PREMIERE PARTIE

Les faits que nous allons relater se distinguent naturellement en deux classes; la première comprenant les faits anatomiques, la seconde les faits cliniques. Mais, parmi les cas de la première classe, il n’y en a qu’un seul, celui de M. G. Dufour, qui nous donne en même temps des renseignements cliniques un peu importants; nous croyons donc devoir en faire un genre à part, et nous l’exposerons le premier, parce qu’il pourra en résulter plus de clarté dans ce qui suivra. Le deuxième genre contiendra bien aussi des faits donnant quelques détails de symptomatologie, mais si insuffisants, que ces cas n’ont guère d’importance que par l’indication de la lésion trouvée à l’autopsie. La seconde classe sera notre troisième genre de faits, formé par les cas cliniques ou les observations simples, sans démonstration anatomique des altérations existantes.

1858. — Dupont.

Nous ferons remarquer que plusieurs de ces observations pourront, après l’étude de la deuxième partie de ce travail, pourront, disonsnous, laisser des doutes dans quelques esprits ; aussi, après chacune d’elles, nous signalerons les difficultés en quelques mots. Mais nous devons dire de suite qu’aucune d’elles ne peut être rejetée d’une façon absolue, car aucune n’est la relation de symptômes appartenant d’une manière évidente à une lésion différente de celle qui nousoccupe. Toutes, au contraire, se présentent avec des caractères de probabilité qui doivent faire pencher la balance en leur faveur pour les faire ranger ici avec moins de chances d’erreur. Ainsi donc, nous les défendrons, tout en regrettant qu’on n’ait pas toujours fait

quelques manœuvres de plus pour entraîner les convictions, et mettre

fin à toute espèce d’hésitations.

Ier GENRE. — Observation recueillie dans le service du Dr Hulin, à V hôpital des Invalides , par le DT Gustave Dufour ( aide-major actuellement au 1er cuirassiers de la Garde impériale, etc.).

Observation I. — Achille-Maximilien, marquis de W..., comte d’I..., né à Paris en 1770, entra au service, en 1792, comme volontaire dans le régiment d’Augoulême (infanterie). En 1799, en montant à l’assaut pour prendre une redoute dans le Piémont, il reçut d’un Autrichien un coup de crosse de fusil, sur la partie latérale droite du front, à 3 centimètres environ de la ligne médiane. Étourdi sur le coup, il fut emporté du champ de bataille, et resta près de vingt-quatre heures sans connaissance. Quand il reprit ses sens, il se trouvait couché dans un lit d’hôpital , et sa tête était enveloppée d’un appareil. Quelques jours après , toute la raison avait reparu, et il put se rendre compte de son état. Le chirurgien qui le soignait lui apprit qu’il avait une fracture du crâne, et que la lésion était fort grave; il n’exislait aucune plaie aux téguments, mais on sentait sous la peau comme une forte dépression. Pendant près d’une année , il séjourna dans différents hôpitaux; il n’a pu donner aucun renseignement précis sur les motifs de ce séjour prolongé, ni sur les divers modes de traitement auxquels il fut soumis; il se souvient seulement que partout on lui a fait appliquer une lame de plomb sur la partie contuse.

Le résultat ultime de cette blessure fut une infirmité qui empêcha W... de poursuivre la carrière des armes. Quand il se penchait, la tête inclinée vers le

sol, il sentait se former, sur le lieu même de la blessure, une grosseur du volume d’une noix, de couleur violacée, laquelle disparaissait d’elle-même dès qu’il redressait la tête. Après avoir joui d’une pension militaire dans des positions sociales très-diverses (marchand de tabac , concierge, etc.), il sollicita son admission à l’hôtel des Invalides, et l’obtint en 1844.

En 1847, le chirurgien en chef, M. Hutin, soumit à une inspection chirurgicale rigoureuse tous les débris vivants de nos batailles : l’infirmité de W... frappa vivement son attention ; il s’en fit rappeler l’origine, et à la suite du commémoratif que je viens de rapporter, il consigna les réflexions suivantes sur l’état actuel : pas de cicatrice apparente, dépression osseuse très-sensible; elle est sans doute le résultat de l’absorption du diploé et du rapprochement des lames de l’os frontal ; la poche qui se forme aux dépens de la peau, fort amincie, n’est pas apparente quand le militaire est debout, assis ou couché sur le dos ; mais dès qu’il se baisse en avant, de manière à incliner le front vers le sol, cette poche apparaît et acquiert le volume de la moitié d’un œuf: elle est livi.de, et semble formée -par un papier de soie qui va laisser exsuder le sang; formée sans doute comme se forment les kystes sur les parties contuses, dépend-elle d'une communication avec le sinus longitudinal supérieur ou autre? C’est ce qu’il sera curieux de voir à l’autopsie.

M. Hutin n’a pas remarqué que la tumeur fut le siège de pulsations, ni que la respiration influât en rien sur son évolution extérieure; du reste, il ne l’a jamais observée plus d’une demi-minute à une minute, à cause des vertiges qui accompagnaient sa formation.

D’après des renseignements que j’ai pris auprès de personnes qui le voyaient souvent, ce vieillard a toujours joui, depuis son entrée à l’hôtel, de la plénitude de ses sens ; malgré ses 81 ans, il pouvait encore lire sans lunettes ; sa parole était nette et bien articulée; il avait l’humeur très-gaie; il plaisantait même sur son infirmité; il n’usait presque jamais de la plaque d’argent qui lui avait été donnée pour protéger la région malade; sa main était son instrument de compression ou de réduction de cette variété singulière de hernie. 11 racontait souvent que Te baron Larrey lui avait dit que s’il lui prenait fantaisie de se délivrer dejl’existence, il lui suffirait de piquer avec une épingle la poche pleine de sang. On a remarqué

rement sa promenade quotidienne, mangeait, buvait, comme un vieillard en parfait état de conservation.

Le 28 octobre 1851, il est admis à l’infirmerie, salle la Valeur (service des blessés’1, pour un érysipèle du cou et de la partie supérieure du thorax, compliqué de bronchite chronique. Malgré un traitement énergique émissions san-

guînes, vésicatoires, potion kermétisée), la maladie a suivi fatalement son cours; la mort a eu lieu le 3 novembre.

Nècropsie , le 5 novembre, trente-six heures après la mort. L’examen du thorax a fait découvrir quelques adhérences pleurales des deux cotés, sans lésion organique des poumons. Le cœur était gros, le ventricule gauche hypertrophié; sa paroi offre 3 centimètres environ d’épaisseur près de la cloison interventriculaire. Les orifices et les valvules sont dans l’état normal. L’aorte est infiltrée de plaques cartilagineuses, sans dilatation sensible; son calibre est rempli par un énorme caillot fibrineux, qui se continue dans les carotides et les sous-clavières. L’érysipèle n’a pas laissé de traces visibles.

Le crâne n’offre à l’extérieur ni dimensions ni saillies anormales. Sur le front, à 2 centimètres au-dessous de la racine des cheveux, et à droite de la ligne médiane, on remarque un petit espace cutané ayant 2 centimètres environ de diamètre, distinct du reste de la peau par sa coloration légèrement rosée, sa finesse et son froncement particulier; il correspond à une dépression osseuse très-sensible au toucher. En inclinant la tête du cadavre dans une position très:déclive, j’ai vainement essayé de reproduire le phénomène qui se produisait si facilement sur ce point du crâne pendant la vie.

