DES

EÉTRÉCISSEMENS BU RECTUM.

La meilleure manière d’étudier une maladie peu fréquente, et dont on n’a pas d’exemple vivant sous les yeux, c’est certainement de lire des observations bien faites. Les descriptions générales sont toujours incomplètes, et, chaque fois que j’ai cru en avoir terminé une sur les rétrécissemens du rectum , de nouveaux faits sont venus m’en montrer l’insuffisance. Cependant les nombreuses observations que j’ai empruntées aux auteurs (je n’en rapporte que les plus importantes) et celles que j’ai recueillies dans les hôpitaux ou dans ma pratique particulière , présentent une assez grande diversité de cas pour m’autoriser à les résumer en une monographie suivant le cadre ordinaire, ce qui ne tiendra lieu que jusqu’à un certain point de la lecture du recueil d’observations qui termine ce mémoire , lecture que je me suis efforcé de rendre moins fastidieuse par la suppression de beaucoup de détails.

Définition et division.

Les maladies du rectum qui gênent notablement l’acte de la défécation , et dans lesquelles le calibre

des matières est diminué, sont tellement variées qu’il est difficile de les comprendre sous une même dénomination sans s’exposer à les confondre avec d’autres maladies du même organe. Le nom de Rétrécissement du rectum convient au plus grand nombre : il est moins vague que plusieurs autres qu’on leur a donnés, tels que mal de saint Fiacre y proctostenia , stenoclioria intestinorum , aloi obstructio , clausura , obstipatio,e t n’a pas comme les mots cancer, scpiirre, scjuirosités ; l’inconvénient de préjuger la nature d’une lésion qui, le plus souvent, reste indéterminée jusqü’à l’instant fatal. Mais ce serait en détourner le sens que de rappliquer aux cas de simple contraction spasmodique intermittente du rectum, qui peut donner lieu, pendant plusieurs jours de suite, à une grande étroitesse de cet intestin , ainsi queDuchadoz en rapporte un exemple (1). L’obturation incomplète du rectum par une membrane congénitale (2) ne doit pas non plus porter le nom de rétrécissement , qui implique que l’organe a eu antérieurement la capacité et la forme normales.

Après ces distinctions, on peut rapporter tous les autres faits à deux classes principales.

1 0 Rétréci s semens par altération des parois.

A cette classe, la plus importante des deux, appartiennent les cas très-nombreux d’étroitesse du rectum, clépendantde la tuméfaction, l’épaississement,

(1) Observation, 4-me du recueil.

(2) Bulletin des Sciences Medicales, tom. 7 p. 160.

( 'fi )

l’induration ou l’ulcération d’une plus ou moins grande étendue du rectum, avec atrophie ou hypertrophie, avec ou sans dégénéra lion fibreuse,, cartilagineuse, osseuse, squirreuse, cancéreuse ou oedémateuse (1), ce sont les rétrécissemens proprement dits.

2° Rétt xcissemens par copipression extérieure .

Les tumeurs développées dans les organes voisins, telles que les cancers du mésentère (2) , de la matrice, des ovaires , les corps fibreux de l’utérus , les engorgemens de la prostate (3); des corps étrangers tels que des calculs urinaires (4), un pessaire, peuvent comprimer le rectum , diminuer considérablement sa capacité et gêner le passage des matières.

Une différence essentielle existe entre ces deux classes, quant à la nature et au véritable siège de la lésion; mais elle n’est d’aucun secours dans la pratique, parce que la grande ressemblance des symptômes rend le diagnostic différentiel très-difficile et fait recourir au mêmes moyens thérapeutiques.

Etendue , situation , forme , diamètre et nombre des

rétrécissemens .

Le rétrécissement peut occuper une très-petite étendue ou la totalité du rectum. Il est tantôt près

(f ) Bayle a vu le rectum rétréci par une sorte d’œdème sans squirre qu’il assimile à l’élèphantiasis des Arabes.

Dict. des Sci. Méd. artic. , Cancer , tome 5 p. 609.

(2) De Procto stenia. Obs. 24.

(5) Ibidem. Obs. 26.

(4) Tulpius. Obs. med. liber III, cap. 2.

tic r 'anus , tantôt hors de la portée du doigt. Lequel de ces cas est Se plus fréquent? M. Raige Delorme dit que c’est le dernier (1). 11 a ordinairement la forme d’un anneau ou d’un diaphragme percé à son centremais quelquefois il ne consiste qu’en tumeurs du volume de grosses fèves, inégales et saillantes à l’intérieur. Son diamètre extrêmement variable se reconnaît par celui des matières excrétées qui peuvent n’être pas plus grosses qu’une plume , une paille, un lü. On a même observé l’oblitération complète de l’intestin; celait le cas de Talma.

Ordinairement le rétrécissement est unique. Il n est cependant pas rare d’en observer deux sur le meme individu.

Ages et sexes.

C’est le plus souvent vers la vingtième année que se montrent les premiers symptômes de cette maladie. La femme y est plus sujette que l’homme; mais le rapport de 10 ; 1 donné par Desault me paraît 3>eaucoup trop fort.

(1); SouveM a la «“te de péritonites chroniques, les intestins » sont agglomérés entre eux, leur cavité est rétrécie. Morga-ni » parle dans sa 59- lettre d’une disposition semblable qui occa- » siona la mort, Le rétrécissement de l’mtestin par dégénération » cancéreuse, est beaucoup moins rare et a souvent occasioné les » symptômes du volvulus. Les recueils d’observations contiennent

» un si grand nombre d’exemples de ce genre d’altération, suivis ” d liens, qu .1 me paraît inutiled’en citer. Il est à remarquer que » contrairement à ce qui s’observe principalement pour les cas » d’étranglement, le siège de l’oblitération d„ conduit intestinal » existe plus communément à l’union du colon avec le rectum » Ra,ëe Delorme. Dict. en'i 1 roi. an. Volvulus. t. XXI,, 4)2

Hauteur des rétrécis semens.

La bailleur des rélrécissemens s’exprime ordinairement par la distance directe qui existe entre l’anus et le point où le rétrécissement commence, sans avoir égard aux courbures de l’intestin , ni à l’allongement dont il est susceptible cpiand on l’isole des autres parties. C’est dans ce dernier état du rectum que beaucoup de rétrécissemens ont sans doute été décrits , et notamment celui dont M. Bassereau nous a donné 1 histoire dans la Gazette médicale du 14 mars dernier; autrement on 11e comprendrait pas, même en tenant compte du refoulement qu’on peut faire subir au plancher du bassin , comment, avec l'indicateur (qui a rarement plus de trois pouces de longueur , à partir de sa commissure avec le médius) on a pu constater V existence d’un squirre du rectum qui envahissait toute la circonférence et toute V épaisseur des tuniques de l’intestin et remontait a une hauteur de quatre POUCES et demi environ dans le petit bassin ; on se refuserait à croire que ce squirre ait été enlevé en totalité , sur le vivant, quoique le mal s’étendit au tissu cellulaire du côté droit.

L’extensibilité du rectum isolé est d’autant plus grande que la portion comprise entre le rétrécissement et l’anus est plus saine et réciproquement d’autant moindre que cette même portion est plus indurée*, enfin elle est nulle cpiand le rectum tout entier est passé à l’état osseux, ainsi que Ruyscli en a trouvé un cas (1).

(1) Voyez l’obs. 1re du recueil.

Prédispositions et causes.

De même que pour les autres affections organiques de l’abdomen, on avait admis pour celle-ci comme prédispositions l’abusdes purgatifs, des astringens, le vice scrophuleux , les affections cutanées, les fièvres intermittentes , la mélancolie , l’hypocondrie l’hystérie, etc.

M. Lebœuf attribue un cas deconstipation incurable à la vie sédentaire et à la station assise habituelle de la personne qui en était atteinte (1).

Un rétrécissement , situé à sept pouces de l’anus s’opposait à l’excrétion des matières , à la sortie des gaz, à l’introduction des lavemens, et Marquet, qui rapporte le fait, n’hésite pas à le faire dépendre de la présence, au fond du vagin, d’un pessaire qui y

avait été introduit trois mois avant la mort de la malade (2).

Ancelin croyait que : ce c’est à la situation de la » partie supérieure du rectum sur l’angle saillant » que forme la pointe supérieure du sacrum avec la )> dernière vertèbre lombaire , qu’on doit attribuer » la production des re'trécissemens de cette partie du » rectum ; la courbure que cet angle fait faire à » l’intestin rendant les fibres plus susceptibles en » cet endroit d’ètre comprimées et de contracter un » principe d’engorgement » (3).

On trouvera dans le recueil d’observations des

(1) Observ. 11me du recueil.

(2) Observ. 10me du recueil.

(3) Hist. de la Soc. Roy. de Med. 1780 à 1781 , p. 3^

faits auxquels on n’a su assigner d’autre cause que des violences extérieures (1), un effort musculaire (2).

Dans lout cela on ne voit aucun rapport de la cause prétendue à l’effet , on a meme souvent pris l’un pour l’autre. îl n’y a probablement que des coïncidences. Quoi de plus hasardé que ces hypothèses nées, îa plupart, de l’observation d’un fait unique ou d’un petit nombre de faits? D’autres conditions semblent devoir être moins étrangères à la production de la maladie dont il s’agit : tels sont , l’inflammation du rectum avec ou sans écoulement, sa chute ou le simple renversement de la muqueuse, certains cas d’hémorrhoïdes , l’irritation entretenue par des oxyures vermiculaires, pardes suppositoires dediverse nature ou par îa rétention prolongée et volontaire des matières fécales (3), les ulcères, les fissures, les fistules, les pertes de substance occasionnées par des escharres ou des opérations.

Manget et Vasalva citent des cas survenus après l’excision d’hémorrhoïdes, et le rétrécissement qui donna à Wiseman la première idée de l’incision, avait été précédé d’une grave opération de fistule à l’anus.

Deux calculs urinaires déprimaient tellement le rectum qu’ils déterminèrent la formation d’une foule de fllamcns membraneux , si bien enchevêtrés que la cavité de cet intestin se trouva bientôt entièrement oblitérée (4).

(1) Observ. 57me du recueil.

(2) Observ. 9me du recueil.

(5) Observ. 35me du recueil.

(-4) Tulpius. Observ. med. , liber III, cap. %

L’observation 23e du recueil nous offre l’histoire remarquable d’un vaste abcès du bassin qui , en se vidant dans le rectum, donna lieu à une telle déformation de cet organe, qu’il s’en suivit tous les symptômes d’une véritable coarctation. J’ai emprunté à Duchadoz un fait analogue suivi de guérison (1).

Plusieurs malades avaient éprouvé des aecidens avant, pendant ou peu de temps après l’accouchement.

Dans son excellente dissertation inaugurale soutenue à Montpellier en 1771, Duchadoz déclare qu’on a beaucoup exagéré l’inlluence de la syphilis dans la production des rétrécissemens (2); cependant plusieurs praticiens recommandables partagent encore î erreur de Morgagni. On conçoit que la persistance d'un écoulement ou d’ulcères vénériens à l’anus puisse amener , à la longue , une altération profonde du rectum; mais je n’ai jamais rien vu qui me fit présumer que le vice vénérien, déposé dans d'autres parties du corps , pût aller agir ainsi sur le rectum. On sait d’ailleurs aujourd’hui que le traitement mercuriel, conséquence nécessaire de la théorie de Morgagni, ne fait qu’exaspérer le mal.

