OBSERVATION III

Collection urineuse développée dans la région vésicale antérieure, — Ouverture, — Guérison, {Due à l*ohligeance de won collègue et ami UomoUe,)

Maire (Jean), âgé do 37 ans, peintre en bâtiments, entre le 6 avril 1869 à Thôpital Lariboisière, dans le service de M. Verneuil.

Ce malade n'a jamais eu d'accidents saturnins. D'une santé parfaite jusqu'à ce jour, il n'accuse d'autre maladie antérieure que deux ou trois écoulements urëthraux fort légers, qui ont disparu rapidement. Il dit aussi avoir été pris de rétention d'urine passagère plusieurs fois à la suite d'excès de café. C'est dans ces mômes circonstances qu'il fut pris d'une nouvelle rétention d'urine le 3 avril. Vers onze heures, il prit un grand verre de café à la suite de son déjeuner, puis retourna à son travail. Bientôt il fut pris de besoins d'uriner qu'il ne put satisfaire malgré de grands efforts, et ressentit de vives douleurs dans le bas-ventre. Ces douleurs le forcèrent quelques heures plus tard à quitter son travail, et rentré chez lui il se mit au lit.

Quatre jours après il se rend à l'hôpital. M. Verneuil constate à la région hypogastrique une tumeur médiane, ovoïde, qui remonte jusqu'à rombilic. La peau de toute cette région est rouge, chaude. La

verge^ les testicules ne sont pas douloureux; la pression exercée sur les reins ne détermine aucune douleur. Le malade affirmant qu'il urine seul, on suppose qu'il urine par regorgement. Prenant alors une bougie filiforme, on fintroduil jusque dans ta vessie, cl on lu donne un bain prolongé.

Le 9 avrlL On remplace la petite bougie par une sonde de pelil calibre, laquelle laisse écouler î'urinc goutte à goutic. Malgré (a sonde, la saillie du bas-ventre persiste toujours, et cependant Furino do vingt-quatre heures qui a été recueillie est de \,V*i}(} grammes.

Le lO. La rougeur cutanée du bas ventre a augmenté d'intensité et d'étendue; il y a mémo un peu d'oedème. La peau est chaude, le pouls à 110.

Le ti» L'état général est assez bon, le pouls à î)i, la peau à peine chaude* La rougeur cutanée s'est amoindrie et elle est moins élendixc; il semble y avoir une détente des phénomènes inflammatoires. Le 12. Même état général salisfaisant; la tumeur médiane persiste toujours, et la sonde restée à demeure laisse écouler goutte à goulto une urine limpide.

Le U. Il survient un érysipèle do la face; te ventre est spontanément doulourcuij sensible à la pression. Il y a de !a fièvre, pouls à lOV, soif vivo, appétit nul.

Le 10. L'état général a empiré; l'excrétion des urines s*est presque suspondti^i à peine s'en esl*il écoulé une centaine do grammes durant la nuiL Le ventre est ballonné, douloureux; rempAlement de la région s*csl accru.

Le 17. M, Verneuil croit pouvoir aflirmer qu'il s'agit d*une collection d'urine qui s'est faite dans le tissu cellulaire Mcho de la région niitt^-vésicalej et il se décide à faire son ouverture,

Lo malade est endormi avec le chloroforme. Une incision de 5 cent, est failQ sur la ligne médiane, un peu plus près du pubis que de ï'oinbilic. M. Verneuil divise lentement les divers plans qui composent la paroi abdominale, arrive enfin sur la ligne blanche, qui crie en cédant sous le bistouri. A peine l'aponévrose cs1-pI1o sectionnée, qu'il sVchappo un jet de liquide d'un jaune brun sale, mélangé de gaz, et exhalant une forte odeur d'urîne. C'était de rurine à peu près pure mêlée de pus en petite quantité, et de cette matière filante analogue à celle qu'on retire par lecalhétérismede la vessie des malades atteints de cattirrhevésical. îls'enkoiita un litre et demi envirm* Avec ce liquide on put faire aisément du nitrate d'urée et de l'oxalale d'urée.

Le doigt porté dans la plaie reconnaît une vaste poche, assez mal délimitée, â parois tomenteuses. On place dans son intérieur deux

lubes h drainage qui servent à faire des injeclions nombreuses avec du liquide chloruré.

