TROISIÈME PARTIE

Dans le cours de l’étude que nous venons de terminer, nous avons rencontré un certain nombre de points litigieux et susceptibles de controverses , et autant que possible nous ies avons rejetés à cette partie de notre travail. Si nous n’avons pas pu remettre toutes les difficultés à ce moment, il nous en reste encore un certain nombre sur lesquelles nous devons maintenant nous expliquer. Parmi elles, il y en a qui intéressent plus particulièrement le clinicien ; ce sont pour nous les plus importantes, et c’est par elles que nous commencerons.

Ces difficultés sont au nombre de deux, et nous désirons vivement que l’ohservation clinique se prononce à leur égard. La première naît du résultat fourni sur les tumeurs veineuses par la compression des veines jugulaires internes . Ce signe, basé sur l’anatomie, a joué un rôle important dans l’histoire de ces tumeurs , et nous croyons qu’il doit en être ainsi. Mais on a vu, par le diagnostic différentiel de notre seconde forme de tumeur, combien il serait intéressant et utile d’être fixé sur le degré d’influence que peut avoir la compression de ces veines sur le volume des tumeurs ayant leur origine dans l’intérieur du crâne, et faisant saillie à l’extérieur. La seconde difficulté clinique ne manque pas non plus d’un certain intérêt. N’estil pas naturel maintenant de se demander quelles sont les tumeurs

dont le volume est influencé par la position de la tête? À cette question on peut répondre déjà hardiment qu’on observe ce phénomène pour d’autres tumeurs que celles formées par du sang en communication avec la circulation veineuse intérieure du crâne. En effet, on l’a rencontré dans le cas rapporté par Lamorier , et offert par un moine âgé de 70 ans, portant sur la tête trois tumeurs érectiles veineuses, et une quatrième, énorme, occupant toute l’extrémité supérieure. Dans cette observation que cite Boyer, on trouve ce passage: «Lorsqu’on lui faisait pencher la tête, sur-le-champ les trois tumeurs «augmentaient de volume, et chacune d’elles pouvait acquérir celui «d’un gros œuf de poule d’Inde; lorsqu’au contraire il relevait la «tête, les tumeurs diminuaient à vue d’œil, elles s’aplatissaient et «disparaissaient presque entièrement.» Ce phénomène peut donc s’observer dans des tumeurs érectiles vieilles et de structure aréoîaire, comme l’était celle-ci.

On a encore vu Sa position donnée à la tête avoir une influence même curative sur une tumeur du crâne ; ce fait est rapporté par Robin, maître en chirurgie à Reims. Cette tumeur, survenue rapidement à la suite d’une chute, déterminait des symptômes trèsgraves, qui se dissipèrent par la réduction seule de la tumeur : cette réduction a été obtenue par hasard dans une position que le malade prit dans son lit. Louis a vu dans cette tumeur un fongus de la dure-mère; M. Spring la regarde comme une encéphaîocèle accidentelle. Il est difficile de trancher la question ; on a eu le crâne cinq ans après la mort seulement. Mais ces faits suffisent déjà pour nous prouver que le signe donné par la position de la tête n’est pas spécial au genre de tumeurs qui nous a occupé. Tout en acceptant le premier cette conclusion, nous ne pensons pas qu’elle puisse infirmer son importance dans l’étude de ces tumeurs; car, par sa netteté et sa constance , il aura toujours au moins un avantage. Au moyen de lui , l’observateur sera obligé de se demander s’il ne rencontre pas une tumeur appartenant à cette classe de tumeurs sanguines.

En résumé, ce signe est le signalement, sinon le caractère pathognomonique des tumeurs dont le sang appartient à la circulation veineuse intra-crânienne.

Nous arrivons maintenant aux difficultés qui intéressent moins îa pratique que la théorie : c’est la partie scientifique pure de ceüe question.

