C. Pldque auriculaire

II** Le stéthoscope de Camraann est composé d'un pavillon surmonté d'une boule creuse, à kiquelle s'adaptent, par un ajutage en caoutchouc, deux tubes métalliques reeo'jrbés l'un vers Tautre, et terminés par un bâtonnet d'ivoire, destiné h pénétrer dans le conduit auditifexterne. Instrument compliqué où les sons sont affaiblis en raison des différences de densité des corps conducteurs. De plus, F opérateur est obligé de maintenir F instrument avec ses doigts, de là des bruits étrangers inévitables qui masquent le bruit Ihoracique,

IS*^' Stéthoscope de Scelles de Mondesert. — Scelles de Mondesert a modifié le stéthoscope ordinaire, de manière à Fapproprier à l'exploration de la face postérieure du tronc d'un mahide couché sur le dos, en lui donnant un tube llcxible en baudruche, hitérieurement soutenu par une spirale en fil de fer,

{^"^ Sféihoscope de Giraud (1). — L'auteur, dans le

I) Comptes rendus de rAcadémie des sciences, 1853.

but de rendre T instrument plus portatif, substitue à la plaque auriculaire un tube flexible en caoutchouc. Suivant lui, Tinstrumeût ainsi transformé, estinisceptible d'applications nouvelles.

14" Nous citerons encore, le stéthoscope en liège d'Auzias-Turenne, le stéthoscope en deux pièces de caoutchouc durci pouvant se visser Tune dans l'autre. Le stéthoscope à double tube eh caoutchouc de Gouin, pour l'auscultation différentielle mérite à peine une mention.

On trouve nommés dans les catalogues les stéthoscopes de Louis, de Trousseau, de Gendrin, de Fauvel, de Depaul, de Pajot, construits d'après les indications de leurs auteurs sur le modèle Piorry et qui ne diffèrent entre eux que peur les dimensions ou par la nature du bois dont ils sont faits.

15^ Hydrophone dtAlison. — Le docteur Alison, recommande dans quelques cas, d'interposer entre le stéthoscope et la poitrine un petit sac de caoutchouc plein d'eau [hydrophone) [{) .

Nous ne comprenons pas trop l'utilité d'une pareille disposition.

16'* Un stéthoscope entièrement conique, dont l'extrémité la plus étroite s'introduirait dans le conduit auditif, formerait un porte-voix renversé dont l'embouchure serait dans l'oreille elle-même, et don* nerait sans doute de bons résultats.

Il existe un stéthoscope qui se rapproche de cette disposition, c'est le modèle ordinaire dont la portion cylindrique prolongée au-delà de la plaque auriculaire, forme une saillie de près de 0" 01 qui s'intro-

(l)Med. Times, July i849.

duit dans h* conduit auditif ; que l'auteur de cet instrument ait supprimé la portion cylindrique et le perfectionnement eût été réel ; mîiis ce nVst pas le sommet du cùne portc-vnix qn*il introduit dans roreîlle, c'est l'extrémil^^ d*un tube de bois llxé a ce sommet et grande est la difTérence.

n^Tifôe acoustique ou siéihoscope américain, — Le stéthoscope américain est un simple tube acoustique en caoutchouc, qui porte à Funede ses extrémités un petit côno creux en corne ou en ivoire, qui s'applique sur la région à explorer et à Fautreun petit biUonnet de corne ou d'ivoire qui s'introduit dans le conduit auditif externe.

Cet instrument est excellent, il a pourtant un défaut; le frottement des doigts avec lesquels on est obligé de maintenir Finstrument, produit des bruits étrangers qui masquent ou altèrent les bruits que l'on cherche à entendre. On trouve du reste chez les fabricants, un stéthoscope qui se rapproche beaucoup du tube acoustique. Le pavillon très-aplati et trèspetit, n'est destiné qu'à donner de Faplomb. Au pavillon succède un tube droit terminé par une plaque auriculaire- Les modèles de ce genre actuellement en vente sont tous trop fragiles. Il en est de métalliques qui n'ont pas ce défaut, mais qui se faussent facilement,

18° Stéthoscope de poche de 3îattei(l ), — Mattei cherchant à rendre le stéthoscope plus portatif, a proposé en 1866 à FAcadémie de médecine, l'instrument dont Yoici la description :

(1) BuUelin de rAcadémio de médeciup, 6 mars (866 et Umon médicale t866.

