OBSERVATIONS

Observations de tumeurs mixtes delà voûte palatine.

Observation I.

Tumeur de la voûte palatine. — M. Blandin, Hôtel-Dieu. — Gazelle des hôpitaux , 1844, page 290.

Louise Lambert, âgée de 51 ans, ouvrière, née aux environs de Paris, femme forte et bien constituée. Elle fut réglée à 18 ans, mariée à 25 ; elle a eu 4 enfants, et n'a jamais éprouvé de maladies graves ; point d’écoulements vaginaux ; rien, en un mot, qui puisse faire croire qu’elle ait jamais eu de maladies vénériennes.

Suivant la malade, la tumeur pour laquelle elle venait réclamer les soins de la chirurgie, ne datait que de 6 semaines ; mais il était bien évident que la malade se trompait, et qu’elle faisait remonter l’origine de sa tumeur au jour où elle avait éprouvé de la gêne. Cette tumeur occupait la voûte palatine ; et de là elle allait jusqu’au bord inférieur du voile du palais ; elle pouvait avoir 5 à 6 centimètres de long sur 2 à 3 de large en avant ; mais en arrière elle pouvait en avoir 4 au moins. Dans ce point en effet, elle refoulait l’amygdale droite. Quant à sa hauteur, elle était telle qu’elle ne dépassait pas le rebord des dents supérieures. Elle était d’ailleurs bosselée, légèrement élastique ; la muqueuse palatine qui la recouvrait était lisse, polie, un peu plus blanche que celle du côté opposé ; ni les dents, ni les arcades dentaires n’étaient déformées; cette tumeur n’était d’ailleurs le siège d’aucune douleur; elle gênait seulement la parole et la déglutition.

Quelle pouvait donc être la nature de cette tumeur? Elle présentait tous les caractères assignés récemment aux tumeurs fibreuses ; mais

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elle avait fait en peu de temps assez de progrès pour qu'elle devint suspecte et pour être enlevée. Une incision cruciale fut faite sur la voûte palatine, etla tumeur fut facilement etpromptement enlevée. La tumeur, en effet, était enkystée, et son ablation ne donna lieu à aucune hémorrhagie.

Cette tumeur qui fut ensuite examinée au microscope, présentanéanmoins des globules cancéreux très marqués. La plaie faite par suite de l'ablation de la tumeur se cicatrisa promptement, et la malade put sortir complètement guérie.

Observation II.

Tumeur réputée glandulaire de lavoûte palatine , envoyant un prolongement dans les fosses nasales. — Ablation de la tumeur avec une portion de la voûte palatine . — Observation communiquée par M. Allaux, interne de M. Maisonneuve. — Thèse de Fano.

Le nommé Béquit, âgé de ol ans, maçon, entre le 31 mars 18o7, dans le service de M. Maisonneuve à l’hôpital de la Pitié.

D’une bonne constitution, d’une bonne santé habituelle.

Il y a cinq mois, changement dans le timbre de la voix, difficulté pour respirer par les fosses nasales. Depuis trois mois seulement il s’est aperçu de l’existence d’une tumeur dans l’intérieur de la bouche, du côté du palais.

On constate, en effet, qu’il existe sur la voûte palatine une tumeur du volume d’une grosse châtaigne. La tumeur occupe presque toute l’étendue de la voûte palatine et s’étend sur les parties latérales jusqu’à un centimètre environ de l’arcade dentaire, en avantjusqu’à un centimètre 1/2 des dents incisives, en arrière jusqu’au point d’insertion du voile du palais au bord postérieur de la voûte palatine.

L’arcade dentaire est intacte, les dents sont en très bon état.

Sur le milieu de la tumeur existe une ulcération arrondie, large comme une pièce de un franc, à bords irréguliers et dont le fond présente une coloration rougeâtre parsemée de plaques grises. Sur les autres points de la tumeur, la muqueuse est saine ; la coloration de cette membrane est un peu plus pâle que celle de la voûte palatine à l’état sain ; quelques saillies produites probablement par les glandules de la région, se voient du reste sur la muqueuse.

La tumeur est d’ailleurs d’une consistance moyenne, un peu mollasse sans la moindre apparence de fluctuation.

En introduisant un stylet dans l’ulcération, l’instrument pénètre avec facilité et s’enfonce assez profondément pour qu’il soit possible de reconnaître que la portion de la voûte palatine sur laquelle repose la tumeur est altérée.

On arrive en suivant ce trajet presque dans les fosses nasales dans lesquelles la tumeur envoie un prolongement qui a envahi la partie inférieure de la cloison.

La tumeur est complètement indolente, elle occasionne une altération de la voix dont le timbre est nasonné, et une gêne de la respiration qui est sifflante.

La tumeur est enlevée le 7 avril par M. Maisonneuve qui scie et enlève la portion correspondante de la voûte palatine.

La portion de la tumeur prolongée dans les fosses nasales est retirée par fragments. Après un examen microscopique sérieux M. Ch. Robin considère cette tumeur comme une hypertrophie glandulaire pure, sans mélange d’éléments d’une autre nature.

Or, cette tumeur a envahi dans l’espace de quelques mois l’os maxillaire supérieur et même la cloison des fosses nasales. Elle s’est promptement ramollie et ulcérée. Aussi aux yeux de Fano, cette tumeur est une tumeur cancéreuse bien différente de celles qu’il a décrites sous le nom de tumeurs adénoïdes.

Observation III.

Tumeur mixte de la voûte palatine. — Hoffmann. A rchiv. fuv Klinische chirurgie von Langenbeck , 1889. Bd 38, p. 102.

Le porteur de cette tumeur était un homme de constitution un peu faible, âgé de 46 ans ; pas de maladies antérieures.

Il y a deux ans, le malade fut admis à la clinique, au mois de novembre 1887. Il avait remarqué qu'il portait au milieu du palais une tumeur dure, pas plus longue qu’une épingle et qui ne le gênait nullement. Cependant en voyant l’augmentation de volume du néoplasme il alla consulter un médecin.

Or, il arriva, (toujours sans que le malade ne ressentit de douleur), qu’il ne lui fut plus possible de prendre d’aliments et qu’il ne respirait

plus que par la bouche : alors seùlement il se décida à se faire examiner à la clinique.

A son admission il avait l’air d’un individu vieilli avant l’àge, il présentait en même temps une grande faiblesse musculaire.

Au premier abord on ne remarquait aucune altération des traits, mais on finissait par s’apercevoir que le malade respirait par la bouche et non par le nez. En lui faisant ouvrir la bouche, on voyait une tumeur qui en occupait toute la cavité' et qui dépassait la voûte palatine en arrière encore plus qu’en avant.

A droite, elle se prolongeait jusqu’aux alvéoles de la mâchoire supérieure dont quelques dents avaient, pour cette raison, leur couronne dirigée vers la muqueuse de la joue.

A gauche, elle dépassait dë beaucoup la ligne médiane sans cependant atteindre les alvéoles dentaires de ce côté.

Si l’on voulait se rendre compte de son extention en arrière, il fallait introduire le doigt jusqu’au fond de la cavité buccale.

