INTRODUCTION

La dilatation était en usage dans les premiers temps de la médecine. Aucun moyen thérapeutique n’a peut-être autant exercé l’industrie des chirurgiens ; aucun ne paraît plus près de la perfection , et n’a donné naissance à une plus grande variété d’instrumens.

Mais toutes ces applications n’ont pas été heureuses. Trop long-temps , sans doute, le défaut de connaissances suffisantes dans tout ce qui tient aux opérations sanglantes de la chirurgie, a fait recourir à ce moyen, en apparence moins dangereux , dans des cas où il a été beaucoup plus souvent nuisible qu’utile. C’est

ainsi qu’on dilatait des plaies qu’on ne savait Pas débrider, Panneau* inguinal qu’on n’osait inciser, l’urèthre, chez l’homme et chez la femme, pour l’extraction des calculs vésicaux ,au risque de produire des escharres, des fistules , des incontinences d’urine. Les progrès de la médecine opératoire ont heureusement plongé ces pratiques dans 1 oubli.

Employée dans le but de rapprocher les parois de la fistule à l’anus et d’en favoriser le recollement , la dilatation a fourni des succès , peu nombreux à la vérité, mais qui prouvent qu’on pourrait quelquefois la substituer à l’incision ou à la ligature.

Ce qui témoigne le plus en sa faveur, ce sont les bons effets qu’on en obtient journellement dans les rétrécissemens de l’urèthre et du rectum ; et comme je pense que le traitement de ces maladies est susceptible de modification , je les aurai presque toujours en vue dans les généralités qui vont suivre.

Pour bien faire sentir en quoi le procédé que je propose, diffère de ceux qu’on possède déjà, il est utile de passer rapidement ces derniers en revue. Avant tout, j indiquerai les conditions que devrait remplir la dilatation pour être aussi utile qu’il est possible. Je crois que ce sont les suivantes :

1° N’exiger aucune violence dans l’introduction des instrumens;

2° Eviter les frottemens immédiats , les déchirures^ les fausses routes , les escharres ;

3° Ne dilater le canal que dans le point affecté;

4° Laisser un libre cours aux matières qui le Ira versent habituellement.

5° Agir, clans l’occasion, d’une manière permanente.

Par action permanente , j’entends celle d’un ressort comprimé qui tend, sans cesse, à reprendre sa première situation ; c’est l’éponge préparée se gonflant dans des parties qui lui cèdent leur humidité, ou b en un gaz comprimé dans une poche dont il ne peut s’échapper. Cette action est durable, continue, permanente en un mot, et tout-à-fait distincte de celle que produisent dans des parties rétrécies , l’introduction et le séjour de corps étrangers d’un volume invariable, tels que les sondes, les bougies, les canules. Aussi, distinguerai-je les moyens de dilatation en actifs et en passifs. Cette association du mot passif avec le mot dilatation , qui emporte par lui-meme une idée d’activité, sera peut“èlrc blâmée sous le rapport grammatical; mais elle est déjà introduite dans la science par Lecat (1) ,

(1) On entend par dilatons, certains corps que la chirurgie introduit dans une division pour l’agrandir, ou la conserver dans un certain état.

Ceux de la première espèce qui augmentent l’écartement, peuvent retenir le nom de dilalans , proprement dits, ou actifs. La seconde espèce de dilatons, ou ceux qui conservent seulement une division dans un certain état d’écartement, peuvent être appelés dilatans, improprement dits , ou passifs , comparés aux premiers qui semblent avoir une espèce d’action en s’élargissant.

( Prix de V Ac. roy. de Ch. Paris , 1 775. Ed. in-\ 2 t. /, p. 1 87.)

et si ces dénominations ont été abandonnées, ce n’est pas parce qu’elles sont inexactes, quoi qu’en dise Sabatier (1).

Moyens actifs de Dilatation.

Us sont de deux expèces :

1° Membranes distendues par des gaz.

a Absyrte , vétérinaire grec, employait dans l’hip- » piatrique une vessie de cochon pour réduire et » maintenir en place la matrice renversée. Depuis, « on s’est servi d’un morceau de boyau, pour remé- » dier à la chute du rectum , pour arrêter les hé- » morrhagies de cet intestin chez l’homme et pour )) faire des pessaires (2). »

(c Le sieur Bîegny , qui ne manquait pas d’in- » vendons, voulait qu’on retînt le boyau dans sa place )) avec le jabot d’un coq d’Inde, lequel on soufflait » pour le faire enfler après qu’on l’avait introduit » dans l’anus, ce qui empêchait bien que le boyau » ne descendît ; mais comme il faut ôter cette ma* )) chine et la remettre toutes les fois que le malade » veut aller à la selle, et que c’est dans de telles oeca- » sions que le boyau retombe , je la crois de peu d’u- » tilité et très-incommode à s’en servir, d’autant plus » que les compresses et le bandage font le même » effet, et ne sont pas si embarrassans (3). »

(1) Médecine ope'r. Paris, 1822, tom. I, pag. 569.