CVst unfltélhoBcope de forme ordinaire E F C D (fig. 7), modèle F*iurry, mais en caoutchouc intérieurement soutenu par un squelette métallique, comprenant une plaque auïiculiiire E F et un cercle C D placé au bord du pavillon, reliés entre eux par une lige centrale, dont chaque extrémité s*articule par le moyen d'une charnière au centre d'un diamètre qui traverse d'un coté le cercle du pavillon, de raulre le trou delà plaque auriculaire et que Ton voit sur la figure ci-jointe.

Selon que, par le jeu des charnières, on met le plan de la plaque et le plan du cercle dans une position parallèle ou perpendiculaire à la tige centrale, en position A B ou en position E F C D,l'inslrument est fermé

Fiiî. 7. — SléLhos^copp de Malte». , ^, , ,.

E F. Plaque aiiriciibiïe. r. D. Cercle ^^ P^^t a mettre en po-

du pavillon. E F € D. Inslrumeni elle, OU OUVCrt et dlSDOsé oïivnL A B. Inslroment fermé. L ^ .

Rf'binet. pour rauscullalion.

On peut iiii moyen de goupilles lîxer les plaques dans la situation voulue.

^ ib ^

On peut oneoro, diL Mattel, rendre rinstriimcnl plus sensible, ea enveloppant complètement le sque* lelte métallique dune gaine ou chemise en caoutchouc boucliant les ouvertures du pavillon et de la plaque. Un robinet / place sur cette chemise permet alors de gonfler plus ou moins rinslrument.

Nous n admettons pas reflîcacilé de celte dernière disposiiioa. Du reste le stéthoscope df^ poche de Mûltéi n'est pas entré dans la pratique.

i9^ Siéf/foscope de Kmiig (I)- — En 1864, Komig n ^ a imaginé un slélhoseope dont la construction répond aux exigences de Tacoustique. Il est fondé sur une toute autre théorie que celle du porte voix (fig. 8).

C'est un petit tam- / hour cylindrique en métal a garni d'une monture b i; une membrane de caoutchouc très-mince bouche chacune des bases//, \!ne ouverture placée dans la paroi du tambour et munie d'un robinet c, permet de

Ft|f. 8 — St^tli054;ope de KfKni^»

rt hmbttur. w m.»nture. oraioui stïpé- gonfler et de distendre rteurc. c robinet d'insumation, e tube par insurilation les doux

// membraîiesdu lambourgoDQécs. membranes // du ta m-

(!) Wundt, Phyaiquô médicale, traduit par Moïioyer, Parie i87i, p. 213, additiuii de Monoyer.

boqr.L'une de ces membranes est coiffée d'une calotte sphérique en métal o, percée de mie à cinq ouvertures auxquelles sont fixés des tubes acoustiques e s.

L'appareil étant gonflé, la membrane élastique restée libre, appliquée sur le corps sonore, se modèle sur lui. Les vibrations se communiquent à cette membrane, le tambour les renforce, la calotte sphérique en métal les reçoit et les tubes acoustiques les transmettent.

Cet instrument ne mérite pas Toubli dans lequel il est tombé.

20® Association du stéthoscope au thermomètre par Valiez (1). — Valiez en 1858, proposait l'association du thermomètre au stéthoscope, il y joignait aussi un ruban métrique; le tout, thermomètre et ruban, était contenu dans le tube creux du stéthoscope plessimètre de Piorry, et constituait un appareil trèsportatif, peu fragile et commode au dire de Piorry lui-même, mais qui n'a pourtant pas été adopté.

Règles à suivre pour F emploi du stéthoscope. — Elles sont simples, nous ne parlons évidemment ici que du stéthoscope généralement adopté ou de ses dérivés ; il suffit d'appliquer d'aplomb le pavillon de l'instrument sur la région à explorer, de poser doucement Toreille sur la plaque auriculaire, de retirer la main' qui soutenait le tube et de prendre soin de maintenir constamment toute la circonférence du pavillon en contact avec la surface cutanée. Il est aussi de toute nécessité de ne pas laisser peser la tête de tout son poids sur la plaque auriculaire comme sur un cous-

(1) Bulletins de TAcadémie de médecine i858.

sîn. S'il est quelquefois nécessaire d'exercer une pression, elle doit toujours être douce et modérée.