Par suite du volume de la tumeur on n’y arrivait que difficilement, mais lorsqu’on avait franchi le gros de la masse on sentait le voile du palais intact et repoussé en bas et en arrière. Au delà du palais on sentait que la tumeur se prolongeait du côté des parois du pharynx : la tuméfaction obstruait les voies des fosses nasales et empêchait la respiration par le nez. Pour en arriver là, le néoplasme a dû, en con- . tournant la voûte palatine, s’étendre dans les cavités nasales.

A la palpation, nullement douloureuse, ou reconnaissait une tumeur non fluctuante et à contours quelque peu anguleux.

Le diagnostic basé sur l’évolution lente de la tumeur, sa consistance et sa surface à contours anguleux ne faisait pas de doutes : il s’agissait d’un enchondrome de la voûte palatine.

L’indication première était naturellement l’extirpation de la tumeur, conseillée par le professeur Braun. Mais à cause du volume de la tumeur empêchant le tamponnement du sang, il fut fait d’abord une trachéo tomie supérieure. Ensuite on fit une incision partant de la lèvre supérieure et l’on sépara les parties molles de l’os. Du sang s’étant introduit dans le larynx, on se servit, pour l’extraire, de tampons attachés à un fil.

Lorsque fut faite la première incision de droite, et les loges alvéolaires coupées aux ciseaux on put voir que les os de la voûte palatine faisaient alors défaut, ils avaient été complètement détruits par le néo-

plasme qui remplissait ainsi une partie de la cavité' nasale droite .

Avec des ciseaux courts, mais forts, on enleva par lambeaux la tumeur; puis par la voie buccale devenue libre, on introduisit des éponges jusque dans le pharynx.

Quand les vaisseaux qui donnaient du sang furent ligaturés, on put se rendre compte de l’étendue du néoplasme. Il parut alors plus considé rable qu’on ne l’avait cru au début ; car l’antre d’Highmore en était rempli et sa paroi osseuse détruite.

Les ciseaux et la curette servirent encore ici pour enlever ce qui était de formation nouvelle. Ensuite la brèche buccale, passablement grande ayant été tamponnée à la gaze iodoformée, on fit une suture à la peau.

Pour ce qui concerne la cicatrice de notre malade, elle fut nette ; sa santé était satisfaisante à tous les points de vue. Mais il a fallu encore empêcher que le passage, fort désagréable d’une partie des aliments ne se fasse dans les fosses nasales. L’obturateur d’Helferich servit à cet effet.

Il fut recouvert de gaze iodoformée et souvent changé.

Au bout d’un mois sur la partie de la voûte palatine restée saine on voyait se développer de l’os rapidement recouvert d’une muqueuse de couleur pâle. En même temps un nouvel épaississement se formait en avant sur le palais : dans la crainte d’une récidive on le détruisit avec le thermo-cautère Paquelin. Après cette opération le patient se trouva en bonne santé et au bout de dix semaines il fut renvoyé et considéré comme guéri. ♦

Jusqu’à présent, d’après les lettres du malade, il ne paraît pas y avoir de récidive.

Remarque: Cette tumeur, dit Hoffmann n’était pas un enchondrome pur, mais une tumeur mixte, elle n’était pas encapsulée et la néoformation se confondait avec les tissus voisins.

Observations de sarcomes de la voûte palatine.

Observation IV

Sarcoma of the hard palate ; removcil, recovery. — Sarcome de la voûte palatine ; ablation; guérison. Chr. Heath, The Lancet, 1876. Rapportée par M.Campenon, Revue des sciences médicales, 1876. T. X, page 243.

Le 29 août 1876, entrait à University college Hospital, une femme âgée de 48 ans, d’une bonne santé générale et sans aucun antécédent de famille. Elle raconte que depuis son enfance, elle a remarqué avoir une petite tumeur à la voûte palatine, mais que cette grosseur n’a augmenté de volume que depuis 2 ans. Elle est devenue depuis lors une cause de gêne très marquée pour la prononciation.

Cette tumeur occupe la partie moyenne de la voûte palatine, avec laquelle elle se continue à gauche sans une ligne de démarcation, tandis que à droite, elle est séparée par une rainure où l’on peut passer un stylet. Du volume d’un marron, cette tumeur, est légèrement bosselée à sa surface, mobile sur le squelette, et recouverte par une muqueuse saine et non adhérente. Sa consistance est élastique, mais non fluctuante. Pas de ganglions lymphatiques sous-maxillaires, ni cervicaux.

Une incision curviligne permet d’arriver sur la tumeur qui se laisse facilement énucléer.

Elle est enveloppée d’une coque que l’on enlève. Les surfaces saignantes sont touchées avec le fer rouge. La plaie bourgeonna rapidement, mais l’os palatin avait été atteint et un petit séquestre se détacha. Il restait au moment où la malade quitta l’hôpital (30 septembre,) une fistule, et les boissons pénétraient de temps à autre dans les fosses nasales.

Examinée au microscope la tumeur fut reconnue pour un sarcome à petites cellules rondes.

Observation V.

Sarcome de la voûte palatine. — Bartleet. Bristish medical Journal, 1878 ü, 921. Stephen Paget. Saint Bartholomew's hospital reports, 1886.

Homme, âgé de 32 ans. On a constaté l’existence de la tumeur il y a

un an.

Très peu de douleurs. Croissance continue.

Il existe une tumeur très adhérente aux 2/3 postérieurs de la moitié droite de la voûte palatine. De forme presque sphérique, elle est élastique, et simule presque la fluctuation.

Opération : Le périoste et la muqueuse ont été incisés tout autour du néoplasme jusqu’à l’os, et toute la masse a été retirée avec une curette.

Structure : Petites cellules pour la plupart sphériques situées au sein d’un tissu embryonnaire lâche.

Remarque : On a fait d’abord une ponction exploratrice .

Observation VI.

Sarcome de la voûte et du voile du palais. Stephen Paget : Saint Bartholomew's hospital reports, 1886.

Homme âgé de 60 ans. Début il y a 2 ans. Après les six premiers mois il existe de la dysphagie et de la dyspnée.

Etat actuel : Il existe une tumeur large de trois centimètres située à la moitié droite du voile du palais et s’étendant en avant sur la voûte. Elle est molle élastique, simule la fluctuation. La muqueuse est normale et mobile sur la tumeur.

Pas d’engorgement ganglionnaire.

Opération : — Une incision est faite sur la tumeur, les lambeaux de la muqueuse sont écartées et la tumeur est énuclée. Une hémorrhagie abondante a suivi l’incision, elle est arrêtée par la compression.

Structure. Cellules mixtes sarcomateuses dans un stroma réticulé abondant.

Remarque : — L’opération a été suivie de guérison. On avait fait d’abord une ponction exploratrice. La tumeur était entourée d’une capsule très adhérente. Les os de la voûte étaient intacts.

Observation VII.

Sarcome mélanique s'étendant à la fois à la voûte et au voile du palais. —

Treyes. Lancet nov. 1886.