Et d’abord complétons ce qui a trait à Y anatomie pathologique; cela nous permettra de montrer plus clairement encore que ces tumeurs formées par du sang veineux constituent bien un genre de tumeurs de la voûte du crâne. Dans l’article de notre seconde partie consacré à l’anatomie pathologique, nous n’avons cherché qu’à donner l’intelligence de îa lésion générale et simplement basée sur les faits recueillis; ici nous devons faire ressortir toutes les lésions particulières qui peuvent donner naissance à une de ces tumeurs veineuses du crâne. Nous avons vu que la tumeur extérieure au crâne peut communiquer avec les sinus de la dure-mère par des canaux normaux, ainsi la phlébectasie d’une émissaire du crâne, et cela constituera une première espèce de ces tumeurs veineuses du crâne. Mais en outre cette communication peut avoir lieu par des voies anormales dues à des lésions diverses, et nous en Connaissons déjà trois sortes, qui sont données 1° par une plaie des os et du sinus longitudinal, 2° par une perforation non traumatique des os et du sinus, et 3° par une ulcération des os et des veines méningiennes, se rendant dans le sinus longitudinal. Mais il est évident que cette communication peut exister par une autre voie, celle qui est fournie par les canaux veineux des os du crâne. Il est bien permis de songer à cette nouvelle voie, quand la tumeur se montre chez des personnes âgées. On sait en effet que ces veines diploïques sont très-déveîoppées dans la vieillesse, et que même elles peuvent présenter des sortes de baies ou de lacs veineux; or, si ces canaux veineux communiquent avec une poche sous-cutanée, nous avons une nouvelle variété de ces tumeurs veineuses; seule-

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ment le sang qui la formera pourra se rendre dans un autre sinus de la dure-mère que le sinus longitudinal. Aujourd’hui il ne serait pas très-facile de dire d’avance dans quel sinus ce sang ira se jeter; il y a encore des recherches anatomiques à faire sur la topographie de ces canaux veineux. Cette quatrième variété, jointe aux trois précédentes, peut à la rigueur ne constituer qu’une seule espèce de ces tumeurs, pour ne pas augmenter le nombre des subdivisions. Cette deuxième espèce comprendra les tumeurs formées par du sang en communication avec la circulation veineuse intra-crânienne , par le moyen de pertes de substance des os d’une part, et d’autre part d’un sinus lui-même ou d’un canal veineux quelconque, se rendant dans les sinus de la dure-mère. Mais il y a encore une troisième espèce , qui vient se placer naturellement dans le genre de tumeurs qui nous occupent ; nous voulons parler des hernies d’un sinus de la dure-mère à travers les os du crâne : la lésion sera bien différente de celles que nous venons d’examiner, et il nous semble cependant que l’histoire de ces hernies devra différer fort peu de celle que nous venons de tracer. Bien que nous ne sachions rien encore de la symptomatologie de ces hernies, nous devons noter ici qu’il y en a plusieurs cas dans la science. Ainsi deux cas ont été cités dans une leçon clinique de M. Velpeau; mais nous ne savons pas si l’un d’eux ne serait pas le cas observé par Jacobi , et rapporté dans la thèse de Beyckert. Nous ne voulons pas nous arrêter davantage sur ce sujet; mais nous pensons avoir, par ce qui vient d’être dit, suffisamment justifié l’emploi de l’expression genre de tumeurs sanguines, que nous avons placée en tête de ce travail.

Nous arrivons maintenant à une partie de notre sujet remplie d’obscurités , c’est à l’étiologie et au mode de formation de ces tumeurs sanguines; c’est en vain que nous chercherions à abattre les difficultés que nous allons trouver ici.

Étiologie et mode de formation de ces tumeurs veineuses.

Après l’aveu que nous venons de faire, nous pensons qu’il nous suffira de poser ici les questions, sans même essayer à les débattre ; cette tentative n’aurait d’ailleurs aucune utilité, parce que les nécropsies ne sont pas encore assez nombreuses.

Il est évident que l’esprit est satisfait quand on constate comme moyen de communication une perforation d’un sinus et des os, survenue par une blessure ou par un vice de conformation de ces organes. Lorsqu’il y a une tumeur variqueuse formée par une veine émissaire du crâne, cela va encore de soi-même. M, Azam a déterminé sur le cadavre des fractures du crâne dans la région des sinus, et il l’a fait un grand nombre de fois : il n’a obtenu que le décollement de la dure-mère et de la paroi supérieure du sinus; une seule fois, il a obtenu une fracture avec une longue esquille, qui perfora le sinus. Ce ne sera donc pas le mécanisme ordinaire de ces tumeurs sanguines du crâne.