Le cerveau est sain, de consistance ferme, sans traces de foyers .apoplectiques récents ou anciens; les substances blanche et grise sont très-distinctes l’une de l’autre. Le lacis vasculaire de la pie-mère est sans infiltration, médiocrement injecté; il est facile à détacher des circonvolutions cérébrales, même de celles qui correspondent à la lésion extérieure. 11 n’en est pas de même du rapport des membranes entre elles : à 3 centimètres de la faux du cerveau, du côté droit, le feuillet viscéral de l’arachnoïde, doublé par le réseau de la pie-mère, est adhérent avec le feuillet pariétal et avec la dure-mère; en tiraillant ces liens pathologiques, on fait écouler de petites gouttelettes de sang dans la cavité de l’arachnoïde. Jusqu’à ce même point la dure-mère est facilement séparable de la face interne de la boîte osseuse; à 3 centimètres de la faux, le décollement ne peut s’opérer sans rupture des liens anormaux se confondant avec ceux observés du côté de l’arachnoïde ; alors on découvre du côté de la dure-mère plusieurs points rougeâtres qui paraissent être des orifices*de vaisseaux béants ; du côté de l’os, vis-à-vis de ces bouches vasculaires, de petites solutions de continuité, aux dépens des tables de l’os. Si l’on verse de l’eau dans ce petit espace, on la voit filtrer promptement sous le tégument extérieur, dont la paroi amincie se laisse distendre facilement. Si on fait égoutter du liquide sur les membranes exactement superposées, il ne filtre pas au dehors. L’injection d’eau et l’insufflation d’air par le sinus longitudinal supérieur, ainsi que l’introduction de soies de porc

dans les canaux veineux émanés du même sinus, et leur pénétration jusqu’au foyer de la lésion, ont démontré qu’il existait une communication pathologique de ce réservoir sanguin avec les pertuis osseux , et par suite avec le tégument extérieur. Je ne dois pas ouhlier de noter que le calibre du sinus m’a paru un peu exagéré, et qu’il était rempli par un long caillot fibrineux rougeâtre.

L’examen anatomique de la peau amincie m’a fait voir que de la couche fibromusculaire partent des prolongements fibreux très-ténus , des trabécules, des filaments assez analogues aux petits cordages des valvules du cœur; ces filaments se fixent circulairement au périoste sur le pourtour d’une dépression qui occupe une largeur de 5 centimètres sur 2 centimètres et demi de hauteur; elle est tapissée par un périoste mince, très-celluleux, se continuant avec les filaments que je viens de décrire. Le pourtour de la dépression est formé par un épaississement notable du tissu compacte; le centre correspond à une portion d’os déjà très-amincie , très-raréfiée. Une saillie du tissu compacte la divise en deux enfoncements, l’un à gauche, s’étendant un peu au delà de la ligne médiane du frontal; il est rugueux , parsemé de petits trous borgnes; l’autre du côté droit, le plus étendu , correspondant à l’amincissement cutané; à ce niveau, os et peau sont pour ainsi dire translucides, mais la lamelle osseuse est en outre criblée de trous et complètement dépourvue de l’élément vasculaire (diploé). Aucune saillie intra-crânienne ne répond à la dépression extérieure. Il est digne de remarque que la suture médiane du frontal est visible au- dessus et au-dessous de la lésion osseuse, et qu’elle n’est plus distincte sur la surface altérée. Enfin j’ai noté le défaut du coussinet graisseux et de fibres musculaires sous la section de la peau correspondante à la dépression ; le derme raréfié est seulement renforcé par une sorte de feutrage de tissu fibreux lamellaire, très-fin, très-délié.

Cette observation est très-concluante et ne laisse aucun doute dans l’esprit à cause de sa partie anatomique. Mais nous devons , pour elle comme nous le ferons aussi pour d’autres un peu plus loin , faire observer que les renseignements qu’elle fournit sur les signes de cette tumeur pendant la vie n’entrainent pas, par eux seuls, la conviction absolue qu'on avait bien affaire à la lésion trouvéç à l’autopsie. La possibilité d’un anévrysme veineux se serait offerte à l’argumentation.

IIe GENRE. — Observations importantes surtout par la lésion trouvée à l’autopsie .

Observation II de Percival Pott. — Un jeune garçon d’environ 8 ans, fils d’un juif, négociant dans cette ville, reçut un coup de bâton à la tète, de la part de son gouverneur. Le coup le fit tomber en vertige pendant quelques minutes ; mais, comme il ne coula pas de sang et que la douleur cessa promptement, il cacha cet événement jusqu’au jour où son perruquier découvrit qu’il avait la tête enflée à la partie qui avait reçu le coup. Il y avait en effet une tumeur, grosse comme une noix ordinaire , au milieu du sommet de la tête ; elle était indolente ; elle avait une espèce de pulsation sourde "et elle contenait sensiblement un fluide.

M. Serjeant-Amyant et M. Shipton virent cet enfant avec moi. Je fendis la tumeur, en leur présence, avec un bistouri, et je fis couler par là une quantité de sang veineux et fluide. Lorsqu’il eu fut sorti autant qu’on pouvait raisonnablement

supposer que la tumeur en contenait, nous fumes surpris de voir qu’il continuait • »

encore à couler, non pas des téguments incisés , mais évidemment du fond de la cavité.

En examinant de plus près, nous vîmes que la suture sagittale était rompue, qu’une portion de la fracture rentrait dans le sinus et que le sang sortait par les cotés de ce fragment. Nous en tentâmes l’extraction, mais inutilement. De l’avis des consultants, je fis avec le trépan une petite ouverture à un côté de la suture, mais ensuite la pointe de l’élévateur ne put être assez introduite pour retirer la pièce d’os rompue. Le trépan fut encore appliqué de l’autre côté de la suture, et nous n’obtînmes pas un meilleur succès; le fragment ne pouvait être extrait que de la manière dont il était entré. Enfin, après beaucoup de délibération et de discours sur le danger d’ouvrir un sinus, qui l’était déjà en effet par l’os rompu, on convint d’appliquer un trépan sur la suture, de manière que toute la surface fût comprise dans la couronne. Cela fut fait; mais, en se servant de l’élévateur, la portion d’os sciée se rompit en fragments, et celui qui avait percé le sinus y resta encore fiché. Nous fûmes alors obligés de nous en saisir avec une paire de forceps, et de l’extraire par son moyen. Cette dernière opération fut suivie d’une hémorrhagie, mais elle cessa bientôt par l’application d’un petit bourdonnet de linge sec maintenu en place pendant quelques minutes, et ne revint plus.

Celui qui est le sujet de cette observation est vivant au moment où j’écris.

Nous n’avons pas besoin de parler de l’opération hardie entreprise ici ; nous dirons seulement que la tumeur a été prise pour un

abcès, ou plutôt pour une bosse sanguine, tandis qu’elle était formée par du sang sortant du sinus longitudinal par une plaie de ce canal veineux, et venant former une tumeur sous les téguments, après avoir passé par une plaie osseuse; enfin nous nous expliquerons sur la manière [de comprendre les pulsations sourdes d’une semblable tumeur.

C’est dans le travail de M. Burchard que nous avons trouvé les indications nécessaires pour remonter à la source de l’observation de M. Busch; M. Pigné , qui la rapporte, n’a donné aucun renseignement à cet égard , et a laissé dans sa citation se glisser une erreur qu’il importe de relever ici. Cet auteur, en effet , semble croire que la lésion a une origine traumatique , les tractions du forceps; il n’en est rien , comme Busch le fait ressortir plusieurs fois dans son travail. On peut en juger par les extraits que nous en donnons dans cette traduction. Je la dois à mon ami le Dr Romain Noizet, qui , par un assez long séjour dans l’Université de Vienne, a acquis une profonde connaissance de la langue allemande ; je saisis cette occasion pour l’en remercier.