Concluskm. — De tous les stéthoscopes que nous venons de passer en revue, il n'en est donc aucun qui réponde entièrement aux exigences des lois de l'acoustique. Presque tous sont bons au service d'une oreille exercée qui peut du reste fort bien se passer de leur intermédiaire* Le tube acoustique, le stéthoscope de Kœnig et le stéthoscope classique de Piorry sont cependant, les deux premiers surtout, préférables h tous les autres.

L'étudiant qui débute s^empresse généralement de faire emplette d'un stéthoscope, espérant acheter en même temps Tart de l'auscultation. C'est à notre avis une mauvaise pratique et une grande erreur. On ne doit croyons-nous, dans Tétat actuel de la science, faire usage du stéthoscope que lorsque Ton a déjà Toreille exercée à TauscuHation immédiate* Les instruments de rauscultation médiate sont en effet défectueux et loin de faciliter l'étude, ils la compliquent et la gênent. En résumé l'usage du stéthoscope n'est réellement indispensable que pour ausculter les vaisseaux du oon el pour délimiter et localiser pxaetenient les bruits pathologique? du cœur. Ajoutons que l'auscultation médiate permet de ménager la pudeur des jeunes femmes ou des jeunes filles et qu'elle dispense le médecin d'appliquer directement son oreille sur des sujets malpropres quelquefois habités par des parasites.

§ II. De LA PERCUSSION,

Théorie de la peremnon. — La percussion des parois thoraciques produit des phénomènes de réson-

nance. De même qu'un tambour résomie sous lé choo de la baguette qui le frappe, la poitrine résonne sous le choc du doigt ou du marteau qui la percute. De même qu'un tambour donne des sons différents suivant l'état (épaisseur, densité, sécheresse) de la peau qui le recouvre, la nature de la caisse et sa capacité , la poitrine résonne différemment selon l'état physique de ses parties constituantes.

Le choc de l'air libre produit un son peu appréciable, sourd, mais la percussion d'un tambour produit un son éclatant résultant des vibrations des parois de la caisse renforcées par l'air enfermé.

Tels sont en somme les données physiques sur lesquelles repose la percussion : on sait qu'à tel état physique des parois d'une caisse répond tel son, et de la nature du son que l'on obtient, on conclut à l'état physique des parois de la caisse que l'on interroge.

Ces principes étant posés, le but à atteindre est d'obtenir un son de percussion correspondant à l'état physique des parois de la caisse que l'on explore, et qu'aucune cause étrangère ne vienne altérer. Deux procédés sont en présence : la percussion immédiate et la percussion médiate.

Le premier de ces procédés est évidemment mauvais, un corps mou tel que la paroi thoracique entre difficilement en vibrations de même que la peau relâchée d'un tambour. L'interposition d'un corps solide et rigide est nécessaire, de même qu'il est nécessaire que la peau d'un tambour soit tendue.

En décembre 1760, paraissait une brochure intitulée : « Nouvelle méthode pour reconnaître les maladies internes de la poitrine par la percussion de cette cavité

par AvENBRUGGER , médecin ordinaire de h nation espagnole, dam [ hôpital impérial^ d Vienne^ en Autriche. » Celte brochure resta h peu près ignorée pen* diint dix ans; en 1770, Bozière de la Chassagne, médecin de la Faculté de Monlpellier, la traduisit, mais il la noya dans un mauvais livre intitulé : Ma^ nuel des pulmomf/aes. Trente-huit ans après, Cor^ visart (1) remit au jour, Iraduisit de nouveau et enrichit de notes la brochure d'Avenbrugger. Il est pourttHit le tort de méconnaître les avantages de la percussion h>calisée qu'indiquait Avenbrugger. Ce dernier percultaît au moyen des cinq doigts réunis et rapprochés en cône, tandis que Corvisat frappait la poitrine de sa main étendue a la manière d'une palette. Quoi qu'il en soit, la percussion fut classée parmi les procédés de diagnostic les plus précieux et quelques années plus tard, Piorry (2) en devînt le propagateur enthousiaste et la perfectionna.

