CHAPITRE V

DES iiPÉCULUMS UTERI.

Les spéculums ou hystéroscopes sont les instruments d'exploration du col de T utérus et des parois vaginales*

Paul d*Egîno (1) connaissait un spéculum; Rhazès, Albucasîs (2) signalent remploi d'instruments de ce genre, Franco (3) et André de la Croix (4) ont décrit et figuré des spéculums composés de plusieurs branches dont récartement ou le rapprochement dépen» dait du jeu d*une vis. Ambroise Paré (5J les a reproduits, Vernhes (6) dans une thèse remarquable a figuré tous cesinstruments.

Les spéculums anciens n'étaient que de simples dilatateurs. En 1814, Récamier les perfectionna et proposa un instrument dont les parois, faisant office de réflecteur, contribuaient a éclairer \dvement les parties mises à découvert.

Un spéculum doit remplir deux conditions, il doit

(1) Paulî jî:ginGta3, Opéra edente Joanno Guîiitorio Andemaoo comm., p* 416. Ludg., tHSi,

(2) Abulcasis* De chîrurg., L 11, section 77, p. 34D,

(3) Franco, Traité des hernieaj p. 396. Lyon, ISGl*

(4) AndrL-aa a Cruce. Diblioth* nat., p. 38 et 39. ' (5) A. Par6< OEuvres complètes^ 6dit Malgaigne, Paris 1840, t. H, p. 788,

(6) Vcmhes. Monographie sur le dieptro ou spt'^culum. Thèse de Paris, 1848, Voyez aussi Gaujotet Spillmann, Arsenal de la chirurgie contemporaine, Paris 1872, t. II, par Spiîlmann ; Valleix, Guide du médecin praticien. 5** 6dit., Paris 1866, t. V, P. 97, addition de Larchor ; Fleetwood Churchill, Traité pratique des maladies des femmes, trad. par Wieland Dubrisay, Paris 18G6; Gallard, Leçons

liniquefl sur les maladies deg femmes, Paris 1873.

dilater ot éclairer les parties. Le spéculum de Récamior est le premier qui ait résolu ce problème.

Il faut distinguer quatre espèces de spéculums.

Les spéculums pleins ou tabulaires, à valves, en bec de canne, univalve.

Les spéculums pleins se divisent en coniques et en cylindriques*

Parmi les spéculums pleins coniques il y a :

l** Celui de llécamier (fig- 54), garni ou non d'un mandrin.

Fif. 54. ^ Spéculum de Eécamier*

2" Celui de Dupuytren (ûg. 55) qui n'est qu'une modification du précédent.

Flg, 55. — Spécutum de Dtipuïtrca.

Tous deux représentent des troncs de eônea creux,

en étaîn poli. Ils ne diffèrent que par leur longueur. L'extrémité extérieure ou base de cône a 0"'/i2:2 do diamètre, ruxtrémité intérieure a 0"',01G. C'est Mélier (l) qui imagina le premier de remplir la cavité du cyne par un mandrin de bois bien adapté à la forme et au calibre de Finstrument, conique à Textrémité interne, muni d*un boulon à Textrémité externe. Cette modincation rend rinlroduction plus facile et plus sûre. Elle est aujourd'hui adoptée pour tous les spéculums pleins ou à valves.

Après les spéculums pleins coniques il faut citer les spéculums pleins cylindriques, c'est-à-dire d'un diamètre égal dans toute leur longueur; le premier a été imaginé par Fumer; d'autres successivement par Churchill, Fergusson, Richard et Prolheroc Smith.

F\g, 56. - Spéculum de FI. Churchilï.

Les deux premiers sont en étain. Fumer employait^ au lieu de mandrin, un coussin à air; c'était une ve$sîe qu'il introduisait dans le tube, et dilatait de manière h lui faire faire hernie à l'orifice interne. Une fois l'instrument en place, il vidait et retirait le coussin à air.

Churchill (flg. 56) n'employait pas de mandrin

[i) Mélier. Considéralîons pratiques sur les maladies de la matrko, (Mém. de l'Âcad, demfid., t. H, 18330

et se contentait de Fnire retourner en dednns les bords de son instrument pour éviter de blesser le parties.

Fîjj. 57 . — Spéculum de Ff rijusson.

Le spéculum de Fergusson est un cylindre en verre taille en bec de flûte a son orifice interne, en entonnoir à rorifice opposé (fig. 57), La surface extérieure

est recouverte d'une enveloppe métallique. La coupe en bec do nùle de rextrémité utérine est des plus heureuses; elle permet de cueillir le col utérin pour le mettre dans Taxe de Tinstrument*

Le spéculum de Richard ne diffère de celui do Fergusson qu'en ce qui! est en maillechorl. L'instrument de Protheroe Smith permet à la fois l'examen par la vue et le toucher. Il est formé de deux cylindres engaînés. L^extérîeur est on métal et muni d'une fenêtre. L'intérieur est en verre. On retire le cylindre intérieur et Ton explore avec le doigt passé dans la fenêtre du cylindre extérieur. Plusieurs auteurs ont

I conseillé do construire en bois, en verro ou en porcelaine ces divers instruments.

