DE L AUSCULTATION

Hv irpodeycûv to ouç ootouacm irpoç Ta TT^eupa,,*, )ï si appliquant Toreillevous écoutez contre la poitrine.. • avait dit Hippocrate (tome Vil des œuvres, traduction Littré, chapitre dos maladies) et ce n'est que vingt-deux siècles après que ce conseil fut suivi ; Laennee sut mettre en culture ce sol dont le génie du père do la médecine avait deviné la fertilité. Double, avant Laennee, avaitpratiquo rauscultationmais n'avaitpas su l'ériger en méthode. Voici ses propres paroles rapportées par E. Gin trac (1) « Pour bien apprécier lo bruit que les malades font on respirant et pour le saisir très-clairement, même lorsqu'il semblerait d'abord en pas exister, il faut approcher exactement Tune des oreilles contre la paroi Ihoracique et en parcourir ainsi tous les points et toules les faces. Non-seulement on dislingue fort bien ainsi la nature et Tinlensité du bruit qui a lieu; mais on en fixe assez précisément le siège* J*ai retire de grands avantages de ce mode d'exploration de la respiration, qui m'est propre, [et auquel j'ai été naturellement conduit parle mémo mode d'exiiloration appliqué aux battements du ca:îur, dont je fais aussi chaque jour de très-utiles applications cliniques (2). u

On voit que Double semble ignorer le conseil d'Hippocrato que nous citons plus haut.

L'auscultation consiste à appliquer roreille contre la poitrine dans le but de percevoir les bruits physiologiques ou morbides dont elle peut être le siège.

i)E. Oîntrac. Hours tîn'^onqiie p( pratique de palhologio interne et de th/'Htiiic médicale, t. 1» p. 391). Paris 1853. (2) Double, Séméiologie générale, 1817, t. II, p. 3L

Il y a deux vnriiHes trauscultation : rauscultation imm^diate^ mt^lhode d'Hippocrate qui se pratique en appliquant directement ou après la simple interposition d'un linge l'oreille sur la région à explorer; et rauscuilation médiat© méthode de i#aennec, où Ton fait usage d'un instrument acoustique interposé entre le corps du sujet et roreille du médecin. Aujourd'hui^ Tauscultation immédiate que Laennec condamne ab^ solument est généralement préférée pour les maladies pulmonaires, et rauscultation médiate réservée pour les maladies du cœur, la grossesse^ etc.

De rauscukaiian immédiafe, — Nous nous bornerons à résumer en quelques mots les précautions les plus importantes qu'elle nécessite. Des volumes entiers ont en effet été écrits sur ce sujet,

Lra région à explorer devra être mise à nu ou recouverte d'un linge. On enjoindra au sujet de respirer à pleins poumons, mais non de souffler. On lui recommandera d'éviter do produire aucun bruit avec la bouche en respirant. On appliquera roreille sur la poitrine après avoir effacé les plis du linge qui la recouvre, on évitera de laisser reposer la tête sur le malade comme sur un oreiller; on exercera pourtant une pression suffisante pour que Toreille fasse pour ainsi dire corps avec la paroi sur laquelle elle est appliquée et en suive tous les mouvements; sans cette précaution la paroi thoracique frotte contre roreille et produit des bruits étrangers. Les muscles de la région que Ton exjjlore doivent être dans le relâchement. Le médecin devra être commodément placé à droite ou à gauche et changer de côté selon les besoins de son examen*

De rAmcuUation mêdiaie. — Bu Stéthoscope. — Le stéthoscope est rinstrumenl do l^auscultalion médiate. Laennec en est l'inventeur* Broussais. plus théoricien que praticien^ ne trouvait même de remarquable, dans les œuvres de Laennec, que linvention de cet instrument. « M. Laennec, dit-il, est un homme patient et minutieux; mais, rarement, ces travailleurs utiles ont des vues larges et profondes, des idées mères propres à faire faire de grands pas

à la théorie C'est un maiiajuvre qui recueille et

apprête des matériaux, mais ce n'est pas un archiecte..,, M. le D' Laennec est l'inventeur d*un cyindre creux destiné à perfectionner, par le moyen de l'auscultation de la poitrine, le diagnostic des maladies de cette cavité viscérale..,. C'est un auteur difficile à lire. »

Le nombre des stéthoscopes proposés depuis le cylindre Laennec, aujourd'hui relégué dans les vitrines des collections est considérable; nous no décrirons que les principaux* Qu'on jious permette seulement quelques observations préliminaires.