Busch a assisté la mère de l’enfant qui est le sujet de cette observation , pendant son accouchement, et il nous apprend ceci, qui indique suffisamment l’origine de la lésion :

Observation III. — C’est alors (après l’écoulement des eaux, qui étaient d’un vert trouble et d’une odeur fétide) , c’est alors qu’on peut avec précision découvrir une tumeur étendue et fluctuante sur la tête qui se trouvait au détroit supérieur.

L’examen attentif de l’enfant donna les résultats suivants : comme il a été dit, l’enfant était du sexe masculin et pesait 7 livres; l’épiderme se détachait, et les membres offraient une grande flaccidité; la mort de l’enfant devait donc remonter déjà à plusieurs jours.

Sur la tête, on trouva une tumeur bleuâtre, fluctuante, qui, eu longueur^ s’étendait depuis la protubérance occipitale externe jusqu’au milieu de la suture sagittale , et du point d’ossification du pariétal, d’un côté, au même point du côté opposé, enfin qui présentait sa plus grande extension dans la région de la petite fontanelle et donnait une fluctuation évidente. Tous les os du crâne étaient

très-mobiles , et, ce qui a été très-remarquable au poiut de vue étiologique, c’est qu’on ne trouva pas l’anneau osseux signalé au rebord de la tumeur. (Busch entend par ces mots l’anneau osseux du céphalématome , et il cherche à expliquer dans son mémoire la formation de la tumeur sanguine des nouveau -nés.),

La tumeur fut ouverte par une large incision transversale, dirigée de droite à gauche; en même temps s’écoula un sang de couleur très-sombre, d’aspect visqueux et d’une odeur très-fétide; on en recueillit un peu plus de 2 onces; ce liquide avait son siège entre le péricrâne et les os du crâne. Après que cet endroit fut débarrassé du sang qui le couvrait, on constata que plusieurs vaisseaux se dirigeant à travers le sinus longitudinal supérieur, et en rapport avec les téguments extérieurs, avaient été blessés; le sinus était ouvert dans une petite étendue, et la tumeur se trouvait en communication immédiate avec le sinus. Dans un examen plus attentif de l’aponévrose du crâne, on trouva celle ci très-épaissie et ramollie au niveau de la petite fontanelle; on trouva ses cellules infiltrées d’une lymphe gélatineuse, et l’épaississement se perdait sur les bords de la tumeur sanguine; du reste, au premier coup d’œil, il était facile de distinguer cet épaississement d’une tumeur ordinaire de la tête . Sur la dure-mère, on ne dé¬

couvrit aucune extravasation, et encore moins sur le cerveau, quoique les vaisseaux de ce dernier fussent gorgés de sang.

L’origine congénitale de cette lésion est mise hors de doute et est très-importante pour notre sujet, parce qu’on a voulu quelquefois regarder ces tumeurs comme succédant toujours à une violence extérieure.

Observation IV. — Cas de Flint . Il trouva sur l’occipital d’un enfant né depuis plusieurs jours une tumeur assez considérable; il l’ouvrit. Elle contenait du sang veineux qui s écoula en si grande quantité, que l’enfant périt d’hémorrhagie. Cette tumeur communiquait avec le sinus longitudinal.

Elle est ainsi rapportée par M. Pigné, nous n’avons pu remonter à sa source. On peut se demander si on n’avait pas affaire à un anévrysme veineux d une veine émissaire du sinus, ou bien si c’est une tumeur sanguine analogue à celle de Busch et due à une perforation congénitale de ce canal veineux et de l’os correspondant.

Observation V. — Cas de M. P. Bérard 3 cité par M. Chassaignac . ,]e crois avoir entendu rapporter par M. le professeur Bérard aîné, lorsqu’il faisait des cours d’anatomie (en 1831 ou 1832), un exemple de dilatation variqueuse communiquant avec le sinus longitudinal supérieur, et qui se gonflait considérablement lorsque l’enfant faisait un effort ou poussait un cri.

Des circonstances indépendantes de notre volonté nous ont empêché d’en vérifier la certitude, et d’avoir plus de détails à son sujet. S’il est bien exact, ce cas serait celui d’une varice d’une veine émissaire du sinus longitudinal supérieur.

Observation de M. Hulin , chirurgien en chef des Invalides. Plaie du sinus longitudinal supérieur de la dure-mère , déterminée par une saillie osseuse ancienne et accidentelle {ayant produit une tumeur sanguine extra-crânienne).

Cette observation très-curieuse est accompagnée de réflexions pleines d’intérêt, aussi nous regrettons de ne pouvoir en faire qu’un extrait ayant rapport à notre sujet.

Observation VI. — K... (Mathias), né en 1771 , entré au service militaire en 1790, reçut deux coups de sabre sur la tète à la bataille d’Iéna, le 1 4 octobre 1806, l’un à la partie supérieure et moyenne du front, le second au sommet du crâne. Pas de perte de connaissance, extraction de quelques esquilles -, guérison après neuf ou dix mois, sans avoir jamais éprouvé rien de grave. Quarante années s’écoulèrent sans que K... eut été sérieusement malade; il eut seulement de fréquentes céphalalgies.

En mars 1840, K..., égaré hors des barrières, en état d’ivresse, tomba dans line carrière (le menton heurta une pierre). 11 entre à l’infirmerie avec des fractures de cuisse, de côte, etc. ; une pleuro-pneumonie ne tarda pas à se déclarer. Une épidémie d’érysipèle régnait dans les salles; il en est atteint le 14 mars. L’érysipèle débute par le bras, et de proche en proche envahit les téguments de la tète. Délire ; abcès ouvert à la région parotidienne. Le 24 mars il portait fréquemment la main vers le sommet du crâne, au côté droit de la cicatrice la plus élevée; la pression me fit reconnaître une fluctuation et une douleur qui n’existaient pas les jours précédents, et qui ne se trouvaient pas dans les parties voisines; on croit à l’existence d’un nouvel abcès. Petite incision; il ne sort que du 1858. — Dupont. 3

sang. Là existait une poche sanguine contenant un liquide noir et à demi coagulé, épanché entre la voûte osseuse et le péricrâne décollé. Après avoir vidé la poche , on cherche s’il y a une fissure; on n’en trouve pas. Le lendemain les pièces de pansement sont imprégnées de 150 grammes de sang environ. Recherche d’une fissure encore inutile; on agrandit l’incision. Le soir même , examen: M. Hulin voit sourdre de l’épaisseur même de la paroi osseuse, à la base du bord interne de la plaie, lentement, d’une manière continue, sans pulsations, sans mouvements correspondants à ceux delà respiration, du sang veineux qui lui servit à diriger un stylet mousse et délié. Celui-ci pénétra immédiatement dans le crâne par une légère ouverture que cachaient aux trois quarts les parties molles, et qui n’avait pas été reconnue aux précédents pansements. Le sang venait du crâne; mais d’où venait-il? Impossible de le dire. Charpie sèche maintenue par un bandage à 6 chefs; arrêt de l’hémorrhagie; pansement renouvelé le troisième jour seulement. Malgré un traitement énergique, la pleuro-pueumonie amène la mort le 7 avril.

Autopsie. — Examen du crâne. Derme chevelu boursouflé et fortement injecté comme dans tous les érysipèles; la cicatrice au niveau du frontal était trèsadhérente sur les vestiges de la suture des deux moitiés de cet os; aussi dépression très-marquée des téguments à ce niveau. A 2 centimètres au delà de la suture frontopariétale, et à i centimètre et demi de la sagittale, commençaient d’autres adhérences appartenant à la région antérieure de la deuxième cicatrice; celles-ci étaient également très-résistantes, mais de peu d’étendue. Comme les précédentes , elles furent respectées par le scalpel jusqu’après l’ouverture du crâne. Au delà d’elles, on tombait dans la poche que j’avais ouverte du vivant du malade : cette poche sous-péricrânienne avait environ 4 centimètres d’étendue

d’avant en arrière, et 2 centimètres et demi de droite à gauche. La paroi gauche était constituée par le tissu fibreux adhérent aux os; les autres parois l’étaient par le péricrâne fixé à ceux-ci d’une part, et de l’autre aux téguments.

