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Puisque nous savons à présent ce que c’est que le bassin d’une femme, que nous en connaissons les parties les plus essentielles , et les dimensions qu’elles doivent avoir pour être propres à livrer passade à l’enfant , voyons ce que l’on doit entendre par "vices de conformation ; quelles sont les maladies qui les occasionnent le plus souvent, et quels sont les difierens degrés de ces mêmes vices.

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On entend par vice de conformation , tout état contre-nature du bassin qui peut rendre raccouchement laborieux ou impossibles^

Le bassin peut être vicié ou par excès ou par défaut de largeuiv Il semble, au premier coup-d’œil, qu’il est absurde de dire qu’un; bassin est en défaut , parce qu’il est très-large ; on croirait plutôt, que plus il est spacieux , moins la tête de l’enfant doit éprouvep des difficultés à son passage, et moins aussi il doit nécessiter des etî'orts et des douteurs à la mère pour l’expulser au-dehors. Mais; que l'on sera loin de penser ainsi, si l’on fait attention : i.° que, pendant la grossesse, la femme ainsi conformée est éminemment exposée à l’obliquité de la matrice, obliquité qui, portée à un cetT tain point, mérite la plus grande attention de la part de-l’accou-r cheur , puisque l’accouchement n’est quelquefois long et laborieux que parce qu’on a négligé d’abord de remédier à cet accident ; 2.° si l’on réfléchit que, pendant les quatre premiers mois , et surtout vers la lin de la grossesse , la matrice plonge trop dans le vagin et empêche par sa pression la sortie des matières fécales et celle des urines ; 3 .° que l’accouchement se fait d’une manière •trop prompte, et que les perles par inertie, ainsi que les affections qui .en sont la suite , offrent quelquefois les plus grands dangers ; 4.° enfin , si l’on se met dans l’idée que la matrice est souvent '■■entraînée, au-dehors du vagin avec l’enfant, et donne lieu à cet accident, quelquefois très - fâcheux, appelé descente de matrice. Mais, quelque graves que soient ces accidens , ils ne sont pas à comparer avec ceux qui dépendent de l’étroitesse du bassin. Parnai ces derniers, les uns sont relatifs et dépendent du volume de la tête de l’enfant; les autres sont propres et dépendent de la configuration' vicieuse du bassin. Il n’est pas de mon sujet de m’occuper des premiers.

Le rachitis „ l’ostéo - sarcose et la syphilis sont les principales maladies qui donnent lieu aux vices de configuration du bassin. Le vice rachitique , surtout, attaque le plus souvent les os du bassin et les affecte d'une manière plus particulière ; car cette maladie survenant penthint l’enfance, et lorsque les os n’ont pas

encore acquis le degré de fermeté nécessaire pour supporter le poids du corps , il arrive que ces mêmes os s’affaissent sur euxmêmes 5 et changent plus ou moins de forme selon le degré d’inlensité de la maladie : aussi observe-t-on ordinairement que le détroit supérieur, et surtout son diamètre antéro-postérieur , souffrent le plus de cet affaissement : le sacrum ne pouvant résister au poids qu’exerce sur sa base la colonne vertébrale, est obligé de venir faire saillie en-dedans ou en arrière, selon la direction des mouvemens du corps ; pour lors on voit, le plus souvent, qu’à mesure que le sacrum fléchit en avant ou en arrière par sa base, sa pointe et le coccix qui lui est uni sont obligés, et cela par une raison purement mécanique, de suivre une marche absolument inverse. Voilà pourquoi il arrive si rarement que k détroit inférieur soit resserré, lorsque déjà il existe une étroitesse considérable au détroit supérieur.

En donnant lieu à l’absorption du phosphate calcaire , l’ostéosarcQse enlève aux os leur moyen de solidité et peut donner lieu, ainsi que le rachitis, à une configuration vicieuse du bassin. Ces deux vices ne diffèrent entr’eux que par l’époque à laquelle ils se développent. L’ostéo-sarcose manifeste en général ses effets dans l’âge adulte, et lorsque les os ont acquis toute leur solidité.