Mais, lorsqu’à la suite d’une contusion ou pendant la première enfance, on voit survenir une de ces tumeurs sanguines du crâne, on est fort embarrassé pour décider de quelle manière a pu se faire la communication avec la circulation veineuse intra-crânienne. On est obligé de se rejeter presque toujours sur l’explication donnée par M. Dufour, en l’appropriant à la circonstance, bien entendu; c’est-àdire qu’on invoquera un travail obscur d’ostéite et de résoption interstitielle, amenant des pertuis dans l’os du crâne et dans les vaisseaux veineux intra-crâniens les plus voisins. Nous acceptons pour le moment actuel cette explication, qui est bonne, parce qu’elle est basée sur un fait anatomique; elle est du reste très-satisfaisante dans les cas de contusion d’un os du crâne, et dans ces cas de violences extérieures , on fera marcher ce travail de résoption de dehors en dedans, en le faisant envahir successivement les divers éléments ana-

lomiques qui forment la voûte du crâne, prise dans toute sa généralité.

Mais, lorsqu’il n’y aura pas eu de violences extérieures, on aura toujours recours à cette explication; seulement on placera plus profondément le point de départ de ce travail inflammatoire. Les uns le placeront dans l’os lui-même, et certes les causes ne manqueront pas; comme causes générales, toutes les diathèses ayant une action sur les os; comme cause moins générale ou même spéciale , on aura le rachitisme du crâne, étudié surtout en Allemagne, et enfin une atrophie analogue à celle des os des vieillards, mais survenue prématurément.

D’aut res voudront localiser davantage la cause de la lésion , et ils en placeront le point de départ plus profondément encore , soit dans la paroi même des vaisseaux veineux, soit dans la paroi interne de l’os du crâne. Alors ils invoqueront toutes les altérations vasculaires, ou enfin la lésion très-rare rencontrée par M. Gueneau de Mussy, lésion qui pourrait amener des pertuis osseux et vasculaires. Il nous semble que cette énumération doit nous obliger à une prudente réserve, et à attendre que les autopsies soient plus nombreuses pour connaître les causes de ces lésions qui amènent ces tumeurs sanguines de la voûte du crâne.

Une autre question se présente à nous, c’est la suivante : Quel est le rang nosologique de cette tumeur parmi toutes les autres tumeurs du crâne? En admettant la classification de M. Chassaignac, on voit que cette tumeur appartient à la première classe de tumeurs sanguines admise par cet auteur, et qui est dénommée par lui de la façon suivante : tumeurs sanguines en communication avec le sang en circulation.

Mais nous ne pouvons ranger cette tumeur dans l’un des deux groupes acceptés par cet auteur; ces deux groupes sont établis d’après le siège de la tumeur, soit à l’extérieur du crâne , soit à l’intérieur du crâne. On pourrait y faire un troisième groupe, ne renfermant que nos tumeurs veineuses: mais la base de cette subdi-

vision ne serait pas très- naturelle. Il nous semblerait préférable de la modifier de la façon suivante, qui n’établit aussi que deux groupes. Ainsi par exemple, le premier groupe comprendrait les tumeurs sanguines en communication avec le sang de la circulation extérieure au crâne, savoir : anévrysmes des artères de la voûte, varices artérielles, et anévrysmes variqueux. Le second groupe serait formé par les tumeurs sanguines en communication avec le sang des circulations intra-crâniennes, et contenant deux genres de tumeurs : l’anévrysme de la méningée moyenne, et les tumeurs veineuses que nous venons d’étudier.

Il nous reste enfin une dernière question à examiner, c’est la synonymie de ces tumeurs . On se rappelle peut-être que nous avons admis trois espèces au moins dans ce genre de tumeurs veineuses, ce sont : 1° les varices d’une veine émissaire du crâne , 2° les hernies des sinus méningiens, et 3° les tumeurs dues à une perte de substance des os et d’un sinus ou des canaux veineux qui se rendent dans les sinus de la dure-mère. Seulement cette dernière espèce comprend au moins deux variétés, l’une formée par une plaie de Los et du sinus, l’autre constituée par une fistule ostéo-vasculaire de l’os et d’un conduit veineux appartenant à la circulation intra-crânienne. (C’est M. Dufour qui a employé le mot de fistule ostéo-vasculaire, qui nous paraît très-acceptable dans certains cas.) C’est dans cette troisième espèce qu’on a trouvé la lésion qui nous a forcé d’établir une seconde forme de ces tumeurs veineuses dans notre symptomatologie. Avec ces données on pourra mieux juger actuellement de la valeur des désignations dont on s’est servi.