La 18 L'urine s'ëcoulo par la plaie, et il n'on sort pas une goutte par l'urèlhrp. L*élal gént^ral s'est considerablemenl amëliorë. Les lavages sont faits plusieurs fois par jour.

Le "2**, Le nialade commence à uriner par son canal.

Le 30,.La plaie se dëtergo complètement; ses bords sont recouverts do nombreuses granulations.

Ci mai. Le malade urine volontairement sans sonde. La plaie, tr^sgranuleuse, se rétrécit do jour en jour, La suppuration est do bonne nature*

Le mieux s'accentue; Tappétit revient, les forces se r(^cup6rent, la plaie se ferme, et le malade sort compïëlement guéri vers le 30 mai.

Ce fait peut aujourd'hui recevoir son interprétation, et pour notre part nous n'hésitons pas a déchirer que les urines de ce malade de valent être limpides, transparentes, peu chargées de sels, et que d*autre part ses tissus étaient sains.

Sortons de ces cas l'ares pour rentrer dans ceux que Ton voit habituellement. En général, la quantité du li* quide infiltré est subordonnée à sa force de propulsion. La vessie plus ou moins hypertrophiée expulse avec une force proportionnelle le liquide contenu dans sa cavité. Au début, cette puissance se trouve jusqu'à un certain point annihilée par le fait de la rupture de la muqueuse. Mais celle-ci une fois produite, le liquide pourra être lancé au loin, et suivant la puissance de l'organe expuU seur, arriver à une distance plus ou moins grande. Dans ces casj la grandeur de rintiltration sera subordonnée elle-même à la qualité des tissus, comme nous le dii*oos plus loin. Si le tissu cellulaire est sain, s'il est résistant, le liquide urinaire, malgré la force avec laquelle il sera lancé, ne pouri*a pas se propager bien avant; il déchirera les mailles du tissu, et se collectera, SU se trouve altéré, il n*y aura pas de limites pour sa filtration, et dans ces conditions il ne sera pas rare de le voir arriver aux aines,

et gagnant les parois latérales de Tabdomen, remonter jusqu'à raisselle.

Nous nous bornons à ces simples considérations pour le moment, nous réservant d y revenir plus au long dans le paragraphe suivant, oîi nous parlerons des tissus*

§ IV. — Conditions relatives à Vétat de rorganisme.

L*état de rorganisme, voilà la grande cause qui va déterminer des résultats si divers, qui va imprimer à chaque cas un caractère particulier,

« Prenez rhomme depuis les premiers moments de son existence jnsqu*à la décrépitude de la vieillesse, vous le voyez passer par une foule d*états intermédiaires, que séparent des nuances insensibles. Ce n'était d*abord qu'une simple agrégation de molécules, sans formes apparentes ; bientôt les parties s'isolent, se dessinent, [des rudiments d^organes commencent à poindre; le tout grandit, se développe; Findividu est formé, il vit. Pen« dant un certain nombre d'années, féconomie se maintient dans un parfait équilibre. Mais attendez quelques lustres, déjà la scène change. Ce n'est plus cette vigueur, cette plénitude de fonctions organiques; la nutrition languit, les tissus s^atrophient, tous les rouages de la machine humaine semblent usés; ne demandez plus quel est l'appareil malade, mais bien celui qui est encore sain, »

Cette Citation de Mageudie nous fait supposer par avance toute la variabilité qui doit s'ensuivre à chaque infiltration d'urine dans les tissus. Comment vont se comporter les tissus de l'enfant au contact de ce liquide, et ceux de l'adulte ou du vieillard? Depuis longtemps déjà on a reconnu toute la différence qui existait, et les auteurs ont assigné à chacun de ces états une marche spéciale* Il y a une pathologie de Tenfance, tout comme il y a la pathologie de la vieillesse. Pour un trauma-

tisme identique, non-seulement les lésions diffèrent , mais aussi les symptômes, la marche ainsi que les terminaisons.

Nous ne voulons pas faire de la paraphrase ; nous dirons donc simplement que toutes les fois que l'organisme sera sain, l'urine se comportera de la façon que nous avons indiqué. Que si au contraire l'organisme vient à être malade, il n'en sera plus de même.