Quelquefois ces affections n’attaquent pas également toutes les parties du bassin : on a observé, par exemple, que l’artionlation d’un côté peut être plus affectée que celle de l’autre. Si, dans ces cas , l’on tient les enfans debout, la cavité cotyloïde ramollie se porte vers là saillie du sacrum, et le bassin se trouve alors plus large d’un côté que de l’autre.

Le vice vénérien , en occasionant des exostoses dans l’intérieur du bassin, peut aussi altérer sa forme et rendre l’accouchement difficile et même impossible, ainsi que l’on en a vu des exemples (i).

(i) Severin Pineau rapporte qu’nne femme mourut sans avoir pu accoucher, et qu’à l’ouverture du cadavre, on trouva une éminence osseuse fort grosse au côté droit du pubis. ( Lib. II , de notis m'ginitatis. )

Mais je pense que ces exostoses doivent être infiniment rares; car lorsque le vice ve'nérien donne lieu à de semblables tumeurs , il choisit de préférence les os les plus exposés au contact de l’air extérieur , tels que la tête, les clavicules, le tibia et autres, en sorte que ce vice doit porter rarement ses effets sur le bassin, surtout dans son intérieur. i

Le rétrécissement du bassin peut être naturel et dépendre de, la petitesse des os qui le forment, ceux-ci étant d’ailleurs entr’eux dans des proportions convenables ; ou bien, il peut dépendre d’une configuration conlre-natuie , efiet d’un dés vices dont nous venons de parler.

Le premier cas est fort rare , ainsi que l’observe M. Astruc , même chez les femmes fort jeunes et fort petites ; il est plus rare encore qu’il arrive de-là aucune difficulté considérable pour terminer raccouchement, lorsque la tète de l’enfant n’a que la grosseur ordinaire et naturelle. Il faudrait se conduire, dans ces cas , comme dans ceux où, les os du bassin ayant toute la grandeur requise, il se trouve que l’enfant a la tête trop volumineuse.

Le second cas est beaucoup plus commun et beaucoup plus grave. L’attention que l’on doit y porter doit être plus grande, si le vice de conformation existe au détroit supérieur , parce que les moyens qu’il nécessite pour terminer raccouchement sont ordinairement beaucoup plus dangereux que ceux que l’on etnploie dans les cas où le vice de conformation se trouve au détroit inférieur. Il est nécessaire de le connaître, au moins au commencement du travail, afin de pouvoir porter un jugement certain sur l’état des parties, sur les dangers qui menacent la femme , et sur les moyens qui doivent être mis en usage.

On observe des nuances infiniment petites et variées entre le plus grand et le plus petit rétrécissement de la capacité du bassin. C’est ainsi que l’on a vu des bassins avoir seulement 3 pouc., 2 pouc. ’/>, 3 pouc., 10 lig. , et même seulement 6 , du pubis au sacrum , ainsi que l’a vu Gardien. Il a donc fallu fixer le degré d’étroitesse où doit commencer une mauvaise conformation; pour cela, il a fallu neces-

-âairement comparer les diamètres ordinaires de la tête avec ceux du Jjassin. Ainsi Ton a reconnu que la tète de l’enfant, dans le plus grand nombre de cas, a 3 pouces de diamètre d’une protubérance pariétale à l’autre ; que le diamètre antéro - postérieur du bassin est le plus souvent de 4 pouces ,^et l’on a fixé à 3 pouces >/= le premier degré d’étroitesse du bassin. L’expérience est venue ensuite à l’appui de ce calcul : on a vu que lorsque le diamètre antéro-postérieur n’avaifcque 3 pouces ’/ï de longueur , la femme accouchait avec difficulté ; que lorsqu’il avait 3 pouces , l’obstacle était plus grand. On a va cependant des accouchemens naturels à 3 pouces moins '/i, et MM. Soîavrés et Baudelocque ont été témoins qué des femmes se sont délivrées avec facilité , quoique le bassin n’eùt que a pouces du pubis au sacrum ; mais ces cas sont si rares , et tiennent à des circonstances si sujètes à varier, que l’on ne doit pas y compter. C’est ainsi que la souplesse extrême des os du crâne , la laxité des sutures , l’écartement simuitané des trois symphyses , et surtout la manière avantageuse dont se présente la tète de l’enfant , peuyent encore, très-rarement , donner lieu à cet évènement heureux; mais mallieureusementil n’en est pas toujours ainsi, et lorsque cela arrive, la mère et l’enfant ne sont pas à l’abri de tout danger. Chez la mère, les parties molles sont comprimées, froissées; les douleurs sont très - vives et les inflammations qui succèdent se terminent quelquefois par la suppuration et la gangrené. Chez 1 enfant , dit Gardien , les os du crâne chevauchent les uns sur les autres ; quelquefois même ils se fracturent , ce qui l’expose à des engorgemens et à des épanchemens dans l’intérieur du cerveau.