(2) Pe'riltie, Hist. de la Chir. , tom. II.

(5) Dionis, Opérât, de Chir. Paris, 1777, p. 517.

« 11 en est même qui veulent qu’on introduise » dans l’urèthre, à l’aide d’une sonde, un bout de » boyau de chat vide , et noue' par un bout , qu’on » le remplisse ensuite d’air, afin de le distendre et » d’agrandir le canal (1), »

Ce sont, sans doute, ces écrits qui ont donné naissance au dilatateur. Voici la description qu’en fait M. Arnott qui l’a inventé :

« Le dilatateur est un tube formé d’une membrane )) mince, qu’on introduit, pendant qu’il est vide, dans )) la partie rétrécie, à l’aide d’un fil métallique ter- » miné par une surface arrondie } on le remplit de » fluide à Laide d’une seringue, et l’on peut alors » dilater le rétrécissement avec tous les degrés de 3) force ; c’est une véritable presse hydraulique à la- » quelle il est impossible que les plus forts tissus , » ou que les fausses membranes qui sont le fruit de }) la maladie, puissent résister. Le dilatateur a envi- 3) ron deux pouces de long, et celle de ses extrémi- » tés qui est tournée du côté de l’opérateur est fixée » au bec d’une petite sonde , à travers laquelle on )) injecte le liquide qui doit servir à la distension. » Le tube est formé de rubans de soie très-minces et » de diverses dimensions, fixés les uns aux autres par » leurs bords ; il est doublé en boyau de chat ou de j) chien préparé, substance dont l’épaisseur n’excède )) que fort peu celle de la baudruche , mais qui con- )) serve une grande force sous cette épaisseur, et qui » est parfaitement imperméable. Cette pellicule sert )) encore à recouvrir le tube, alim de lui donner plus (1) Desault, OEuyres Ghirurg. , 5me édit. tom. III, p. STI.

» de douceur à la partie externe. L’appareil ainsi dis- » posé et muni de son fil métallique émoussé, est » cependant beaucoup moins volumineux quelabou- » gie qu’il serait nécessaire d’employer pour le même « cas. Il a donc l’avantage de pouvoir être faeile- 3) ment introduit, de ne pouvoir déchirer le canal 3) en aucune partie , ni de frayer de faux passages ; » il peut pénétrer à travers un petit orifice et le dila- 33 ter ensuite d’une quantité indéterminée; enfin, » comme il prend de plus en plus de volume à me- » sure que le rétrécissement s’élargit, une seule ap- » plication du dilatateur produit souvent ce que l’on 3) obtenait à peine par un long traitement et par » l’emploi de bougies dures; il a guéri en un seul » jour des malades qui avaient résisté aux autres mo~ 3) des de traitement pendant un espace de plusieurs 3) mois et même de plusieurs années (1). ))

On voit queM. Arnott croit pouvoir sans danger, ramener à son diamètre naturel l’urèthre rétréci , en une seule application du dilatateur. Une distension si brusque produira presque toujours la déchirure des tissus que l’expérience a de tout temps montrée comme très-grave.

Ducamp prétendait que l’usage de l’appareil de M. Arnott était très-borné (dans les rélrécissemens de l’urèthre ) à cause de sa grosseur , qu’il disait être égale à celle d’une sonde du n° 8. En évitant ce défaut, Ducamp tomba dans un plus grave ; il réduisit

(1) Ele'mens de Philosophie naturelle, par Ncil Arnott , 4me e'd. traduite par M. T. Richard, tom. II, p. 467.

]a principale pièce de l’appareil, le tube, a une simple membrane qu’il gonflait avec de lair. Ce prétendu perfectionnement élendit, sans doute , l usage du dilatateur à un plus grand nombre de cas ; mais aussi le rendit plus dangereux.

Four le prouver je rappellerai une loi d’hydrodynamique applicable ici dans toute sa rigueur : La pression des jluides dans des canaux cylindriques est proportionnelle au diamètre de ces canaux . Prenant maintenant pour exemple un rétrécissement d une ligne de diamètre , voyons ce qui s’y passera lorsqu’on le soumettra h l’action du dilatateur. La membrane n’étant plus bornée dans son extensibilité par la tunique de rubans de soie d’Arnolt et dont Ducamp ne comprenait pas l’importance, la membrane, dis-je , se développera dans les parties saines situées au-dessus et au-dessous, et acquerra le diamètre naturel à ces parties, c’est-à-dire quatre lignes, avant d’exercer le moindre effort sur le rétrécissement. Si l’on augmente alors la tension, l’effort dilatant sera quatre fois moindre dans le point rétréci qu’au-dessus et au-dessous, en faisant meme abstraction de la différence d’élasticité des tissus, qui , dans les parties saines, favorise le développement des surfaces, et qui est nulle ou presque nulle dans le rétrécissement. De-ià les ruptures et les hémorrhagies si fréquemment produites par cet instrument. Comment Ducamp ne s’est-ii pas aperçu qu’il en faisait lui-même la critique en décrivant le mécanisme suivant lequel ont lieu spontanément les ruptures derrière l obstacle (i)?