M. Chassaignac les a appelées tumeurs variqueuses veineuses; ce nom trop spécial ne peut convenir qu’à la première espèce seulement. La dénomination employée par M. G. Dufour est meilleure pour certains cas, c’e.t la suivante : hernie sanguine de la voûte du crâne par communication des vaisseaux méningiens , à l’aide de pertuis osseux, avec le tégument extérieur. Elle nous offre un caractère de généralité suffisant pour spécifier la troisième espèce de ces tumeurs,

mais elle ne comprendrait pas les deux premières espèces; en outre le mot de hernie qu’on y trouve amènerait une certaine confusion avec les hernies des sinus méningiens.

Enfin M. Azam les a appelées tumeurs sanguines réductibles de la voûte du crâne. Nous ferons ici le reproche contraire; cette désignation nous semble trop générale, parce que nous connaisons des tumeurs sanguines dont le contenu reste toujours à l’extérieur du crâne, et qui sont réductibles par la compression, et même par la position. Le mot réductible est donc un mot qui aurait besoin d’explication, ou d’une restriction si l’on veut, pour être accepté dans la désignation de ces tumeurs» De notre côté, nous avons cherché à leur en trouver une , et nous nous sommes arrêté à la suivante, qui est basée sur le fait général de leur anatomie pathologique: tumeurs formées par du sang en communication avec celui de la circulation veineuse intra-crânienne. Mais, si Ton voulait surtout s’attacher au caractère tout spécial de leur réductibilité, on pourrait encore employer la phrase suivante pour les spécifier : tumeurs formées par du sang qui rentre dans les canaux de la circulation veineuse intra-crânienne.

Nous terminerons ce travail en donnant toutes les indications nécessaires pour trouver les ouvrages qui ont pu nous servir, seulement nous rangerons par ordre chronologique les faits qui en ont été la base fondamentale; cela pourra servir d’historique, dont nous n’avons pas cru l’utilité bien urgente encore. C’est par ces dernières indications que nous commencerons cette partie bibliographique.

Percival Pott, OEuvres chirurgicales , trait, franc., t. I, p. 151 , obs. 27; 1760. Busch, Heidelberger Kluusche Ânnalen , t. II, p. 249; 1826. — Pigné, Mémoire sur

les céphalématomes , dans Journal hebdom sept. 1833, t. XII, p. 480, et thèse de

M. Chassaignac , sur les tumeurs de la voûte du crâne , 1848, p. 125.

Flint, vid. Pigné et Chassaignac (Joe. cité).

P. Bérard, vid. Chassaignac (idem).

G. Dufour, Comptes rendus et mémoires de la Société de biologie, t. III, p. 155;

Hutin, Mémoires de médecine militaire , t. XIV, p. 232, 2e série; 1854.

Azajm, Gazette médicale , 1854, p. 411; VUnion médicale , 1858, p. 49; et Gazette des hôpitaux, 14 janvier 1858.

Verneuil, Bulletins de la Société de chirurgie , t. IV, p. 414 et suiv.

A. Richard, Larrey, et Middeldorpff, Gazette des hôpitaux , 14 octobre 1856. Burchard, Bech. sur le céphalém. (journal /' Expérience , 1838, p. 292 et suiv.). Valleix, Cliniq. des enfants nouveau-nés , Céphalém., p. 495.

Dubois, Dictionn. en 30 vol., t. VII , p. 88.

Étoc-Demazy, Gazette médicale , 1833, p. 478.

Tonnelle, Mém, sur les maladies des sinus ( Journal hebdom ., I. V; 1829).

Lamorier , OEuvres de Boyer, t. II , p. 299.

Robin, Mém. de V Acadèm. royale de chirurg t. V, p. 20 (mém. de Louis) et Mém. de l’Académ. royale de Belgique 3 t. III , p. 48 (. Monogr . de la hernie du cerv etc., par Spring).

Dupuytren, thèse, 4 vendém. an XII, n° 379.

Breschet, Système veineux , 6e et 7e livraisons.

Velpeau, Gazette des hôpitaux , 1846, p. 87.

Jacobi, thèse de Beyckert, Dissertât, de nervis durœ matris , p. 33; Argentorati,

Du Rachitisme du crâne ( Arch . génér. de méd. , 4e série, t. VII et XXII).

Gueneau de Mussy, Dictionn. en 30 vol., t. IX, p. 290.

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