Au-dessous de a pouces '/> de diamètre antéro-postérieur, l’accouchement est jugé impossible , quelles que soient l’augmentation que puisse recevoir le b;issin par la déduction de toutes les symphyses , et la diminution que puisse éprouver la tête de l'enfant. D’après le mémoire de M. Thouret , cette diminution ne peut être-portée qu’à 6,7 ou 8 lignes le plus. Puisque les vices de conformation du bassin ne sont pas toujours les mêmes, et qu’ils peuvent dilTérer entr’eux par leur siège , leur degré et leur nature, nous allons

exposer les moÿ-ens qui sont le plus généralement employés dans la plupart des cas de ces mêmes vices.

g. III.

Lorsque raccoucheur s’est assuré , soit par le tact, soit par les înstrumens que nous avons indiqués, qu’il existe , chez une femme qui ressent les douleurs de l’accouchement, un vice de conformation du bassin , il doit s’attacher aussitôt à bien connaître le siège, la cause et le degré de ce même vice, et combiner ensuite les moyens qu’il doit mettre en usage pour terminer l’accouchement.

Les trois maladies dont nous avons parlé plus haut ont pour effet d’altérer la forme du bassin , soit en dilatant une de ses parties aux dépens de l’autre , soit en le resserrant dans un seul ou dans plusieurs de ses points. C’est donc principalement au siège du vice qu’il faut avoir égard^our diriger ses moyens à propos.

Ceux-ci sont fondés (i) sur les ressources que la nature ellemême emploie pour aider le travail de l’accouchement , soit en agrandissant le passage , soit en affaissant la tête de l’enfant.

C’est l’affaissement de la tête de l’enfant que l’homme de l’art se propose d’obtenir, lorsque, par la méthode d’expectation, il abandonne la tête aux efforts de la nature pendant un temps suffisant pour qu’elle s’amollisse et qu’elle puisse ensuite se mouler.

Le médecin a en vue de dilater les parties, d’agrandir la capacité du bassin, lorsqu’il conseille les émolliens, les fumigations, les bains , les onctions, la symphyséotomie, etc.

L’on ne doit jamais oublier, dans les cas difficiles, d’encourager la femme, de la rassurer sur son état, et de lui promettre une délivrance "prochaine ; par ce moyen , la femme redouble d’efforts , l’accoucheur gagne du temps, et quelquefois , dans des cas désespérés , la nature qui connaît souvent mieux que nous le genre de ' moyens qu’il convient d’employer, opère seule l’accouchement et de la manière la plus avantageuse. C’est ainsi que j’ai vu , il y a

(t) L’opération césarienae exceptée.

quelques années , une clame de mes parentes -souffrir pendant 8 à 9 jours des douleurs atroces, et faire craindre pour sa vie , lorsqu’au bout de ce terme elle accoucha toute seule d’un enfant qui avait une tête énorme.