Lorsqu'une théorie scientifique est solidement assise surdes expériences et des faits authentiques, elle mérite qu'on Técoute et qu'on lui obéisse. Tel n'a pas été cependant Tavis des nombreux perfeetionneurs de stéthoscopes, qui semblent vraiment s'être ligués contre le despotisme des lois de l'acoustique. Ils ont condamné et abandonné a juste titre le modèle de Laennec, et choisi celui de Piorry, pour l'imiter et y corriger des défauts imaginaires et insigniflants. Ce modèle est-il un bon ou un mauvais instrument? est-il disposé de façon à recueillir tous les sons et non de façon à les affaiblir? l'acoustique

-.33* à ses lois y obéit-il ? Ce sont autant de questions dont les perfectionneurs semblent s'être peu inquiétés. Quelles sont donc ces lois que transgresse le stéthoscope de Piorry? De forme conique, à base appliquée sur la région productrice du son, cet instrument rappelle le porte- voix. Or, il est démontré que, lorsque Ton parle dans un porte-voix par l'embouchure, il y a renforcement des sons ; que lorsqu'on parle par le pavillon, il y a encore renforce-r ment des sons, mais moindre et seulement pour une oreille appliquée exactement à l'orifice de sortie, c'est-à-dire à l'embouchure ; pour une oreille placée à 1 centimètre ou même un demi centimètre de cette embouchure, les sons seraient affaiblis (1).

Or, si le stéthoscope de Piorry est comparable au porte-voix par son pavillon, il s'en éloigne absolument par son tube. Les ondes sonores sont bien dans cet instrument renforcées au point où le pavillon conique se continue avec le tube cylindrique, mais elles ne le sont plus, elles sont même affaiblies au delà, et par conséquent à l'endroit où s'applique l'oreille. Pour nous, nous ne qualifierons de véritables perfectionnements du modèle de Piorry, que ceux qui porteront sur ce grave défaut.

Le D' Prat, dans une note scientifique intitulée : Du principe qui doit servir de base à la construction du stéthoscope {2)^ semble marcher vers le but et sort au moins des sentiers battus. On va voir qu'il se place à un autre point de vue que nous. Il envisage en

(I) Voyez, pour la théorie du porte-voix, le traité élémentaire de physique médicale de Wundl, traduit par le D"" Monoycr Paris, 487i,p. 210.

(«) Voyez Union médicale, 4869, p. 9o5, t. VIÏ.

eïtel le stéthoscope comme un véritable rêsonnateiir et non comme un porte-voix*

Cet auteur divise les stéthoscopes en deux catégories : les pleins et les creux.

i** Les pleins, de beaucoup les meilleurs, à son avis, faits en bois légers à fibres parallèles, conduisent rapidement le son jusqu'à Foreitle et le font entendre tel qu'il est, mais d^aulant mieux qu'il s'étale sur une plaque de bois de même essence.

2° Les creux représentent un cylindre à parois ligneuses tres-épaisscs relativement au diamètre de 'a colonne d'air qu'ils emprisonnent, en sorte que le son est conduit à travers deux substances, une solide et une gazeuse, très-inégalement conductrices. Cet écart considérable amène la confusion sonore. De la la préférence des cliniciens pour l'auscultation directe et immédiate.

Il ne faut pas chercher seulement à conduire le son, mais à le renforcer, à en rendre toutes les nuances plus distinctes et mieux perceptibles à Toreille.