(1) Traite des rétentions d’urine,

5me édit. p. 69 et suiv.

Les deux appareils dont je viens de parler ont un défaut commun. Ils n’agissent pas d’une manière permanente, leur efîe t est presque instantané et ils deviennent inutiles peu d’instans après qu’on les a appliqués. Qu’importe qu’en théorie l’air soit le meilleur de tous les ressorts, si l’impossibilité presque absolue de le contenir dans les appareils dans lesquels on le comprime , empêche d’en faire usage ?

Il était nécessaire que j’entrasse dans ces détails pour qu’on vît bien que le nouveau mode de dilatations est fondé sur un autre principe que le dilatateur.

2° Corps solides susceptibles de se gonfler par l’humidité.

Parmi ces substances, la corde à boyau a rendu de grands services , sous forme de bougies fines. Employée en cylindres plus gros , elle serait trop rigide pour être facilement introduite. On fait le même reproche à la racine de gentiane, que sa qualité irritante suffirait d’ailleurs pour faire rejeter.

L’usage des pois , des fèces, des boules d’orange et des racines d1 iris , est presque entièrement borné à l’entretien des fonticules. Maintenant qu’on aura un moyen de porter des corps hygrométriques dans des rétrécissemens situés à une grande distance des orifices naturels , on emploiera de préférence Y éponge préparée en petits cylindres de grosseur et d’étendue variables.

Moyens passifs de dilatation .

Les sondes creuses ont l’immense avantage de permettre, pendant leur séjour dans l’urèthre, la sortie des urines. On n’a pas encore assez restreint, suivant moi, l’usage des sondes rigides en métal. Les cas ne sont pas très-rares où la ponction de la vessie présenterait plus de chances favorables, cpie le cathétérisme forcé.

Les sondes flexibles 3 soit cylindriques, soit coniques, les bougies pleines ou creuses , élastiques, en plomb ou emplasliques, et les canules , produisent en général des effets analogues, et offrent les memes inconvéniens lorsqu’elles ont une certaine grosseur. C’est sans aucune utilité qu’elles distendent l’entrée du canal et qu’elles tiennent écartées ses parois saines dans une grande étendue. Celles-ci réagissent sur ces corps étrangers, les compriment, s’irritent et s’enflamment souvent , tandis qu’au niveau du rétrécissement, les instrumens dont je viens de parler ne font que traverser un anneau presque inerte , dépourvu de contractilité, et dont la fonte ne s’opère qua la longue, par un travail particulier , par une sorte d’absorption ulcéreuse due au contact prolongé de ce rétrécissement avec des corps étrangers de plus en plus volumineux.

Je regrette de n’avoir pas vu employer la bougie a ventre. Ducamp qui l’a imaginée paraît la préférer à son dilatateur. M. Pasquier la rejette.

Je parlerai des mèches en décrivant le nouveau mode de dilatation dont elles font la base.

Idée générale du nouveau mode de dilatation.

Si vous tenez, entre la paume et les doigts d’une main comme dans un canal étroit, un doigt de gant dont l’ouverture sera maintenue fixe et béante par un moyen quelconque, et que vous enfonciez ensuite dans sa cavité ,, un corps légèrement conique d’un diamètre moindre , un doigt par exemple, il arrivera que, 1° la main qui tient Je doigt de gant ne sera pas déplacée ; 2° sa face palmaire éprouvera une pression de dedans en dehors qui la forcera à s’ouvrir comme si la puissance dilatante était perpendiculaire aux surfaces; 3° tout le frottement, se passant à la surface interne du doigt de gant, ne pourra , quelle que soit sa violence, produire sur la main dilatée, que la sensation qu’on éprouve lorsqu’on frictionne fortement une de nos parties sans la découvrir et sans déplacer les vêtemens immédiatement appliqués et tendus.

Telle est l’image fidèle du principe dont je poursuis l’application depuis plusieurs années , et à l aide duquel je crois pouvoir porter, avec sûreté et sans frottement immédiat , une mèche ou tout autre corps dilatant, dans les voies naturelles rétrécies et à de grandes distances des orilices.