Les spéculums k valves se divisent ainsi ; Spéculum brisé bivalve de Récamier, — bivalve de M"* Boivin, — de Lisfranc, — de Weiss, — à trois valves et à développement ploir

Spéculum quadrivalvo de Ségalas,

— de Jobert (de Lambalio),

— bivalve de Ricord,

— — — modifié par Charrière.

— do Leroy d'EtîoUefl.

Le spéeuhim brisé de Hécamier n'était autre que lo spéculum plein conique de cet auteur coupé Iongitudinaloment de manière à former deux valves, s' écartant principalement à leur g rifico externe.

jespêcuhmi de Jtf"*' Boivin {fig. 58) est formô do» deux demi-cylindres unis par leurs extrémités externes et qui s'écartent Tun de Tautre en conservant toujours la forme cylindrique.

Le spéculum de Lis franc ne diffère du précédent que par le mécanisme qui produit Técartement des valves.

Le spéculum de Weisfi (de Londres) est muni d'un manchon de caoutchouc. Le but de cette addition est d'éviter le contact rude du métal avec les parois vaginales ; l'usage n'en a pas consacré Futilité. Un instrument métallique bien graissé ne cause pas do douleur lorsqu'il est appliqué convenablement et sans précipitation.

Le spéculum d trois valves de Charrière se compose deux valves latérales et d'une supérieure* Lorsed-

que rinstrumont est fermé pour rintroduction, il paraît n avoir que deux valves; lorsqu'on Touvre par lo rapprocbementdes deu:^ manches dontilestmuni^ les deux valves latérales s'écartent par leurs bords supérieurs et la valve supérieure ÇQmbb resp&ce vide qui se produit entre elles. Cette dernière peui êtra enlevée : alors il reste une gouttière et la paro)

P!g. 59. - SpéeQlam à trofi rtlves et è développement plein de Chamère. vaginale est à découvert dans une partie de son étendue. Le spéculum quadrivalve à développement de Ségalas ne diffère du précédent que par le nombre de ses valves.

Guillon en 1831 avait imaginé un spéculum à sept valves.

Le spéculum deJobert de Lamballe{f\g.60) est constitué par deux valves cylindriques incurvées àlama-

?ig. 60. ^ SpéeQlom de Jobert(de Lamballe).

nièro d'iino selle, longues de 0^^,22 et articulées au niveau du sommet de la courbe qu'elles décrivent. En pressant sur rextrémité externe, on écarte rexlrémîlé opposé et vice versa. (1)

iîicarrf a ajouté des manches au spéculum deJo-

Fiff, 6L - Spéculum bivalve de Ricord*

berl de Lamballe (fig* 61» 62 et 63}, et entre les

Fiff, G2. — Spétntam de Bicord, vu de profil ,

manches une charnière qui règle récartement, et^ modification bien plus importante, il a placé rarticulation des valves à Torifice externe. Afin de rendre r nstruraent plus portatif on a articulé les manches, afin qu'ils puissent se replier sous les valves.

Charrière a modifié le spéculum de Ricord. Dans le but d^obtenir un plus grand développement, il a

(i) Jobert(da Lambûlïe),Traité dechirurgm plastique, Paria 1819.

Fif,0ri, — nedres5eur uihln et ut^roscope de Moutln.

Lm'mj (TEtioUes a articulé par uno charnière transversale rextrmité utérine de Tune des valves du spéculum bivalve de Rîcord; une tige ri bouton qui vient aboutir près du manche, commande cette char^ nière et incline k volonté rextrcmité articulée de la valve dans le but de redresser le museau do tanche.

Moulin a imaginé un redresseur qui peut s'adapter à n'importe quel spéculum, c*est une valve dont rextrémîté brisée E (fig. 65) peut être plus ou moins relevée au moyen d'une vis de rappel F. Les spéculums en bec de cane dont nous allons nous occuper remplacent avantageusement ces dispositions compliquées et incommodes*

Les spéculums en bec de canne sont au nombre de deux : celui de Tyier Smith^ et oelui do Cusco,

Imaginés et construits en môme temps, le premier

Fîg. «6*— Spécatum en bec dn cïïmt ût Cusco vu an f^or,

en Angleterre, le second on France, ces deux instruments ne diffèrent que par leur longueur; pelui de Tyler-Smith est plus long que celui de Cusco,

L'un et Tautre sont bivalves; les valves réunies ont la forme d'un bec de canne, leurs bords arrondis sont disposés de manière à éviter tout pincement de la muqueuse (fig, 66 et 67), Le rapprochement des manches détermine un écartement plus ou moins considérable derextrémitéutérine. Uneviede pression maintient les manches ; le col utérin parfaitement

éclairé se présente de lui-même dans Taxe de Tin* strument et les parois vaginales déplissées et dis*

FIf, 07.— Le même va de prolK

tendues peuvent être minutieusement examinées lorsqu'on retire doucement l'instrument dont on règle l'écartementparla pression de lamain sur les manches. Nous ne citerons qu'un spéculum univalve^ celui de Manon Sims^ connu aussi sous le nom de Bozeman. C'est une valve en gouttière A (fig, 68) de diamètre plus

Fig. 68. •« 8péf Qlnm de Manon 8ims on BojsemiQ.

ou moins large terminée en cul-de-sac à Tune de ses extrémités et à l'autre munie d'un manche. Deux spéculums de dimensions différentes sont ordinairement fixés chacun à l'extrémité d'un même manche.