Femme âgée de 48 ans. Depuis quatre ans la malade porte un palais artificiel qui a irrité la partie antérieure et droite de la voûte palatine près des alvéoles. La tumeur quand on Fa vue pour la première fois était de la grosseur d’un petit pois. Elle a augmenté rapidement de volume et a provoqué des douleurs très vives.

La néoformation est aplatie, elle s’étend à la fois àla voûte et au voile, elle est recouverte d’une muqueuse tachée de noire.

Opération. — Ablation faite à la gouge et au maillet avec succès.

Structure : Sarcome à cellules fusiformes ayant pris naissance dans le périoste.

Remarque : — Récidive au bout de quelques mois, mais il n’y a plus les vives douleurs du début. La récidive était-elle due au périoste qui était malade ?

Observation VIII.

Sarcome mélanique. — Récidive. — Gussenbauer : Cenlralb. fur Laryng.

1886 et Stephen Paget. St-Barthol. hosp. Rep. 1886.

Une première opération avait eu lieu 4 ans auparavant, la tumeur avait été enlevée au thermo-cautère.

État actuel. — Sarcome mélanique s'étendant à la fois à la voûte et au voile du palais.

Opération. — Ablation du voile et de la plus grande partie de la voûte (gouge et maillet), des deux amygdales et d’une partie du pharynx. Hémorrhagie abondante.

La plaie se guérit ; la déglutition se fait facilement et le malade parle assez bien.

Observation IX.

Sarcome de la voûte palatine. — Bulletins de la société anatomique de Nantes, 1880.

M. Gruget montre un fragment de tumeur enlevé par lui à une vieille femme. La tumeur siégeait à la voûte palatine, se rapprochant un peu des incisives supérieures, et l’on pouvait se demander si elle n’était pas

en rapport avec les alvéoles et avoir la structure de l'épulis (tumeur à myéloplaxes, sarcome myéloïde). Or, le fragment enlevé montraque cette tumeur était constituée par des cellules fusiformes atypiques très volumineuses, à noyaux très gros et à nucléoles nombreux et brillants. Il s’agissait donc d'un sarcome fuso -cellulaire à grandes cellules, variété de sarcome très maligne. La malade succomba très rapidement aux progrès de la tumeur qui ne peut être extirpée complètement.

Observation X.

Cas rare de tumeur de la voûte palatine opérée avec succès par M. Vidal (de Cassis). — Observation rédigée par M. Morel-Lavallée. Annales de la chirurgie française et étrangère, 1845, t. 15, p. 99.

Deschamps est un marchand de bois, âgé de 44 ans, d’une constitution un peu sèche, mais robuste. Il a eu la variole dans son enfance et à 15 ans des douleurs articulaires. En 1831, il eut des vomissements de sang qui nécessitèrent un traitement antiphlogistique extrêmement sévère ; sa santé s’était rétablie. — Jamais de vérole. Sa mère est morte cancéreuse.

En 1832, il s’aperçut qu’il avait au milieu du palais une petite tumeur de la grosseur d’une noisette, à base large et immobile et dont la surface était sillonnée par des veines très apparentes. Cette tumeur continua de s’accroître insensiblement en donnant lieu à un phénomène remarquable qui se reproduisait à peu près régulièrement tous les mois, mais paraissant cependant attendre l’influence d’une cause occasionnelle toujours la même, un froid aux pieds. Ce phénomène périodique était un écoulement de sang qui s’est répété jusqu’à la fin par ce que le malade appelle une crevasse de la tumeur, expression qui indique au moins suffisamment que l’hémorrhagie se faisait par un point unique. Elle était- plus forte aux approches du printemps, quoiqu’elle ne fut jamais abondante, puisque chaque fois le liquide aurait à peine rempli une coquille de noix. Un caractère que la tumeur a également conservé jusqu’à la fin, c’est une indolence presque complète.

Trois mois après que le malade eut fait la découverte de sa tumeur, un médecin l’ouvrit d’un coup de bistouri qui donna issue à environ un 1/2 verre de sang. A dater de cette époque elle fit des progrès très sensibles ; ce qui n’empêcha pas quelque temps après en 1833, le même médecin de pratiquer la même opération. Cette incision eut les mêmes

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résultats que la première, c’est-à-dire un écoulement de sang et le développement plus rapide de la tumeur qui avait alors le volume d’un œuf de pigeon. Elleamis 12 ans àacquérir celui qu’elle présente aujourd’hui.

Etat actuel : — La tumeur a pour limites latéralement et en avant les arcades dentaires. Etant davantage prononcée à droite, elle a refoulé en dehors et en bas les molaires de ce côté. Double déplacement qui gêne la joue et déprime la langue. La dernière de ces molaires est ébranlée, les autres restent solidement fixées dans leur déviation. En arrière elle semble empiéter sur le voile du palais ; nous disons elle semble, car ce n’est qu’avec la plus grande difficulté que, dans le plus grand écartement des mâchoires, on parvient à glisser le doigt entre la tumeur et la langue, jusqu’à la luette. La luette seule est libre, et quant au reste du voile, on ne saurait distinguer nettement ce qui est simplement recouvert par la tumeur de ce qui est envahi. — En haut, elle est solidement suspendue à la voûte palatine par une large base. La tumeur est sessile et immobile.

Si l’on ne saurait affirmer qu’elle n’a pas sa racine aux os, au moins ne leur a-t-elle pas imprimé une altération bien profonde puisqu’elle ne les a pas déformés.

Une sonde en gomme élastique introduite dans les fosses nasales les parcourt librement et trouve à leur plancher sa régularité normale. La voix est fortement nasonnée et la respiration se fait bien. En bas c’està-dire à sa surface libre, la tumeur offre un sillon longitudinal qui la divise en deux lobes latéraux, comme si primitivement développée sous le raphé médian elle eût rencontré plus de résistance sur cette ligne que sur les côtés. Ces deux lobes sont aplatis sur leur base et ont des bords arrondis et légèrement bosselés. Pour la forme et pour le volume, la tumeur a l’aspect d’un gros œuf aplati contre la voûte palatine, la pointe tournée en avant.

Sauf quelques grosses veines qui font relief à la surface, sa couleur tranche peu sur celle de la bouche. Elle est ferme, sensiblement élastique et résiste au doigt à peu près comme un corps fibreux de l’utérus. Elle n’est et n’a jamais été le siège d’aucun battement, d’aucun élancement. Elle est indolente même à la pression, car il ne faudrait pas la considérer comme le point de départ de douleurs dentaires dont elle n’est que l’occasion et qui se manifestent d’une manière encore assez obscure aux molaires qu’elle a ébranlées ou déjetées. Enfin pour achever la description de cette tumeur, nous ajouterons qu’elle présente

en vaut, dans le sillon interlobaire une ulcération superficielle de la longueur de la pulpe du doigt.

La mastication est entravée et s’exerce encore sur de la viande, mais péniblement; la parole rauque, un peu gênée est cependant intelligible, elle rappelle celle d’une personne qui parle en mangeant, ou la bouche pleine, comme on dit. La respiration est intacte, même dans le sommeil qui est profond, mais très bruyant. Du reste, le malade se porte à merveille et c’est avec le peu de gêne et de douleur causé par la tumeur, ce qui l’avait jusqu’ici éloigné d’une opération souvent proposée.