Quant à la sodomie que quelques praticiens regardent comme une cause constante, Duchadoz n’en fait meme pas mention; et cependant les professeurs qui

(1) Observ. ome du recueil.

(â) Ouamvis liane ultimam causam (luem veneream) realem esse agnoscamus, eam non ita frequentem ac sensmt vir clarissimus (JVIorgagnus) crederc jubent institutæ post ipsum a pluribus medieis observationes . ( De Procloslenia. MonspA 771 .)

lui avaient fourni les matériaux de sa thèse devaient connaître le passage suivant de Dionis :

« II y a encore une espèce de fungus malin enraciné dans le rectum. On entretient un hôpital à Rome pour y traiter ceux qui en sont affligés. J’ai » vu passer ces malheureux à qui on n’épargne ni le » fer ni le feu , et les cris qu’ils font quand on les ^ panse, ne touchent point de pitié ni les chirur- » giens, ni les assistans, parce que ce mal est une » suite du commerce infâme qu’ils ont eu avec des » hommes; de meme que les maux vénériens en » sont une des caresses qu’on a faites à des femmes » débauchées, et que ces tumeurs rebelles sont re- » gardées comme un effet de la justice divine , qui » punit ceux qui commettent de tels péchés; mais )) comme heureusement ces sortes de maux ne sont » pas communs en France^ je n’en parlerai pas da- » vantage (1).

Les investigations sur ce point d’étiologie présentent des difficultés presque insurmontables. Chacun, suivant les faits qu’il observe et les aveux qu’il obtient , se forme une opinion plus ou moins probable. La mienne aujourd’hui, est que , dans la généralité des cas, il n’y a pas eu sodomie , et que dans le petit nombre de ceux qu’on doit rapporter à cette cause , la production du mal a été favorisée par une prédisposition originelle de l’organe ou par le concours de circonstances telles que des ruptures , des déchirures , avec hémorrhagie: sans quoi le nombre des rétrécisse-

(1) Cours d’opérations de chirurgie. Paris, 1777, p. 520,.

mens du rectum serait beau-coup plus considérable, et non pas hors de toute proportion avec celui des individus qui subissent les égaremens de l’amour masculin.

A p rèscela , comment ne pas déplorer le mépris affecté par le vulgaire et meme par des hommes de l’art pour les malheureux atteints de rétrécissemens du rectum 1

L’étiologie des rétrécissemens de la deuxième classe ou par compression n’est autre que celle des tumeurs du bassin, et je ne saurais lu traiter ici , sans passer les bornes que je me suis prescrites.

Marche et Symptômes.

La maladie commence ordinairement par un sentiment de chaleur , de cuisson , de pesanteur dans le fondement, et des alternatives de dévoiement et de constipation. D’autres fois , ce sont tous les symptômes rationnels des hémorrhoides , y compris l’écoulement périodique de sang par l’anus. Il se passe un temps plus ou moins long avant que les progrès du mal s’annoncent par de nouveaux symptômes. Plus tard, il se forme, dans la fosse iliaque gauche, une tumeur sensible au toucher, et quelquefois meme à la vue, diminuant ou disparaissant complètement après les selles pour reparaître de nouveau pendant la constipalion. La quantité des feces est peu considérable, eu égard au temps nécessaire pour les rendre. Elles peuvent acquérir la consistance de certains calculs. Leur calibre diminue successivement au point de les faire ressembler parfois h de la ficelle. Leur forme est,

suivant les cas , cylindrique , olivaire ou ruban née. Les lave me iis sont difficiles à administrer , et les ma-

lades ne peuvent les garder. L’écoulement anal épi on observe fréquemment a deux sources bien distinctes, i antot il est fourni par les parties rétrécies ; tantôt il provient d’un point plus élevé de l’intestin , enflamme ou ulcéré. Dans le premier cas, il

est toujours continu et quelquefois sanguinolent} dans le second, au contraire, il est intermittent.

L excrétion des matières, de plus en plus difficile, est accompagnée de ténesmes, de tranchées, de coliques violentes; quelques malades font, pour aller à la selle, des eflorls extraordinaires souvent sans résultat, et par cela même très-fréquens ; il leur semble que leur fondement se déchire, qu’on leur tord , qu on leur arrache le hoyau , et îa douleur est si atroce que, pour s’y soustraire, ils ne prennent d’alimens qu autant qu’il en faut pour ne pas mourir de faim. Leurs souffrances presque continuelles aigrissent leur caractère jusqu’à les rendre insupportables à leurs parens; ils maigrissent rapidement; leur appétit se déprave; leur peau devient terreuse : ils finissent par avoir le faciès des personnes affectées de cancer au dernier degré. 1 ous les malades , à beaucoup près, n’éprouvent pas cette série de symptômes. Ils n'existent chez plusieurs que passagèrement.

Souvent la menstruation est suspendue , et, si les règles se montrent encore , elles sont peu abondantes ; leur approche est annoncée par une plus grande gène de la défécation. Quelques malades éprouvent alors la sensation d’une tumeur globuleuse lourde et

chaude qui leur semble oblitérer le \agin c t le

rectum. «

Dévoiement. Lorsque le dévoiement survient, les coliques cesse n t , les selles son t plus Faciles. Les malades attendent cet accident comme un bienfait , à cause du soulagement qu’il apporte à leurs souffrances ; aussi demandent-ils des purgatifs pour se le procurer. Le dévoiement dure quelquefois pendant toute la maladie , et il est à remarquer que ces cas sont les plus graves , soit qu’ils dépendent d’une profonde altération des parties qui concourent à la formation du rétrécissement, soit qu’il y ait des ulcérations dans l’intestin grêle ou dans le gros intestin. Si le dévoiement est passager, il s’y joint, vers la fin , des ténesmes occasionés par le contact de matières irritantes avec des surfaces déjà ulcérées ou enflammées* celles-ci s engorgent de nouveau , et la constipation qui succède n’en est que plus opiniâtre. Elle fait payer cher un soulagement de courte durée.

Constipation. C’est alors que les matières s accumulent au-dessus du point rétréci, s’y endurcissent par l’absorption desliquides qui entrent dans leur composition , jusqu’à ce que, agissant à la façon des corps étrangers, elles irritent la poche qui les renferme , et lui font sécréter un mucus abondant. Ce mucus dissout une partie des fèces et forme ces fusées brûlantes qui échappent involontairement aux malades; c est ainsi que les matières parviennent à franchir le rétrécissement au milieu d horribles coliques.

Lorsqu’il y a deux relrccisscmons , la défécation peut présenter les particularités suivantes : une don-

leur ressenlie subitement h la fosse iliaque ou à la base du sacrum , annonce qu’une crotte s’engage dans le rétrécissement supérieur. Dès ce moment, des ténesmes continuels, un sentiment de tortillement forcent le malade à pousser de toutes ses forces et malgré' lui. La crotte franchit brusquement ce premier obstacle et s engage aussitôt dans le rétrécissement inférieur, pendant qu’une autre se présente en haut et provoque de nouveaux efforts. Dans ce troisième temps , la première crotte est expulsée au dehors, la seconde descend à sa place, et une troisième vient occuper l’entrée du rétrécissement supérieur. C’est par ce mécanisme que la sortie d’une crotte nécessite l’expulsion de toutes les autres. La malade qui fait le sujet de l’observation n° 37 m’en a offert plusieurs exemples. Cette dame , après une longue constipation , passe souvent deux ou trois jours dans les tourmens que je viens de décrire.

Accidens et complications.

L’accumulation des matières récentes n’est pas celle qui est le plus à craindre. Il peut arriver que les selles, quoiqu’ayant été aussi fréquentes que d’habitude , n’aient pas expulsé tout le résidu de chaque digestion et qu’il se soit ainsi formé un arriéré. Ces matières déposées dans les replis , les culs de sac de la portion dilatée de l’intestin , y séjournent long-tems sans l’irriter. Plus lard elles se putréfient , dégagent des gaz : des coliques ,, des nausées , une douleur fixe vers la fosse iliaque gauche , et quelquefois vers la droite, le ballonnement du ventre , un frisson géné-

ral annoncent que le gros intestin est enflammé dans une grande étendue. Le malade fait de vains ellorls pour aller à la selle , les forces l’abandonnent , il vomit de la bile et des matières fécales ; une sueur visqueuse, froide, puante couvre son corps. Il a du délire, des vertiges, etc.

Cet état que l’on nomme iléus > colique de miserere peut durer plusieurs jours. Il est des malades qui ne l’éprouvent que pendant quelques heures. D’autres ressentent en outre par intervalles une chaleur considérable à la peau , suivie de sueurs très-copieuses , avec frissons intérieurs. Cette fièvre se montre assez régulièrement aux heures de sommeil.

Péritonite. Une perforation produite, soit par les progrès de la maladie , soit par des ulcérations intestinales consécutives à la rétenlion des matières fécales, soit enfin par la main de l’opérateur, peut amener une péritonite sans remède, à cause de l’épanchement des matières. La péritonite a lieu aussi sans perforation et par simple contiguïté. C’était le cas de la première malade, à qui j'ai donné des soins (1). Les symptômes diffèrent peu de ceux de l’iléus, et je pense que beaucoup d’iléus sont accompagnés de péritonite*

Fièvres intermittentes . Trois des malades que j’ai observés onteu plusieurs accès de lièvre intermittente quotidienne , tierce ou quarte, parfaitement caractérisés, et dont la cause première était évidemment la rétention des matières fécales (2). Une quatrième malade a eu deux accès quotidiens auxquels on n’a pu

(1) Voyez obs. du recueil.

(S) Voyez obs. 30nie , 55me et 37 me du recueil,.

assigner d’autre cause qu’une longue exposition au froid entre deux fenêtres opposées et ouvertes.

Corps étrangers. Descorps étrangers d’un très-petit volume, tels que des pépins de fraises ou de groseilles, peuvent, en traversant un rétrécissement , y causer de vives douleurs (1). Un noyau de prune peut s’y arrêter, donner lieu à de graves accidens, et sortir parles efforts du malade, comme j’en cite un exemple (2), ou

nécessiter l’emploi des purgatifs pour en déterminer l’expulsion (3).

Ancelin rapporte l’histoire d’une demoiselle de 55 ans ,, qui mourut d’un rétrécissement dans lequel on trouva la racine d’une dent que la demoiselle avait avalée quelques jours avantsa maladie, et qui , s’y étant présentée par la pointe , s’était arrêtée au passage , trop étroit pour permettre à la partie la plus grosse de s’y engager. La voie avait été ainsi interceptée aux excrémens, même clans 1 état de liquidité ou ils étaient, ce qui avait occasionné les accidens et la mort (4).

