OBSERVATION IV

Rétrécissement traumatique. Poche urineuse consécutive, Uréthrotomie interne. Néphrite supjmréè. Infiltration urineuse, — Mort. •

Laurent (François), âgé de 3^2 ans, tisseur, entre à la salle Saint- Vincent, dans le service de M. Guyon, le !20 octobre 1871.

Il s'agit d'un individu vigoureux, de bonne constitution, ayant toujours habité la campagne, et n'ayant eu aucune maladie. Au mois do novembre 1870, il est tombé à cheval sur le périnée, sur un des morceaux do bois qui forment la charpente d'un plancher. Vive douleur et pissement de sang pendant cinq jours environ.

Après Taccident, il a commencé à uriner plus souvent et à uriner dans son pantalon. Peu à peu, il a vu se développer une tuméfaction au niveau du périnée et dans le trajet du scrotum.

A son entrée à Thôpital, on constate qu il ne vide pas sa vessie. Epaisse et résistante sous le doigt, elle remonte jusqu'à deux travers de doigt au-dessous de Tombilic. La poche urineuse semble être une simple dilatation de Turèthre, dans sa portion périnéale et scrotale. Elle offre dans toute sa longueur le diamètre d'un boudin. Lorsqu'on vient à peser sur ses parois et en môme temps à comprimer l'urèthre en arrière d'elle, Purine contenue dans sa cavité s'écoule par le méat, et on arrive ainsi à la vider complètement. Ses parois paraissent épaissies, surtout on avant, où elle déborde en quelque sorte le rétrécissement à la façon du bulbe.

Les urines sont pâles, incolores, abondantes, 1800 à 2000 grammes par jour. Elles sont acides et ne contiennent ni sucre ni albumine; colles qui ont séjourne dans la poche offrent les mômes caractères.

"il octobre. On passe une bougie armée, et on lui fait séance tenante l'uréthrotomie interne. Une sonde no 18 est laissée à demeure durant trois jours, et on la retire parce que le malade se plaint de

douîeurs au nîvcay de ta poclic el do côld de la vessie* La pocbiï semble s'élre k*gèremcnt enflammée. Ses urines sont devenues légéremenl purulentes ; elles sont toujours acides au moment de leur émissiorir mais elles ne tardent pas à devenir alcalines au contact do Tair, et au fond du vase se voit un dépôt glaireux, muco-puruîenl, lequel au microscope paraît constitué par des globules de pus devenus transparents et de nombreux cristaux de pbosphate ammoniacomagnésien. On ne trouve pas do cylindres hyalins. Pas do douleurs rénales par la pression. L'urine renfermée dans la poche est cxamî* née, et malgré son séjour de plusieurs heurei* elle est acide*

Ce malade reslo dans un ëlat stalionnairc, rendant toujours do rurine purulenlc, blancliÂtre, et ayant de lemps à autre de la diarrhée. De pluSf à certains moments, il se pLnint de douleurs rénales, principalement du rein gaucho. Son amaigrissement est toujours Je même; sa pâleur csl toujours Irès-grande. Il est pris de nostal^^ie et demande clm<iuo jour à s'en aller.

"20 novembre» On ne l'a pas examiné ces jours derniers plus que d'habiludcj mais rien dans son état général ne peut faire supposer quMl y ait une exagération sensible de sa maladie.

Le ï27, Son élut général s'est tout à coup aggravé. Sa physionomie est abattue, ses traits sont altérés, ses yeux sont devenus ternes, sa langue sVst sécliée, sa peau est chaude, son pouls Tréquenl bat à mu environ.

En examinant sa pocbc urine use, on la trouve considérablement auf;naentée de volume; elle offre certainement un vohime tripto de son élat liâbituel. Au lieu de cette forme ovol'do, allongée dans le sens du canal de Turèthre, elle est devenue globuleuse, spbérique, et elle présente une tension inaccoutumée. A la pression elle est du reste douloureuse. La peau de la verge est œdémaliée; les tissus cutanés et sous-cutanés du pubis semblent infiltrés. Il existe en elTet une légère augmentation do volume de la région sus-pubienne, une légère augmentation de volume de la région sus-pubienne, une légère douleur t la pression, et de la chaleur perceptible ù la main.

On reconnaît évidemment d'iiprès ces caractères une inflammation do la poche urineuse et une inQltratîon urineuse de la région suspubienne.

Trônant une sonde en gomme, on Tintroduit avec précaution dans la poche, que l'on vide d'abord. Une urine claire au début, puis purulente sVcoale, el la poche se trouve complètement vidée. En mémo lemps il semble que la tuméfaction de la région du pubis a diminué en partie.