Ce spéculum est surtoutde.stiné H mettre à découvert les fistules vésico-vaginales; c'est le seul dont on se serve pour les opérations que ces fistules nécessitent, (1)

Charricre a imaginé de préparer des valves de diverses grandeurs qui peuvent se placer successivement sur une pièce médiane A (Og, 69); les valves sont maintenues par des vis de pression.

Fig, 69. — Spéculum de Marton Sims iiiodiûé par Ctiarrière.

Tels sont les divers modèles de spéculums qui ont été proposés et employés pour Texplûrntion,

En résumé, les conditions exigibles pour un bon spéculum étant de dilater et d'éclairer suffisamment les parties à explorer, d'être facile à manier et à nettoyer, de ne point provoquer de douleur, le spéculum plein cylindrique do F'crgusson peut être employé; le meilleur pour les explorations rapides et complètes est celui do Cusco ou de Tyler-Smiih ; quant au spéculum univalve de Marion Sims, il no saurait être remplacé pour les cas spéciaux auxquels il est destiné. La forme des spéculums pleins coniques est anatomiquemont illogique, pourtant quel-

(I) Fôllin, Examon rlo quelques nouvcaux^ procédas opératoires pour la guèrisou des fistules vésic*>-\nf:ïiuaies {Archives générales de môdecino, 5* série, Paris» 1860, l. Xv).

- i97 -ques praticiens les conservent à cause de la facilité de leur application, mais ils ont Tinconvénient grave de ne pas toujours permettre de voir le col intérin. Les spéculums à valves sont tousplus ou moins défectueux ; ils sont difficiles à manier ou à nettoyer, il^ causent quelquefois do la douleur, ils dilatent irrégulièrement et n'éclairent que fort incomplètement les organes. Enfin à notre avis les spéculums de Cusco ou de Tyler- Smith et celui de Marion Sims ou Bozeman sont incomparablement les meilleurs, ils devraient remplacer tous les autres.

Mode d application. Eviter la douleur, aller à la rencontre du col utérin, tel est le but à atteindre quel que soit l'instrument que l'on emploie.

On évite la douleur en procédant à l'introduction avec douceur et en faisant usage d'un bon instrument.

Pour aller sûrement à la rencontre du col, il ne suffit pas de connaître sa situation normale et la direction ordinaire du vagin, mais il faut toujours s'assurer au préalable par le toucher de la situation exacte de cet organe dans chaque cas particulier.

Il faut encore avoir soin de chauffer convenablement l'instrument avant de l'introduire, pour éviter les contractions de l'anneau vulvaire, les spasmes du vagin et même quelquefois des coliques assez douloureuses que risque de produire l'impression froide du métal. Cette précaution est surtout indispensable en hiver. Le spéculum doit en outre être enduit d'un corps gras qui en facilite le glissement.

Quant à la position à donner, Gourty (1) donne les préceptes suivants : <i La malade étant debout sur le

(i) Gourty. Traité pratique des maladies de l'utérus et de ses annexes. Paris, 1872.

bord du lit ou devant une table qui se Irouvo à peu près à la hauteur du siégo, on IVngage à so coucher à la renverse pendant qu'on relève les membres inférieurs et qu'on la prie de les laisser fléchir doucément sur le ventre et do les y retenir en plaçant ses mains sons les jarrets. On peut mettre un oreiller sous la tête, il est préférable de la laisser pencher en arrière, ainsi que les épaules, pour amener le col dans Taxe du spéculum ou faire coïncider la direction de cet instrument avec celle de la lumière. Autant qu'on le peut, les tubérosités ischiatiques doivent dépasser le bord du meuble sur lequel la femme est couchée ou du moins Tafflourer. L'expérience m*a prouvé que cette position, dans laquelle la femme peut être entièrement couverte par ses vêtements, est généralement préférée par les malades, comme étant plus décente que la position ordinaire, les pieds posés sur deux chaises suffisamment éloignées l'une do T autre ; en outre elle se prête seule à Tintroduction du spéculum chez les vierges et elle permet de distraire plus aisément la malade qui doit subir cette petite opération, car son attention est toute absorbée par la nécessité de soutenir les jambes avec les mains, »>

Dans les dispensaires de salubrité ou dans les hôpitaux spéciaux, on se sert d'un fauteuil-ht suffisamment élevé, dont le dossier incliné et le siège do dimension convenable obligent la femme à prendre naturellement la position voulue pour TappUcation du spéculum ; deux supports latéraux soutiennent en avant les talons et maintiennent les cuisses relevées et écartées.

Divers fauteuils mécaniques, susceptibles de se

— il9 —

développer pour remplir rindication du fauteuil-lit des dispensaires, sont offerts aux médecins pour compléter l'ameublement de leur cabinet. Nous donnons ici la figure du fauteuil-lit du D"" Denis, employé au dispensaire de Paris (fig. 70).