Le stéthoscope doit faire entendre les sons comme le microscope fïiit voir tous les détails des objets les plus petits. Pour cet effet, il doit être construit comme un double résonnateur parfaitement d'accord avec les bruits de l'inspiration et ceux de l'expiration, c'està-dire comme un instrument qui soit pour ces bruits ce qu'est la boîte du violon pour le son des cordes qu'elle renforce, ou comme la boîte à résonnance qu'on met au-dessous d'un diapason.

L'inspiration et Texpiration suffisamment prolongées donnent deux notes distinctes dont le D^ Prat a fixé la valeur dans un précédent mémoire. Il faut

nécessairement en tenir compte dans la oonstruotion des stéthoscopes.

Cet auteur pense que, dans l'état actuel de la science, c'est sur le modèle d'un résonnateur à coulisse d'Helmholtz, pouvant s'allonger et se raccourcir à volonté qu'on trouvera l'instrument type.

L'instrument que voudrait le D' Prat ne serait alors autre que le cornet analyseur de Daguin, qui à lui seul remplace une série de résonnateurs à son fixe. Ce cornet a la forme d'un porte-voix et se compose de trois tubes rentrant l'un dans l'autre ; à l'aide de cette disposition on peut faire varier à volonté, dans certaines limites, le volume de la colonne gazeuse résonnante et accorder ainsi l'instrument pour différentes notes. Cet instrument très-ingénieux, il est vrai, serait-il pratique? Evidemment non. Le D' Prat a sans doute appliqué l'oreille sur la poitrine d'un tuberculeux à la troisième période, ou d'un sujet atteint de n'importe quelle lésion cardiaque, comment n'est-il pas convaincu dès lors de la multiplicité des sons ou des notes qui peuvent se produire à la fois dans la poitrine. Le résonnateur ne peut être accordé que pour une note à la fois. Veut-il donc infliger au praticien le minutieux travail d'accorder son instrument pour tous les sons qu'il ausculte, et de chercher à quelle note ils correspondent? L'auscultation médiate serait, croyons-nous, bien vite abandonnée à ce prix. Certes il faut un instrument scientifique, mais avant tout pratique.

Les stéthoscopes pleins ont-ils oui ou non une supériorité sur les stéthoscopes creux? L'expérience démontre qu'un stéthoscope plein transmet le sou dans toute son intégrité. Quant aux stéthoscopes

creux, ils ont des parois qui conduisent intégralement le son, et de plus une cavité dans laquelle se passent des phénomènes de résonnance ou phénomènes de réflexion dont le résultat est le renforcement du son. Un fait expérimental connu de tout le monde met, il nous semble, hors de doute rinfériorité des instruments pleins sur les creux» N*est-il pas avéré que le tube acoustique ne saurait être remplacé par une baguette acoustique?

Faut il admettre des phénomènes de résonnance ou des phénomènes de réflexion dans la cavité du stéthoscope? S'il n'y avait que de la résonnance, un stéthoscope creux, cylindrique, renflé en son milieu, devrait aussi donner des snns renforcés. Nous croyons donc qu'il faut admettre les deux ordres de phénomènes.

Nous passerons en revue les principaux modèles proposés depuis Tinstrument qui a fait la gloire de Laénnec,

I** Le premier instrument dont se servit Laënnec fut ce un cylindre ou rouleau do papier de 16 lignes (0^'\036} do diamètre et d^m pied ((^,325} de longueur, formé de trois cahiers de papier battu et fortement serré, maintenu par du pfipier collé et aplani à la lime pux deux extrémités. Quelque serré que soitun semblnble rouleau, il reste toujours au centre \m conduit de 3 à 4 lignes (0",006ou0'",009) de diamètre, dû a ce que les cahiers qui le composent ne peuvent se rouler complètement sur eux-mémes(l]. »

Puis se persuadant que les corps les moins denses communiquent le mieux les battements du cœur et

(I) laenner, Traita de l*auseuhation médiate.