Faisant alors des tentatives avec beaucoup de précaution pour in*

troduir© la sonde dans la vessie, on n'y peut parvenir. Tendant ces tenlalives, la vessie vient A se cooiracler involontairement, et tout ausâitùl la pocljo se dislend, se remplit, devient dure i et, en appU* quant la main sur la poche elle-même pour juger de la force de propulsion, on est véritabîtmenl surpris de voir la force avec laquelle l'urine se trouve chassée par le muscle vosical. En même temps et sous ses yeux on voit reparaître la tuméfaction de la région sus-pubienne. L'infrltralion urineuse est donc hors de doute,

Mnl^^ré rétal général très-grave du malade, considérant d'une part rinflammatîon de la poche et ilnfiltration d'urîne qui s*ët!ut produite sous les yeux, considt^rant d^autre part Timpossibilité de pouvoir introduire une sonde dans hi vessie, on fait l'ouverture do la poche, Puis introduisant une blonde par le bout postérieur, on évacue immédiatement 7 à 800 gr. d'urine claire, purulente à la fin, mais acide.

On fait la ligature de deux artères, et comme rhénmrrhagio ne s*arrôtail pas, on fait la compression immédiate avec de la charpie imbibée d'eau dePagliari.

Le doigt introduit dans la poche rcconnaU une vaste cavité à parois lii^ses, mais parcourues !\ sa partie antérieure par des brides cellulovasculaires Une sonde introduite parle bout postérieur est laissée à demeure. Le soir, le malade était dans le mémo iHat» et dans ïa nuit il mourait subitement, sans avoir présenté d'autres phénomènes*

Autopsié^ trente heurei après la mort.

Le sang examiné après ïa mort offre beaucoup de globules blancs, 30 à 40 par champ de microscope h iOO diamètres.

Cerveau, On trouve beaucoup de litjuido céphalo-rachidien. L'espace sous-arachnoïdien est distendu par ce liquide, ainsi que les cavités ventriculaires. Le cerveau est ferme; li offre à la coupe un pi^ quelé sanguin.

Poumons. Essanoups, et parfaitement crépitants.

Cœur, Plein de caillots noirs et blancs.

Foie, Lég è re m e n t j a u n îU re , in vascu l a i re.

Bâte, N'olfre rien de particulier,

Reiiu* Le rein gauche est augmente de volume très-notablement, et présente à sa superficie, au-dessous de sa capsule fibreuse., une masse de petits abcès depuis le volume d'un grain de mil jusqu'à celui d'une noisette.

Le rein droit est plus petit» mais il offre néanmoins plusieurs de ces petits abcès.

La capsule libreuse des deux reins est adhérente et ne se détache qu'avec beaucoup de peine, 0e plus, çà et là se voient de petites parcelles do ï'ubstance rénale restées adhérentes à la capsule, Muron. 5

La surface exiémure de ces reins, en dehors des abcès, ne paraît^ pas congesiiano^e; elle esL plutôt blanchâtre.

A la coupe on trouve les deux bassinets un peu plus coosidërablos la plupart des calices se trouvent aussi très-notablement agrandis, allongés. Leur mtiqueuse est rouge cramoisi, tant Ja vascuïarisation est exagérée.

Les pyramides sont congestionnéeSi très-rouges, et au lieu d'offrir un cône pointu^ ce cùne a disparu, en môme temps qu*il y a diminulion de leur longueur. Dans plusieurs pyramides on voil de petits abcès,

La substance corticale est bJoncbûtre, et gà ellà existent des abcès notamment dans la substance inter*pyramidale.

Urëtcres^Sonl très-îégèrementdiUfés, mais leurs parois sont beaucoup plus épaisses* La muqueuse ijui les revôt est très-vascularisé'

Veuie. La vessie offre une liypertrophio considérable de ses paroi% allant jusqu'à atteindre i cent. Sa muqueuse est rougeûtre par poiuls comme sll y avBit une foule de points ccchymotiqucs.

Vrèihre. Le bout antérieur est fortement éloigné du bout posldrîour» de 3 ou 4 centimètres au moinst. Ce bout antérieur était complète ment cicatrisé et formait une sorte de cône.