Tel était l’état de M. Deschamps quand M. Vidal (de Cassis) l’a présenté à la Société de chirurgie le 10 janvier 1844.

Quelle était la nature de cette tumeur? Etait-ce une périostose ou un cancer ? Nous nous contenterons de poser la question sans la discuter : nous ajouterons seulement qu’elle est restée insoluble presque après comme avant l’examen anatomique de la tumeur.

Dirai-je que l’absence d’élancement et même de toute douleur et l’absence de ramollissement au bout de plus de douze années, que l’absence d’ulcération caractéristique et de la déformation des os, me semblèrent exclure l’idée de tissu encéphaloïde ? Quoiqu’il en soit, la Société de chirurgie se rangea unanimement à l’avis de M. Vidal; il fallait opérer en grande majorité.

L’opération fut faite le 27 janvier 1844 de la manière suivante : le malade est assis en face du jour, la tête renversée et lîxée contre la poitrine d’un aide, une autre personne abaisse la langue avec la plaque coudée destinée à cet usage. M. Vidal (de Cassis) attaque la tumeur du côté gauche, après en avoir saisi le bord avec une double érigne, il en détache la base avec le bistouri. Mais bientôt un flot de sang est en partie rejeté par la bouche et en partie tombe dans la gorge. M. Vidal quitte le bistouri et le remplacepar ses doigts, il sépare la tumeur de la voûte palatine et substitue ainsi une sorte d’énucléation à une dissection ; au lieu d’augmenter, comme il aurait fait sous l’action du bistouri, l’écoulement du sang diminua, mais comme le liquide en se coagulant masquait le terrain, le malade se gargarisa deux fois avec de l’eau froide, et bientôt l’opération fut terminée. Comme sur le voile du palais M. Vidal (de Cassis) avait eu le soin de ne pas exercer avec les doigts de trop violentes tractions sur la racine de la tumeur, il en détacha un dernier tronçon avec le bistouri. Le malade se lava la bou-

che avec de l’eau froide, et l’on vit que le sang sortait en nappe de la surface de la plaie. Le chirurgien après s’être assuré à l’aide de la vue et du toucher qu’il ne restait plus rien de la tumeur arrêta le sang avec le cautère actuel. Cette cautérisation n’était pas seulement hémostatique, mais elle avait encore l’avantage d’achever la destruction des racines du mal, s’il avait pu en échapper. En ce qu’il avait d’inquiétant l’écoulement sanguin fut bientôt réprimé ; mais quoique les cautères fussent rougis à blanc, à mesure qu’on touchait un point le sang répartait par l’autre. Alors on coucha le malade et on lui fit tenir de la glace dans la bouche. Le sang s’arrêtait mais il recommençait à couler dès que l’opéré rejetait la glace et l’eau froide. En examinant soigneusement les surfaces traumatiques, M. Vidal s’aperçoit qu’il n’y a plus qu’un seul point qui donnait et l’application d’un seul bouton de feu en fait justice. Le repos et un silence absolu sont prescrits au malade qui ne devra faire usage que de quelques tasses de limonade froide.

La tumeur s’est considérablement réduite par le sang qu’elle a perdu. Son enveloppe flbro-muqueuse est assez résistante. Son tissu comme grenu, s’écrasant facilement sous le doigt, est dur mais cassant. Ilne ressemble à rien si ce n’est peut-être au tissu pulmonaire au premie r degré de l’hépatisation. Il est criblé de vaisseaux et de filaments cellu leux entrecroisés en tous sens. Est-ce là une variété de cancer non encore décrite ? Ce ne serait pas le seul tissu cancéreux qu’il fut impossible de faire rentrer dans les espèces connues.

La pièce a été présentée à la Société de chirurgie et généralemen t regardée comme cancéreuse ; quelques membres cependant ont élev é des doutes sur sa nature.

Le malade revu 2 ans après l’opération, jouit d’une bonne santé; nul signe de récidive.

Observation' XI.

Adénosarcome du palais. — Trélat : leçon du 30 janvier 1889, rédigée par M. le Dr Walther.

Vous avez pu voir depuis quelques jours dans notre service une femme atteinte d’une volumineuse tumeur qui emplit presque complètemen t la cavité de la bouche et du pharynx et donne par les troubles fonctionnels qu’elle provoque, une physionomie toute spéciale et caracté ristique à la malade.

Cette femme est âgée de 46 ans, de taille moyenne, maigre, la figure pâle, elle ne semble pas très vigoureuse, et cependant elle jouit d'urie bonne santé habituelle. Elle a eu 7 enfants dont 4 sont encore vivants et bien portants. A part une fluxion de poitrine à l’àge de 18 ans, elle n’a jamais été atteinte d’aucune maladie sérieuse. Malgré le trouble mécanique apporté à la déglutition par la présence de la tumeur, les fonctions digestives sont restées absolument normales.

Il y a 18 ans que la malade a vu apparaître sur la partie gauche du voile du palais une petite tumeur qui avait environ le volume d'un pois ; cette tumeur était absolument indolente ; elle a assez rapidement atteint le volume d’une noisette, puis d’une noix. Alorslamalade s’enpréoocupa ; elle alla consulter à l’hôpital Saint-Louis où il fut porté le diagnostic de collection purulente. Un coup de bistouri ne donne issu qu’à du sang pur; la tumeur persista et continua à grossir lentement et régulièrement et à s’étendre progressivement en avant et en arrière.

Depuis 11 mois environ, l’accroissement de volume a été beaucoup plus rapide et la respiration a commencé à être gênée.

A toutes les périodes de son évolution et même dans cette dernière année, la tumeur est restée absolument indolente. Actuellement voici ce que nous constatons. Lorsque la bouche est fermée, on croirait cà première vue à une affection du plancher de la bouche. La région sushyoïdienne est, en effet, très déformée, saillante, mais dès qu’on fai t ouvrir la bouche, on voit qu’il n’y a qu’un refoulement du bas de la langue et du plancher de la bouche déprimés par la tumeur.

Celle-ci occupe toute la longueur de la voûte et du voile du palais ; elle siège surtout à gauche; de ce côté elle atteint le bord alvéolaire ; en avant et à droite elle n’atteint pas ce bord et on aperçoit nettement une petite portion de la voûte palatine avec ses caractères ordinaires. En arrière, la tumeur descend vers l’isthme du gosier qu’elle obstrue en grande partie ; on ne voit pas son extrémité postérieure qui plonge dans le pharynx.

Toute la surface delà tumeur est bossuée, comme lobulée. Sur toute sa périphérie en avant et sur les côtés elle est limitée par un sillon très net ; ce n’est donc pas une tumeur d’origine osseuse développée aux dépens du squelette de la voûte.

Sa coloration est un peu variable : blanche en certains points, rosée en d’autres.

Aucune ulcération ne siège à sa surface .

Sa consistance est presque partout élastique, en certains points elle semble un peu molle.

En aucun point l’exploration, la pression du doigt ne réveillent de douleur.