les sensations que produisent la respiration et le râle, il fit faire un cylindre de baudruche tubulé que Ton remplissait d'air au moyen d'un robinet et dont le conduit central était soutenu par un tube de carton. Reconnaissant bien vite Tinfériorité et les graves défauts d'un semblable appareil, Laënnec fitconstruire le stéthoscope auquel il s'est définitivement arrêté: a Cylindre de bois de 16 lignes (0",036) de diamètre, long d'un pied (0",325), percé dans son centre d'un tube de 3 lignes (0"',006 de diamètre et brisé au milieu à l'aide d'un tenon garni de fil, qui est arrondi à son extrémité et long d'un pouce et demi (0,°046). Les deux pièces dont il se compose sont évasées à leur extrémité à un pouce et demi (0",046) de profondeur, de manière que l'une puisse recevoir le tenon et l'autre un obturateur de même forme. Le cylindre ainsi disposé est l'instrument qui convient pour Texploration de la respiration et du râle. On le convertit en un simple tube à parois épaisses pour l'exploration de la voix et des battements du cœur, en introduisant dans l'entonnoir ou pavillon de la pièce inférieure l'en-bout ou obturateur, qui se fixe à l'aide d'un petit tube de cuivre qui le traverse et qui entre dans la tubulure du cylindre jusqu'à une certaine profondeur (1). »

Manuel opératoire du stéthoscope de Laënnec. — On saisit l'instrument par sa partie inférieure, celle qui avoisine Ten-bout en le tenant comme une plume à écrire, on l'applique alors par cette extrémité sur la région que l'on veut explorer, on presse assez pour que par tous les points de sa section inférieure il re-

(i) lAennec, Loco cit

- 8Spose sur la partie à examiner. On applique Foroille âur Tautre extrémité, puis on cesse de lo soutenir avec la main et on écoute.

2* Stéthoscope de Piorry^ V* modificalion de celui de Laënfiec\(l }. — Piorry, pensant avec raison qu'une des causes qui s'opposait à la vulgarisation de l'auscultation médiate était rincommadîté et la lourdeur du stélhûscope de Laënnec, y apporta les modifications suivantes : il l'a raccourci, il a diminué le diamètre du cylindre tout en lui conservant rétendue de son extrémité évasée; il a substitué à Tobturateur métallique un petit cùne en bois qui se loge tout entier dans cette partie évasée et y est contenue au moyen d*un opercule a vis; une autre plaque se visse par un trou dont est percé sou centre, h Faulre extrémité de rinstrument, c'est la plaque auriculaire.

3° Stéthoscope plessimèire de Piornj. — L'auteur décrit ainsi un second perfectionnement imaginé par lui : a J'ai fait confectionner un tube de cui\Te ou de maillechort de O^'.Ol de diamètre et de 0"',10 à 0'",12 de long^ présentant un pas de vis à chacune de ses extrémités et pouvant être allongé par un corps de rechange. Une de ses extrémités se visse sur un plessimètre aussi en métal, dont la forme est ovalaire et qui présente sur une de ses faces un rebord circulaire. Ce plessimètre porte en outre vers une de ses extrémités une saillie percée d*une ouverture dans laquelle le tube en métal se visse. \2n opercule fait aussi en métal se fixe sur T autre extrémité de instrument et sert à aDDlicucr Foreille, Le nlessi-

(I) Procôdô opératoire de la percussion. 1833 et 1835, p. 21 et 44.

— 39 ^ mètre, au moyen du pas de vis dont il est perforé, peut être fixé sur le tube, tantôt par sa face plate, et dans ce cas il forme, quand il est placé sur la peau, une caviié qui remplace celle de forme conique ordinaire, et tantôt par sa face concave, et dans cette position il remplit exactement l'usage du slétboseope garni de son en-bout. i>

On voit qu'à cette époque Tauteur ne se rendait pas encore un compte bien exact de Tutilité do la forme conique du pavillon du stétboscope, puisqu'il s*imaginait pouvoir remplacer ce pavillon conique par son plessi métro vissé au tube de son stéthoscope du côté de sa face plane.

L*auteur employait cet instrument pour Tûuscultation et la percussion combinées, le pleasinièlre étant vissé de manière à présenter sa face plane au tborax du malade.