La calotte du crâne ayant été sciée, les membranes coupées et la masse encéphalique enlevée, on trouve une injection peu considérable dans l’arachnoïde, quelque pointillé dans le cerveau, et une légère quantité de sérosité dans les ventricules, tout cela en trop faible proportion pour mériter une attention réelle.

La dure-mère se laissa détacher assez facilement dans presque toute l’étendue de la voûte; mais, excepté dans un point dont il sera fait mention tout à l’heure, elle adhérait fortement aux deux pariétaux, dans la partie correspondante à la plaie du vertex , à dr oite et à gauche de la suture sagittale soudée, sans offrir aucune trace sensible de cicatrice ancienne ou récente.

Au point correspondant à l’angle extérieur de la plaie, elle s’était intimement unie aux tissus extérieurs à travers une fissure non obturée du pariétal droit. En tirant attentivement en cet endroit les téguments et la méninge, on voyait la membrane opposée obéir aux tractions. L’ouverture non fermée de l’os avait 2 millimètres de largeur environ, sur 1 centimètre de longueur.

On fendit le sinus longitudinal supérieur, et l’on y trouva une petite quantité de sang coagulé, qu’un courant d’eau suffit à entraîner en partie. Alors apparut dans le sinus un relief très-prononcé, dirigé d’arrière en avant et de gauche, à droite, répondant exactement à la cicatrice extérieure, relief qui provenait de la dépression d’une forte esquille dépendant de la table interne des os, intéressée jadis par le coup de sabre reçu à Iéna, esquille non entièrement détachée d’abord, et maintenant consolidée depuis de longues années. Cette esquille était terminée à gauche et en arrière par une épine, épine qui avait perforé la partie correspondante du sinus longitudinal, et s’était fait jour dans son intérieur en déchirant ses fibres et maintenant ainsi béante une ouverture de 4 millimètres environ. Cette ouverture n’était pas une ulcération, mais une plaie de formation récente. Par cette ouverture, une petite quantité de sang s’était échappée du sinus; le liquide , épanché entre les os et .la dure-mère décollée dans ce point, dans une poche oblongue de 3 centimètres de diamètre sur 2, s’était d’un autre côté répandu en dehors du crâne, entre le pariétal droit, la suture ossifiée et le périoste, eu formant la collection que j’avais ouverte pour un abcès. Cet épanchement extérieur s’était fait à travers une ouverture existant au pariétal gauche, à 1 centimètre et demi en avant et à droite delà pointe osseuse, jusque sur les traces de la suture, et provenant, comme celle dont j’ai parlé plus haut, de la non-occlusion de la partie des os divisée parle coup de sabre.

Le sang extravasé entre la dure-mère et le crâne était coagulé ; il envoyait un caillot fibrineux dans la partie béante de la plaie du sinus , et c’était lui qui , par sa continuité avec celui du canal veineux, avait empêché à l’autopsie la totalité de ce dernier d’être entraînée par le courant d’eau. Un autre caillot fermait exactement la plaie osseuse, et ne faisait qu’un avec la masse coagulée, il y avait donc, avant la formation de celle-ci, une communication directe entre le sinus longitudinal supérieur et la plaie des téguments; car dans cette seconde solution de continuité du pariétal, il n’existait pas d’adhérences entre la méninge et le péricrâne, comme à travers la fissure antérieure.

La collection sanguine intra-crânienne ne faisait qu’une saillie peu sensible; elle se composait de deux cuillerées à café de liquide épaissi.

En soulevant le sinus longitudinal, on déplaça la partie de sa base, perforée par l’épine osseuse, et l’on vit que celle-ci se trouvait naturellement un peu en

dehors delà ligne médiane, et sur la gauche. 11 fallait tirer légèrement la raembr ane pour replacer l’épine dans la plaie qu’elle avait faite; mais leurs rapports devaient être plus exacts lorsque le canal se trouvait rempli de sang.

Ce cas est très-remarquable, et il nous semble que si la pleuropneumonie n’avait pas tué le malade, la réduction de la tumeur, faite après l’amendement de l’état général, aurait amené des symptômes de compression cérébrale. Nous supposons, bien entendu, que la plaie du sinus ne se soit pas cicatrisée dans cet intervalle de temps; du reste, ce malade a présenté des symptômes cérébraux qui pouvaient bien, comme on l’a supposé, dépendre de l’érysipèle du cuir chevelu, mais certainement aussi de l’existence de cette poche sanguine intra-crânienne. Nous aurons à rappeler plus loin l'induction que nous venons de tirer.

IIe Classe de faits ne comprenant que des cas cliniques, et constituant notre troisième genre dy observation.

Première observation de M. E. Âzam , professeur suppléant de clinique chirurgicale

à l’Ecole de Médecine de Bordeaux.

Obsep.vation Vil. — C..., âgé de 22 ans, meunier, d’une constitution robuste, entre à l’hôpital Saint-André, service de M. Hirigoyen, le 11 novembre 1850.

Il porte dans le haut de la région frontale, un peu à droite de la ligne médiane, une tumeur de la dimension d’une grosse noix ; cette tumeur est irrégulièrement arrondie, sans changement de couleur à la peau; la fluctuation y est manifeste; si on la presse doucement avec la paume de la main, elle peut, en deux ou trois minutes environ, être complètement réduite; la peau reste Masque et vide. Celle peau étant très-mince et très-molle, on peut, au travers d’elle, reconnaître une dépression osseuse irrégulièrement circulaire, à bords saillants et inégaux : le malade réduit lui-même sa tumeur avec facilité; elle disparaît quand il penche la tête en arrière, et reparaît quand il l’incline en avant. C... ne peut même pas conserver longtemps celte position, car elle s’accompagne de quelques vertiges.

Cette tumeur ne présente aucun bruit anormal, et on n’v peut percevoir le moindre battement ; il semble seulement qu’elle devient plus dure dans les grands

mouvements respiratoires; j’ai cru percevoir un bruit de souffle obscur sur le trajet du sinus longitudinal supérieur, pendant que le malade réduisait violemment sa tumeur; mais quelques confrères, qui ont examiné comme moi le malade, ne l’ont pas entendu. C... n’éprouve ni dans la région ni dans la tumeur aucune douleur, et si ce n’était la difformité et les vertiges qui accompagnent la flexion de la tête en avant, il n’aurait nul souci de sa maladie.

Interrogé sur la cause, il rapporte qu’à l’âge de 15 ans, il reçut un coup de pied de cheval dans la région frontale. Il ne perdit pas connaissance et put même continuer à vaquer à ses occupations ; quelques jours après seulement, il reconnut l'existence de cette tumeur, qui depuis a toujours été semblable à ce qu'elle est aujourd’hui.

(le malade, qui veut guérir de cette infirmité, a déjà consulté un médecin : une ponction exploratrice a été pratiquée, et il est sorti un jet de sang qui a été facilement arrêté.