Dans le premier degré d’étroitesse du bassin , c’est-à-dire , lorsque le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur n’a que 3 pouces et 'ji d’étendue, les moyens les plus simples suffisent quelquefois pour opérer l’accouchement; ainsi les fomentations émollientes, lés bains de siège, etc., peuvent produire de très-bons effets et épargner à la femme des manœuvres douloureuses et souvent meurtrières. Mais si l’étroitesse est plus considérable, il faut nécessairement employer des moyens plus énergiques ; c’est ainsi que le levier a été utile dans quelques-uns de ces cas. Cet instrument a été beaucoup trop vanté par Rhoonhuisen et ses partisans , mais aujourd’hui où a réduit ses avantages à leur juste valeur. C’est surtout lorsque le bassin est resserré à son détroit inférieur, et lorsque la tête a pris une mauvaise direction , que le levier paraît être utile, Cet ins^ trument ne peut jamais servir à extraire la tête , mais seulement à corriger certaines positions défectueuses. Ce n’est que secondairement qu’il favorise sa sortie , en abaissant l’occiput, qui est plus ou moins renversé sur le dos, sur le coté droit ou gauche de l’enfant ; car le levier ne peut jamais s’appliquer que sur l’occiput, comme le prouvent la forme de la tête, celle de l’instrument et la manière d’agir de celui-ci.

Le forceps est , après le levier , l’instrument que l’on met ordinairement en usage pour opérer la sortie de la tête de l’enfant, lorsque le bassin est trop resserré. Cet instrument a le double avantage de conserver la vie à plusieurs individus à la fois , sans nuire à aucuiy d’eux ; mijis il est si fécond en jnconvéniens, qu’il faut être té^-versé dans la partie des accouchemens pour être en état d’en faire l’application : aussi cet instrument a-t-il peut-être f£|it plus de victimes qu’il n'a soustrait d’enfans à une mort inévitable. Son usage a des bornes, au-delà desquelles il devient inutile ^t même dangereux. Son application est soumise à certaines règles ,

et c’est de l’observation de celles-ci que dépendent les avantages qu’on doit en attendre.

D’après M. Baudelocque , cet instrument ne doit être mis en usage que dans la vue d’extraire la tête; pour lors, ses avantages et ses inconvéniens sont en raison du rapport qui existe entre les dimensions de cette partie et celles du bassin. Ses avantages sont surtout bien évidens lorsqu’il s’agit d’ajouter ou de suppléer aux forces de la mère au moment de l’accouchement. Le forceps alors, bien dirigé, ne porte aucune atteinte à la mère ni à l’enfant.

La plupart des auteurs, surtout dans le principe, n’ont employé le forceps que lorsque la têté de l’enfant était descendue dans le fond du.bassin, ou qu’elle s’y trouvait engagée au moins d’un tiers ou de la moitié de sa longueur ; mais bientôt ils prirent plus de hardiesse, ils s’écartèrent de celte règle, et firent usage du forceps lorsque la tête était encore au-dessus du détroit supérieur. Smellie est le premier qui ait connu la possibilité d’aller aussi loin ; il a même fait voir qu’il était plus facile de l’appliquer alors, que quand la tête est engagée dans le détroit supérieur , . et il recommande de repousser entièrement la tête au-dessus du rebord du bassin, pour conduire ensuite plus facilement les branches du forceps sur les oreilles de l’enfant. Mais Smellie ayant comparé ensuite les avantages et les inconvéniens de cette méthode , et ayant observé que ces derniers étaient plus nombreux que les autres , ne la conseille pas ouvertement.

On a le plus souvent recours au forceps pour éviter des opérations dont le succès serait encore plus douteux.

On ne doit pas toujours se promettre d’amener l’enfant vivant au moyen de cet instrument , si le bassin n’offre que 3 pouces moins quelques lignes de petit diamètre ; et l’usage en est dangereux lorsque ce diamètre a moins d’étendue encore. Il faudra donc, dans ces cas , avoir nécessairement recours à d’autres opérations ; la section du pubis ou l’opération césarienne sont alors les seuls moyens à employer , avec l’espoir de conserver la vie à la mère et à l’enfant. Peut-on parler de deux opérations aussi cruelles et aussi

souvent funestes, sans s’attendrir sur le sort malheureux de eëg femmes infortunées qui doivent les subir? Que l’on serait rarement réduit à employer ces. tristes ressources de l’art des accouchemens, si l’on avait fait connaître aux filles contrefaites le danger qu’elles couraient en s’engageant dans les liens du mariage ! Aucune, sans doute , ne voudrait devenir mère, si elle savait que , pour jouir des douceurs de l’hymen, elle sera obligée de subir une de ces deux opérations, ou de se voir dans la pénible èt cruelle nécessité d’exiger cfu’on mutile dans son sein son fruit encore vivant.