On ne peut constater aucune mobilité de la masse sur le plan osseux de la voûte palatine ; ce caractère n’a du reste ici aucune valeur, caria muqueuse adhère instinctivement au squelette et les tumeurs développées dans son épaisseur sont aussi immobiles que celles qui prennent naissance dans le plan osseux.

Les fosses nasales sont absolument libres ; un stylet conduit sur le plancher aussi bien à droite qu’à gauche, glisse horizontalement jusqu’à la partie supérieure du pharynx qui est libre, elle aussi.

Des deux côtés les ganglions sous-maxillaires sont assez développés mais ne présentent pas les caractères d’un envahissement néoplasique.

Il va de soi qu’une tumeur d’un tel volume, emplissant, pour ainsi dire complètement la cavité buccale, appuyant sur la langue et la déprimant avec le plancher de la bouche, apporte un trouble considérable aux différentes fonctions de la respiration, d’articulation des sons, de mastication et de déglutition.

La respiration est relativement peu troublée ; il n’y a jamais eu d’accidents de suffocation ; la malade cependant respire toujours la bouche ouverte et ronlle bruyamment quand elle dort.

La parole est gênée, la voix angineuse, étouffée.

La déglutition est restée absolument libre jusqu’à l’année dernière ; aujourd’hui elle est encore facile pour les liquides ; les aliments solides ne peuvent être avalés qu'après une longue et soigneuse mastication ; encore passent-ils assez difficilement.

La mastication se fait régulièrement, mais le volume considérable de la tumeur ne permet d’introduire dans la bouche que des morceaux de petit volume.

La malade a beaucoup maigri depuis dix à onze mois et a perdu ses forces ; cependant il n’y a pas là cachexie véritable, et cet état d’épuisement tient uniquement à la difficulté et, par suite à l’insuffisance de l’alimentation.

La limitation exacte de la tumeur par un sillon qui la pédiculise pour ainsi dire, son développement dans le voile du palais qu’elle a complètement dédoublé, l'intégrité du plancher des fosses nasales sont au-

tant de caractères qui nous permettent d’affirmer que c’est un néoplasme développé dans la muqueuse palatine.

La lenteur de l’évolution, l’exacte limitation au début et une petite saillie arrondie sont assez caractéristiques de l’adénome du palais. Mais, depuis 1 an, les choses ont changé, l’accroissement a été rapide, nous trouvons aujourd’hui une masse de consistance inégale, ramollie en certains points ; nous n’avons plus affaire à de l’adénome, mais à un adéno-fibrome ou plutôt à un adéno-sarcome.

L’opération pratiquée immédiatement fut faite uniquement par la voie buccale sans incision libératrice de la joue.

Chloroformisation difficile à cause de la gêne de la respiration. La tumeur très friable, sans consistance, fut enlevée en grande partie par fragments avec la curette tranchante. La voûte palatine était perforée, usée sur une largeur de 2 centimètres environ. Après le curetage complet, cautérisation de toute la surface au thermo-cautère et bourrage de la cavité avec de la gaze iodoformée. La guérison fut régulière ; la malade revue un an après ne présentait aucune trace de récidive et ne portait qu’une petite perforation de la voûte de 1 centimètre à peine.

Observations d’épithéliomas primitifs de la voûte palatine .

Obskrvation XII.

Sur un cas d' épithéliome primitif de la voûte palatine, Kronacher (de Munich). Revue allemande de chirurgie , 1889, p. 193.

M. N. rentier de cette ville me fut envoyé au milieu d’avril 1886 par son médecin pour être traité d’une affection de la voûte palatine. Il était guéri d’un rhumatisme articulaire.

Au milieu de décembre 1885, le malade eut à lasuite de violents maux de dents, un abcès à la voûte palatine vers le tiers antérieur de cette région. Cet abcès s’étant ouvert spontanément, il se forma un ulcère, qui, peu apparent, fut exposé au début à des excitations mécaniques multiples (le patient était un fort fumeur, portait un râtelier, etc.), et son mal s’aggrava de plus en plus.

Le traitement consista jusqu’alors en cautérisations, de plus à cause de l’aspect syphilitique de la plaie, on traita le malade par l’iodure de potassium, mais sans succès.

Etat actuel: Le malade est physiquement fort; il prétend cependant avoir un peu maigri. Il se plaint de ressentir des douleurs quand un corps étranger est au contact de la plaie, ce qui lui a fait diminuer son alimentation,

Le côté gauche était légèrement tuméfié. Au milieu du palais et à gauche on voyait un bord allongé, dur, au fond des granulations rouges pâles, très fermes, qui étaient le siège d’une sécrétion légèrement purulente et sans mauvaise odeur. On ne pouvait avec un stylet pénétrer ni dans les fosses nasales, ni dans l’antre d’Highmore.

Tout autour, coloration blanche de la muqueuse ; pas d’engorgement ganglionnaire au cou.

Au bout de six semaines apparaissent en certains endroits des excrois-

sances de couleur blanchâtre et du volume d’un pois, elles sont détruites par le thermo-cautère et guérissent rapidement.

Au centre on voit les granulations, puis la cicatrice, et enfin de nouvelles ulcérations envahissent la muqueuse restée saine. Les bords, surtout en avant, se sont transformés en des bourrelets durs et épais. La sécrétion est plus abondante et l’ulcération plus étendue : elle a alors 3 centimètres de long sur 2 centimètres de large.

Le 24 juillet, 3 mois après la première intervention, excision de la partie ulcérée, enlèvement du périoste et raclage de l’os à la curette.

Au milieu de l’ulcération, l’os avait une coloration grisâtre et était prêt à se perforer sur une étendue de la grosseur d’une lentille. L’examen microscopique des parties malades montra qu’il s’agissait d’un épithélioma (formation épithéliale des plus variées).

Au commencement de février 1887, c’est-à-dire 6 mois plus tard, l’affection, après l’enlèvement d’un morceau d’os nécrosé, était presque guérie. Il en résulta un fistule aboutissant dans les fosses nasales, mais qui fut bouchée par un obturateur spécial.

Dans la suite il se fit de l’engorgement des ganglions sous-maxillaire du côté gauche, c’était une tuméfaction dure et de la grosseur d’un œuf, mais qui n’incommodait nullement le malade.

A côté de cela, il faut encore signaler certaines altérations de l’épithélium de la muqueuse, consistant en un changement de la coloration, qui devint blanchâtre, et en un bourgeonnement papillaire à sa surface. En même temps et sous la fistule se forma une tuméfaction qui après être restée stable a commencé à s’agrandir dans ces derniers temps.

Jusqu’à présent le malade se porte bien. — (L’affection avec un état relatif d’amélioration dure déjà depuis 3 ans).

Remarque. — Il est à noter au début de l’affection, la présence de plaques de psoriasis dans la bouche du malade.

Obervation XIII

Epithélioma ulcéré développé primitivement sur la voûte palatine, Brissaud. Bull, de la Soc. anat. de Paris, 1876, page 608.