Dans les premiers temps, en 1825, je ne pensais qu’aux retrécissemens de l’urèthre; mais, je ne connaissais pas encore les travaux de Ducamp et de scs devanciers, et les difficultés que ]e rencontrai dans la construction des instrumens, m’avaient presque fait renoncer à mon entreprise. En 1827, je venais

d’être témoin d’une perforation du rectum par les mèches introduites suivant le procédé de Desauît, lorsque je lus, dans \es Archives médicales du mois de janvier, l’histoire de la maladie de Talma. Il ne fut plus douteux pour moi, que le principe que j’avais trouvé, ne fut applicable au moins aux rétrécissemens du rectum. J’eus bientôt construit un appareil, et, un an après, étant interne à l’Hôpital de la Charité, j’en lis publiquement l’essai sur une malade qui me fut confiée par M. Roux*, mais ce cas était tellement désespéré, il a été si malheureux, que je n’ai pu me dispenser d’en rapporter les moindres détails (1), autant pour montrer qu’il ne prouve rien contre le nouveau mode de dilatation, que pour éclairer les médecins qui en trouveraient de semblables.

On pense bien qu’a près une expérience qui fut alors jugée de la manière la plus défavorable, il ne fallait pas moins qu’une profonde conviction pour oser présenter mon appareil à la Société Hippocratique. Je me contentai , pour le moment, de prendre date. Il eût été difficile alors, il le serait peut-être encore aujourd’hui, de détruire parle simple raisonnement les préventions qu’avaient fait naître mes premiers essais. Il fallait un fait éclatant pour répondre à un fait mal interprété. C’est dans ces circonstances que M. Vidal, mon collègue, me fit obtenir la confiance d’une dame qui se trouvait alors dans l’état ou Talma était probablement peu d’années avant'sa mort. Les effets du nouveau mode de dilatation furent des plus

(1) Observ. , 25rac du recueil.

satisfaisans*, c’est bien certainement à eux que cette clame doit la vie et la santé dont ellejouit aujourd’hui. D’autres malades ont été traités depuis par moi dans les hôpitaux civils , dans les services de MM. BafTos, Cullerier, Gilbert, Ricord et Rayer, qui ont bien voulu me les confier. Je rapporte exactement tous ces cas et ceux de ma pratique particulière.

Trop de points sont en litige dans les questions que j’ai embrassées : plusieurs des faits qu’il m’a été donné d’observer, les inductions qui m’ont semble en découler sont trop en contradiction avec d’autres faits déjà connus ou plutôt avec la manière dont on a cru devoir les interpréter , pour que j’aie pu me dispenser de joindre à ce mémoire de nombreuses et longues pièces justificatives qu’il aurait été trop difficile de fondre dans le corps cle l’ouvrage sans les tronquer. 11 n’en serait pas de même plus tard, si la discussion et la critique convertissaient en axiomes quelques-unes de mes propositions et en remplaçaient d’autres par des vérités nouvelles.

Quand mon Histoire des Rétrécis semens du rectum n’aurait d’autre résultat que de réunir en un faisceau commun les lumières répandues sur ce sujet par mes devanciers , je croirais n’avoir pas perdu mon temps; car j’aurais épargné de longues et ennuyeuses recherches à ceux qui écriront après moi. Mais peut-être trouvera-t-on que j’ai donné au diagnostic une précision qu’il n’avait pas encore ; que les articles Anatomie pathologique et Curabilité renferment des vues nouvelles , des indications thérapeutiques qui, en ex-

cluant des médications inutiles ou même dangereuses j font ressortir l'importance du traitement local.

Dira-t-on que l’arsenal du chirurgien est déjà assez vaste , après même qu’on en a élagué les instrumens inutiles ou faisant double emploi , pour qu’on n’éprouve pas de la répugnance à en admettre de nouveaux? Après le triomphe récent de la lithotritie, aurait-on bonne grâce à regretter encore que les chirurgiens modernes ne se soient pas bornés à la trousse ? Voici une objection plus sérieuse : Les hommes de l’art qui ont accueilli mon appareil avec le plus de bienveillance , le trouvent trop compliqué. Il est , à la vérité, composé d’un grand nombre de pièces; mais leur jeu est si simple, et le concours de chacune paraît si nécessaire â l’effet général, qu’après bien des tentatives inutiles, je renonce à l’espoir cl’en supprimer une sans danger.

Je passe maintenant à V Histoire des Rétrécis semens du rectum , â la fin de laquelle trouvera naturellement place la description détaillée du nouveau mode de dilatation qui n’a encore été employé que pour ces maladies. Viendront ensuite quelques données sur les applications que je me propose d’en faire â certaines fistules de l’anus , aux rétrécissemens de l’urèthre , du vagin , cle l’œsophage et du canal nasal.

Je terminerai ce mémoire par un recueil d’observations à l’appui.