Le 20 novembre, M. Hirigoyen le ponctionne avec une lancette; comme la première fois, il sort un jet de sang qui a tous les caractères du sang veineux ordinaire. Un stylet introduit par l’ouverture trouve une dépression de l’os et quelques saillies inégales ; mais le tissu osseux n’est pas à nu , une membrane mince et molle paraît le recouvrir. Il est impossible de découvrir un orifice de communication avec l’intérieur du crâne; du reste, cette recherche ne pourrait être poussée trop loin sans danger : cependant cette communication existe, car la quantité de sang vivant qui s’écoule ne peut venir que d’une source considérable, probablement du sinus longitudinal supérieur. Cet écoulement de sang est facilement arrêté, et l’ouverture faite à la peau se cicatrise rapidement sous l’influence d’une simple bandelette de toile-Dieu.

La compression employée pendant une vingtaine de jours n’a donné aucun résultat, et C... a quitté l’hôpital dans le même état qu’à son entrée.

C... a été présenté à la Société de médecine, le 27 novembre 1854, par notre collègue M. le Dr Dupuy. Nous avons reconnu qu’après trois ans, la tumeur n’avait fait aucun progrès; nous lui avons donné le conseil de se refuser à toute opération chirurgicale, et de porter un bandeau sur le front, pour comprimer légèrement la tumenr. Depuis je n’ai pas eu l’occasion de le revoir, et j’ignore ce qu’il est devenu. (Ces derniers détails ont été donnés par M. Azam , à propos du second cas qu’il a observé.)

Si le bruit de souffle perçu sur le trajet du sinus était certain, on ne pourrait avoir d’hésitation sur ce cas qui sera certainement une tumeur, dont le sang rentre dans les sinus de la dure-mère; mais

si ou ne l’admet pas, comment la distinguer d’un anévrysme veineux, c’est difficile; cependant il y a encore, en faveur delà première opinion, quelques raisons à invoquer, ce sont la lenteur de la réduction, et surtout la dépression osseuse correspondant à la tumeur, et les résultats fournis par le stylet explorateur, sans parler, bien entendu, de la rareté absolue d’un anévrysme veineux dans cette région.

Observation de M. A. Verneuil > professeur agrégé à la Faculté de Médecine de

Paris .

Observation VIII. — En 1854 , s’est présenté à nous une jeune fille , âgée de 17 ans, d’une bonne constitution et d’une forte santé; elle est assez bien réglée, a eu un peu d’aménorrhée, qui s’est améliorée rapidement par les préparations, ferrugineuses.

Elle porte depuis son enfance une tumeur au front , que ses camarades faisaient sortir ; elle parle bien d’un coup qu’elle aurait reçu dans cette région, mais elle n’en est pas bien sûre. Il n’y a dans la famille rien qui ressemble à de l’hérédité. Cette tumeur nous paraît être congénitale.

Voicr les phénomènes présentés par cette tumeur : elle siège sur la bosse frontale droite, est arrondie, molle, fluctuante, indolore; elle a le volume d’une moitié de noix, et acquiert celui d’une grosse noix, quand la jeune fille est assise dans la position de la couture. La peau qui la recouvre n’est altérée ni dans sa consistance ni dans sa coloration ; on ne voit aucun développement vasculaire sur les parties voisines de cette tumeur. Si on la presse, la tumeur s’affaisse et disparaît complètement; alors on peut constater qu’il n’existe sur l’os aucune altération appréciable : on sent seulement un petit rebord qui la limite circulairement, rebord résistant , analogue à celui qu’on rencontre autour des tumeurs sanguines des nouveau-nés. On peut très-facilement faire la réduction de la tumeur, mais pas d’un seul coup néanmoins, et on éprouve la sensation d’une poche à demi pleine de liquide qui se vide. La tumeur sortirait sous l’influence des efforts et des émotions, mais elle n’offre ni pulsations ni bruit vasculaire ; la toux enfin n’a pas de retentissement sur elle. Lorsque la malade baisse la tète, la tumeur reparaît volumineuse, et a les dimensions suivantes : 3 centimètres de diamètre sur 1 centimètre de profondeur. Pendant le décubitus dorsal, la tumeur acquiert un grand développement, mais elle a son plus grand volume quand la malade se tient dans la position de la couture; à l’époque des règles surtout, son

volume devient plus considérable, et la malade éprouve alors de la. céphalalgie, à laquelle elle est du reste assez sujette.

Plus tard, la guérison survint ou du moins la tumeur cessa de paraître, à la suite de l’examen prolongé et des palpations répétées auxquels elle avait été sou» mise à la Société de chirurgie. M. Verneuil, en annonçant cette terminaison, a fait ses réserves, parce qu'il n’a pas revu la malade.

Cette tumeur semble bien être une tumeur veineuse dont le contenu rentre dans le crâne , parce sur les parties voisines, on ne voit aucun développement vasculaire , si toutefois cela suffit à la différencier d’un anévrysme veineux.

Deuxième observation de M. E. Azam.

Observation IX. — Jeanne T..., de Bourg-sur-Gironde, âgée de GO ans, vient consulter le comité des consultations gratuites de la Société de médecine de Bordeaux, en mars 1854, pour une tumeur qu’elle porte dans la région frontale.

Cette femme raconte qu’il y a environ dix-huit mois , étant à travailler aux champs, elle mit le pied sur un rateau ; celui-ci ayant fait bascule, l’extrémité du manche la frappa au front avec une grande force. La douleur fut vive, mais il n’y eut pas de perte de connaissance ; la contusion guérit par les moyens ordinaires, sans qu’il fut nécessaire d’appeler un médecin. Vingt à vingt-cinq jours après, la malade reconnut l’existence, au point même qui avait été contus, d’une tumeur molle, de la grosseur d’une petite noix , qui durcissait et augmentait de volume quand elle baissait la tête; du reste, pas de céphalalgie. Une compression lente faisait disparaître la tumeur.

N’éprouvant aucune douleur, elle n’avait pas consulté de médecin, lorsqu’il y a trois mois, la peau de cette tumeur ayant paru s’amincir et présenter une couleur violette, elle la montra à un médecin de Bourg, M. Gaignerat ; celui-ci la ponctionna avec une lancette, et il en sortit une quantité de sang qui, d’après la malade, dépassait de beaucoup celle qu’elle paraissait devoir contenir. Un morceau de taffetas d’Angleterre suffit pour arrêter l’écoulement.

Désirant être guérie , elle vint consulter la Société de médecine. A ce moment, la tumeur, située sur la ligne médiane, près de la racine des cheveux, a le volume de la moitié d’une noix ordinaire; elle est molle et fluctuante, sa couleur est légèrement violacée; pas de battements, pas de bruit de souffle; elle ne donne pas aux doigts la sensation d’une poche remplie de liquide, mais plutôt

celle d’un lissu spongieux renfermé dans une peau amincie; elle devient dure quand la malade baisse la tête : la persistance de cette position amène quelques vertiges. Si on la comprime, soit avec les doigts, soit avec la paume de la main, elle se ramollit et diminue très-lentement. 11 est évident que le liquide disparaît et rentre dans le crâne ; après la réduction , il reste sous la peau un tissu mou, qui empêche d’explorer nettement l’os et de reconnaître s’il présente des inégalités. Je reconnus au premier coup d’œil la maladie curieuse que j’avais déjà observée, et je demandai que la malade vint dans mon cabinet, où je pourrais l’étudier plus facilement et prendre son observation.

Ap rès avoir fait incliner la malade en ayant , pour faire durcir la tumeur, je pratiquai une ponction avec le trois-quarts explorateur ; il sortit une petite quantité de sang ayant toute l’apparence du sang veineux ordinaire. En faisant faire à la canule des mouvements divers, je reconnus que cette tumeur n’était pas formée par une poche unique, mais par un tissu spongieux à larges aréoles; c’est ce qui explique la lenteur avec laquelle rentrait le liquide, qui avait en outre, pour retourner dans le crâne, à passer par un pertuis qui devait être fort étroit, pertuis que je n’ai pas pu découvrir. Je n’ai pas reconnu de rugosités osseuses ni de dénudation du frontal. Les mêmes conseils qu’à G... ont été donnés à cette femme par la Société de médecine.

