne serait peut-être pas très éloigné de la vérité, en admettant la participation de toutes ces causes. Cette manière de voir n’est pas transcendante, mais, en tous cas, elle n’est pas irrationnelle.

Quelle que soit du reste la pathogénie de ces accidents, on se trouve en présence d'une affection orave qui doit attirer toute l'attention du médecin. Souvent l’otite moyenne est méconnue, puisqu'on ne la constate qu'à l'apparition du pus; aussi sera-

t-on quelquefois très embarrassé. On devra surtout examiner la forme du délire, les circonstances dans lesquelles il a éclaté, et tenir grand compte des anamnestiques. Si le malade accuse des hallucinations de l’ouïe ou des bruits subjectifs de l'oreille, on aura là une indication précieuse, on sera presque fatalement amené à faire l'examen otoscopique, et grâce à une thérapeutique appropriée, par exemple, à une perforation du tympan faite à temps, on arrivera à amender des symptômes quelquefois alarmants, à conjurer des accidents souvent redoutables.

En effet, si le pus ne trouve pas un écoulement au dehors, le délire persiste ; 1l s'écoule par la trompe d'Eustache, il donne lieu aux accidents rapportés plus haut ; si c’est par le conduit auditif externe, et c'est ce qui peut arriver de plus heureux, il y a perforation du tympan. En tous cas, si le pus ne suit pas une de ces deux routes, il mine sourdement le rocher et va s’épancher dans la boite cranienne en déterminant des accidents pour la plupart mortels.

Le pronostic est donc des plus graves et le médecin devra toujours se tenir sur la plus grande réserve.

$S IV. — La symptomatologie psychique des affections chroniques de la caisse, pour être moins bruyante que celle qui survient dans le cours des affections aiguës, n’en est pas moins intéressante.

L'inflammation chronique de la caisse a été très bien étudiée par nombre de spécialistes ; dans ces

descriptions, qui ont entre elles la plus grande res-

semblance, on voit toujours apparaître un symptôme prédominant, le bourdonnement, qui, jomtau degré plus ou moins avancé de surdité, pourrait bien être, selon nous, la cause principale du trouble fonctionnel cérébral.

Quelques auteurs ont justement insisté sur € phénomène.

L'inflammation chronique. dit M. Miot, succède à l'état aigu, ou arrive lentement à l'insu du malade. Elle détermine de la surdité ou des bourdonnements dont les variations suivent celles de l’atmosphere. Les bourdonnements sont légers, passagers ou permanents, augmentent peu à peu et deviennent souvent incommodes lorsque le malade est exposé à des changements brusques de température.

Les malades, dit Kramer (1), ressentent quelquefois des craquements dans l'oreille, craçuements assez comparables à ceux que l’on obtient quelquefois en tirant un peu fortement le doigt d’une personne ; ils sont dus très probablement à des contractions spasmodiques du muscle interne du marteau. Ils se font entendre à plusieurs reprises, pendant la journée et persistent quelquefois pendant plusieurs jours.

À mesure que l'affection augmente, les bourdonnements deviennent plus intenses et continuels ; la surdité est plus prononcée ; mais comme il est rare que les deux oreilles soient affectées au même degré, le malade suit encore assez bien la conversation. Et si ce n'étaient les bourdonnements continuels dont il

(4) Cité par Miot, Loc. cit., p. 223.

est tourmenté, 1l ne réclamerait pas les secours de l'art (Miot).

M. Alb. Robin fait bien ressortir l'influence des bourdonnements sur le système cérébral. Ils constituent, dit-1l, une souffrance de tous les instants, qui déprime le malade, l’attriste, modifie son caractère, et le conduit parfois au suicide. Aux bourdonnements se joignent peu à peu desétourdissements, de la lourdeur de tête, une sensation de compression cérébrale, puis des névralgies siégeant dans les nerfs de la cinquième paire.

Cet ensemble rend le malade irritable à lexcês, imapte au travail, en même temps que sa mémoire se perd et qu'il s'achemine vers la lypémanie et l'hypochondrie.