Fistules. Une complication très-fréquente consiste dans la formation de fistules anales, simples ou multiples, recto-vaginales, recto vésicales et rectales intérieures ? s’il est permis de nommer ainsi des trajets fistuleux, faisant communiquer le rectum avec une cavité accidentelle, telle que la poche d’un ahccs qui se serait vidé dans cet intestin (5)..

(1) Voyez obs. 57me du recueil.

(2) Voyez obs. 52nie du recueil.

(5) Voyez obs. 17me du recueil.

(2) A oyez obs. (>n1c du recueil, (a) \ oyez obs. 2o,nc du recueil.

J’ai vu les progrès de la maladie amener soi L la constriction permanente de l’anus, par induration 0); soit la destruction ou le simple relâchement des sphincters et par suite l’incontinence des matières(2). Cette dernière infirmité peut aussi être le résultat d une opération, telle que celle de la fistule à l’anus avec perte de substance (3). On observe aussi plus ou moins fréquemment des condylomes , des rhagades, des végétations, des tubercules muqueux, et plusieurs*' affections chroniques de la peau de l’anus ou de sa marge; ainsi que l’engorgement ou la dégénération organique du vagin , de l’utérus, de la vessie, de la prostate, des ovaires , etc.

Quelques malades éprouvent au bas de la région sacrée une douleur fixe, qui disparait au bout de quelques jours ou de quelques semaines, pour se montrer de nouveau , et qui s’exaspère par une pression même légère sur le coxys *, je présume qu elle dépend cl’une affection de l’articulation sacro-coxygienne.

Je n’ai vu qu’une seule nécrose du sacrum; encore n’était-elle que de très-peu d’étendue, et peut-être accidentelle. Voici le cas : un employé delà préfecture de la Seine, affecté de rétrécissement, avait cessé depuis long-temps l’usage des mèches, à cause des vives douleurs qui accompagnaient leur introduction par le procédé de Desault, lorsque, peu de temps avant sa mort , il rendit par l'anus une plaque osseuse nécrosée, qui paraissait être la lame antérieure du corps

(1) Voyez obs. 30*“® du recueil.

(2) Voyez obs. 26me du recueil.

(5) Voyez obs. 32medu recueil.

tic la troisième fausse vertèbre sacrée. L’autopsie n’ayant pas été faite, je n’ai pu m’assurer si cette nécrose était le résultat d une fausse route , ainsi que je le soupçonne.

Anatomie pathologique .

Cherchons maintenant à apprécier ce qui se passe dans le rétrécissement.

Il est présumable que l’altération qui nous occupe a la même marche dans le rectum que dans les autres portions du canal alimentaire; qu’ainsi, c’est le plus souvent par une inflammation chronique d’une portion plus ou moins étendue de la membrane muqueuse qu’elle débute ; qu’ensuite, les tissus cellulaires sous-muqueux , inter-musculaire et sous-péritonéal participent successivement à l’engorgement, s’épaississent, s’indurent; qu’enfin , toute l’épaisseur de l’intestin est envahie et se convertit tantôt en un squirre ou cancer, dans lequel on ne retrouve pas toujours la trace des élémens anatomiques primitifs; tantôt en un tissu fibreux, blanc, dur, élastique, entièrement homogène, très-souvent avec atrophie de toute la portion de l’intestin affectée, ayant de la tendance à devenir cartilagineux ou osseux , et passant , en effet, quelquefois à l’un de ces états.

L/immense différence qui existe entre ces deux modes de terminaison semblerait indiquer des différences aussi tranchées dans les périodes antérieures. Ici les faits positifs manquent , les documens tirés des auteurs se rapportant tous à une période assez avancée pour avoir été la cause principale de la mort; mais,

à defaut d’autopsies ) on peut invoquer les déductions physiologiques.

En thèse générale, les rétrécissemens à surfaces inégales et ulcérées sont accompagnés d’un écoulement continu , quelquefois sanieux , fétide ,, circonstances qui ne sont qu’accidentelles dans les rétrécissemens annulaires ou diaphragmatiques non ulcérés. Ceux-ci existent ordinairement dans les parties élevées du rectum, dégénèrent rarement en véritables cancers, et permettent d’arriver à un âge avancé. Ils ne sont nullement dangereux par eux-mêmes; ils ne le deviennent qu’en tant qu’ils sont un obstacle mécanique au cours des matières dans le canal intestinal , dont ils troublent les fonctions. Aussi les effets de la dilatation y sont-ils plus durables et constamment suivis du retour de la santé générale pour quelque temps. Ceux-là, au contraire, occupent de préférence les parties moyenne et inférieure du rectum, sont sujets à de plus fréquentes récidives, demandent à être dilatés plus souvent, lorsque les progrès de l’ulcération ne dispensent pas de ce soin, en détruisant l’obstacle, et; amènent plus promptement l’instant fatal.

M. Carswel, professeur à l’université de Londres , ma dit avoir observé deux cas d’après lesquels il penserait que quelques rétrécissemens du rectum succèdent aux cancers du même organe, tendant à la guérison apres la chute spontanée d’un fongus et réduits à un ulcère étroit et circulaire.

Ces altérations du rectum sont souvent accompagnées d’adhérences séreuses abdominales plus ou moins fortes, indices de péritonites plus ou moins

anciennes; d’une dilatation considérable d’une partie ou de la totalité du colon avec ou sans épaississement de ses tuniques ; d’ulcérations , de perforations du même organe.

Diagnostic.

Quelques uns des symptômes que j’ai énumérés suffisent pour faire présumer l’existence d’un rétrécissement du rectum; mais on ne peut en avoir la certitude que par le toucher médiat ou immédiat, c’est-à-dire par l’exploration avec le doigt ou afec une bougie à empreinte, lorsque la maladie est situee trop haut. La gracilité des matières , quand elle dure depuis un certain temps, est aussi un excellent caractère. Je le mettrais sur la même ligne que le toucher, si Hevin ne nous avait appris qu’un individu chez qui on ne trouva, après la mort, qu’un rétrécissement du jéjunum, rendait des matières qui semblaient avoir été tirées à la filière (1).

La forme rubannée des matières excrétées ne doit pas être attribuée à une disposition particulière du rétrécissement, car on l’observe dans tous, lorsque les matières on t une consistance médiocreet elle disparaît, aussi toujours, pour devenir cylindrique ou olivaire à mesure que les fèces acquièrent plus de dureté. D’ailleurs, des personnes qui n’ont aucune affection du rectum, rendent quelquefois, dans la meme s ne , de gros cylindres, puis, vers la fin, des portions grêles et aplaties. D’abord, ce sont les matières les plus anciennes, les plus desséchées par l’absorption

(1) Mémoire sur ta passion iliaque.

et par conséquent les plus dures qui se présentent; toutes les forces expultrices réunies s’exercent sur le bol fécal, la dilatation de l’anus est extrême. Plus tard., au contraire , il ne reste que peu de matières dans le rectum , ou elles n’y arrivent qu’au fur et à mesure de leur expulsion, elles sont peu consistantes, les contractions de l’intestin suffisent seules pour les chasser. L’anus alors s’enlr’ouvre à peine, et présente une ellipse à grand diamètre antéro-postérieur , qui détermine la forme des fèces. On observe, en effet, qu’à leur sortie, les matières applaties ont constamment leurs côtés en rapport avec les fesses, et leurs bords avec les commissures de l’anus.

Il résulte de ce qui précédé que, l’ouverture des rétrécissemens étant presque toujours circulaire, les excrémens , en les traversant avec plus ou moins d’effort comme des filières, y prennent une forme cylindrique qu’ils conservent dans le reste de leur trajet , s’ils sont assez durs pour imposer leur forme à l’anus au lieu d’en recevoir une nouvelle de lui. 11 en résulte encore que, chez le même malade, le volume des matières varie d’un instant à l’autre , et en raison directe de leur dureté.

J’ai vu prendre pour un rétrécissement un engorgement du rectum dépendant d’une fissure à l’anus, qui céda plus tard à une double incision. Les mèches n’avaient fait qu’augmenter les souffrances du malade. J observerai à cette occasion que, s’il est vrai que la dilatation seule ait suffi pour guérir des fissures à l'anus, on ne saurait pratiquer cette dilatation par un procédé moins douloureux que celui que je propose.

Un polype situe hors de la portée du doigt, peup£ donner lieu à une .semblable méprise ; mais il n’y a aucun danger à employer la dilatation jusqu’à ce que le pédicule de la tumeur se soit assez allongé pour qu’on puisse s’assurer de sa présence, auquel cas on en fait la ligature ou la section (1).

Les recueils fourmillent d’observations de rétrécisscmcns du rectum qui n’ont été reconnus qu’après la mort

M. Copeîand (2) a traité une dame de quarante ans affectée d’une hernie ombilicale ancienne à laquelle on attribuait des vomissemens dont la véritable cause était un rétrécissement du rectum. On se mettra facilement à l’abri de ces erreurs en ayant égard aux symptômes commémoratifs; c’est parce qu’on n’en a pas assez tenu compte , que la maladie de Talma à été méconnue pendant plus de quarante ans quelle a duré* il faut lire le mémoire de M. Biett, pour

(1) M. Portai a trouve à la fin du colon et au commencement du rectum, une tumeur, de la grosseur du point, laquelle oblitérait si complètement l’intestin que les matières fécales ne pouvaient plus s’écouler.

( Anatomie médicale , tome Y , p. 244- . )

Un laboureur éprouvait depuis long-temps une constipation constante. Dans les efforts violens qu’il fesait pour aller à la selle, il rendait des glaires sanguinolentes. Lorsque les matières fécales étaient solides , elles offraient une forme concave et applatie , comme si elles eussent été pressées entre les parois de l’intestin et un corps rond qui y aurait été contenu. Ces symptômes étaient dus à un polype du volume d’un gros œuf, implanté à six pouces au-dessus de l’anus, et dont Desault, débarrassa' le malade par la ligature.

( Œuvres Chir. Paris 1098, tome II p. 4:>0.;

(2) voyez la 1 5me obs. du recueil.

avoir une idée de l’incroyable divergence des opinions émises en celte occasion par les maîtres de l’art (1).

Un médecin, bien pénétré de ses devoirs, qui explorera le rectum chaque fois que les fonctions de cet organe seront notablement troublées, ne confondra jamais les corps étrangers, les agglomérations de fèces endurcies avec des retrécissemens; il saura disti nguer les engorgemens inflammatoires ou hémorrlioïdaux ; appelé auprès d’un malade pris subitement d’iléus , il ne croira avoir affaire à une invagination ou à un étranglement interne, que lorsqu’il se sera assuré par les commémoratifs et par le toucher que les voies digestives étaient habituellement libres et que le rectum l’est encore.

J’ai dit qu’il n était pas rare que le même malade eût deux retrécissemens. On présumera avoir affaire ù un cas de ce genre lorsque, après la dilatation d’un premier rétrécissement, la constipation persistera et que le calibre des matières excrétées restera moindre que ne semblerait le comporter l’élargissement déjà obtenu d’une partie de l’intestin (2). Alors, si le doigt ne fait rien découvrir, il faudra avoir recours

(1) Voyez la 22me obs. du recueil.