Avenbrugger pratiquait la percussion immédiate, c'est-à-dire sans interposition d'un corps enlre la paroi percutée et le marteau percuteur, Piorry introduisit d'abord le placoplesse puis le plessiraètre, inaugurant ainsi la percussion médiate, et il a si amoureusement cultivé cette branche de la diagnose, se Test tellement assimilée, lui a fait porter tant de fruits qu'aux yeux de bien des médecins, il a détrôné Avenbrugger.

Le premier instrument employé par Piorry était un morceau de linge, qui produisait par le grattage

(f) Avenbrugger. Nouvelle édition, etc., traduite et commentée par Corvisart. {80S.

{%) Piorry. Df' la percussion médiate et des signes obtenus par ce moyen. Paris, \M%.

Traité de plesaimÊtriame et d'organographigme. Paris, i8l>6.

— M — de rpngle ua bruit différent suivant les organes qu'il recouvrait ; bientôt après une pièce de monnaie sur laquelle il frappait avec le doigt lui parut préférable. Les résultats obtenus étaient satisfaisants ou tout au moins encourageants, mais Tapplication exacte delà pièce de monnaie sur la paroi thoracique était difficile, Piorry imagina alors la percussion sur le doigt, mais il y renonça bientôt et eut recours à une palette en sapin d'environ 0°", 001 d'épaisseur sur 0*", 04 à 0°* 05 de long et de large, supportée par une tige recourbée faisant coprs avec elle ; il reconnut bientôt la fragilité, le maniement difficile, et la trop faible densité de cet instrument.

En même temps; Récamier employait à T Hôtel- Dieu une palette de sapin plus large et plus épaisse, munie d'un manche droit parallèle à sa surface, instrument solide mais peu portatif et difficile à maintenir immobile.

Sur l'avis de Laënnec, Piorry essaya alors une petite boîte creuse ; l'insuccès fut complet.

Et en effet quel rôle jouait cette boîte creuse ? Celui d'un second tambour superposé au tambour pectoral et qui vibrait pour son compte en renforçant surtout ses propres vibrations. Dès lors l'instrument produit par lui-même un bruit qui se mêlant au bruit thoracique, l'altère et le dénature.

Le plomb, le cuivre, le bois, la corne, l'ivoire furent expérimentés successivement ; l'ivoire fut jugé le meilleur : dureté, sonorité, pas de résonnance métallique, telles sont les [qualités qui lui valurent cette préférence. C'est alors que Piorry proposa son premier plestéthoscope qui n'était qu'un stéthoscope de Laënnec, sur lequel était vissé une rondelle d'i-

— 3^2 — voire servant le plncopesse (lisez plaque à percuter).

Ensuite il proposa un placopesse séparé qui étaîl d'abord un disque dlvoire sans rebord mais retroussé suivant deux arcs de cercle égaux aux extrémités d'un même diamètre; puis une plaque elliptique offrant deux oreilles aux extrémités de son grand diamètre. Le placoplesse fut enfin transformé en plessimètre par la graduation d*unde ses bords rendu rectiligne.

Plusieurs antres instruments ont été successivement proposés, nous allons les passer rapidement en revue.

1* P/acopIesse de Theimier (1), — Le placoplesse do Thelmier réalise unprogrès en supprimant le contact des doigts avec la paroi thoracique. Il est porté par un manche articulé, L^articulation permet de placer rinstruraent Irescommodément; cVst là une supériorité sur les plaeoplesses l\ manche do Piorry et de iïécamier.

2' Plessimètre (TAuzias Turerme, — C'est une plaque d*hippopotame légèrement concave sur une face cl convexe sur Tautre, dans le sens delà longueur; elle est mince, lisse et arrondie sur les bords. La forme

particulière do cet instrument en rend facile Fadaptation aux espaces intercostaux.

3* Pkssimêlre (l€Germe{fTArras) (2), — Piorry avait fait construire un plessimètre offrant à 0" OIS, du bord rectiligne, une rainure longitudinale de 0™ 002 de largeur, destinée à laisser passer la pointe d'un crayon.

(i) Piorry, loco citaio.

'S} Gcrmo, Bulletins tic l 'Académie de médecinej 1865| t. XXX. p. 645, ou Piorry^ loco citato.

-sa -

MiiditÎHiU celte flispnsitioiK Germo traee une rainure BB k y'" 015 de chacun des bords (lîg. 9); entre

fCirtKIUllB