Ce cas présente une nouvelle difficulté, celle de le distinguer d’une tumeur érectile veineuse à texture aréolaire ; on ne peut le confondre avec une tumeur érectile simple à texture ordinaire. Mais pour la séparer de la première tumeur érectile, l’effet produit par la position de la tète n’est pas suffisant. Et nous ne trouvons dans cette observation que deux signes à invoquer contre la tumeur érectile ; c’est la sensation d’une poche contenant un tissu spongieux , et le peu de temps qu’il aurait fallu à la tumeur pour prendre une texture qui n appartient guère qu’aux vieilles tumeurs érectiles. Mais, si le traumatisme pouvait en produire avec une texture pareille, ces deux signes ne seraient pas concluants, et on serait très-embarrassé. Mais, dans i état actuel des faits observés, nous inclinons pour regarder ce cas comme celui d’une de ces tumeurs sanguines qui nous occupent.

Observation de M. le baron H. 'Larrey > médecin-inspecteur du service de santé

militaire.

Observation X. — Tumeur variqueuse frontale. — Yal-de-Grâce, salle 29, n° 10

O... (Antoine), fusilier au 8e de ligne, âgé de 23 ans, entre, en septembre 1856, porteur d’une tumeur variqueuse, dont la base, à peu près circulaire, a la largeur d’une pièce de 5 francs, située au-dessus de l’œil gauche, partie dans les cheveux, partie sur la peau du front. Il ne se rappelle pas avoir reçu de coup dans sa jeunesse, et ne s’en serait jamais aperçu, si, à l’âge de 1 1 ans environ, sa mère ne lui avait demandé un jour qui lui avait fait cette bosse au front. Au conseil de révision, il fut examiné superficiellement, accusé de s’ètre fait volontairement une bosse au front, et déclaré apte au service ; mais il ne put supporter le shako.

La tumeur est peu élevée au-dessus du niveau de la peau quand le malade est couché ou debout, mais elle augmente promptement de volume dès qu’il baisse la tète. Elle présente des tachfes mal limitées , d’un bleu foncé ; elle est molle au toucher, ne donne sensation d’aucun battement. Lorsqu’on la déprime assez pour arriver jusqu’à l’os, on trouve une perforation du crâne, de forme irrégulière, comme étoilée, sans que le doigt puisse s’y introduire. La tumeur n’est douloureuse que quand on la comprime; il se produit de plus alors des symptômes de compression du cerveau. Le jour où il fut examiné à fond, lors de son entrée à l’hôpital , il fut pris de vertiges, vomissements, diarrhée, etc. La douleur que donne la compression retentit dans l’œil du même côté, en y produisant une sensation de brouillard.

Ce militaire est déclaré tout à fait impropre au service, et réformé.

Nous ne voulons ici parler que du diagnostic différentiel de la tumeur observée par M. Larrey. On ne peut songera l’existence d’une tumeur mixte formée d’une dilatation variqueuse recouvrant une encéphalocèîe, car la tumeur est trop peu élevée au-dessus du niveau de la peau, et on aurait senti le pédicule formé par les membranes herniées. Ce ne peut pas être non plus une tumeur érectile veineuse ayant usé les os du crâne, car le doigt aurait pu être introduit dans l’ouverture osseuse; ou bien les os, réduits dans une certaine étendue à une simple lamelle, comprimés, auraient pu pro- 1858. — Dupont. 4

duire ces accidents cérébraux; mais alors on aurait perçu la sensation caractéristique d’une lamelle osseuse qui se déforme. On est donc obligé d’admettre l’existence d’une tumeur sanguine dont le contenu rentre dans l’intérieur du crâne; mais alors c’est presque certainement une tumeur qui communique avec les veines de l’intérieur du crâne, il ne pourrait y avoir de doute qu’avec un céphalématome intra et extra-crânien tout à la fois.

Du reste, nous aurons à revenir sur ce cas intéressant et difficile.

Lorsque M. À. Richard présenta à la Société de chirurgie la malade dont je vais bientôt donner l’observation, M. Middeldorpff, professeur à l’Université de Breslau, présent à cette séance, fit savoir à la Société qu’il traitait en ce moment deux malades atteintes de la même affection. A une lettre que nous lui écrivîmes, à ce sujet, M. Middeldorpff eut l’obligeance de nous faire la réponse suivante :

J’ai fouillé dans mes papiers, mais l’autre observation, je ne puis la trouver.

Observation XL — C’était une jeune tille dont la tumeur se trouvait dans la ligne médiane de l'occiput.

Observation XII. — Mathilde H,.., fille d’un paysan, âgée de 9 ans, habitant Carlowitz , près de Breslau, bien nourrie et développéé pour son âge, porte depuis sa naissance, un peu à gauche de la ligne médiane du frontal, une tumeur couverte du cuir chevelu ; elle est ronde, sans bosselures , et n’offre pas de pulsations. Après la naissance, elle avait la grandeur d’une cerise ; alors (1851) elle présentait un diamètre d’un pouce et demi, et une épaisseur d’un quart de pouce. Elle offre des degrés différents de tension : tantôt elle est flasque, tantôt fortement tendue, mais toujours elle montre une fluctuation peu manifeste. Quand la fille se baisse vers la terre, dans la colère, dit-elle, elle devient rebondie ; des inspirations profondes la laissent un peu s’affaisser; une pression continue la fait disparaître vite et sans difficulté. Cela se fait sans le moindre symptôme de pression exercée sur le cerveau , et maintenant on touche un rebord haut de % de ligne, dentelé, qui circonscrit la base de la tumeur, et qu’une aiguille à insectes, implantée, nous montre être osseuk. La base de la tumeur est formée par la voûte crânienne, presque tout à fait plane, dans laquelle on ne sent pas la

moindre trace de fentes : aussi on ne sent point de cordons fibreux ou des filaments ; seulement, là où elle confine avec la peau lisse du front, on trouve un petit bouton mobile, cartilagineux et ovoïde, de la grosseur d'un grain de riz. La tumeur, que j’observai une seconde fois il y a deux ans (1856), dans ma clinique, avait un peu grandi ; d’ailleurs elle présentait les mêmes symptômes, la fille se portait toujours encore bien.

Il y avait surtout, deux états pathologiques qui pouvaient avoir lieu : tumeur sanguine et hernie des méninges remplies de sérum ; contre celle-ci parlait : 1° le défaut des symptômes de compression, 2° l’impossibilité de sentir une fente ou une communication qui aurait été assez grande, 3° la position à côté de la suture frontale (les fontanelles abnormes dans la partie moyenne des os crâniens sont rares); 4° la circonstance que la tumeur existait dès la naissance, pendant que la grande fontanelle était fermée régulièrement; 5° le défaut de tout signe d’hydrocéphalie.

Secondement, on devait penser à une tumeur sanguine par une dilatation des troncs veineux, ou à une formation caverneuse; la circonstance que l’on ne sentait point de cordons fibreux ou tout élément plus substantiel parlait contre des parois plus épaisses et fermes, et contre des parois phlébectasiées. Un troisquarts très-fin, en acier, montre une résistance qui cesse après la perforation des parois de la tumeur: Après avoir retiré le stylet et pressé par la canule, sortent des gouttes de sang vermeil, qui, clans un verre, se teint plus en rouge. Après, j’introduisis dans la canule un stylet en baleine, mousse, qui remplit entièrement le calibre du tube en acier ; avec ce stylet , je tâte la base osseuse sans trouver une fente. La pointe n’est pas tout à fait libre en exécutant des mouvements de rotation, mais elle adhère et s’accroche à des obstacles fins, qu’elle surmonte, après une petite résistance et avec une légère secousse, pour trouver d’autres obstacles. Le fond osseux est couvert d’une membrane mince, et pas dénudé. Quand on presse un anneau en ivoire qui entoure toute la tumeur, fortement contre le cuir chevelu (et on exerce maintenant aussi une pression sur la tumeur) , elle se vide également , signe sur que le sang se verse par le fond osseux et non pas par des vaisseaux de la circonférence.