. Il est vrai que l’on nous cite tous les jours des cas où l’on a pratiqué heureusement ces opérations ; les livres fourmillent en exemples de ce genre. Mais combien de cas malheureux dont on jie parle pas, et qui pourraient pourtant beaucoup servir à notre instruction ! Ces derniers sont , sans doute , beaucoup plus nombreux que les autres , et cela paraît d’autant plus vraisemblable, que plusieurs auteurs ont absolument rejeté l’une et l’autre de ces opérations ; mais si les uns sont tombés dans l’erreur en les conseillant dans tous les cas, les autres n’y sont pas moins tombés en les rejetant absolument. C’est d’après l’état particulier de la malade , que le praticien instruit juge de ce qu’il doit faire.

L’opération césarienne, que M. Gardien a désignée plus convenablement par l’expression de gastro-hystérotomie , consiste à ouvrir à l’enfant contenu dans le sein de sa mère , à travers l’abdomen et le tissu même de la matrice, une autre voie que celle que la nature lui avait destinée.

Il est impossible d’assigner l’époque à laquelle cette opération a été"*pratiquée pour la première fois ; il est certain qu’elle était en usage dans les temps les plus reculés , pour extraire l’enfant du sein de sa mère, lorsque celle-ci était morte, avant l’accouchement ; en sorte que, dans les premiers temps, on ne la pratiquait que sur les femmes déjà privées de la vie , parce qu’on la regardait comme nécessairement mortelle : aussi Moriceau et tous les praticiens de son temps regardaient comme des fables les cas d’opérations césariennes, 'dans lesquelles on disait que la femme avait survécu. Denman

regarde cette opération comme si funeste , qu’il voudrait qu’on n’y eût recours que lorsque le bassin est vicié à tel point qu’il ne pourrait permettre l issue de la tête de l’enfant, même après avoir vidé le Crâne. Cependant, quelque dangereuse que soit la gastro-hystérotomie , on ne doit pas la regarder comme essentiellement mortelle. Dans les recherches de Simon , t. I et II de l’académie de chirurgie, on voit queSonnius , médecin de Bruges, au rapport de Rhoonhuisen, la fit sept fois sur sa femme ; il cite plus de soixante exemples dans lesquels on voit que la femme a survécu à l’opération. Tenon , chiruro^ien de la Salpétrière, assure que, depuis que l’opération césarlenle a été pratiquée par Bauhin , on avait sauvé 70 femmes à l’Hôtel-Dieu de Paris , par ce même moyen. Veydeman , de Dusseldorf , a rassemblé dans une thèse l’histoire de tous les cas d’opération césarienne qui ont été pratiqués depuis l ySo ; et il a remarqué que, sur 70 observations recueillies par Baudelocque, 24 ont été faites avec succès pour la femme ; cette opération a réussi deux fois à Lauverjeat. On doit rappeler surtout les deux observations qui ont été faites à Nantes depuis peu d’années, et sur la même femme , par M. Baqua. Enfin , M. Dariste aîné, médecin distingué à la Martinique , et recommandable par ses talens et sa bonne-foi, m’a assuré, les vacances dernières, avoir pratiqué pendant deux fois la gastro-hystérotomie sur la même femme, et avec tant de succès , que la femme et les deux enfans étaient encore vivans. Il faut conclure de tout ce que nous venons d’exposer, que si l’opération césarienne est extrêmement grave et dangereuse ,élle n’est pas toujours sans espoir de succès , puisqu’il est bien prouvé que plusieurs ont été faites sur la même femme, sans que la mort en ait été la suite. *

Cependant, comme il est de fait que la gastro-hystérotomie a été funeste au plus grand nombre de femmes chez lesquelles on l’a pratiquée , l’on a cherché de tout temps des moyens pour l’éviter.