Cette méthode abandonnée par lui a été reprise en Amérique,

4** Piestéthoscùpe, — Cet instrument, |imaginé encore par Piorry, n'est en somme que le premier modèle proposé par cet auteur, modifie et perfectionné.

C*est un stétboscope en bois à pa\'i!Ion conique. Sur le bord de ce pavillon est fixé un pas de vis en ivoire. La plaque auriculaire en ivoire adaptée à Textrémité du lube par le moyen d'un pas rie vis également en ivoire, lorsque Ton fait usage de Tinstrumenl, peut aussi être vissée sur la bord du pavillon; elle présente un rebord a rextérieur duquel est encore pratiqué un pas de vis destiné à recevoir le rebord d*un placoplesse circulaire en ivoire. L'instrument n'a pas de tube de rallonge, mais il est muni d'un en-bout conique en bois.

5" SJélhoscope de Lamioifzt/, — Dans le but de faire entendre le même bruii h plusieurs personnes à la fois, Landouzy eraployftil un cylindre en fer blanc, long de 0'"12, présentant plusieurs aiticulalions mobiles, qui permettaient de le fléehir à volonté dans ditrérents bens suivant h\ position du ma ladc ou des médecins, et offrant dix appendices flexibles, en sorte que la base du cylindre étant applifpiée contre rorgane à explorer, chacun pût, au moyen de ces appendices conducteurs, percevoir facilement les sons. Cet instrument qui ne peut guère convenir que pour une démonstration cti* nique de rauscultation, avait été abandonné par son auteur luimême.

G** Slélhoscope clai^si^ue ou de Piorry. — C'est un cylindre de bois creux (fig. 5), de 0"^01 ou do 0'"0!5 de diamètre, long do 0'"i5, s'évasant à Tune do ses extrémités en ui pavillon conique, dont le diamètre est de Û'"03, et terminé à l'autre extrémité par une plaque ronde de diamètre variable, en ivoire ou en bois, qui est la plaque auriculaire.

7"* Il est un stéthoscope construit sur le modèle du précédent, dont la plaque auriculaire, do même diamètre que le pavillon, est mobile et munie d*un petij

de riorry.

— 41 ^ tube de bois qui s'engage à frottement dans le tube du stéthoscope. Cette disposition permet d'introduire dons l'oreille, l'extrémité auriculaire du stéthoscope: on n'a pour cela qu'à enlever la plaque. Elle permet encore de pratiquer l'auscultation, en appliquant sur la région l'extrémité auriculaire du stéthoscope, et posant l'oreille sur la plaque adaptée au pavillon. L'instrument fait, dans ce cas, l'office d'un véritable porte-voix.

8^ Les stéthoscopes de Biundi de Palerme, et de Pitta de Madère, sont des stéthoscopes de Piorry modifiés. Leurs auteurs ont cherché un instrument qui pût s'appliquer plus commodément que celui de Piorry sur les espaces intercostaux. A cet effet, ils ont donné au pavillon une forme elliptique. Ces deux instruments qui ne diffèrent l'un de l'autre que par le nom de leur auteur, atteignent le but qu'ils poursuivent, mais ne sont pas employés. L'inconvénient qu'ils corrigent est en effet médiocre.

9*" Le stéthoscope de Gestin est un stéthoscope ordinaire, dont la plaque est à fond double et constitue une caisse de renforcement. Nous avons, croyonsnous, démontré que l'idée d'un résonnateur, qui semble bonne a priort\ (st au fond impraticable, par cette seule raison, qu'un résonnateur n'est accordé que pour une seule note, et que les bruits d'auscultation répondent à des notes multiples.

10** Le stéthoscope de Vigier (fig. 6) est flexible, il se compose d'un pavillon A et d'une plaque auriculaire d'ébène G, réunis par un tube en caoutchouc de 0"60 de long. Barth et Roger ont diminué la longueur du tube qui était une cause d'affaiblissement du son. Cet instrument se rapproche bealucoup du Jcanncl. 4

stéthoscope américain dont nous parlerons plus loin.

Fig, 6. — Stélhoscopc de Vifjier,

A# Ptvillon.

6« OnOcc de ce paiillon.