La poche urioeuse n'est donc pas formée par Turôthro dilaté, puisqu'il a été rompu, et que ces deux bouts so trouvaient éloigné», l'un do Tâulre» mais elle s'est développée au milieu du ti:?su cellulaire, qui s'est plus ou moins épaissi au contact de Furine. Çk et là so voient quelques brides celluleuses, qui donnent à la poche urineuse^ un caractère anfractueux, etçà et là uusiji se voient queh|ues diverti culains en forme do culs-de-sac. Sur la partie latérale droite de ta pO€he et à sa partie antérieure exista un abcc-* du tissu celîulaire, lequel €0[nmuniquo avec les espaces celluleux de la région anto-pubienne et sus-pubienne. C'est par là que s'est faite TïnËltration urineuse. La face interne de cette poche était légèrement f^ranulée, mais la paroi offrait une cerlaino résistance.

En incisant le tissu cellulaire de la verge et de la région sus<pubieiine, on voyait du ims infiUré dans tous ces points. La coupe était blanch^trei indurée et ronformait du pus.

La partie posiérieuro de Tiirèlbro était ddatée. Seul le col avail résisté à cette dilatation.

A celle-ci nous ajoutons la suivante, dont le succès a été surprenant, malgré labondance de Turine infiltrée* Dans ce cas encore Torganisme peut à bon droit etraj considéré comme absolument sain.

OBSERVATlOiN V,

tlaie de rurMre par arm^ à feu, — ïssue de Catin& par des orifi^ces d'entrée et de mriie de projet îih pendant trois mois. — Guéri son* — {Due à l'obtifjmiic^ de mçn roiUgue cl ami Hujnbert,)

UaynatKÎ, 3;i uns, zouave, ontre le 1'^'" dt^cembre 18Tf} à l' h ô pi lai Latiljoiîïiùre, salle Saint-AugusUn, a^ 4> service de iM. Verneuil,

La veille, au combat do Champigny^ il a éLë blessé d'ua coup de feu à la fesse gauche*

Une petite plaio circulaire, à bords nets^ lëgèrement ecchymoses, est située à la partie inférieure et externe de la fesse^ un peu en arrière de la base du j^rand trochanter. Une seconde plaie, présentant les mêmes caractères que la précédente, occupe la face externe de la cuisse droite, à Tunion du tiers supérieur avec les deux tiers inférieurs. Le périnée et le scrotum sont fortement colorés par une inBttratlcu satigtiinc. — Le malade, après la blessure^ a uriné du nang* Il est donc prol»able que la balle, dirigée obliquement de gauche à droite et de haut m bEis, a perforé les muscles fessiers, traversé le périnée en déchirani la partie membraneuse de l'urèthre, et s'est échappée à travers les masses musculuires postérieures de la cuisse, en passant derrière le fémur, qui a été respecte.

Au moment de rentrée, Tétat du malade est aussi satisfaisant que possible; rhématurie a cessé pour ne plus reparaître; la douleur locale est nulle; la pression sur le périnée provoque seule une trèslégère douleur. Appétit, SommeiL Piisde douleur.

Rien de nouveau le "2, et le 3 décembre même apyrexre.

Le 4) on s'apergoit que le blessé urine dans son lit. L'urine qui, pendant les premiers jours» avait suivi son cours normal, ne s'écoule plus par la vergp ; il n'y a cependant aucune trace do fistule périnéaïe, et le toucher rectal ne fait rien découvrir d'anormal* On constate alors que la pluie de la fesse laisse échapper d'une manière continue un liquide semi-transparent, d'odeur caractéristique, qui n'est autre que l'urine rendue opaline par le mélange d'une petite quantité de pus. Qyand le blessé fait des efforts de miction, c'est un véritable jet qui sort de la plaio ; quand on fobsirue, au contraire, par Tapplication du doigt, l'urine reprend son cours par la verge; mais son passage cause alors une forte cuigson au périnée.

Le cathétésisme est impossible; la sonde s'arrête dans une poche urino-purulente, au niveau de la région membraneuse, et ramène un peu de sang. On n'insiste pas sur ces tentalives^ le malade ne présentantd'ailleurs aucun incident local ou générai*

Deux jours après (6 dëcemhro], on réussît à iniroduiro une î>elile sonde de gomme, qui est laissée à demeure pour conserver autant que possible le calibre et la direction de rurètbre pondant le travail de cicalrisation.

L^urioe eoiilinue à s*écouler par l'orifice d'entrée du projectile; pendant ce tomps^ celui do sortie (plaie de la cuisse) se ferme peu à peu; la plaie suit une marche parfaitement régulière.

Le 13, malaise général; peau chaude, pouls liO. Céphalalgie, nausées, langue saburrale. — Rien à l'état locaL — Ce n'est qu'un embarras grasUqtie passager dont un ëméto-calharti'iuc fait bientôt justice. —Le 15, tout est rentré dans Tordre.