Fi^. 70. * FanteuU-lit pour les Tisites sanitaires. (BxpUcatiOD p. 200.)

D, Doister; Il c&l renversé m amère sur un mjflt de 50**.

S, sUçt; la profandf ur du sié^e est de. 0"'3j ; le df vont est lu ptn relevé, d sork' que la surlace f 'incline df U (►a d'avant en arriLTr.

PF^ plate-fanne ; la profondeur df la plaie forme est de O'^Gi),

B, pnm phine, à droite d? la personne assise. Elle offre une ^ncocbe vers le milieu de sa c urburc pour servir d'appui au pied drait des fcmines de petite taille,

P, p4^lile pédale recourbée de O^^OS ect avant; die sert de point d'appui au pied driiit de^ femme» de taille moïcnnc. Elle est k O^OS en arrière de ta pé dalc P\

V\ autre pédale bordflnt la plaie- forme et recourbée en avant ût ©""OS; elle sert de point d'appui au pied droit des femmes de [ranf^e taille.

P**, grande pédale: elle offre^ vers le sommet et «ur sa face postérieure^ une entaille pour recevoir le talon ou le bout du pied gaucbe, selon la Liille delà femme assise. Son somme! a'éléve k l">flj dtt soL Jiu niveau du siège; ce sommet est à la distance de O-^CS de l'angle gaucbe du siéua.

Une fois la malade en bonne position, le médecin, écartant les grandes et petites lèvres avec deux doigts do la main gauche, examine les parties, saisit le spéculum etitro le puuce et les trois pi*emici\s doigts de la main droite, présente rextréraité utérine k la vulve, la pose aplat sur la fourchette. Appuyantalors rinstrument sur la fourchette de manière a la déprimer, il Tinlroduit de bas en haut et d'avant en arrière en nppnyant toujours vers le périnée. L'instrument doit pour ainsi dire basculer sur là fourchette à mesure qu'il avance. S'il fait usage d'un spéculum plein, le médecin n'a plus alors qu'à chercher à mettre le col dans l'axo de son instrument, ce qui lui sera le plus souvent facile, s'il a au préalable déterminé par le toucher la position de cet organe.

Quant aux spéculums à valves, est-il besoin de dire qu'on ne doit dilater leurs valves que lorsque Fins trument est introduit ?

Cusco veut que Ton introduise son spéculum en dirigeant d^abord le bord, formé par la réunion des extrémités utérines des deux valves fermées, dans le plan an téro -postérieur et le ramenant pendant rin-

— ÎOl —

troduction dans le plan transversal, mais la pratique démontre que cela n*est même pas nécessaire. L'introduction du spéculum de Marion Sims n'offre rien de particulier.

Quant à l'éclairage, la lumière du soleil est toujours préférable à la lumière artificielle.

On peut cependant avoir besoin d'une lumière artificielle. Dans ce cas, une bougie ou une lampe modérateur dont la lumière est réfléchie à l'aide d'une cuiller d'argent ou d'un miroir quelconque rend d'excellents services (fig. 71).

Fig. 71. —Réflecteur,

Jeanocl.

LAEYNGOSCOPIE

Tout le monde sait que la situation profonde du larynx et les rapports anatomiques des portions inférieures et supérieures du pharynx en rendent impossible Texploration directe. Tout au plus le doigt peut-il atteindra ou Tœil peut-il apercevoir chez quelques sujets une partie de Fépiglotte, lorsque la langue eslfortemenlabaissée. Faire voir, sur l'homme vivant, le larynx et les parties profondes du pharynx, tel est le but de la laryngoscopie.

Le principe sur lequel repose la théorie du laryngoscope est une loi d*optique simple et connue. C'est la loi de réflexion des miroirs. Tout rayon lumineux qui frappe un miroir se réfléchit de telle sorte que Fangle d'incidence est égal à Fanglo de réflexion (1),

L'axe du larynx est à peu près vertical, Taxe de la cavité buccale est voisin de Fhorizontale; ces deux axes se rencontrent donc suivant un angle qui est sensiblement droit. Le problème à résoudre est celui-ci: dévier les rayons lumineux verticaux émanés du larynx, de manière à leur faire prendre la direction horizontale de Taxe de la cavité buccale et à leur permettre ainsi de venir frapper l'œil d*un observateur. Or un rayon vertical tombant sur un miroir plan incliné de 120*' par rapport à l'horizontale, est réfléchi horizontalement. Il a donc sufii de

{{) Voyez pour plus dû détails : Physique médicale de Wundt traduit par Monoyer.

porter dans le fond de la cavité buccale un miroir capable de recevoir et de réfléchir les rayons lumineux émanés du larynx (fig.72). Mais le larynx n'émet que

fig. 72.— Coupe antéro-postérieure de la tète. Les rayons om qui arrivent à l'œil ne donnent que la portion antérieure de la glotte par les rayons mgl (Mandl;.

fort peu de rayons lumineux, il fallait donc encore Téclcdrer. Czermak a résolu le problème, en appliquant à Texamen laryngoscopique le réflecteur de Ruete. Les rayons lumineux d'éclairage sont concentrés par le réflecteur, arrivent horizontdementsur le miroir laryngien lui-même, sont réfléchis verticalement par lui et arrivent sur le larynx qui est dès lors illuminé. Tel est le principe de la laryngosçopie. Bozzini (1) avait essayé Texamen du larynx;

(1) Bozzini. Der Lîchtleiter, oder Beschreibung einer einfachen Vorrichtung, und ibrer Anwendung zur Ërleacbtung innerer Hohlen, . . Weimar 1807.