Severin Pineau paraît être le premier qui ait conçu l’idée d’agrandir le bassin , dans la vue de faciliter l’accouchement, en coupant la^ symphyse du pubis sur la femme vivante. Sigault soutint, en 1773,

aux écoles d’Angers, une thèse ayant pour titre ; An in partu contrà naturam , sectio symphyseos ossium pubis, sectione cœsariâ promptior et tutior? Il pratiqua', en 1777 , cette nouvelle opération sur la femme Souchot , et aussitôt l’Europe entière retentit du nom de son auteur. Cette opération a eu beaucoup de partisans- et plus encore de détracteurs ; mais, sans entrer dans les discussions qui ont eu lieu à ce’ sujet, il est de fait que la symphyséotomie paraît être utile et même indispensable dans plusieurs cas ; par exemple , i.° lorsque la tête de l’enfant a franchi avec beaucoup de peine le détroit supérieur qui est resserré, et qu’elle ne peut pas traverser le détroit périnéal par les efforts de la nature ni par le moyen du forceps.

2.° Ijorsque la tête a franclii l’orifice de la matrice, et que le détroit inférieur est si resserré , qu’il s’oppose à ce qu’elle puisse sortir par les seuls efforts de la nature , ou à ce qu’elle puisse être entraînée en appliquant le forceps sur ses parties latérales.

’ 3 .° Dans le cas d’enclav^ement de la tête , suivant sa longueur ou son épaisseur , et qu’il y aurait impossibilité d’en faire l’extraction au moyen du forceps.

4. ® Dans le cas où les pieds se sont présentés les premiers à l’orifice de la matrice , et qu’ils se sont engagés, ainsi que le tronc, de manière que la tête est parvenue dans l’excavation ; là elle peut trouver uu obstacle insurmontable à sa sortie, par l’étroitesse de l’un ou de l’autre diamètre du détroit inférieur , si , 1 e rétrécissement est si considérable, que le forceps ne puisse pas déprimer la tête suffisamment pour vaincre la disproportion qui existe.

5 . ° Lorsque l’enfant se présente par les pieds et que la tête se trouve assez étroitement engagée dans le détroit supérieur, entre le sacrum et le pubis , pour qu’on ne puisse pas l’entraîner avec le forceps , ou la remonter à l’aide de ce moyen au-dessus de la marge du bassin ; dans ce cas , ainsi que dans ceux que je viens de citer, et plusieurs autres analogues , la symphyséotomie est la seule ressource que l’art puisse offrir à la femme, pour assurer ses jours et ceux de l’enfant. La gastro-histérotomie ne saurait la remplacer, et

elle serait plus nuisible qu’utile ; mais, dans tous les autres cas, je pense que l’opération césarienne doit avoir la préférence. Si l’on était bien sûr que l’enfant fût mort dans le sein de sa mère , il faudrait éviter à celle-ci les douleurs effrayantes et les dangers qui sont la suite inévitable de ces opérations terribles ; il faudrait alors morceler l’enfant et le retirer au moyen des crochets.

Nous avons dit plus haut que le bassin peut se trouver plus large d’un coté et plus resserré de l’autre : on conçoit que si, dans ce cas, l’occiput répondait au côté du bassin le plus large, l’accouchement pourrait se faire par les seuls efforts de la mère ; mais que si, au contrau’e, l’occiput répondait au cote du bassin le plus resserre, il ne pourrait sortir que par les secours de l’art. Les docteurs Saccombe et Gardien conseillent alors d’aller chercher les pieds : la version de l’enfant, disent-ils , fait sortir l’occiput du côté opposé.

Les bornes que je me suis prescrites ne me permettent pas d’étendre davantage mon sujet. Je prie les illustres Professeurs de cette École, mes juges , de prendre en considération les difficultés nombreuses que mon travail présente, et de vouloir bien m’honorer de leur indulgence paternelle.