(2) On m’a objecte' qu’il pourrait se faire que, le re'trécissement étant situé très-haut, les matières, après l’ayoir traversé sous un très-petit diamètre , se reformassent en quelque sorte plus bas , et eussent à leur sortie le calibre normal; mais outre que cela n’est jamais arrivé, que je saclie, on à peine à comprendre que des crottes dures ( les seules auxquelles on doive avoir égard sous le rapport du diagnostic) puissent se réaggréger dans une portion de l’intestin qui , au lieu de leur fournir des humidités , leur enlève au contraire le peu. qui leur en reste.

à la bougie à empreinte qui fera connaître la forme du rétrécissement, sa distance de l’anus et le siège des fausses routes et des fistules rectales intérieures s’il y en a. La substance emplastique dont on se sert ordinairement pour les porte-empreintes de l’urèthre, serait trop molle pour le rectum, cj ni est plus chaud. Je lui préféré l’emplàtre de ciguë des hôpitaux, ou tout autre corps gras non irritant, de meme consistance.

Un cas s’est présenté tout récemment où la double exploration avec le doigt et avec la bougie à empreinte aurait pu être infidèle (1). Un ulcère, apres avoir détruit le col utérin , avait fait à la cloison recto -vaginale une perte de substance à travers laquelle F utérus hypertrophié et très-incliné en avant venait présenter , dans le rectum , à trois pouces et demi de l’anus, sa cavité ulcérée et largement ouverte^ de telle sorte que l’extrémité du doigt, atteignant à peine au mal, y sentait un anneau étroit et circulaire, tandis que si l’on avait employé la bougie à empreinte, elle aurait pu se mouler dans l’entréede la cavité utérine, comme dans un véritable rétrécissement; mais on aurait, été bientôt détrompé en explorant le vagin.

Dans le cas où les moyens d’investigation déjà énoncés laisseraient encore dans l’incertitude, on porterait aussi haut qu’on pourrait dans le rectum, une mèche de six à huit lignes de diamètre ; et si elle pénétrait sans effort , si , retirée au bout de quelques heures, elle ne conservait aucune empreinte

(1) Voyez la 57me obs. du recueil.

circulaire', on serait bien sûr que les parties qu elle aurait parcourues ne sont pas affectées d’un rétrécissement capable de gêner sensiblement la déféras ion.

Quant au diagnostic différentiel, chaque fois que l’obstacle sera hors de la portée du doigt, il sera bien difficile de savoir s’il dépend d’une altération des parois ou de leur compression par une tumeur située en dehors de l’organe. Lors même qu’il pourra être exploré par le toucher , on sera bien rarement fixé sur la nature de la lésion de tissu qui lui a donné naissance ou qui le constitue actuellement.

Curabilité. Récidives.

Àucun fait, à ma connaissance, n’indique qu’un rétrécissement du rectum puisse guérir par les seules forces de la nature.

La saignée locale et générale , les médicamcns pris à l’intérieur, les lavemens , les injections, les bains , les douches, les topiques médicamenteux n’ont jamais arrêté les progrès de cette maladie et ne procurent qu’un soulagement de courte durée, tant qu’on ne met pas en usage les ressources chirurgicales. Ils peuvent, tout au plus, combattre les accidens et quelquefois les prévenir. Quoi qu’en ait dit le savant Morgagni, je ne crois pas que le traitement mercuriel ait jamais lait disparaître un véritable rétrécissement.

On pense généralement aujourd’hui que la dilata-

lion, seule ou associée à l’incision, à l’excision ou à la cautérisation , est en dernière analyse la seule médication douée de quelque efficacité; eteependan t les cas de guérison radicale sont si rares qu’on serait peut-être embarrassé pour en citer de bien authentiques. On n’est pas convaincu, en effet, lorsqu’on lit àlafind’une observation que : un rétrécissement ne s’est pas reproduit un certain nombre de mois , ou même d’années, apres avoir été traité. L’observateur devrait ajouter qu’il s’est assuré delà non-récidive par l’exploration avec le doigt et non, comme on se contente de le faire, par de simples questions adressées au malade.

Si, comparant les rétrécissemens du rectum avec ceux de l’urèthre et faisant abstraction de la nature des tissus qui les constituent, on recherche les causes de la plus grande fréquence des récidives dans les premiers, on les trouvera peut-être dans les différences de structure et de fonctions des deux organes. Ainsi on trouve dans le rectum de plus que clans l’urèthre, deux plans musculaires, deux sphincters soumis à la volonté et un lacis veineux , dont le développement est le premier degré des hémorrhoïdes; la membrane muqueuse, unie aux parties subjacentcs par un tissu cellulaire très-lâche, très-extensible, jouit d’une telle mobilité qu’elle abandonne le rectum et se montre au dehors dans une certaine étendue avant et pendant l’excrétion , ce qui la prédispose aux chutes du rectum. Cette maladie et les hémorrhoïdes n’ont pas d’analogues dans l’urèthre.

Relativement aux fonctions, l’urcthrc, simple

conduit excréteur, se borne à livrer passage h des liqueurs expulsées par des réservoirs particuliers , et le contact de ces liqueurs n’est que momentané. Le rectum, tout à la fois réservoir et conduit excréteur, reeoitcontinuellement les matières fécales, dont Laccumulation lente donne à sa portion évasée des diamètres de plusieurs pouces , et il les chasse ensuite au dehors dans un acte très-compliqué auquel il a la plus grande part.

Pour que le rectum remplisse convenablement ses fonctions , il doit être dans un état d’intégrité parfaite* s’il suffisait, en effet, comme pour l’urèthre que sa cavité eût conservé le calibre ordinaire des matières excrétées, les malades affectés de rétrécissement n’éprouveraient aucune gêne dans la défécation, du moment où on serait parvenu à introduire des mèches de huit à neuf lignes de diamètre. Mais, par malheur, il n’en est pas ainsi. Une affection quelconque ayant fait perdre aux tuniques du rectum leur souplesse, leur extensibilité, leur faculté de glisser les unes sur les autres , voici ce qui en résulte: ces tuniques ne s*e dilatant plus pour loger les matières fécales à mesure qu’elles arrivent, celles-ci s’accumulent et causent des désordres dans une portion plus élevée du grand intestin qui n’est pas destiné à les garder et moins encore à les expulser * et quand vient le moment de leur sortie, loin d’y concourir, le rectum, s’il jouit encore de quelque contractibilité, s’il n’est point réduit aux conditions d’un simple canal inerte; le rectum, dis- je, ne fait qu’augmenter un obstacle que le diaphragme et les

muscles abdominaux sont désormais seuls chargés de vaincre. C’est ainsi qu’une altération, d’abord légère, s’accroît en raison du trouble qu elle apporte dans les fonctions de l’organe qui en est le siège , et voilà pourquoi les retrécissemens du rectum rendent la défécation difficile dès les premiers temps de leur existance, tandis qu’il s’écoule des années avant que ceux de l’urèthre gênent sensiblement l’émission des urines; voilà pourquoi ceux-ci guérissent plus facilement que ceux-là ; pourquoi les récidives sont incomparablement plus promptes et plus fréquentes dans les premiers; pourquoi aussi les retrécissemens situés à la partie moyenne du rectum et au-dessous ont une marche plus rapide, des récidives plus promptes et plus de tendance h la dégénération que les rétrécissemens plus élevés.

Ce qui précède m’a semblé découler de l’observation rigoureuse des faits; et peut-être me sera-t-il permis d’en conclure qu’il n’y aura de cure vraiment radicale que lorsqu’on aura rendu aux parties la capacité, la souplesse, la dilatabilité et la contractibilité naturelles (1). Ces considérations auraient-elles échappé aux auteurs, ou ne se serait-on abstenu de les

(1) Il n’est pas présumable que cela ait jamais été fait. Supposons, ce qui n’est guère admissible, qu’un malade arrive au point, d’aller facilement à la selle et sans colique , ait assez de courage et de résignation pour tenter la cure radicale; comment pourrait-on placer dans le rectum, journellement et peut-être pendant plusieurs mois, des corps dilatans du volume que, dans l’état sain , les matières fécales peuvent y acquérir avant une selle, sans amener les désordres les plus graves dans les fonctions des autres organes du bassin?

présenter que parce qu’elles démontrent 1 insuffisance de tous Ses moyens de traitement connus jusqu a ce jour? Dut, celui que je propose., ne pas répondre a mes espérances, je ne m’en croirais pas moins oblige d’exposer franchement toutes les difficultés de mon sujet.

Un doute me reste encore : j’ai vu des ulcérés des jambes rebelles à une foule de traitemens divers, s’améliorer, changer en quelque sorte de nature, rétrogader et guérir sous l’influence de la compression , sans qu’on continuât l’usage de ce moyen. Il n’est pas impossible qu’un rétrécissement du rectum éprouvât le même changement et continuât h se résoudre après qu’on aurait cessé de le dilater . Ce n’est qu’ainsi qu’on pourrait expliquer les cures radicales , s’il en est.

Pronostic .

« Cette maladie a cela de fâcheux qu’elle ne pro- )) duit d’accidcns assez graves pour la faire recon- )) naître que lorsqu’elle a fait tant de progrès qu’elle » est devenue presque incurable (i ). »

Depuis le rétrécissement simple, voisin de l’anus, qu’on fait disparaître en peu de tems, jusqu’au rétrécissement situé très- haut , simple ou multiple, compliqué de fistules, de perforation, de dégénération du rectum ou des parties voisines, et dans lequel tout traitement a échoué ou n’a fait qu’agraver le mal, il y a des formes, des nuances très-nombreuses, et autant de degrés de curabilité. Si l’on considère d’ailleurs l’obscurité qui

(1) Ancclin.

icgnc sur tout ce qu’on appelle cancer, on sera peu

surpris de ne trouver ici que ce peu de mots sur le pronostic.

Les faits nécroscopiques prouvent qu’en général, les rétrécissemens qui ne sont pas de vrais cancers tendent sans cesse à l’oblitération avec atrophie des parois. Une dilatation bien faite a souvent suspendu

<'ette marche fatale; pourra-t-elle l’arrêter tout-à-fait?

cest un espoir dont je n’ose me flatter.

Traitement .

La première indication est de chercher à rendre à 1 intestin son diamètre naturel. Si jamais on y parvient, ce ne sera qu’en agissant directement sur les parties rétrécies ; dans les cas meme de vrai cancer, lorsqu il y a obstacle à l’écoulement des matières, on ne peut se dispenser d avoir recours aux moyens chiî uigicaux^ bien que quelquefois ( mais beaucoup plus larement quon ne pense) ils hâtent la désorganisation. Ces moyens sont 1 incision, la cautérisation,

1 extirpation et la dilatation. Je vais en traiter succès- •

sivement,me réservant de parler des moyens généraux et accessoires à l’occasion des accidens et des complications qui les réclament.

Incision .