Liston (1), puis Garcia (2)» vinrent ensuite et firent usage de miroirs éclairés par la lumière solaire. Turck (3) perfectionna les procédés de Garcia, et Giermak (4J flt entrer delinilivemcnt la laryngoscopie dans le domaine pratique, en appliquant le réflecteur de Rue te à l'éclairage laryngien.

L*examen laryngoscopique réclame un miroir ou réflecteur laryngoscope proprement dit, et un appareil d'éclairage.

(fig.73)

HirtHrs Itryngoscoptques* a, miroir fondî à, ovile; c, earré.

Du laryngoscope. — Le laryngoscope se compose d*un miroir plan monté sous un angle déterminé à rexlrémité d'une tige. Il faut en examiner ia suastance y la forme et la dimension.

Quant à la substance le miroir peut être en verre étamé, mais alors, outre rinconvénient commun à toutes les glaces ordinaires de fournir deux images, il a le défaut grave de s altérer rapidement par le chauffage auquel on est obligé de le soumettre avant de rappliquer pour éviter qu il ne sôit , terni par Thaleine du sujet. Le miroir H peut être en métal, en acier poli, mais alors il se rouille, ou bien il est al* téré par le contact de certains médicamonts. Les meilleurs sont en verre argenté ou platiné sur la face externe; ne fournissant qu'une seule

Ci) Liston. Prâctîcal âurgery London 1840 (p. 4*7),

(2) Garcia* Observations physiologiques sur la voix hamaine, Paris, 1835.

(3) Turck. Méthode praliquG de laryngoscopic. Paris, 1861. (4] Cz&rmak. Du laryngoscope et de son emploi. Paris ^ 1860,

image, ces miroirs ont Tavantage de résister parfaitement à la chaleur, et aux causes d'altérations chroniques, ils sont universellement adoptés.

Le miroir devant conserver un certain degré de chaleur pendant Texploration , doit avoir une épaisseur suffisante, celle de 0",002 suffît.

La forme varie. Garcia employait un miroir rond (fig. 73 a). Turck préconisait la forme ovalaire ou elliptique (é),puis il a plus tard adopté la forme ronde. Gzermak donne la préférence à un miroir quadrangulaire \ -^L à angles arrondis (c). Mandl (1)

^^^ déclare que chacune de ses formes a

ses avantages et ses inconvénients, mais en somme il préfèi*e généralement les miroirs ronds comme étant d'un plus facile maniement.

Pour quelques cas exceptionnels, cet auteur a proposé des miroirs ronds tronqués au-dessus ou au-dessous du point d'insertion de la tige (fig. 84). Bruns fait usage de miroirs oblongs , arrondis en haut, à bord droit ou échancré en bas.

Mandl a essayé de remplacer le

miroir plan par un prisme, mais il en

Fig. 74. — Un jeu de a Complètement abandonné l'emploi;

Tés. un tel réflecteur prenait en effet un

espace considérable et gênait l'introduction des

instruments dans la cavité pharyngienne.

(1) Traité pratique des maladies du larynx et du pharynx» Paris, 1872.

Quant à la dimension elle doit être variée selon les cas. Trois modèles sufQsenl; 0"\013i 0'",018 et 0'",022 de diamètre pour les ronds, O'»,010, 0'",020 ou 0^,030 de diagonale pour les carrés sont de bonnes dimensions,

La monture ou cadre du miroir n*est pas sans importance, elle doit être légère, métallique, solide et exactement ajustée.

La tige (flg, 74 etfig, 75, C, é), également métal-

Laryngoscopes avec leurs manches. A, la ryngos cope earré, le manche percé dans toute sa Ion* gaeur. — B, laryupS' cope elliplique, ûxé sur le manche, va de face, — C| te même vu de profil : û» miroir ; ^t tige; Cf courbure de la lige qui détermine Tanule d'ouverture; d, manclie.

lique, longue de 0°",10 à 0",15, épaisse de 0",002, est flexible. Soudée par Tune de ses extrémités, sous un angle déterminé (fig. 75 C, rf), à la monture du miroir elle s'engage par l'autre extrémité dans le manche où elle est fixée par une vis de pression. La soudure a lieu en un point quelconque de la circonférence pour les miroirs ronds, à Tun des angles pour les carrés, à l'extrémité d'un des diamètres pour les elliptiques.