Diagnostic. — Tumeur veineuse, caverneuse, à cellules larges , à cloisons minces, membraneuses, située sur l’os même, avec rebord basal osseux à bouches assez larges dans la base osseuse, communiquant ou avec les veines dipioétiques ou avec le sinus longitudinal supérieur.

C’est une observation qui fait partie d’une grande collection faite pour fonder une doctrine sur laquelle je publierai plus tard un ouvrage et que je nomme akiéopéiraslique, ou exploration à l’aide d’instruments pointus, l’aiguille à insectes, le

foret, etc. Une petite brochure en allemand a été communiquée par moi à la Société de chirurgie. Depuis neuf ans, je l’applique dans ma clinique, et elle donne une sûreté et un détail diagnostiques inconnus jusqu’à présent.

Cela nous semble une observation certaine de ces tumeurs sanguines du crâne, et si le premier cas de M. Middeldorpff a été étudié avec les mêmes précautions que celui-ci , on sera très-disposé à l’admettre pour faire nombre , malgré le peu de détails qui l’accompagnent.

L’observation suivante nous offre la même certitude de diagnostic , qu’on nous permette de le dire, bien qu’elle nous appartienne. De pl us, prévenu par l’étude des faits qui précèdent, nous avons pu faire la recherche des signes constatés par les précédents observateurs ; du reste, nous suivons encore cette malade.

Observation XIII. — B... ( Modeste-Sidonie ), femme B..., née à Signier (Manche), âgée de 19 ans, blanchisseuse, est entrée, le 22 'septembre 1856, à l’hôpital des Cliniques, lorsque M. A. Richard faisait le service en l’absence de M. Nélaton ; elle occupe le lit n° 4 du pavillon des femmes. Cette jeune femme , de taille et de force moyenne, aies cheveux châtains et jouit d’une santé parfaite. Elle n’a eu qu’une seule maladie grave à l’âge de A ou 5 ans, maladie qui aurait atteint en même temps son père et deux de ses frères, et aurait duré trois mois environ. Les renseignements qu’elle donne sur ce qu’elle éprouvait ne permettent pas d’avoir une opinion sur la nature de cette maladie, qui serait une suette miliaire, d’après ce qu’elle a entendu dire au médecin qui les soignait. Il n’y a rien dans la famille qui ressemble à de l’hérédité.

En 1848, elle avaitalors 1 1 ans , Sidonie fut prise d’une céphalalgie assez forte pour la priver de tout sommeil pendant une nuit entière; au front, dit-elle , elle ressentait de la douleur et des battements. Le lendemain , dans la journée , elle voulut se coucher et dormir; mais à peine avait-elle la tête sur l’oreiller que les douleurs de tête augmentèrent. Elle se releva donc, et en arrangeant ses cheveux (elle baissait la tête pour faire son chignon), elle s’aperçut qu’elle avait au sommet de la tête un point mou , large comme une pièce de 5 francs. Sa mère, interrogée par elle, lui répondit qu’elle le savait, et que c’était après sa maladie , en la peignant, qu’elle s’était aperçue de cette mollesse du sommet de la tête. De ces renseignements, il résulte que la maladie est très-ancienne, puisque la mère

l’a connue quand son enfant avait de 4 à 5 ans. Cette tumeur n’a pas pour nous une origine traumatique, car la malade et sa famille n’ont pas su lui trouver une cause de cette nature ; mais nous ne pouvons dire si elle est congénitale.

Elle est sujette à des céphalalgies qui se montrent deux ou trois fois par mois, et ne durent au plus qu’une journée. Aux époques menstruelles , il n’y a pas toujours de mal de tête, et quand il existe, il n’offre pas de différence, il n’est ni augmenté ni diminué. Cette jeune femme a remarqué que depuis l’année 1853, sa tumeur s’accroît ; inquiète, elle demande guérison, si cela est possible.

En examinant la tumeur avec soin , nous avons pu constater les caractères suivants : quand la tumeur apparaît , elle se montre au sommet delà région occipitale, à cheval pour ainsi dire sur la suture sagittale et sur l’angle supérieur de l'occipital. Si la malade a la tête droite, qu’elle soit debout ou assise , on ne voit et on ne sent aucune saillie de la tumeur. Vient-elle à porter la tête soit en avant soit en arrière , la tumeur se montre aussitôt, globuleuse et assez volumineuse, car elle a une base de 6 centimètres et demi à 7 centimètres de diamètre. Si elle fait un effort, la tumeur s’élève, devient très-apparente; l’effort cessant, la tumeur s’affaisse assez rapidement. La toux, les mouvements de la respiration , n’influent en rien sur cette tumeur. Lorsque la tumeur est formée, elle est molle, fluctuante, et ne présente ni battements ni bruit vasculaire. Sa réduction naturelle ou artificielle ne détermine aucun symptôme encéphalique; cette réduction est très-facile, et on a la sensation d'une poche pleine de liquide qui se vide d’une façon continue et rapide. Mais, si on comprime les veines jugulaires internes à la partie inférieure du cou , la malade ayant la tète bien droite, c’est-à-dire dans la position où la tumeur n’existe pas, alors on voit la tumeur se former sous les yeux , et si on fait cette compression par degrés, par degrés aussi on voit la tumeur se former. Enfin la malade ayant la tête bien droite, un lien est serré circulairement autour de la tête , et on comprime de nouveau les veines jugulaires internes : la tumeur apparaît volumineuse.

D’après des caractères aussi tranchés, il n’est pas besoin de dire le contenu de cette tumeur; sa singularité nous fit étudier avec grand soin le siège précis et l’état des os qui supportent cette tumeur.

Pour fixer son siège précis , nous avons pris les trois points de repère suivants 1° une ligne transversale passant par les apophyses mastoïdes, et représentant la courbe de section du crâne par un plan vertical coupant en travers la calotte crânienne; 2° la protubérance occipitale externe; 3° enfin la ligne courbe médiane de la voûte du crâne. Nous avons trouvé que la tumeur apparaissait à 1 demi-centimètre en arrière de la ligne transversale, et à 5 centimètres en avant de la protubérance occipitale externe (la ligue transversale est éloignée de

12 centimètres de la protubérance occipitale), et le diamètre antéro-postérieur de la tumeur est de 6 centimètres et demi. Puis nous avons pris les distances des points les plus éloignés à droite et à gauche , perpendiculairement à la ligne médiane ; nous avons obtenu 4 centimètres pour sa limite extrême à gauche, et 3 centimètres seulement à droite. Enfin lorsque la tumeur a sa tension maximum, elle a

2 centimètres environ d’épaisseur. Nous avons pu prendre ces mesures à l’aide d’une saillie distincte, de dimension presque linéaire, sentie par les doigts à travers les téguments à la circonférence de la tumeur. Ce petit rebord était lisse et presque régulier dans toute son étendue. Tout d’abord les os supportant la tumeur ne paraissaient pas altérés; le palper, pratiqué avec attention, fait cependant reconnaître deux ou trois dépressions qui pourraient faire communiquer l’extérieur du crâne avec son intérieur; mais la courbure du crâne était normale.