L'inflammation interstitielle de la caisse, ou catarrhe sec, ou sclérose de la muqueuse, bien décrite par de Troœltsch, a une marche sourde, lente et sûre. Elle n’avertit pas le malade par des bourdonnements, car, lorsque ce symptôme apparaît il esttout d'abord imperceptible, puis un peu plus accusé et l'affection a déjà parcouru quelques-unes de ses périodes. Cette affection détermine rarement de la douleur; mais il est fréquent de voir apparaître des symptômes variés signalés par de Trœltsch. Les malades deviennent hypochondriaques, ou sont tourmentés par des maux de tête. Ils ont des étourdissements, des vertiges, une sensation de lourdeur et d'oreille pleine, quelquefois des vomissements, suivis plus tard de nausées et de vomituritions continues. Ces trois dernierssymptômes n’ont jamais été remarqués par M. Miot.

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Quoi qu'il en soit, lorsque le processus morbide a parcouru quelques-unes de ses phases, le malade est généralement affecté de bourdonnement et d’un certain degré de surdité. Le bourdonnement est faible tout d’abord, devient plus prononcé à mesure que les modifications pathologiques se prononcent davantage dans l'articulation de l’étrier et de la fenêtre ovale. Il est comparable au murmure d’un ruisseau dont le cours est entendu à une certaine distance, ou plutôt à un 3? continuel. Quelquefois au milieu du bruit, ou pendant que le corps est soumis à un ébranlement un peu énergique, le bourdonnement paraît disparaître; soit que le bruit empêche le malade de l'entendre, soit que celui-ci n’y fasse pas attention (Miot).

Parmi les altérations que fait subir linflammation chronique de la caisse, il en est une, l’ankylose des osselets, qui donne lieu à des troubles psychiques singuliers qui ont été très bien décrits par Toynbee : « Un symptôme imtéressant et très commun des premiers degrés de l’ankylose de l’étrier, est la perte du pouvoir d’accommodationde l'organe. Il en résulte que le malade peut entendre parfaitement une seule voix distincte ; mais si une seconde voix vient s’ajouter à la première, 1l devient complètement incapable d'entendre l’une ou l’autre voix. Il a perdu le pouvoir d'accommoder rapidement son oreille, pour entendre la voix de la personne qui s'adresse directement à lui, à l'exclusion de celle de l’autre personne.

«ILest encore un autre symptôme frappant dans les premiers degrés de l'affection: c’est la nécessité de

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faire un effort de volonté pour saisir le son d’une voix qui cesse d’être perceptible aussitôt que cet effort diminue. [1 m'est arrivé en effet de recevoir des malades qui se plaignaient non pas d'avoir l'oreille dure, puisqu'ils entendaient tout ce qui se disait dans une chambre, mais de n'être pas capables d'entendre sans un effort prolongé d'attention, ce qui leur causait bientôt une fatigue insupportable. Ce dernier phénomène s'explique naturellement et parfaitement par le plus ou moins de rigidité de la chaîne des osselets dans cette maladie, et l'effort musculaire qui est conséquemment exigé pour mouvoir les osselets et les tenir dans un mouvement continuel.

« Un autre symptôme, qui est certainement un symptôme carastéristique des degrés ultérieurs de cette affection, mais que je ne puis pas nier pouvoir exister aussi dans une autre maladie de l'oreille, c’est l'immense soulagement qu'éprouvent les malades qui voyagent en voiture sur une grande route raboteuse. Des vibrations considérables sont communiquées au corps. Ce sont ces vibrations, sans doute, qui ébranlent la chaine des osselets et lui impriment une sorte de mouvement vibratoire qui, en se prolongeant, permet aux muscles d'agir sur les osselêts. »

Comme on le voit, la symptomatologie mentale des affections chroniques de l'oreille diffère sensiblement des troubles psychiques que l’on observe dans les inflanmations aiguës. Rarement on constate de l'excitation maniaque proprement dite, et tout se borne, la plupart du temps, à une dépression intellectuelle dont l'étendue varie avec les prédispositions du

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sujet. Rarement on se trouve en présence de phénomènes cérébraux dus à la propagation aux méninges du processus morbide : aussi le pronostic est-1l loi d'être aussi alarmant que pour les affections précédentes, au moins comme conséquences immédiates, et le malade est exposé tout au plus aux désagréments d’une surdité plus ou moins avancée et de bruits subjectifs le plus souvent très pémibles.

L'inflammation chronique de l'oreille a une marche lente. Ordiuairement la trompe d’Eustache et la caisse du tympan participent seules à l'inflammation. C'est beaucoup plus tard que le processus mflammatoire envahit l’apophyse mastoïde. I lui fait subir des modifications profondes en détermimant l’épaississement de la muqueuse «ui tapisse ses cellules. Cette transformation pathologique de la muqueuse mastoïdienne doit évidemment réagir sur l’ouie. Comment? M.Miot pense qu’elle influence l'audition parce que les cellules mastoïdiennes jouent un rôle analogue à celui des sinus frontaux qui prolongent l'impression odorante, de même que les premières prolongent l'impression auditive.