Turck (1) a démontré que l'angle sous lequel la tige est soudée au miroir [angle d'ouverture) doit être de 120 à 125 degrés. Il est nécessaire parfois de changer l'angle d'ouverture à cause de Tinclinaison de Tépiglotte ou pour d'autres raisons. La flexibilité de la tige permet d'obéir à cette nécessité: mieux vaut cependant faire usage du miroir articulé que Charrière a construit pour Guéneau de Mussy; une vis sans fin permet dans cet instrument de faire varier l'angle d'ouverture.

Czermak, dans le but de faire apercevoir certaines parties profondes de la glotte, avait proposé des miroirs doubles; l'image invisible de Tun était reflétée par le second. Mais ces tentatives de perfectionnements, infructueuses du reste, ont été rendues inutiles par les progrès de la méthode laryngoscopique. De Labordette a proposé un spéculum laryngien qui porte son nom ; cet instrument rappelle le spéculum de Cusco (fig. 76); il est seulement plus long et plus étroit, la valve supérieure prolongée et recourbée porte un miroir à son extrémité, la

(1) Turck. Zeitschr. der K. K. Gesellschaft der Ae^zte. n« 26. «8 Juin 1858.

Fiff» 76. — Spéctilum laryngien de de Laburdette,

valve inférieure est aussi légèrement recourbée. Suivant de Labordettc, Téclairage du larynx serait plus complet, la langue abaissée et perlée en avant par la valve inférieure ne préoccuperait plus Tobservateur, On ne peut méconnaître en efTot ces deux qualités au spéculum laryngien ; mais en eût-il d'autres qu'il serait pourtant à rejeter; le patient ne peut en effet en supporter un seul instant Tapplication.

De r éclairage^ Le laryngoscope ne peut donner une image du larynx qu'à condition que ce dernier soit suffisamment éclairé pour émettre des rayons lumineux. L'intensité de l'éclairage dépend de la gualUé de la source et des appareils de cmwentraihn. D'un autre côté Téclairago peut provenir d'une lumière directe ou d'une lumière réfléchie,

La lumière peut être naturelle ou artificielle. La lumière naturelle ou lumière solaire est parfaite, mais son inconstance en rend Tusage quotidien impassible,

La source de lalumière artificielle est variable. Une lampe modérateur ordinaire, une lampe à pétrole^

une bougie, le gaz d'éclairage, le gaz oxyhydrique, la lumière électrique , la lumière Drummond, la lampe au magnésium ont été proposés. La lampe modérateur est de tous ces procédés d'éclairage le plus pratique et le plus simple, tout en donnant une quantité de lumière très -suffi santé pour la plupart des cas. Les substances phosphorescentes appliquées au laryngoscope même, les tubes de Geissler n'ont pas donné les résultats qu'ils promettaient; la lumière qu'ils émettent n'est pas assez vive.

11 est un principe que le médecin laryngoscopiste ne doit jamais oublier : meilleur est l'éclairage, meilleure est l'observation. Les appareils de concentration sont destinés à améliorer l'éclairage . Les miroirs plans, les miroirs concaves, les lentilles, ou la combinaison de miroirs concaves et de lentilles ont été successivement essayés,

Czermak, qui a le premier fait usage d'un réflecteur, employait une feuille de papier blanc pliée en forme de gouttière à trois faces planes, qu'il appli- -quait contre le verre de la lampe.

Des réflecteurs métalliques (fer-blanc, cuivre argenté, zinc), à surface plane, parabolique ou concave, ont plus tard remplacé le papier. La surface de ces réflecteurs doit être bien décapée, les taches et les éraillures de cette surface se reproduisent en efifet dans le miroir laryngien. Stoerk plaçait derrière la lampe un grand miroir concave à rayon de 2 mètres.

La flamme de la lampe doit, dans ce mode d'éclairage, être placée au foyer principal du miroir ; les rayons réfléchis sont dès lors parallèles. Turck a proposé le premier l'usage de boules rempUes d'eau

faisant office de lentilles (fig. 77) suspendues

sur un support convenablement disposé; mais c'est ià un appareil trop volumineux et d'un maniement difficile et incommode. Une lentille piano convexe placée audevant de la flamme est un excellent appareil de concentration. La surface pkne doit faire face a la source de k lumière, laquelle doit se trouver au foyer de la lentille , les rayons sortent dès lors parallèlement. Il est bon pour certains cas d'éloigner ou de rapprocher la lentille de la lampe afin d^ avoir dos rayons convergents ou divergents.

MandI a imaginé de combiner remploi d'une lentille et d'un miroir concave, et propose les deux appareils dont les figures sont ci-jointes (fig. 78

Fi(î.77.-Boule dp verre eraplcïjée ct 79)-

par Turck camme appareil di — . ^ . i ,

concentra lion» lels sont les modes de

production et de concentration de la lumière, La lumière ainsi produite peut être dirigée sur le laryngoscope directement ou par réflexion.

Pour réclairage par la lumière réfléchie, on fait usage de miroirs concaves qui font converger les rayons sur le laryngoscope. Czermak a inauguré

Fiff. 78, — Appareil d'ccUirage du D"* Mandl (grand modèle). A, lampe; B. C, D^ abatjour (jut f nvtloppc la flamme de la lampe ; C, mimir concave; I), lenliile plan convoie; Ft anoeau brisé auquel est vt5sé un bras à coulisses qui supp^ïrte le miroir de réfleiioti E«

Fi{f. 79.— Appareil d'éclairage du 1)^ Mandl (pi-tit modèk) .