Le malade, grand fumeur, âgé de 45 ans, n’avait jamais eu d’accidents syphilitiques, mais depuis une quinzaine d’années il avait présenté sur divers points de la cavité buccale des plaques de psoriasis, dont on retrouvait encore des traces évidentes à la face interne des joues. C’est

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presque par hasard qu’il s’aperçut de l’existence d’une vaste ulcération sur la voûte palatine, à ce moment le voile du palais était recouvert d’une peau blanche assez épaisse. A son entrée à l’hôpital des Cliniques, il offrait une vaste masse ulcérée, bourgeonnant occupant toute la moitié droite de la voûte palatine et empiétant sur le côté gauche. Au centre et sur la ligne médiane, un trajet listuleux conduisait jusque dans les fosses nasales, à travers la voûte osseuse perforée. Un ganglion du volume d’une grosse noisette existait à l’angle de la mâchoire.

Après Ja résection de la mâchoire supérieure faite par Broca, on reconnut que la tumeur était constituée par de l’épithélium tubulé. Autour de la perforation, ily avait de l’ostéite, sans aucun élément cancéreux ; la muqueuse des fosses nasales était seulement épaissie. C’était donc un épithélioma ulcéré survenu à la suite d’un psoriasis buccal.

Observation XIV.

Carcinome de la voûtepalatine survenu chez un homme de 44 ans. Krabbel, Archives de chirurgie clinique de Langenbeck, 1878, t. 23, p. 361.

Henri Corell serrurier à Bacharach remarqua, deux mois avant son admission, qu’il portait une petite nodosité à la voûte palatine ; cette tumeur devenait de plus en plus grosse et saignait souvent. Il fut question de syphilis, mais on n’en eu pas de preuves. La tumeur siégeait au milieu de la voûte palatine, elle était grosse comme un thaler. Elle fut enlevée à la curette tranchante, les bords de l’os furent sectionnés ; le néoplasme avait perforé les os de la voûte. A l’examen microscopique on reconnut un carcinome. La guérison se fit bien.

Au bout d’un mois, le patient sortait, l’ulcération n’avait plus que la grosseur d’une pièce d’un mark. Le Dr Baumeister fit au patient un obturateur qui se maintenait par sa propre élasticité, sans prendre appui contre les dents. Avec cette appareil le malade put manger et boire comme une personne bien portante.

Cependant les désavantages de l’obturateur se firent ressentir chez notre malade. En mai de cette année, une douleur se fit ressentir à la voûte palatine. Il se forma des bourrelets sur les bords de l’ouverture ; On pensa à une récidive. Cependant l’obturateur ayant été enlevé lesgranulations disparurent et il resta une cicatrice lisse.

Jusqu’à présent il n’y a pas eu de récidive.

Observation XV.

Epithélioma tubulé delà voûte palatine. Ablation, guérison. Pkan, Leçons de clinique chirurgicale , t, 8.

Moussard (Auguste), 31 ans, jardinier, entre le 3 janvier 1888, salle Nélaton, n° 12 (Hôpital Saint-Louis).

Père et mère bien portants. Deux sœurs bien portantes, aucune maladie grave dans l'enfance, sauf quelques angines. Est d'une très bonne santé habituelle. Pas d’alcoolisme.

11 y a 4 ans le malade s’est aperçu qu’il avait au niveau de la voûte palatine du côté gauche une petite tumeur qui s'est abcédée et adonné lieu a un écoulement qui a duré 3 ou 4 jours. Cette tumeur, loin de disparaître, a augmenté peu à peu de volume, surtout depuis 1 an. Le malade n’a jamais souffert, mais il éprouve de la gêne, pour parler, depuis 1 an et commence à avoir un peu de difficulté pour manger.

État actuel. — On voit sur la voûte palatine du côté gauche et débordant la ligne médiane en arrière une tumeur ovoïde à grosse extrémité postérieure ressemblant à la moitié d’un œuf, coupé en deux suivant son grand axe et qu’on aurait appliqué sur la voûte palatine. La muqueuse qui recouvre la tumeur présente une couleur plus foncée qu’à l’état normal et çà et là quelques petits points blanchâtres qui paraissent dus à l’existence d’une tumeur cartilagineuse sous-muqueuse. Autour de ces points blanchâtres, on voit quelques vaisseaux dilatés et quelques bosselures peu apparentes à la surface de la' tumeur. Au toucher, celle-ci est homogène, franchement solide dans toute son étendue, plus dure que les adénomes et que les sarcomes, moins dure que les ostéomes, moins élastique que les tumeurs cartilagineuses ; sa consistance se rapproche de celle des fibromes. Elle ne présente pas de bruit de parchemin et semble placée entre l’os et la muqueuse.

Opération. — 7 janvier 1888. Anesthésie. La bouche étant maintenue ouverte avec l’écarteur Mathieu, nous incisons sur le pourtour delà tumeur la fibro-muqueuse qui l’enveloppe et nous l’enlevons ensuite par dissection. Cela fait, avec la rugine, nous détachons la fibro-muqueuse jusque sur la voûte palatine et nous faisons rétracter avec des pinces. Il ne reste plus alors qu’à enlever la tumeur elle-même, ce qui devient facile en glissant au-dessous d’elle d’arrière en avant une spatule à bords tranchants. Puis, avec la même spatule, nous grattons la couche

profonde du périoste et la lame compacte de la voûte palatine et du bord alvéolaire qui était en rapport avec la tumeur afin de prévenir le plus possible la récidive. Le sang qui s’écoule des artères palatines est aussitôt arrêté par la spongiopressure.

Examen histologique. — Epithélioma tubulé constitué par de petites cellules polyédriques. Le stroma est constitué par un tissu conjonctif muqueux. C’est donc un épithélioma myxomateux. La transparence de la tumeur à l’œil nu était due à l’abondance du tissu muqueux.

T. — 37° le soir.

Le 8. — T. M. = 38°. T. S. — 38° 6. On enlève les deux pinces laissées en place: l’hémorrhagie ne se reproduit pas.

Le 9. — T. M. = 38°. T. S. 38°2. On fait matin et soir un lavage avec l’eau boriquée.

Le 12. — Le malade se lève et prend des aliments liquides. Les bords de la plaie, là où la muqueuse existe, ont un aspect de mauvaise nature : on y voit des bourgeons charnus volumineux, irréguliers. La température est normale.

Le 21. — La plaie au lieu de se cicatriser a pris le caractère de celles qui deviennent épithéliomateuses. Ses bords se sont épaissis, soulevés, renversés en dehors; son fond est devenu promptement inégal et saignant, grisâtre.

Anesthésie : — Trois pinces longuettes sont placées de façon à faire l’hémostasie préventive. Nous commençons par pratiquer une incision préliminaire sur le milieu de la lèvre supérieure jusqu’à la sous-cloison après avoir fait le pincement préventif des vaisseaux qui s’y rendent, puis de l’extrémité supérieure de cette première incision nous en faisons partir une seconde, qui divise horizontalement la base de la lèvre et contourne l’aile du nez, et nous détachons les parties molles de la joue jusqu’à la fosse canine. Cela fait, nous enlevons les deux premières molaires ainsi que la dent canine du côté malade et avec une rugine nous décollons la fibro-muqueuse qui recouvre la face interne du bord alvéolaire sans toucher à la muqueuse gingivale qui tapisse les gencives antérieures : celles-ci nous paraissent saines. Nous faisons rétracter la fibro-muqueuse de façon à enlever successivement avec de fortes pinces à mors tranchants toute la portion alvéolaire et la moitié gauche de la voûte palatine jusqu’au voile du palais dont la portion supérieure est elle-même excisée, sans que nous ayons eu besoin de léser la fibro-muqueuse qui double la voûte palatine au niveau du sinus

maxillaire. On laisse trois pinces à demeure et on réunit la lèvre à l’aide de crins de Florence.