Wiseman incisa trois ou cpiatre fois, sur le meme individu, un rétrécissement consécutif à une grave opération de fistule, ce qui prouverait , dit M. Copeland(i) que l’incision des rétrécissemens du rectum

(1) Observations on* the principal discascs of tho rectum and anus. London iSM, p. 5â.

peut être pratiquée avec sûreté et avantage. On pourrait citer des cas nombreux où cette operation n’a été suivie d’aucun accident grave* mais de là il y a loin à la considérer comme avantageuse, et la nécessité où s’est trouvé Wiseman d’y avoir recours à trois reprises différentes sur le meme malade , prouve combien ses résultats sont précaires. Elle séduit par la promptitude avec laquelle elle fait cesser la rétention des matières et les accidens qui en dépendent; mais c’est là toute son utilité,, et pour un seul avantage que d’inconvéniens n’en traîne- t-elle pas ! Cependant lorsque l’étroitesse est congénitale et qu’elle consiste en un diaphragme membraneux percé à son centre, il faut l’inciser en plusieurs points et exciser les lambeaux à leur base , pour prévenir leur recollement et par suite la récidive, ou leur dégénération à la façon des carcinomes de la verge qu’on voit survenir quelquefois après la simple incision du prépuce, dans les cas de phymosis.

En chirurgien de marine (1) a éprouvé pendant toute sa vie les symptômes d’une semblable affection sans que lui -même ou les hommes de l’art avec qui il avait nécessairement de fréquens rapports, aient eu l’idée d’explorer le rectum. L’excision était praticable et aurait été très-probablement suivie d’une guérison radicale ; mais j’ai déjà dit (2) que ce n’était pas là un rétrécissement dans la véritable acception du mot.

Quand la maladie a désorganisé les tissus , i’inci-

(1) Obs. 14me, du recueil.

(2) Pag. 15.

sîon en lialcra les progrès, et la cicatrisation deviendra impossible comme dans tous les cas de cancer conbrme. Si les tissus ne sont qu’épaissis et indurés, î incision pratiquée, il reste deux indications à remplir : tenir les lèvres écartées pour en empêcher la réunion, et comprimer les parties pour les résoudre. On croit obtenir ce double résultat par les mèches , mais leur introduction est alors fort douloureuse; et si le malade n en peut garder que de peu volumineuses, d souffre inutilement , et la cicatrisation , pour être retardée, n’en a pas moins lieu par le rapprochement plus ou moins complet des parties divisées, à moins que lasosution de continuité ne dégénère en ulcère, maladie pire que celle qu’on voulait guérir. Que si 1 on suppose que, par des mèches assez grosses, on soit parvenu à faire cicatriser séparément les lèvres de 1 incision , on n’aura encore rien fait pour la fonte de l’engorgement. Il ne faut pas en effet confondre la compression proprement dite avec la dilatation: le rectum n est pas, comme la muqueuse du canal nasal, placé dans un conduit osseux,contre les parois duquel on puisse le comprimer. Trois de ses cotés étant en rapport avec des parties molles ou des organes creux , on n’a pour lui, comme pour l’urèthre, d’autre moyen de compression que la dilatation proprement dite. Or celle-ci met en jeu l’extensibilité îles tissus, et appliquée à un rétrécissement incisé , elle agrandira la solution de continuité, en déchirera le fond, et les partiesindurées ne seront ni comprimées^ ni distendues , mais seulement éloignées de l’axe de l’intestin; leur composition , leur nature restera la

meme, leur forme seule aura varie momentanément.

Il n’a etc question jusqu'ici que d’une incision unique. Quelques praticiens préfèrent inciser le rétrécissement sur plusieurs points de sa circonférence ; maiscomme il faut toujours en venir à la dilatation, la multiplicité des incisions la rendra bien plus douloureuse; on aura d’ailleurs a craindre que l’une des des solutions de continuité, plus profonde que les autres ou pratiquée dans un point où le rétrécissement aurait une moindre épaisseur, n’a (faiblisse en cet endroit l’anneau à dilater, ne le dispose à la déchirure et ne rende la dilatation inutile par les raisons déjà données. Remarquons encore que, si l’incision simple pratiquée sur le côté postérieur du rétrécissement n’expose pas à ouvrir le péritoine, il n’en est pas de meme de l’incision multiple à cause de la difficulté de juger l’épaisseur des parties et de borner l’action des instrumens tranchans. Enfin il y

aurait plus que de la témérité à porter une ou plusieurs fois le bistouri ou le iithotôme sur des rétreeissemens situés hors de la portée du doigt.

Après ces considérations faut-il s’étonner qu’il y ait tant et de si promptes récidives, qu’au lieu d’échancrures on ne trouve ordinairement, dans les points antécédemment incisés, que des cicatrices linéaires qui augmentent les difficultés d’un nouveau

traitement ?

Un autre motif plus grave vient se joindre à ceux qui précèdent, et suffirait seul pour faire rejeter 1 incision. Elle a plusieurs fois causé la mort, Serait-il

prudent de faire subir à chaque récidive une opération aussi dangereuse ?

Cautérisation .

L’analogie conduit naturellement à appliquer aux rétrécissemensdu rectum un mode de traitement que la pratique de Ducamp a montré si utile dans ceux de l’urèthre; cependant les auteurs que j’ai consultés parlent de la cautérisation sans donner des résultats positifs, car on ne peut considérer comme tel la guérison d’un rétrécissement qu’Everard Home dit avoir obtenue par une seule application du caustique. Loin de moi l’idée de suspecter la bonne foi de ce praticien célèbre; je pense seulement qu’il a dû se tromper ou sur la nature de la maladie ou sur le résultat du traitement : personne , en effet , ne croira qu’une seule application du nitrate d’argent puisse consumer des parties qui doivent avoir une certaine étendue et plusieurs lignes d’épaisseur pour constituer un véritable rétrécissement. Tout récemment M. Sanson , chirurgien à l’Hotel-Dieu de Paris, vient d’employer la cautérisation dans trois cas cpii prouvent que, associée à la dilatation , elle peut être très-utile. Le porte-caustique dont il se sert est un cylindre de six lignes de diamètre, percé latéralement d’une grande ouverture à peu-près elliptique, dans laquelle, par un mécanisme fort simple, un gros crayon de nitrate d'argent vient présenter plus ou moins de surface en largeur ou en hauteur suivant le besoin.

Le volume des parties à détruire est beaucoup plus

considérable dans les rétrécissemens du rectum que * dans ceux de l’urèthre. Il en résulte que la cautérisation doit être aussi beaucoup plus longue et douloureuse ; et quand meme il n’y aurait aucun inconvé-

nient à consumer dans une certaine étendue toute lepaisseur du rectum, on n’aurait certainement pas pour les deux tiers supérieurs de cet organe, comme on Fa pour tous les points de l’urèthre , des parties subjacentes susceptibles de fournir l’étoffe d’un conduit artificiel. Aussi M. Sanson pense- 1 -il qu’il serait imprudent de faire agir le caustique au-delà de 3a portée du doigt.

Le seul essai de cautérisation que j’aie tenté a été infructueux, et sans la pratique heureuse de M. Sanson , j aurais probablement renoncé pour toujours à en faire d autres, parce que } n’espérant plus de cure radicale par quelque moyen que ce fût, j’avais dû m’arrêter au mode de traitement qui promet la cure temporaire la plus facile et la moins dangereuse, autrement dit la dilatation.

Extirpation .

Dans ces derniers tems 1 extirpation d’une portion du rectum a été pratiquée plusieurs fois avec succès par M. Lisfranc et, après lui , par d’autres chirurgiens ; cette opération qui est une véritableconquête de l’art, a des limites plus étroites que ne l’a dit M. Pinault dans sa thèse inaugurale (O , et que ne sembleraient l’indiquer les rapports normaux du rec~

(1) Dissertation sur le cancer du rectum. Paris 1829.

tum avec les organes voisins. Une autopsie, faite à l’hôpital des vénériens (1 ) , prouve que, par suite de désordres survenus ù l’occasion d’un cancer de la partie inférieure du rectum, le cul-de-sac du péritoine peut être amené à seize lignes de l’anus, tandisque, dans l’état normal, cette distance est double et même quelquefois triple. 11 est évident qu’en pareil ras, on ouvrirait infailliblement le péritoine, si l’on extirpait plus de seize lignes de rectum.

Peut-être le fait que je viens de citer est-il une exception rare , et les changemcns de rapport et de forme que l’état pathologique entraîne sont-ils ordinairement moins importans. Mais la péritonite n’est pas seule à craindre dans l’extirpation d'une partie du rectum; l’inflammation du tissu cellulaire du bassin est aussi redoutable et plus fréquente. Deux malades qui y avaient succombé ont été ouverts; chez l’un, on a rencontré du pus , non- seulement dans le tissu cellulaire du bassin , mais encore le long de la colonne vertébrale jusqu au dessous des reins ; V aponévrose moyenne du périnée avait été coupée dans l endroit oh elle s attache au coccyx (2N; chez, Vautre, du pus , renfermé entre Vos des îles et le fascia , qui avait été ouvert dans la dissection du rectum , avait fusé au-dehors du fascia-pelvia , passé sous le fasciailiaca , et s’était trouvé arrêté en haut par le ligament il éo- lombaire (3),

Enfin l’extirpation expose à la phlébite, accident

(1) Obs. 50me du recueil.

(9) M. Pinault. Thèse inaugur. , p. 50.

(5) Gazette medicale du 14- mars 1855.

d’autant plus terrible qu'il est toujours mortel et qu’on l’a vu survenir vingt-cinq jours après l’opération , lorsque la plaie était en voie de cicatrisation (i).

Dilatation.

Dans l’introduction de ce mémoire, j’ai but la critique de plusieurs moyens de dilatation. Il me reste à parler de quelques autres.

On a proposé, pour les rétrécissemens du rectum , des instrumens composés de plusieurs lames métalliques, susceptibles d’acquérir, en place et au moyen de ressorts ou de coings un écartement gradué. On trouve dans un rapport de Thouret et de Vicd’Azyr (2) , la description d’un appareil de ce genre. Ancelin, chirurgien d’Amiens, l’avait imaginé à l’occasion de deux cas de rétrécissement qui font partie du recueil d’observations (3).

11 a même été question d’un anneau métallique creusé en gorge à sa surface extérieure , qu’on laisserait à demeure comme un pessaire.

11 faut n’avoir aucune connaissance de la structure et des fonctions de nos parties, pour faire d’aussi malheureuses applications de la mécanique à la pathologie.

Le spéculum n’est utile que pour mettre à découvert un rétrécissement qu’on aurait l’intention de cautériser. Quelques perfectionnemens qu’on lui ait

(1) Voyez la 7me obs. de la thèse de M. Pinault.

(S) Histoire de la société' rcy. de méd. 1780 à 1781 , p. 511 . (3) Obs. 5e et 6e du recueil.

fait subir dans ces derniers temps, il ne mérité pas, comme dilatant , plus de confiance que les instrumens dont je viens de parler; aussi, des 1771 Duchadoz recommandait-il de n’en user qu’avec prudence, spéculum ani prudenler usurpation (1).