M. Cl. Bernard a autrefois exprimé cette idée : la facilité de la suppuration, lorsque le sujet se trouvait affaibli par le fait de la maladie. En sectionnant le grand sympathique, cet illustre physiologiste arrivait à produire la suppuration chez des animaux affaiblis, tandis qu'une vascularisation exagérée était le seul résultat obtenu chez les animaux vigoureux. Cela se voit tous les jours dans les hôpitaux . tel individu suppure indéfiniment, tandis que celui d'à côté guérit avec une rapidité surprenante.

Les causes générales de l'affaiblissement sont innombrables : le travail exagéré, la nourriture insuffisante, le séjour dans une atmosphère viciée, l'abus de l'alcool en sont les causes les plus habituelles. Insister ici sur ce point serait superflu ; qu'il me suffise de les signaler.

Je désire toutefois appeler plus particulièrement l'attention siir le point suivant : l'altération générale de l'économie se produisant soit dans le sang, soit dans les tissus, à la suite d'une lésion locale de l'urèthre, altération ayant son contre-coup dans les liquides excrétés, le liquide urinaire, par exemple. Un individu bien portant, très-vigoureux, du reste, vient à faire une chute sur le périnée. Comme conséquence, il s'ensuit une rupture complète de l'urèthre. Les deux bouts s'écartent l'un de l'autre, et il se forme une cicatrisation isolée. Le cours de l'urine se rétablit, mais très-incomplétement , et une difficulté de la miction persiste, difficulté qui s'accroît

— 4rt —

de jour en jour. Cette lésion, d'abord toute locale, portant uniquement sur le canal de Purèthre, ne tarde pas à s étendre* La vessie, ne pouvant évacuer toute Purine qu'elle reçoit, se laisse distendre. Cette distension s'accompagne à son tour d*épaississement des parois, sorte de lutte de cet organe contre Tobstacle qui devient de plus en plus considérable. L'urine arrivant sans cesse par les uretères, et trouvant son réservoir plein, s'accumule à son tour dans ces conduits, ainsi que dans les bassinets et les calices, dilate successivement chacune de ces parties, et arrive peu à peu à établir une véritable compression sur les papilles rénales. Une distension de tous ces conduits excréteurs, puis un épaississement de leurs parois se produisent inévitablement. Toutes les parties constituantes des reins se trouvent désormais soumises à une double compression, compression venant du sang qui y arrive par ondées à chaque systole cardiaque, compression venant de l'urine qui séjourne constamriient dans les calices et le bassinet, et ne peut s'écouler que très-difficilement.

Durant un certain temps l'équilibre se maintient; des sécrétions supplémentaires ont lieu pour aider à celles de l'oi'gane rénal; mais arrive un moment où l'économie commence à s'altérer, et dès ce moment vont apparaître desphénomènes nouveaux. Le rein, qui jusque-là avait pu résister, va lui-même s'enflammer. Des abcès se formeront dans son épaisseur, lesquels s'ouvriront et seront éliminés avec Turme. Une véritable néphrite chronique, avec des poussées aiguës, se manifestera. Dans ces conditions Forganisme s altérera de plus en plus, l'individu ira rapidement s^affaiblissant, et ne tardera pas à arriver au dernier terme de la vie.

Si nous considérons chacune des phases que nous venons d'étudier, il nous sera facile de comprendre que, dans la première, Turine en contact avec les tissus pourra

être innocente, séjourner au milieu d*eux sans y produire aucune inÛammation, en d'autres termes former une poche uinneuse. Dans la seconde phase, ou phase d*équiîibre, les tissus auront une certaine tendance à s'enllammer, mais ils pourront encore résister. Enfin, à la troisième phase, ou phase cachectique, ils suppureront avec la plus grande facilité, et Furine, venant à s infiltrer dans leur intérieur, amènera partout sur son pas* sage la suppuration et la gangrène.