A, anneau hrî^é ou ressort qui se fisc au v^rre de la lampe; U^ cadre; C, lealille plnn convexe j l>, réQectPur de carlOQ noir dont une d^s faces opposée h la lentille C est argenté*

celte méthode en employant pour le laryngoscope le réflecteur de Ruete, usité déjà pour Tophllialmoscopie.

Deux procédés sont ici en présence : 1^ le miroir percé d'un trou à son centre est placé devant Fûeil de Tobservateur comme pour Texamen ophthalmoscopique; 2** le miroir est placé dans le voisinage de Tceil de l'observateur.

De ces deux procédés Mandl déclare le second

— fit — le meilleur. Pour nous, nous ne saurions exprimer de préférence pour l'un ou pour l'autre.

Les praticiens se sont ingéniés à rechercher des porte-miroirs commodes et qui laissent à Tobservateur la liberté de ses mains. Nous allons passer rapidement en revue les divers modèles proposés.

Le miroir réflecteur buccal (fig. 80), dont le manche

Ftg. 80. — • Miroir réflectenr buecal.

en bois se place entre les incisives de l'observateur qu'il condamne au mutisme, est fatigant et se salit

^ h%^0 p&rtê'-miroir de Charrière {ùg. 82), dont une

Fig. 82.

Tige porte miro r de Charrière A^ miroir vu de profil; et S, de Ciee; B^ tige; G, goalUère; D, vis; F^ tige ployée.

ejctrémité G porte une gouttière rembourrée qu'on applique sur la racine du nez et dont l'autre extrémité vient embrasser Focciput, est bonne, mais seulement pour les observateurs emmétropes qui ne font pas usage de lunettes.

Semeleder puis Stellweg ont proposé un modèle bien plus commode. C'est une paire de lunettes munie de verres appropriés à la vue de l'observateur et qui porte un miroir articulé en son milieu (fig. 83),

FIg. 83. — Lunettes de Semeleder.

FIg. 83. — Hontare Dnplay

Duplay a modifié le précédent modèle dans le but de permettre à rabservateor de faire usage des lunettes qu'il porte habituellement. Le miroir détaché peut-être Oxé sur un manche et porté à la main.

Turck avait son miroir réflecteur porté sur un pied articulé qu'il plaçait près de lui. D'autres obscrvaieiirs ont fixé le miroir sur la lampe même. (Tobold, Lewin, Mandl qui condamne pourtant cette disposition*)

Les miroirs doivent avoir une distance focale de 0'",20 à 0«'.30 et un diamètre d'ouverture de 0"»,08 à 0°", 10. lies myopes doivent choisir des miroirs dont la distance focale soit moindre que 0",23 et les hypermétropes des miroirs à foyer plus éloigné.

GrossissemenL — Divers observateurs ont cru utile de grossir Tîmage laryngienne. A cet effet, Wertheim (1859) proposa l'emploi de miroirs concaves. Mais ces miroirs déforment Timage, celle-ci n est régulière que pour les parties du larjTix qui sont exactement au foyer,

Turck, après avoir essayé d'un laryngoscope concave, mettait derrière le miroir réflecteur une petite lunette pour obtenir un grossissement de 4 ou 5 diamètres ; Voltollni fait usage de loupes placées devant Fœil de robservateur.

3Iesure. Pour mesurer l'image laryngienne, Mandl propose le laryngoscope dont la figure ci-jointe explique la disposition (fîg. 84).

Fig. 84.

Laryngoscope pour mesurer.

De r examen laryngoscopique. — Le malade, le médecin, Téclairage, Tinstrument nous occuperont d'abord, puis dans un dernier paragraphe nous étudierons la manière de procéder à Texamen.

i^ Le malade. — Le malade doit, autant que possible, être à jeun, pour éviter les vomissements que pourraient provoquer le chatouillement de la luette par le miroir. La station est assisse ou debout.

Pour la station assise, un tabouret de piano permettant d'élever ou d'abaisser le sujet est d'un usage très-avantageux ; en tous cas le siège doit être solide et horizontal. Mandl préfère la station verticale ; nous voulons bien qu'elle soit plus commode pour lui, mais à coup sur elle ne l'est pas pour le malade.

La tête doit être fixe, droite, un peu inclinée en arrière. Pour arriver à ce résultat, il n'est besoin ni d'aide, ni de chaise spéciale, il n'y a qu'à appuyer la tête du sujet contre le mur.

La bouche doit être largement ouverte.

La langue doit être fortement tirée en avant et aplatie. Les abaisse-langue quels qu'ils soient abcdssent Tépiglotte en déprimant la langue. La meilleure

pratique consiste à saisir la langue h Faide d'un linge et à k porter au devant du menton (fig. 85).

Fig. 85. — Bouche largement ouverte, langue projetée el maintenue au-devati dumentûD, pour TappUca lion du larpuoscope (Mandl).