M. Bermond de Bordeaux a imaginé un appareil dont j emprunte la description au dernier ouvrage de M. Velpeau, c H se compose de deux canules cou- » ccn triques longues d’environ six pouces, l’une )) interne, lisse, terminée en cul-de-sac supérieure- » ment , l’autre externe ouverte aux deux extrémités » et creusée en dehors, d’espace en espace, de rainures » circulaires pour y fixer une chemise. On les porte » engainées dans l’organe. Avec de longues pinces » on glisse de la charpie entre elles et leur enveloppe )> de linge , de manière à refouler celle-ci en bourrelet )) annulaire jusqu’au niveau de leur sommet , de » manière aussi à comprimer plus fort dans telle » direction, moins dans telle autre, suivant qu’on le » trouve convenable. On fixe le tout très solidement à l’extérieur. Quand le malade a besoin de rendre 3) ses garde-robes, on retire la canule interne sans » déranger l’autre qui peut avoir jusqu’à six lignes » de diamètre. Le cul-de-lampe formé par la che- » mise supérieurement, y ramène presque nécessai- » rement les matières, qu’on rend plus fluides et qu’on délaye, s’il le faut, à l’aide d’injections et » de lavemens. On remet ensuite la canule centrale, » qui s’engrène par un éperon latéral, dans une

(1) De proctostenia , p. 55.

» échancrure que porte la canule engainante près de » son extrémité libre (1) ».

Si 1 appareil de M. Bermond réunissait tous les avantages que celte description lui attribue, je le regarderais .comme infiniment supérieur au mien ; mais, 1° l’appareil n’est plus applicable quand le mal est hors de la portée du doigt; 2° il est impossible de comprimer inégalement (par des dilatans) des points du rectum diamétralement opposés ou situés à la même hauteur; 3° c’était dans un cas de fracture transversale du sacrum, avec déplacement du fragment inférieur, cpie M. Bermond fit la première application de sa canule a chemise , et quoique la malade Fait gardée d’abord huit jours, puis douze jours consécutifs, je ne pense pas qu’on rencontre souvent une pareille tolérance de la muqueuse rectale, quand on serait d’ailleurs bien certain que cette membrane ne s’invaginerait pas dans la canule comme cela est arrivé toujours jusqu’alors.

J’arrive enfin au moyen de dilatation qui depuis long-temps est le plus en crédit; je veux parler des mèches.

On dit qu’elles interceptent toute communication avec l’extérieur, qu’il faut les retirer chaque fois que le malade a besoin d’aller à la selle, de sorte qu’elles nécessitent des pansemens fréquens et n’agissent pas d’une manière continue ; mais tout cela est inévitable. Qu’on considère seulement que l’excrétion des ma-

(1) Nouveaux élemens cle médecine opératoire , t. II, p. 988. Noyez, pour de plus amples details, latlièse de M. Bermond, dans la collection de la Faculté. Année 18^7, vol. â, n° 44.

itères fécales na nullement lieu par écoulement, dans le sens propre à ce mot, mais bien par un véritable mouvement de translation, à la faveur de la mobilité de la muqueuse , et il sautera aux yeux que les vices que l’on reproche aux mèches sont inhérens â tout autre mode de dilatation appliqué au rectum. Aussi n’a-t-on retiré des canules d’autre avantage que de donner quelquefois issue à des gaz , et encore ces gaz passent-ils souvent entre 1 instrument et les parois de l'intestin, comme cela a lieu pendant le séjour des mèches.

« Il est prouvé , dit Desault, que, quoiqu’on fasse 3) usage de canules d’un grand diamètre , dans les » rétrécissemens du rectum, jamais les matières ne » peuvent s’échapper au travers, La membrane in- 3) terne de l’intestin s’invagine dans le tube artificiel 3) et leur forme obstacle. Les vents même ne sortent 3) point.. . (1). »

Le procédé employé par Desault pour introduire les mèches est défectueux à plusieurs égards. Il est impraticable ou du moins très-dangereux dans les cas ou la maladie remonte très-haut ou lorsqu’elle occupe une grande étendue. En effet une mèche portée sur un stylet rigide et droit, ne peut s’accommoder aux courbures naturelles ou accidentelles de l’intestin; de là les perforations trop souvent produites par le sommet de la mèche. D’ailleurs , quelque adroitement qu’on s’y prenne, le rectum est tiraillé de bas en haut, les parties rétrécies sontplus ou moins

(1) Œuvres chirurg. t. II , p. o87.

meurtries , et la douleur qui en résulte ne permet d’augmenter que très-lentement le volume des mèches ou cause des accidens qui forcent à en suspendre l’usage , circonstances très-facheuses , parce qu’en prolongeant le traitement d’une affection sujette a de fréquentes et inévitables récidives, elles ne laissent aux personnes qui en sont atteintes que de cours intervalles de relâche.

N’est-ce pas k ces imperfections du procédé opératoire qu’on doit attribuer le peu de succès obtenu de nos jours , d’une méthode qui avait fourni de beaux résultats dans les mains de son illustre auteur? Ne pourrait-on pas, en la perfectionnant, étendre son emploi et diminuer le nombre des cas réputés incurables? G est ce que je me suis proposé de démontrer par la théorie et par les faits.

Nouveau mode de dilatation.

Appareil instrumental.

Les pièces d’appareil sont les suivantes :

1° La chemise : petit sac conique, mince, flexible dont l'ouverture est tenue béante par

2° L’anneau j sorte de virolle sur laquelle on applique le bord de la chemise au moyen de

3° La ceinture pièce composée de deux demicercles réunis â l’un de leurs bouts par une charnière, et k l’autre par une vis de pression. Chaque moitié porte en outre, k sa partie moyenne et en dehors, une oreille cjui sert â tenir cette partie de l’appareil, et pour que Vanneau ne soit pas entraîné

par les efTorls (le traction opérés sur la chemise pendant 1 introduction de la mèche, il est muni d’un rebord au coté qui est tourné vers l’opérateur.

4° Le porte-clicmise sonde graduée et flexible qui sert à porter la chemise dans le rétrécissement. Le corps gras dont on enduit ces deux pièces, les fait adhérer ensemble, et la chemise ne resterait pas en place, lorsqu’on vient à retirer la sonde, si bon n avait pas un moyen d’en fixer le fond. C’est pour celà que le cul-de-sac de la sonde est remplacé par

5° La calotte , petite pièce métallique concavoconvexe, dont le bord mince embrasse l’extrémité de la sonde, et y tient à frottement de manière à pouvoir s’en séparer par un effort médiocre.

6° Le mandrin , fil métallique ayant plus que deux fois la longueur du porte-chemise, afin qu’étant introduit clans son canal, il puisse fixer la calotte et le fond de la chemise, pendant qu’on retire la sonde, et servir ensuite à guider la mèche.

7° Le bouton. L’extrémité antérieure du mandrin est unie à frottement avec un bouton métallique d’ivoire percé à cet effet, dans les deux tiers de son grand axe, d’un canal de meme diamètre que le mandrin. Ce bouton facilite le glissement du mandrin , qui sans cela pourrait entamer la sonde et meme la percer , et va ensuite se placer dans la concavité de la calotte.

8° Le porte-mèche , tige cylindrique creuse , aplatie à l’un de ses bouts pour cire tenue commodément entre le pouce et l’index, et présentant, à l’autre

bout , une capsule dans laquelle est reçue sans frottement l’une des extrémités de

9° U hélice, fil métallique roulé sur lui-méme, exactement comme un ressort de bretelle. Il augmente la longueur du porte-mèche qu’il rend llexiblc dans toute cette partie.

Le porte-mèche et l’hélice sont traversés, suivant leur longueur par

10° U axe du porte -meche, long fil métallique qui donne à cesdcux pièces la solidité nécessaire pour qu’on y adapte la mèche et qu’on la graisse. 11 présente, à l’une de ses extrémités, un anneau qui sert à le retirer, et à l’autre un petit canal de deux lignes de longueur pour recevoir l’extrémité postérieure du mandrin.

11° C’est sur 1 hélice que l’on fixe, à l’aide d'un bon fil de Bretagne , de longs brins de charpie ou de colon, étagés de manière à représenter des cônes creux emboîtés les uns dans les autres, comme des cornets, leurs bases étant toutes dans le meme plan, et successivement de plus en plus longs, depuis le premier qui est placé au centre, et s’insère près de la capsule du porte mèche, jusqu’au dernier qui forme la surface externe de la mèche, et dont le sommet repose sur l’extrémité antérieure de l’hélice.

Les dimensions de ces diverses pièces sont subordonnées h la hauteur et au diamètre des rétrécissemens.

Les chemises dont je me sers , sont en batiste mince et forte, d’un seul morceau taillé parallèlement aux lisières, avec une seule couture fine et solide. Cependant lorsque la chemise doit recevoir une très-grosse

mèche, clic ne serait pas de droit fil, si on ne la faisait de deux morceaux. Dans tous les cas, son ouverture doit être assez large pcfur que l’anneau y entre librement, même après plusieurs lavages, sans quoi la traction exercée sur elle ne serait pas uniforme, et elle se déchirerait avant d’être usée. Si l'on desirait que la chemise fût imperméable, on ferait usa se du condon qui est plus lisse et plus mince que la batiste, mais qui aussi est plus faible et ne sert qu’une fois.

Il importe beaucoup que le porte-chemise soit très-flexible, pour qu’il se repi ie sur lui-mème plutôt que de produire une fausse route \ et pour qu’en même temps , quelque brusques que soient les courbures naturelles ou accidentelles de l’intestin, il puisse y pénétrer, sans que son canal s’efface par des plis qui s’opposeraient au passage du bouton.

L anneau, la ceinture, le mandrin , le porte-mèche et son axe sont en fer poli. La calotte, le bouton et l’hélice sont en cuivre. Ordinairement la grosseur du mandrin et de l’axe du porte -mèche sont, pour le premier, le n° 6, et pour le second , le n° 1 1 de la filière- limoges des quincailliers.

Quand le rétrécissement est voisin de l’anus, on peut supprimer 1 hélice. On remplace alors la capsule du porte-mèche par une petite fourche semblable à celle du porte-mèche de Desault , et on rend la mèche conique a 1 aide de bourdonnet de charpie placé dans son épaisseur.

La chemise garantissant le rectum du contact immédiat de la meche, on fait celle-ci en coton pareil a celui des mèches de chandelles. La dépense est six

ou huit fois moindre qu’avec la charpie longue. A. propos des mèches, voici un fait relatif à la manière de les graisser. De deux mèches parfaitement égales, quant au nombre et aux dimensions des brins qui les composent , l une étant graissée dans toute son épaisseur et pétrie entre les doigts, et l’autre simplement enduite de cérat, la première sera sensiblement moins volumineuse, pénétrera avec plus de facilité, et cependant elles auront le même volume lorsqu’elles auront servi. Cela tient évidemment à ce qu’elles absorbent également les humidités stercorales. Il y a donc avantage à les imprégner de cérat dans toute leur épaisseur.