Sous Tinfluence de cet affaiblissement général de l'organisme, qu*il soit spontané par le fait de la vieillesse, ou qu'il soit acquis par le fait d'une cause générale, ou d'une cause locaïe retentissant sur le reste de Téconomic, que deviennent les tissus, que devient Turine sécrétée ?

a. Tissus, — Bichat Fa étudié, et Fa dit pour le tissu cellulaire : € Le tissu cellulaire éprouve une sorte de flétrissement chez le vieillard. 11 perd ses forces vitales : De là sa laxité et son relâchement qui ne lui permettent plus de soutenir la peau comme à Fordinaire. Cette laxité générale, cette sorte de flaccidité sont constamment Fapanage de la vieillesse, chez les individus mêmes dont les excès en tous genres, ou bien la disposition primitive ont rendu le dernier âge très-précoce. »

En veut-on une preuve encore plus probante? C*est la facilité qu*ale tissu cellulaire à se laisser infiltrer par les gaz chez certains individus dont la constitution est détériorée. Il n*y a personne qui n*ignore la gravité des fractures compliquées, s'accompagnant d'emphysème. Ce n'est pas l'emphysème qui leur donne cette gravité, mais bien l'état général du sujet, qui est lui-même révélé par Finfiltration de Fair dans le tissu cellulaire. Qu*on essaye de produire de Femphysème chez les enfants, dit Bichat, et Ton verra la difficulté qu'il y a à le produire.

On verra de petites tumeurs gazeuses apparaître, mais

Tair ne s infiltrera pas au loin*

Cette altération du tissu cellulaire, qui se révèle par la facilité à laisser l'air s'infiltrer dans ses aréoles, se révélera de mtïme pour riufiltration d'urine. Sain, il arrêtera en quelque sorte rurtne, malgré la force avec laquelle elle sera poussée. Altéré, il laissera l'urine s'infiltrer BOUS rinfluence de la plus légère pression.

Et ce n'est pas seulement le tissu cellulaire qui ae trouve modifié dans sa texture, dans ses propriétés, mais tous les autres tissus, le tissu musculaire, le tissu vasculaire, etc. Je prends ce dernier et je rappelle ces i altérations bien connues qui sont le fait de l'alcoolisme. Les lésions athéromateuses sont facilement visibles sur la tunique interne des vaisseaux de gros calibre et de moyen calibre; mais pour n'être pas aussi aisément appréciables sur les capillaires , elles n'en doivent pas moins exister* Il serait en effet bien étonnant que Talcool, qui peut agir sur des tissus a texture plus dense, fut innocent pour ces faibles membranes capillaires. Si Tanatomie pathologique n'a pu les démontrer, le raisonnement les poursuit jusqu'à la deraière limite, et permet de comprendre jusqu'à un certain point ces modifications de symptômes qui vont apparaître.

M. Verneuil a depuis longtemps insisté sur la longueur de la suppuration, sur son abondance, sur 1h facilité de la gangrène à la suite de traumatism^s chez les alcooliques. Il en sera évidemment de même à la suite de rinfiltratïon d'urine. Ce sera une cause adjuvante pour le développement de ces symptômes graves. ^d

Le sang et les autres tissus se trouvent altérés auV même titre ; ce que nous ignorons encore, c'est la mesure de cette altération, c'est sa nature intime. ^Ê

La nutrition des tissus chez les tuberculeux est très-^ affaiblie, et chaque jour dans les hôpitaux il est fréquent

de voir des trajets fistuleux persister indéfiniment. Mais il ne faut point oublier que chez les tuberculeux une atrophie de tous les organes se produit au fur et à mesure du développement de la tuberculose; de sorte que les infiltrations urinaires seront moins intenses chez eux, si môme elles arrivent à se produire.

La leucocythémie, le diabète, la scrofule, qui représentent des altérations profondes du sang, donneront à coup sûr une physionomie spéciale à l'infiltration.

6. Urine. Les produits sécrétés révèlent en quelque sorte Tétat de notre organisme. Leur décomposition plus ou moins rapide indique la force ou la faiblesse de notre économie. Prenons des exemples, et montrons la réalité de ce fait que nous avançons. La salive à Tétat normal est alcaline. Eh bien, à la période ultime de certaines maladies, nechange-t-elle pas de nature, ne passet-elle pas à Tétat acide? Le champignon du muguet, qui ne peut croître et se développer que dans un milieu acide, peut dès lors apparaître, et ce signe est souvent rindice précurseur de la fatalité.

Le pus louable off're lui aussi une réaction alcaline. Son odeur est légèrement fade. Qu'on vienne à l'examiner, alors que le malade a eu des frissons, et on le trouvera constamment acide, à odeur souvent fétide. Ces faits sont péremptoires et connus de tout le monde.