Examen histologique. — Le tissu enlevé ne contient pas trace de l'ancienne tumeur. A la surface il existe un revêtement épithélial disposé sur plusieurs couches et dont les prolongements s’enfoncent dans le derme. Ce revêtement repose sur des papilles hypertrophiées. Peut- .être serait-ce devenu à courte échéance le point de départ d’une nouvelle prolifération épithéliale.

Le 22. — Hier on a retiré, à trois heures de l’après-midi, l’éponge mise sur la plaie opératoire, pour faire la compression.

T. ce matin 37° 5, S — 39°. La nuit a été bonne ; le malade se plaint seulement de gêne produite par les pinces à pression qu’on enlève dans la matinée.

Le 23. — T. M. “ 36°. T. S. rr 38°. Lavages boriqués.

Le 28. — La température est normale. On enlève les crins de Florence . Le malade commence à bien manger, sauf le pain.

Le 31. — Il existe une perte de substance assez profonde, mais de bon •aspect au niveau de la plaie opératoire ; elle siège presque en totalité à droite de la ligne médiane, empiète un peuà gauche. Pas de ganglion sousmaxillaire. — En mars, la perte de substance est en partie comblée par un pont muqueux qui se forme à ce niveau.

Observation XVI.

Cancer de la voiite et du voile du palais. Stephen Paget: Saint Bartholomew’s hospital reports , 1886. — M. Schaw. Pathol. Transactions , VI.

Il s’agit d’une femme de o3 ans, malade depuis un an. Il existe une

tumeur très adhérente à la fois au voile et à la voûte palatine et s’éten-

dant au devant de l’amygdale droite. Elle est lisse, pâle, ulcérée sur la ligne médiane et en arrière. Sous l’angle de la mâchoire, il y a plusieurs ganglions engorgés, durs et mobiles.

Etat général, — grand amaigrissement; ballonnement du ventre ; douleur dans le côté droit; expectoration grisâtre ; la malade ne dort qu’assise. — Inopérable. — Mort par pleurésie.

Maladie nettement cancéreuse. On trouve des dépôts dans les poumons, là trachée et l’estomac.

Observation XVII.

Epithéliome pavimenteux de la mâchoire supérieure. Société Império-

Royale des médecins de Vienne. — Bulletin médical du 7 décembre

M. J. Schnitzler a présenté une femme d’une trentaine d’années, qui, depuis deux ans, offrait les symptômes d’une périostite habituelle de la mâchoire supérieure gauche. Malgré l’extraction des dents, les douleurs n’avaient pas cessé de s’accroître ; enfin, depuis quatre mois il s’était fait une perforation de la voûte palatine ; la perte de substance a actuellement les dimensions d’une pièce de quatre Kreutzers. Les bords de cet orifice sont indurés, tuméfiés; il en est de même de la muqueuse de la voûte palatine et des gencives au voisinage. Par la perforation on voit un tissu inégal, bosselé, faire saillie. Un fragment de ce tissu, enlevé et examiné, a fait voir les éléments d’un cancer épithélial à cellules pavimenteuses.

Il s’agit donc d’un cancer qui a eu son point de départ dans la muqueuse de la voûte palatine et qui a perforé celle-ci.

Ce que ce cas à de particulièrement intéressant, c’est l’aspect de la joue du côté malade : au premier abord elle semble transformée en tissu de cicatrice. En réalité, il n’y a point de cicatrice, mais une sorte de rétraction brusque au fond de laquelle on ne sent pas d’os, mais un tissu mou. 11 y a donc une perte de substance de l’os, masquée par un néoplasme et analogue à ce qui se voit parfois dans le squirrhe du sein.

M. Ivundrat fait remarquer, à propos de ce cas, que la destruction d’un os avec affaissement consécutif des parties molles est fort rare au cours du développement d’un cancer épithélial.

Cet accident est bien plutôt caractéristique de l’endothélium malin et s’observe plus souvent pour les néoplasmes qui, provenant de la durèmère, envahissent les os du crâne.

Observation XVIII.

Recueillie dans le service de M. le professeur Le Fort.

K. Pierre, 60 ans, journalier, entre 4 octobre 1892 à la Pitié, salle Michon, dans le service de M. le professeur Le Fort.

En mars de la même année, le malade s’est aperçu qu’il avait une petite ulcération sur la muqueuse palatine ; cette ulcération siégeait à gauche, en dedans et à un centimètre environ du bord de l’alvéole de la deuxième grosse molaire.

Il attribua son mal au mauvais état de ses dents et comme il en souffrait peu, il ne s’en inquiéta pas.

Il y a environ trois mois (en juin), l'ulcération se mit à s’étendre et le malade commença à ressentir des douleurs dans l’oreille gauche. A partir de ce moment il saliva abondamment. L’affection ne fit que progresser jusqu’au jour où il se décida à entrer à l’hôpital. A ce moment il présente une vaste ulcération occupant les 2/3 postérieurs de la voûte palatine du côté gauche, en arrière elle empiète sur la partie correspondante du voile du palais, mais elle s’arrête à droite sur le raphé médian. Ses bords sont épais et indurés, toute la surface ulcérée est couverte de granulations rosées qui sont le siège d’une sécrétion un peu purulente. L’haleine est fétide. La lésion est sensible à la pression. Le malade se nourrit difficilement, il se plaint de maux de tête, de douleurs du côté de l’oreille et salive abondamment. Au cou, il y a de l’engorgement ganglionnaire du côté gauche.

Néanmoins l’état général est bon.

Deux faits seulement sont à signaler dans les antécédents du malade : e’est un fort fumeur, et son père, nous dit-il, est mort à 60 ans d’une affection de la bouche.

On pense aussitôt à un épithéliome de la muqueuse palatine, mais comme le porteur a eu, il y a 40 ans un chancre à la verge qui lui a duré plusieurs semaines, on commence par lui donner le traitement spécifique, bien qu’il ait déclaré n’avoir jamais présenté aucune des manifestations de la syphilis.

Au bout de huit jours, nulle modification ne s’étant produite du côté de la lésion, on cessa le traitement.

Le 31 octobre, M. le docteur Lejars opéra le malade avec l’électro-cautère. Après l’opération, le néoplasme paraissait complètement détruit, et l’on sentait au toucher la voûte osseuse du palais lisse et intacte.

Quelques jours après l’opération, le malade souffrait moins, la plaie paraissait être de bonne nature.