Un corps gras étant indispensable pour faciliter îc jeu des instrumens, j’emploie presque exclusivement le cérat de Galien, qui m’a paru le plus inerte de tous , afin de ne laisser aucun doute sur les effets de la dilatation pure et simple. 11 importe en effet, avant de compliquer une médication, de savoir h quoi s’en tenir sur chacune des actions dont elle se compose. Si , au contraire , je m’étais servi des divers topiques, conseillés par les auteurs, pour la fonte des tumeurs ou la cicatrisation des ulcères du rectum, on aurait pu leur attribuer une plus ou moins grande part dans les succès , et laisser les insuccès sur le compte de la dilatation. Tel médecin cpii aurait eu à traiter la malade de l’observation n° 37 du recueil , n’aurait pas manqué d’enduire les mèches avec du cérat mercuriel qui, s’il n’avait pas empêché la guérison, aurait fourni une nouvelle preuve de la spécificité du mercure *, et la malade, malgré scs pro-

tcsla lions , aurait été suffisamment convaincue d’avoir contracté une affection vénérienne à une époque et d une manière quelconques. On aurait même invoque 1 hérédité plutôt que d en douter. J’en reviens a 1 opinion de Desault : II n’est point de meilleur fondant qu’une compression méthodique . Passons main tenant an procédé opératoire.

Procédé opératoire.

iont étant disposé, comme je viens de îe dire, et le malade étant couché du coté gauche, sur le bord d un ht assez élevé, le membre inférieur gauche e tendu , la cuisse et la jambe droites demi-fléchies, comme pour l’opération de la fistule à l’anus, on constate d abord , avec une sonde graduée, la hauteur du rétrécissement , et si le malade a déjà été soumis à la dilatation , on s’assure par le toucher ou par la bougie à empreinte qu’il n’existe aucune Puisse 1 ouïe, d il y en avait une, on devrait attendre sa cicatrisation; mais, le cas pressant, on serait autorisé à se croire dans la bonne voie, si l’on fesait pénétrer la sonde à plusieurs pouces au dessus du rétrécissement (1). On procédé ensuite à l’opération de la manière suivante :

Premier temps . On pousse lentement la chemise munie de Panneau et de la ceinture, à l’aide du

( I) Les transpositions cia rectum sont extrêmement rares. Cepdïdan t, dans la séance de l’académie de médecine du 22 février 1 827, ifl. Lis franc a montré un bassin dans lequel le rectum, situé à droite, * attadiait (!c ce coté sur la sympliise-sacro-iliaque; VS romaine du colon était située en travers sur l’articulation sacro- vertébrale.

porte clie mise coiffe de la calotte, jusqu’à ce que son fond ait dépassé le rétrécissement d’un ou deux pouces. Ceci exige quelquefois beaucoup de patience et de tâtonnemens. Lorsqu’il y a accumulation des matières fécales, il est utile cle frayer la voie avec une canule élastique conique qui les déplace* on y pratique un canal, après quoi on recommande au malade de garder le silence et l’immobilité, pour qu’il ne survienne aucun changement dans l’état des parties , jusqu’à ce qu’on ait substitué la chemise à la canule.

Si le sommet du porte-chemise est arrêté près de l’ouverture inférieure du rétrécissement par un culde-sac, une tumeur ou une fausse route, il peut être utile de le surmonter par une boule de cire qui bouche ces parties, se détache du sommet de l’instrument par une légère pression, le laisse glisser sur elle et en change la direction.

II ne faut pas croire qu’on pénétrerait plus facilement avec un porte-chemise et une calotte d’un petit volume. Le meilleur moyen , au contraire, d’éviter les anfractuosités est d’employer des instruirons dont le diamètre ne soit pas de beaucoup infé-

mité de la chemise d’un petit morceau de baudruche, graissé comme elle et qui en favorise le glissement. Malgré ces divers artifices , il est quelquefois impossible de franchir Lobslaele. On est alors oblige d’attendre qu’une selle, l’écoulement des menstrues ou d’autres circonstances moins appréciables, viennent changer la configuration des parties.

Dans les cas les plus difficiles , il reste un moyen de pénétrer dans le rétrécissement que je n’ai expérimenté qu’un petit nombre de fois, mais qui m’a toujours réussi. Voici en quoi il consiste :

Le porte-chemise est reçu dans une canule métallique plus courte que lui d’un pouce ou deux, ouverte à ses extrémités dont l’une est légèrement courbée à la façon d’une algalie , et l’autre est munie d une plaque qui lui sert de manche. Les proportions et la disposition de ces parties doivent être telles que le porte-chemise étant placé dans la canule, il puisse y glisser librement et que le bord externe de sa ca-

lotte s introduise d’une demi-ligne environ dans le bout supérieur de la canule : cela suffit pour l’empêcher de vaciller. Recouvrant ensuite le tout de la chemise,, on obtient une tige rigide à légère courbure et avec laquelle (la hauteur de l’obstacle étant déjà bien déterminée) on va, en tâtonnant, à la recherche de 1 orifice inférieur du rétrécissement. Quand le sommet de la tige s’y est engagé, on se garde bien de pousser plus avant l’instrument dans 1 état de rigidité où il a été jusqu’alors; c’est, au contraire, le moment de lui rendre sa souplesse, ce que l’on fait en tenant la canule fixe à l’entrée du rétrécissement et en poussant le porte-chemise dans le cavité de la canule, à l’aide d’un gros fil de fer boutonne, jusqu a ce qu il ait dépassé les parties affectées. On retire alors la canule et on continue l’opération.

Deuxieme temps. On introduit le mandrin précédé de son boulon, dans le canal du porte-chemise. Il a

quelquefois de la peine à pénétrer, soit que le portechemise forme des plis, soit qu’une trop grande extensibilité diminue son calibre , soit enfin que sa surface interne présente des inégalités. Les doigts ne suffisant plus pour pousser le mandrin , il faut les armer d’une pince plate. On a ainsi plus de force, on évite les secousses et on ne déforme pas le mandrin. Un bruit métallique et une sensation particulière avertissent l’opérateur que le bouton a rencontre la calotte. Dans ce moment la manœuvre change; la main qui poussait le mandrin le maintient fixe^ pendant que celle qui tenait le porte-chemise immobile , 1 attire au dehors et le dégage entièrement. On confie ensuite le mandrin à un aide, ou le malade lui-même le tient entre le pouce et l’index de la main droite.

Troisième temps, A la faveur du petit canal pratiqué dans l’extrémité antérieure de l’axe, on unit cette pièce au mandrin de manière à n’en faire qu une seule tige sur laquelle on fait glisser la meche, 1 hélice et le porte-mèche réunis; l’axe alors se dégage^ tombe et est remplacé par le mandrin, l’opérateur fixe alors l’entrée de la chemise en appliquant les oreilles de la ceinture sur la face palmaire des doigts indicateur et médius de la main gauche, la meche continue son trajet suivant la direction que lui trace le mandrin, et la chemise l’empêche de se fourvoyer , de produire la collision la plus légère, le moindre déplacement des parties. Quand on sent que le sommet de la mèche est arrivé au fond de la chemise , ou retire successivement le mandrin, le porte-mèche, la ceinture et l’anneau ; on laisse en place la chemise

la calotle, le bouton, la mèche et i’hélice, et l’opération est terminée.

Toutes ces pièces bien nétoyées, servent pour les pansemens subséquens (1), à l’exception de la mèche qu’il faut renouveler.

Quand le rectum présente beaucoup d’anfractuosités, et que scs courbures sont très-prononcées et très-brusques, le mandrin ordinaire ne serait pas assez flexible, on est obligé d’en prendre un plus fin ; mais alors , trop faible pour soutenir la mèche, il ccdc et forme au devant d’elle un pli qui s’oppose désormais au glissement de l’une sur l’autre. La mèche ne peut plus avancer, qu’à la condition de refouler sur elle-même la portion du mandrin qui lui restait à pcrcourir, ce qui pourrait devenir dangereux. Heureusement qu’on est averti de cet accident^ au moment où il commence, par le défaut de glissement des pièces de l’appareil et par la résistance qu’on éprouve dans l’introduction de la mèche. L’obstination serait alors impardonnable. Il faut retirer les instrumens avec précaution , et recommencer le pansement après avoir ajouté à l’appareil

(1) Il est cependant un terme à leur duree. La chemise s’use comme tous les tissus qu’on lave souvent et ne peut plus résister aux tractions qu’elle doit subir. Le porte-chemise se gerce et se ramollit trop. L’hélice s’allonge et se desserre par les tiraillemens qu’on lui fait supporter pour en séparer la mèche. Le mandrin se fausse et a souvent besoin d’être redressé sur l’enclume. Le trou du boulon s’agrandit à la longue et ne tiendrait plus à frottement . à l’extrémité du mandrin , si on n’interposait un peu de papier ou un brin de charpie.

une nouvelle pièce, le support. C’est une tige de fer dont les extrémités sont coudées et munies de vis de pression pour s’adapter d’une part à la ceinture et de l’autre à l’extrémité postérieure du mandrin , au moment oii elle vient de dépasser le manche du portemcche. Par ce moyen , la ceinture et l’extrémité postérieure du mandrin sont tenues à une distance in-

variable ,1e porte-mèche s’éloigne du point fixe du mandrin au lieu de s’en rapprocher comme avant, le flottement ne tend plus a plier mais bien a aîonccr le fil conducteur cpii pourrait résister , sans le rompre, a une puissance décuple de celle qu’on a à sa disposition.

Le meme cas qui reclame l’emploi cîu support , peut aussi nécessiter celui d’une hélice beaucoup plus longue. I rois causes se réunissant alors pour rendre difficile 1 introduction delà meche, les sinuosités du trajet , la minceur du mandrin et la trop grande fléxibilité de l’hélice, il faut faire en sorte que le corps dilatant soit inflexible pendant tout son trajet jusqu’à l’entrée du rétrécissement, et qu’il recouvre sa souplesse à mesure qu’il dépassera ce point.

Pour cela, on supprime la capsule du portemèche; la mèche n'est plus fixée qu’à l’extrémité antérieure cle l'hélice; une canule métallique mobile sur 1 hélice et sur la tige du porte-meche, recouvre toute la première et une partie de la seconde ; celte canule ou manchon } porte à son extrémité postérieure deux oreilles qui, pendant l’introduction de la mèche, sont arrêtées à l’entrée de ia chemise pa l anneau et la ceinture, juste au moment où elle va

toucher à l’obstacle, ce qui l'empêche daller plus avant; mais le reste du porte-mèche continuant son chemin , l’hélice se dégage., dépasse la canule et reprend sa souplesse qu’elle fait partager à la portion de la mèche qui lui correspond.

Les premières mèches ne sont gardées que quelques heures, parce cpielles irritent la muqueuse et provoquent les envies d’aller à la selle. Peu à peu le rectum s’accoutume à leur présence, et j’en ai vu rester en place trente et même quarante heures. Les malades qui restent couchés n’en sont pas aussi incommodés, toutes choses égales d’ailleurs, que ceux qui marchent. Ceux-ci ordinairement ne peuvent plus retenir , après leur lever, la mèche qu’011 leur a mise la veille en se couchant. Une mèche gardée vingt-quatre heures produit plus d’effet que deux qui ne seraient restées en place que douze heures chacune. Le séjour de ces corps étrangers détermine ordinairement une sécrétion muqueuse abondante.

Quand la mèche pénètre à plus de trois ou quatre pouces, le malade éprouve un sentiment de défaillance qui se renouvelle à chaque pansement , et qui est quelquefois accompagné de frisson. L’immobilité complète et des frictions sur le bas-ventre et dans la région sacrée, favorisent la disparition de ces symptômes.