Le malade doit lui-même faire cette manipulation.

La respiration doit être fréquente et large*

Pendant Fexamen on fait émettre au sujet certaines voyelles dans le but de modifier la position du larynx; la voyelle ek donne les meillleurs résultats ainsi que les voyelles à timbre clair, L'o, Fw, Fî ne valent rien. Le malade doit émettre la voyelle con-» venue en voix de tête*

Le médecin. — Le médecin doit se trouver en face

du malade, assis ou debout, suivant la station choisie pour ce dernier.

La distance qui le sépare du sujet est réglée par l'état de myopie, d'emmétropie ou d'hypermétropie de sa vision.

Il doit être à telle hauteur que son regard puisse embrasser la plus grande partie de la cavité buccale.

L éclairage. — Une fois le malade en bonne positionne médecindoits'occuperderéclairage; quelle que soit la source lumineuse et T appareil de concentration auquel il donne la préférence, s'il emploie la lumière directe, il placera l'appareil d'éclairage entre lui et le malade près de son épaule, dirigeant lo faisceau lumineux vers l'arrière-bouche du sujet. S'il a recours à l'éclairage par la lumière réfléchie, il place la lampe munie de son appareil de concentration à la droite du malade, ajuste le miroir réflecteur dont il a fait choix, puis en faisant jouer l'articulation do ce miroir, il dirige les rayons lumineux vers la cavité buccale du sujet (fig. 86).

Le Laryngoscope. — Le laryngoscope doit être nettoyé ou tout au moins essuyé devant le malade. Il doit être chauffé afin d'éviter la condensation sur le miroir de la vapeur d'eau contenue dans l'air expiré. Pour cela on promène le laryngoscope au-dessus de la cheminée de la lampe, en exposant à la flamme le miroir et non la monture : c'est en effet le miroir qui a besoin d'être échauffé. En essayant le contact du miroir sur la joue ou sur le dos de la main, on juge si la chaleur est convenable.

Le laryngoscope doit être saisi de la main droite

Jeannel. iS

Fig* M. — Exainea ïaryiïiîûsci/pîqLie \iivec 1 1 raaîii uauclie) et pansettictit ilti laryui {avec î a main droite); maKide cl médecin sont debout. Lt' malade maintient lui-métne sa lanpe projeiée. La lampe esL munie de rapparell de con ce al rat ion de MrtndL La lumière est réfléchie par le miroir concave placé au-devant du tîQwi et Ixé sur une monture à Itinrttes (Matidl).

par son manche comme un pinceau, entre les dernières phalanges de l'index et du médius d'une part et le pouce d'autre part. Les deux autres dujjL^ts restent libres et sont disposés de façon à prendre un point d'appui sur le menton ou sur ta joue du malade.

Le miroir doit évidemment être tourné en bas. Le médecin l'introduit sans tâtonnement dans la cavité buccale, en lui faisant suivre Taxe de cette cavité jusqu'au dessous de la luette, qu'il soulève par un mouvement d'abaissement du manche de Tinstrument. Ce mouvement doit être combiné avec un mouvement de déplacement de la main et du manche, en dehors qui permet l'accès des rayons lumineux. Puis» par de petits mouvements de rotation, le médecin cherche la position qui donne Timage la meilleure. ( Voy. fig. 85, la position du laryngoscope).

Examen. — Mandl (1) résume ainsi les règles à suivre pour l'examen laryngoscopique : « On coma mence par régler à peu près la direction du faisc ceau lumineux dont on fera usage, après avoir « placé la lampe, soit au devant de la place que doit « occuper le malade, si l'on éclaire par la lumière « directe, soit à la droite du, malade, si Ton fait « usage de la lumière réfléchie. Le médecin se munit « ensuite du miroir réflecteur, ayant sa tète un peu a plus élevée que celle du malade placé en face de « lui. On règle maintenant d'une manière un peu « plus précise la position de la lampe et celle du « miroir réflecteur de façon que le cercle lumineux 0 tombe sur la bouche mais ne dépasse pas la lèvre « inférieure. On engage alors le malade à ouvrir a la bouche, à incliner la tête en arrière, à saisir sa a langue ; puis on règle sa respiration et sa phona- « tion. Pendant ce temps, on a dirigé le faisiîeau « lumineux dans la cavité buccale, de haut en bas, a en ayant soin qu'il ne dépasse ni la lèvre inférieure,

(I) Mandl. Ouvp. cité (p. 137).

« car toute cette lumière serait perdue, ni les ailes • du nez, pour ne pas offusquer la vue du malade. On « inspecte ensuite rapidement Fisthmo du gosier et a le pharynx, pour connaître la disposition générale « qui peut déterminer le choix d'un laryngoscope «t plus ou moins grand. Celui-ci est chauffé, introduit « dans la cavité buccale et appliqué au-dessous de n la luette perpendiculairement au plan médian du « sujet examiné. Après avoir réglé définitivement la ce lumière, on verra dans le laryngoscope Timage des u parties sous^jacentes éclairées par la lumière qu'il <c renvoie, »