Si maintenant nous nous reportons au liquide urinaire qui est notre objectif, nous voyons les mêmes phénomènes se produire. Ce liquide, à réaction naturellement acide , peut voir cette réaction complètement changer sous Tinfluence d'un affaiblissement général. A la suite d'une perte considérable de sang, l'urine deviendra alcaline, et persistera dans cet état un certain nombre de jours.

Souvent même il se produira une décomposition beau-

coup plus hâtive^ et par décomposition nous entendons pai^k^r sortout de ces urines à odeur fétide. Si au moment même de leur expulsion vésicale, ces urines possèdent encore une réaction acide, elles ne tardent pas au simple contact de l'air à prendre des caractères de décomposition, odeur fétide; réaction alcaline. Du carbo- J nate d'ammoniaque, du sulfhydrate d'ammoniaque, ou^^ autres produits analogues se formeront, et donneront à Turinedes propriétés complètement difTérenles. Un vieillard atteint de rétention se présente, il n'a pas uriné depuis vingt-quatre ou trente-six heures, par suite d'une congestion prostatique. On le sonde, son urine est acide. Cette même urine une heure plus tard est devenue alcaline, en même temps qu'elle a pris une odeur plus ou moins fétide. Au nouveau cathétérisme qu'on va prati«^| qtier, il sera très-fréquent de voir son urine alcaline et i ammoniacale au sortir même de la vessie. Cela se comprend aisément du reste. Loi's du premier cathétérisme il s'est introduit par la sonde elle-même une cei'taine quantité d'air, lequel, séjournant dans la cavité vésicale, a décomposé l'urine au fur et à mesure de son ar-^ , rivée. fl

Examinez encore Turine d'un individu cachectique, (cancer par exemple) et il vous sera facile de voir la rapi- < dite de ces phénomènes de décomposition. ^Ê

Q^ne dans une urine à tendance vers cette décomposition, on ajoute un peu de sang, et tous ces phénomènes dVxydation seront encore plus exagérés. Ainsi voilà une j urine dont je fais deux parts. Dans l'une d'elles j*yfl ajoute un peu de sang, et quelques instants après sa ^ nature sera devenue tout i\ fait différente, tandis que ^ l'autre ne changera qu'un peu plus tard. Cela nous ex- ■ plique Fodeur spéciale que prennent les urines des individus porteurs d'un cancer dans un point des voies urinaires. A la période cachectique ces urines sont souvent

mélangées à du sang, et elles prennent une odeur nauséabonde.

Les urines mélangées à du pus ont pour ainsi dire la caractéristique de se décomposer rapidement, ce fait vulgaire peut se voir chaque jour dans tous les catarrhes de la vessie.

A tous ces faits je désire encore en ajouter un autre qui est des plus importants, c'est celui énoncé dans la leçon Brownienne. M. Brown-Séquard, dans une leçon faite à Londres, leçon rédigée et publiée en mémoire, dans le journal de Physiologie de l'homme et des animaux, a démontré la décomposition extrêmement rapide de tous les tissus de l'organisme, chaque fois que les individus étaient morts à la suite d'une grande fatigue musculaire. Cela est vrai pour les tissus, et aussi pour les produits excrétés. Nous ne craignons pas de l'affirmer pour le liquide urinaire. Examinez en effet l'urine d'individus qui ont eu des frissons violents, et vous serez frappé de leur décomposition rapide, de leur changement d'odeur et de réaction. Ainsi une urine, acide par l'acide urique et les urates, qui d'habitude reste plusieurs jours avant de passer à l'état alcalin, perdra ce caractère au bout de quelques heures, et son odeur sera fétide.

Ceci admis, voilà maintenant le côté pratique. Le liquide urinaire dans certaines conditions a une tendance extrême à se décomposer, à passer à l'état alcalin. Or, nous avons vu en étudiant les qualités de l'urine que si l'état acide pouvait produire la suppuration, l'état alcalin, par suite de la formation de produits ammoniacaux, le produisait forcément, et de plus amenait souvent la gangrène. Il en résulte que si l'urine passe à l'état ammoniacal au sein des tissus , ces phénomènes graves pourront se développer. Ce point est sans doute difficile à déterminer. On le prévoit, on en comprend sa possibilité d'après les phénomènes de décomposition qui s'o-

pèrent au contact de Pair, et on en fait l'application directe aux tissus.