Enfin les téguments de cette tumeur ont leur état normal ; ils ne présentent ni rougeur ni infiltration œdémateuse, et ils ne sont pas dégarnis de leurs cheveux.

Les inconvénients qui en résultent pour la malade sont les suivants : elle ne peut se baisser, imprimer à sa tête des mouvements un peu étendus sans être prise aussitôt de vertiges. Après chaque examen un peu prolongé qu’on lui

fait subir, S . avait, disait-elle, toute la journée des envies continuelles de

dormir.

Le seul traitement à employer était de s’opposer à l’accroissement de la

tumeur.

Le Ie' octobre. La malade est présentée par M. Richard à la Société de chirurgie.

Le 3, exéat.

Le 1 8 novembre. Rentrée de la malade dans les salles. Aucune modification n’était survenue dans l’état de la tumeur; mais à cette époque elle se plaignait d’éprouver des vertiges à chaque mouvement de la tête, et d’y ressentir un engourdissement presque continuel. Nous avons cherché à nous expliquer cette augmentation insolite dans ces phénomènes nerveux, la tumeur ne nous apprenait rien à ce sujet; mais, comme la malade était une jeune mariée, nous soupçonnâmes une grossesse qui nous les expliquerait. Un retard dans la menstruation, qui, jusqu’à ce jour, avait été parfaite, nous donna un signe de probabilité de grossesse. Après avoir été le sujet d’une leçon clinique de M. le professeur Nélaton, la malade quitta l’hôpital , en promettant bien de revenir de temps à autre.

Celte promesse ne fut pas tenue; je parvins cependant à la retrouver après de

longues recherches causées par des changements de domicile. J’appris (10 décembre 1857) que le diagnostic d’une grossesse présumée s’était confirmé, et qu’après son accouchement la malade avait eu un érysipèle de la face, et je pus constater que l’état local de la tumeur et des parties subjacentes était modifié.

Pendant les deux premiers mois de la grossesse, la malade continua à ressentir des vertiges et un engourdissement général de la tête ; mais, à partir du mois de février 1857, toute espèce de malaise disparut et ne se reproduisit plus. Pendant l’érysipèle, elle eut une fièvre assez intense , un peu de délire ; elle ne sait pas si elle eut de la céphalalgie. Les deux états qu’axait eus à supporter notre malade ne semblent pas avoir eu ici une grande influence sur les symptômes offerts par elle , car la disparition des maux de tête s’expliquera mieux peut-être par quelques changements des os subjacents à la tumeur.

Disons de suite que la malade n’a pris aucune précaution pour empêcher l’accroissement de la tumeur, et que l’exploration a été plus facile, parce qu’il y a eu chute de cheveux à la suite de l’érvsipèle de la face. Voici les changements que nous avons trouvés à l’aide de nos points de repère : à 1 centimètre J/2 de la ligne transversale , commençait la tumeur, qui s’arrêtait à 4 centimètres en avant de la protubérance externe ; le diamètre antéro-postérieur de la tumeur était de 7 centimètres il avait augmenté de 1 centimètre; pour le diamètre transversal de la tumeur, il y avait à gauche 5 centimètres, et à droite 3 centimètres l/2 » diamètre était donc aussi augmenté , et plus à gauche qu’à droite. Mais l’état de l’os mérite surtout de fixer l’attention : la surface de l’os était modifiée; elle n’avait plus sa courbure normale , il semblait qu’on eût enlevé un copeau de la calotte crânienne, en intéressant surtout sa partie antérieure : aussi la limite antérieure de la tumeur paraît volumineuse comme s’il s’y était produit un dépôt de molécules osseuses; mais le reste de sa circonférence n’offre pas cette disposition, on n’y sent, comme autrefois, qu’une petite saillie linéaire, sans qu’il y ait aucune trace de l’ancien rebord qui nous avait servi autrefois dans nos mesures. Dans cette dépression osseuse générale correspondant à la tumeur, le doigt trouve quatre dépressions creusées dans l’épaisseur de l’os très-manifestes, dont deux situées sur la ligne médiane, et une de chaque côté de cette ligne. Les dépressions médianes sont disposées de la façon suivante : la première est immédiatement en arrière du rebord antérieur delà tumeur et circulaire; elle a un diamètre de 1 centimètre on peut y faire pénétrer l’extrémité seulement de la pulpe du doigt et sans produire rien d’anormal; la seconde est placée à 1 centimètre y2 en arrière de celle-ci et a un diamètre de trois quarts de centimètre seulement. La dépression latérale gauche est dirigée d’avant en arrière, et de gauche à droite; elle a la forme d’une fente de moins de 1 demi-centimètre de

largeur sur 1 centimètre de longueur; son extrémité postérieure se trouve à 1 centimètre de la ligne médiane, sur une perpendiculaire menée à 1 centimètre en arrière de la première dépression médiane, et son extrémité antérieure est distante de cette première dépression de I centimètre environ. Quant à la dépression latérale droite, elle est au même niveau que celle de gauche, mais elle paraît circulaire et a moins de 1 demi-centimètre de diamètre; elle est distante de la ligne médiane de t centimètre. Ajoutons que la présence de la dépression médiane antérieure a modifié l’apparence extérieure de la tumeur, qui n’est pas régulièrement globuleuse, mais ressemble à un rein dont le hile répondrait à cette dépression.

Nous avons ensuite recherché tous les signes que nous avions déjà constatés, en tâchant de les compléter encore. Lorsque la tumeur est Formée , la main constate un mouvement d’ampliation de la tumeur dans les efforts de toux, et des mouvements de relâchement et d’expansion successifs correspondants à ceux d’inspiration et d’expiration exagérés , et même normaux. Après avoir établi un lien constricteur autour de la tête quand elle était bien droite, nous avons fait pencher la malade en avant; la tumeur apparut, comme cela devait être; mais partant de sa circonférence, nous n’avons trouvé aucune veine dilatée. Craignant que la conslriction circulaire ne fût pas faite au niveau des fosses temporales, nous» l’avons faite en y plaçant une compresse graduée peu épaisse, et nous avons fait répéter tous les actes ayant de l’influence sur le volume de la tumeur, et les mêmes résultats ont été obtenus. Nous n’avons pas trouvé de bruit de souffle suivant le trajet du sinus longitudinal, et cela devait être dans ce cas. Enfin nous avons bouché avec quatre doigts les quatre pertuis osseux que nous avions reconnus, et, en inclinant la tête de la malade, nous avons vu la tumeur se former, et cela rapidement, preuve bien certaine qu’il y a encore d’autres orifices de communication que le doigt ne nous a pas indiqués.

Le 18 janvier 1858, céphalalgie avec nausées et vomissements, calme les jours suivants.

Le 22, céphalalgie avec nausées seulement, attribuée, comme la précédente, a l’odeur du charbon; mais, pendant toute la journée, la tumeur resta saillante, volumineuse ( même dans la position de la tête, où elle disparaît). Cela fut constaté par le mari et le beau-frère de la malade.

Le 2L Nous apprîmes ces détails; mais, en examinant la tumeur, nous avons vu qu’à gauche la tumeur s’était accrue d’une façon toute particulière, car nue autre petite tumeur s’était accolée à la grande. Cette petite tumeur se réduisait comme la grande; elle était arrondie et avait 1 centimètre de diamètre et 1 demicentimètre d épaisseur ; elle ne communiquait enfin qu’avec la grande poche ,

comme il nous a été facile de nous en assurer. La formation de cette nouvelle tumeur pourrait bien être la cause des derniers symptômes éprouvés par la malade; le décollement sous-cutané qui s’est fait a bien certainement pu amener ces malaises.

Le 15 février, la malade se rend à la consultation de M. le professeur Nélaton , qui a constaté les changements que nous venons de rapporter.