Du V.y au tir», la plaie de la fesse rougit, bourgeonne; elle sécrète un liquide plus épais, plus blanc» contenant moins d'urine et plus de pus. Pendant ce travail d'occlusion, on conslale, ce matin, la présence h la fesse, à côté de la pîaie, d une petite tumeur tlucluanle, du volume d'un œuf de poule, qui disparaît spontanément le lendemain. Deux jours plus tard, le même phénomène se reproduit el se termine comme la première fois. Il est probable que cette tumeur était duo à une accumulation momentanée de l'urine, qui ne trouvait pkis un passage libre par la plaie, el qui ne te trouvait pas encore par Ttirèllxre.

8 janvier. La plaie est presque entièrement cical risée; l'urine, qui a repris progressivement son cours par la verge, s'écoule toujours avec difficulté. — A cette époque, le malade est pris d'un érysipèle de la face, qui ne semble avoir aucune inQuenco sur Fétnt local, et qui suit son cours sans rien offrir de remarquable.

Le il, la cuisse droite est le siège d'une tuméfaction eousidérablo, mais bien limitée, et dont le centre correspond k la cicatrice qui, depuis quelques jours, est cumplélement achevée. Une Ouctuation trèsnette iadiqua ta présence d'une collection liquide. En même temps, la fièvre, qui avait raarqîé le début de î'érysipèle et qui était rapidcmenl tombée, se relève; pouls pein, fréquent, peau chaude ; aaoreiie, symptômes d'embarras iatestinaK M. Verneuil incise la cicatrice; issue d'un litre environ d^ urine presque aussi limpide qu'A l'état normal.

Le i% Fétat général est devenu meilleur; Térysipèlo commence k pâlir. L'urine sort continuel le ment p^ir la pbio.

Le 1 i, l'incision s'est refermée. Nouvelle lumetir (lucluante dans le môme point. Le décollement des bords de 1 incision avec la sondo cannelée donne passage à 500 grammes d'urine, mêlée d une petite quantité do pus. Tube à drainage dans le foyer Injections antiseptiques.

Dès lors, Turine s'écoule de jour en jour moins abondamment par la plaie ; elle tend à reprendre dëfinftivoment sa voie normale.

Le 18, rdrysipèle a complètement disparu. L*ëtat du malade est excellent.

Pendant le mois de février, le travail de cicatrisation se poursuit; il est seulement ralenti par la présence du drain qu'on laissera en place aussi longtemps qu'il sera nécessaire pour éviter le retour des accidents.

Le 10 mars, l'oblitérution de ToriGce et du trajet est complète. L'urine ne s'écoule plus que parla verge; le malade ressent une légère douleur au périnée pendant la miction.

Qu'on veuille bien examiner les diverses observations de poche urineuse vraie qui ont été publiées, et que l'on trouve consignées soit dans les bulletins de la Société anatomique, soit dans la thèse de M. Devers (thèse, Paris, 1857), et Ton verra qu'ellesont toutes trait à deshommes jeunes, dont les tissus sont sains, et l'organisme nullement altéré.

II. Je n*ose pas insister sur la seconde des propositions; personne ne me la contestera sérieusement, je crois. Elle résulte du reste de l'opinion unanime des auteurs.

III. Il n'en est plus de même de la troisième. Celle-ci a besoin en effet de démonstration, et je demande par avance la bienveillance de mes juges, si les observations que je vais fournir ne leur paraissent pas aussi concluantes que je le désirerais.

L'hypertrophie vésicale est un fait que nous posons en principe, parce que nous l'avons constaté chaque fois que nous avons fait des autopsies, et bien des fois il nous est possible de le constater. A chaque rétention d'urine, lorsque la vessie remonte au-dessus du pubis, la main appliquée sur cet organe reçoit une sensation de résistance et de dureté toutes spéciales.

Les cas d'infiltration urineuse de moyenne intensité, ceux dans lesquels l'urine envahit le périnée, ou même remonte jusqu'à la racine de la cuisse pour se transformer

plus tard en fistules urinaires, sont assez fréquents. Si on ne les observe pas toujours dès le début, on les voit un peu plus tard, et il est permis de les juger d'après l'état existant de leurs urines et de leur économie. Nous rapportons un fait d'infiltration urineuse du périnée, de nnoyenne intensité, laquelle s*est compliquée de gangrène d'une portion de la paroi inférieure de l'urèthre, puis d'infection purulente. Malgré la jeunesse du malade, des lésions aussi graves se sont produites, et elles peuvent recevoir leur explication d'une part de la qualité de Turine, qui était très-acide, très-riche en urates, donnant un dépôt abondant par le refroidissement et d*autre part de Taltération générale de l'organisme résultant de Takoolisme.