L'inflammation chronique disparaît rarement; mais l'amélioration est fréquente et peut se maintenir toute la vie. Elle est souvent incurable parce que les malades sont très négligents et viennent consulter le médecim à une époque où le processus morbide a modifié trop profondément les membranes de l'oreille moyenne et a envahi l'oreille interne (Miot).

La mort n'est jamais causée par l’inflammation chronique de l'oreille moyenne, que M. Miot distingue

avec raison de la suppuration chronique de la caisse. En effet, comme le dit Wilde : (1) « Aussi longtemps qu'il existe une otorrhée, nous ne sommes jamais en état de dire quand ni comment elle se terminera. Toute suppuration de l'oreille peut devenir une maladie mortelle. »

L'inflammation interstitielle a une marche lente dans la plupart des cas. Quant au pronostic il n’a de gravité que parce que l'affection peut causer une sur-dité prononcée; 1l en est de même pour l’ankylose des osselets qui n’en est que la conséquence.

Quant aux lésions inflammatoires de l'oreille interne, décrites sous lenom d’otite labyrinthiqueaiguë, d'otite interne (Voltolimi, S. Duplay), leur anatomie pathologique, voire même leur symptomatologie est encore trop peu connue pour que nous croyons devoir insister. On a constaté simplement que les vertiges et la surdité jouaient dans ces affections un rôle prépondérant.

D'un autre côté, beaucoup des lésions de l'oreille, déjà passées en revue, peuvent déterminer sous l’influence de causes mal connues des vertiges plus ou moins analogues à ceux qu'on a rapportés à l'otite labyrinthique. On comprend donc facilement les difficultés qu'il peut y avoir à séparer bien nettement les accidents dus à une lésion de l'oreille interne des troubles plus ou moins réflexes qui tiennent à des altérations non seulement de l'oreille moyenne ou externe, mais même d'organes éloignés.

(1) Cité par Alb. Robin.

Voltolini décrit sous le nom d’otite interne une affection essentiellement aiguë et fébrile, qu’on observerait surtout chez les enfants et qui, d’après S. Duplay, ne serait autre qu’une ménimgite avec troubles auditifs.

La maladie apparaît brusquement, 1l y a de la fièvre, de l'agitation, des vomissements. Le délire survient, avec des cris aigus au bout de vingt-quatre heures, les malades ne tardent pas à tomber dans le coma et y restent trois ou quatre jours.

Parfois cependant, ces accidents se dissiperaient assez vite; mais, 1l persisterait d'abord du vertige, puis une surdité qui devientincurable (1).

Du traitement nous ne pouvons dire qu'un mot. Les troubles psychiques, chez les malades atteints d’une affection de l'oreille, ne constituent pas la lésion essentielle, ilsne sont qu'un symptôme. Dès lors, pas de traitement quipuisse directement être appliqué aux troubles intellectuels. On combattra la lésion, on essayera de supprimer la cause ou d'en ralentir la marche, et ce sera là le seul moyen thérapeutique à employer dans le traitement de ces folies sensorielles.

Dans cette thèse, presque toute d'observations, nous. nous sommes constamment tenu sur le terrain chnique. On nous reprochera peut-être de n'avoir pas insisté sur le mécanisme de la production des

(4) Jamain et Teurier. — Manuel de pathologie chirurgicale.

Se

troubles psychiques et d’avoir ainsi négligé la partie la plus intéressante de notre sujet. Nous avouons humblement que la difficulté de la question nous a rebuté et qu'elle est beaucoup au-dessus de notre compétence; aussi laissons-nous aux physiologistes ou aux aliénistes le som de combler cette lacune.

Nous avons simplement essayé, en réunissant des faits relativement peu connus, d'éclairer un coin de la pathologie mentale et de montrer les différences essentielles qui existent entre les folies sensorielles et les vésanies proprement dites.

En attirant l'attention des médecins sur les complications mentales des affections de l’oreille, nous ne croyons pas avoir fait un travail mutile, car, en étant prévenu, on peut instituer un traitement qui peut éviter aux malades de redoutables complications cérébrales ou un internement dans un asile.