Nous avons revu notre malade au commencement de décembre, l’affection avait récidivé et semblait être à peu près au même point qu’a-

vant l’opération. Quelques jours plus tard, le malade sur sa demande sortait de l’hôpital, avant qu’on ne soit intervenu de nouveau.

Examen histologique. — M. le docteur Caussade examina au microscope un fragment de la tumeur et reconnut qu’elle était constituée par un épithélioma lobulé perlé.

L’examen histologique ne portant que sur une parcelle surpercielle du néoplasme, c’est peut-être pour cette raison qu’on n’a pas trouvé traces des culs-de-sac glandulaires. Mais on y voit deux processus distincts: un nouveau greffé sur un ancien. A côté d’îlots de cellules rondes ou fusiformes, disposées en couches concentriques comme les tuniques d’un oignon, on trouve en d’autres endroits de l’épithélioma perlé à cellules mal colorées par le picro-carmin ; par places aussi, les éléments ont subi la dégénérescence colloïde.

Observation XIX.

(Recueillie dans le service de M. le professeur Le Fort).

C. Eugène, 56 ans, journalier, entre le 15 juillet 1892, à la Pitié dans le service de M. le professeur Le Fort.

Quatre ans avant que le malade entre pour la première fois à l’hôpital il s’était aperçu qu’il portait une petite ulcération à la partie moyenne de la voûte palatine. A cette ulcération avait succédé une tumeur plus développée à droite de la ligne médiane : elle était indolente et ne gênait le malade ni pour manger, ni pour parler.

La néoformation s’est accrue petit à petit et quand le malade entre à la Pitié, elle a atteint le volume d’une noix (1).

M. Lejars pratique l’ablation de la tumeur le 31 octobre 1891. C. reste 3 semaines à l’hôpital, et au bout de ce temps, il en sort guéri.

Mais la récidive ne tarde pas à se faire, et la tumeur reparaît.

Le 15 juillet 1892, le malade vient réclamer une nouvelle intervention.

A ce moment on constate à la partie moyenne de la voûte palatine une tumeur de la grosseur d’une noix : en avant elle n’arrive pas jusqu’à l’arcade dentaire, le voile est intact en arrière La*néoformation est unie, dure, rouge, violacée par endroits, non douloureuse àlapres-

(1) Voir plus loin la planche due à M. Daleine.

sion. Elle présente quelques ulcérations au niveau de l’arcade dentaire.

Sous le maxillaire droit on constate la présence d’un gros ganglion complètement indolent.

Le malade se plaint de douleurs dans l’oreille droite et de surdité.

Il est opéré parM. Lejars le 25 juillet.

Il est endormi.

Une incision antéro-postérieure fut menée sur la muqueuse au niveau de son grand axe, et avec le doigt, M. Lejars détacha la masse principale.

Le reste fut enlevé à la pince et aux ciseaux. On racla jusqu’à l’os avec la curette.

Il existait une énorme perte de substance de la voûte palatine osseuse, à travers laquelle on apercevait l’intérieur delà fosse nasale et les cornets. On laissera ainsi une large plaie profonde.

L’hémostase fut vite faite, par simple pression avec des tampons.

Après l’opération la température resta normale. La plaie bourgeonna peu à peu et la perte de substance se combla ; les bourgeons charnus semblaient de bonne nature ; la cicatrisation se fit sur les parties périphériques, mais il restait toujours au centre une petite surface granuleuse. De plus, l’ensemble paraissait surplomber un peu sur le reste de la voûte. On avait tout lieu de craindre une repullulation nouvelle ; M. Lejars songea àfaire dans le tissu néoformé des injections de chlorure de zinc : mais le malade tint à sortir pour reprendre son travail.

Il revint une fois, et il fut pratiqué dans la tumeur l’injection, avec la seringue de Pravaz, d’une solution au 1 / 4 0e de chlorure de zinc.

Ce malade présentait en outre, une fistule congénitale s’ouvrant audessus de la fourchette sternale, à gauche, et dans laquelle un stylet remontait très haut jusque près du bord supérieur du cartilage thyroïde; elle finissait là en cul-de-sac, et il n’y avait d’ailleurs aucun phénomène pharyngien.

Le trajet laissait sourdre une quantité assez notable d’un liquide clair, analogue à de la salive. L’examen histologique en fut fait par M. le Dr Caussade : il y trouva des globules blancs, mais pas d’éléments épithéliaux. Le malade habitué depuis si longtemps à ce petit écoulement ne voulut se soumettre à aucune tentative d’électrolyse.

La tumeur de la voûte palatine fut examinée au microscope par M. le

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Dr Caussade qui donna le diagnostic étiologique d’épithélioma tubulé.

Tout récemment la malade est venu trouver M. Lejars : la tumeur a récidivé et a pris un développement beaucoup plus considérable que celui qu’elle atteignait avant l’opération, à tel point qu’il n’est plus possible de l’opérer de nouveau.

Conclusions

1° Il existe à la voûte palatine un groupe de productions caractérisées, au point de vue histologique par leur structure . complexe, et au point de vue clinique, par leur évolution en deux temps.

Après être restées stationnaires pendant une durée plus ou moins longue, elles se développent rapidement et revêtent la forme maligne. Ces tumeurs sont analogues à celles qu’on a récemment décrites au sein et à la parotide sous le nom de tumeurs mixtes. Elles sont beaucoup plus rares à la voûte palatine qu’au voile du palais. Elles sont enkystées, et leur membrane d'enveloppe conjonctive protège longtemps les tissus voisins contre l’envahissement du néoplasme.

2° Les tumeurs du palais dur constituées par une hypertrophie glandulaire simple semblent être exceptionnelles : on trouve généralement des culs-de-sac glandulaires au sein d’une gangue de tissu fibreux, myxomateux, épithéliomateux ou sarcomateux, et quand la néoformation récidive après son ablation, elle se reproduit sous la forme du tissu morbide qui lui servait de support, les acini ont alors disparu.

3° Le sarcome paraît exister à l’état pur au palais ; mais il est le plus souvent le résultat de l’évolution sarcomateuse d’une tumeur mixte. Il est d’autant plus grave qu’il se rapproche davantage du type embryonnaire pur et que son organisation est moins élevée. Il se présente sous la forme enkystée.

4° L’épithélioma primitif s’observe sous deux formes à la voûte palatine : tumeur arrondie ou ulcération cancéreuse à bords indurés. C’est un épithélioma pavimenteux : la variété tubulée est la plus fréquente. Il se signale par sa marche rapide, sa tendance à détruire les os de la voûte et à envahir les sinus. 11 s’accompagne presque toujours d’engorgement ganglionnaire et se propage rarement du côté du pharynx.

. Sa récidive est fatale et survient à bref délai. Il peut produire des greffes cancéreuses dans les organes voisins.

5° Le pronostic est incertain lorsqu’il s’agit des tumeurs mixtes : elles peuvent rester stationnaires ou devenir rapidement malignes. On doit les enlever dès qu’il survient un changement notable dans leur marche.

Le pronostic de l’épithélioma est toujours très grave. Il est souvent inopérable et justifiable seulement d’un traitement palliatif.

Vu:

Le Doyen,

BROUARDEL. Yu :

Le Président de la thèse,