La dame qui fait le sujet de la trente-septième observation du recueil a éprouvé deux fois des accidcns

graves, parce que la mèche quon lui introduisait alors par le procède de Desault était remontée dans le rectum, bien au-dessus de l’anus. Craignant que cet inconvénient 11e se renouvelât , j’avais passé un fil très-fort dans l’ourlet qui borde l’entrée de la chemise j et, si la mèche était remontée assez pour faire rentrer la portion de la chemise pendante entre les fesses, ce fil m aurait servi à la ramener au dehors. Cela ne m’étant jamais arrivé, je regarde la précaution comme superflue. Cependant « Mathæus de J) Gradi raconte l’histoire surprenante (l’auteur au- 3) rait pu dire merveilleuse, incroyable) d’une jeune » fille attaquée d’un violent iléus, et â laquelle, » pour vaincre la constipation , on avait mis un long » suppositoire, qu’elle rendit promptement par le » vomissement : l’on en plaça un second qu’on eut la » précaution de fixer par le moyen d’un fil attaché » à la cuisse; elle le vomit également. Un troisième » eut le meme sort , quoiqu’on eût employé pour le » contenir quatre fils très-forts. Le médecin cité par- » vint néanmoins à guérir la malade et à vaincre » celte attraction inouie des intestins, à l’aide de » bouillons gras (1). » Risum teneatis.

Quand il y a plusieurs rétrécissemens distincts, il vaut mieux les dilater rapidement l’un après l’autre que d’agir faiblement sur tous. Plus tard, lorsque l’état des parties et le rétablissement des fonctions le

(1) Dissertation sur la passion iliaque, Montp. , an XII, p. 9. L oÎDscrvation citëe se trouve dans le sepulchretum de Bonnet liv. III, section 15, obs. 20.

permettent, on les dilate tous ensemble pour épargner le temps.

Plu sieurs malades ne réclament les secours de Part que lorsque leur maladie est arrivée à une période très-avancée. Il convient alors de faire la dilatation en plusieurs reprises, séparées par d’assez longs intervalles, pour que le rétablissement de la santé générale concoure de plus en plus aux bons effets du traitement local.

Effets de la Dilatation.

Les malades chez qui on vient de rétablir le cours des matières fécales , reprennent leurs forces, leur fraîcheur , leur gaîté avec une promptitude vraiment remarquable. Chez quelques uns, d’ailleurs bien constitués, les forces digestives , loin des’ètrc perverties^ semblent avoir doublé par la nécessité où l’organisme s’est trouvé pendant plusieurs années, de tirer le plus de parti possible d’une très-petite quantité d’aiimens. Cela est si vrai que, aussitôt que l’obstacle est levé, ces malades engraissent avec une rapidité prodigieuse, même en ne mangeant pas autant que dans l’état de parfaite santé.

Les femmes, encore jeunes, voient reparaître leurs règles, qu’elles n’avaient pas eues depuis plusieurs années. Je n’en ai pas traité qui fussent enceintes. La grossesse serait, je pense, beaucoup à redouter; et si une malade (1) a pu depuis les premiers symptômes de sa maladie avoir deux enfans et, dans l’in-

(1) Voyez l’obs. 55mc du recueil.

tervalle , un avortement, sans éprouver aucun accident grave, c’est que le rétrécissement était à deux pouces et demi seulement de l’anus, et que les lavemens prévenaient toujours la constipation qui ne durait jamais plus de trois jours.

Parallèle du p) ocede de Desault et du nouveau.

mode ,

Pourquoi distendre’, irriter , enflammer quelquefois, la totalité ou une grande partie du rectum par une longue mèche, lorsque quelques lignes, quelques travers de doigt seulement sont affectés? Pourquoi laisser sortir par 1 anus la portion la plus grosse du corps dilatant , dans une maladie qui finit souvent par l’incontinence des matières et dans laquelle on a , par conséquent, tant d’intérêt à ménager Iessphync-

ters? Ces inconvéniens sont inhérens au procédé do Desault.-

Dans le nouveau mode au contraire, le rétrécissement ayant un pouce d’étendue, par exemple, on donne à la mèche trois pouces de longueur , et on fait en sorte que le rétrécissement l’embrasse à sa partie moyenne. Aussi des mèches de trois pouces suffisent elles dans des cas où Desault aurait dû en employer d’une longueur double ou triple suivant la hauteur du rétrécissement. En outre, l’anus n’est plus occupé que par la portion excédante de la chemise, dont le volume est trop peu considérable pour l’irri 1er ou incommoder le malade.

Une qualité très-importante du nouveau mode, et qui le range dans la classe des moyens actifs de

dilatation (1), c’est la facilité qu’il donne cl e mettre à profit toute l’extensibilité des parties rétrécies, et d’y placer des mèches plus grosses qu’on ne pourrait le faire par le procédé de Desault, sans exercer aucun tiraillement ou frottement sur le reste de l’organe.

Il est presque inutile d’ajouter que le volume des mèches doit être gradué avec mesure. Remarquons cependant que vu la supériorité du procédé d’introduction, la progression sera plus rapide dans le nouveau mode que dans l’ancien, ce qui abrégera considérablement la durée du traitement. Quant à leur longueur, nous venons de voir qu’elle est déterminée par l’étendue présumée du mal et non par sa distance de l’anus.

Moyens accessoires de traitement.

Le traitement ne sc borne pas à lever l’obstacle, il faut encore remédier aux désordres qu’il avait produits, faciliter l’écoulement des matières, combattre les accidens et les prévenir. C’est ce qu’on fait à l’aide des purgatifs, des sangsues, des frictions y des applications émollientes, des bains, des lavemens, des douches ascendantes, etc., etc. Je vais, en parlant du traitement des complications, indiquer les cas qui réclament l’emploi de ces moyens; mais auparavant il ne sera pas sans utilité de donner quelques détails sur la manière d’administrer les lavemens et les douches ascendantes.

Quoique les personnes affectées de rétrécissement

(1) Voyez l’introduction , p. 4.

du recliun fassent un usage très-fréquent de la seringue ordinaire, elles n’en obtiennent que peu de soulagement, parce qu’elles employent des canules trop courtes. 11 est clair que , l’orifice d’écoulement étant situé en deçà de la coarctation, la presque totalité du liquide ne la franchira pas , tandis qu’on n’en perdrait pas une goutte, si à l’aide d’une longue canule élastique , dont le bout dépasserait le rétrécissement , on déposait le liquide au centre même des matières à dissoudre. Cependant, comme il n’est pas toujours facile de faire franchis le rétrécissement aux meilleures canules, et que d’ailleurs on veut quelquefois injecter de grandes quantités de liquide , on a imaginé des appareils qui, par la force , le volume et la continuité du jet, deviennent très-supérieurs aux seringues.

Douches ascendantes.

Les douches ascendantes sont depuis long-temps employées dans quelques cas de relâchement avec ou sans ulcération de la matrice, du vagin et du rectum , et pour vaincre les constipations opiniâtres. Halle et Nisten les ont vues remédier à des affections ulcéreuses du canal intestinal fl). La description qu’ils

(1) Voici l’exemple qu’ils citent :

Un cocher très robuste, après une hépatite aiguë, eut un abcès à la partie concave du foie, qui, après avoir sans doute contracté des adhérences avec la partie transverse du colon , se vida par les selles. Le malade paraissait rétabli, mais tous les jours, quatre à cinq heures après le repas , il éprouvait un mouvement de colique immédiatement suivi d’une évacuation purulente. Une petite lièvre qui se renouvcllait le soir avec frisson, accompagnait

donnent de l’appareil, de la manière de s’en servir et de ses effets immédiats ne laisse rien à desirer : j’en extrais le passage suivant.

« La douche ascendante s’applique spécialement » au vagin, au rectum et au périnée : le tuyau con- )} ducteur de cette espèce de douche est terminé par » un ajutage dont l’extrémité présente une ou plu-

> sieurs ouvertures. Le malade étant assis sur un

convenablement disposé l’ajutage est intro-

> duit dans le rectum ou dans le vagin, ou bien il » s ouvre à une très-petite distance de ces parties; » et dans ce dernier cas le liquide doit surmonter par J) la force de son ascension les obstacles que les par- » tics lui opposent naturellement : la contraction }) vive du sphyncter de l’anus résiste d’abord à l’enx» trée de la colonne; l’anus cède ensuite et s’ouvre; » la colonne admise est soutenue par le jet continu » qui s’oppose à sa sortie; l’eau ainsi projetée pénètre » très-avant; les contractions des intestins provo- » quées plus fortement, chassent par momens les » matières contenues, et il se fait ainsi une alterna- » tive d’efforts dans laquelle, tantôt la douche, tantôt » les contractions expulsives, se surmontent mu- » tuelîement. »

Il paraît qu’à l’époque ou ces auteurs écrivaient (1814) , la hauteur du réservoir au-dessus de l’orifice

cet élat. On lui fit prendre une douche ascendante d’eau simplement chaude, dans rétablissement de M. Albert, qui pour lors était à Paris le seul dans lequel on put jouir de ect avantage. En huit ou dix jours , l’évacuation purulente se tarit et la fièvre cessa, ( Dicl . des scien. yiéd . t. X, artic. Douche .)

d’écoulement u’élait que d’un à quatre mètres (trois à douze piecîs) ; aujourd’hui plusieurs établissemens publics possèdent des appareils dans lesquels cette hauteur est de dix à douze mètres (trente à trente-six pieds), le réservoir étant à un troisième étage et le robinet au rez-de-chaussée. Il en résulte une vitesse beaucoup plus grande, dont il faut tenir compte dans la comparaison des résultats.

Ges appareils exigent de grands frais d’étabhssement , et sont en petit nombre, meme à Paris. Pour en faire usage, on est obligé de se déplacer, ce qui n’est pas toujours praticable ou sans danger * et pour peu que les dépenses que tout cela entraîne se répètent , elles excèdent les ressources pécuniaires de la plupart des malades. Cet état de choses a donné naissance au clysoir et au clyso-pompe, qui n’ont qu'un petit volume et qu’on se procure à peu de frais; mais on n’a réussi qu'en partie. La hauteur du clysoir étant limitée par celle des appartenons , son jet est presque toujours trop faible. Quant au clyso-pompe , si bon pour les clystères ordinaires et surtout pour les injections vaginales, il faut renoncer à s’en servir dans la maladie qui nous occupe. Un instrument que je lis construire sur le même principe, i 1 y a trois ans, et dans lequel le jeu des soupapes et du piston était bien supérieur , causa de graves accidents parce que, malgré toute sorte de précautions, il s’introduisait quelques bulles d’air à chaque coup de piston; de sorte que bientôt la malade avait une tympanite artificielle très-inquiétante.

La douche ascendante portative ? que nous devons

à l’industrie intelligente de MM. Despruneaux et Charriere, est l’appareil que je préfère pour les irrigations intestinales. Il consiste en un récipient de forme sphérique, vissé sur un pied à travers lequel passe un tuyau d’écoulement, muni d’un robinet, et surmonté d une pompe foulante qui sertà comprimer de 1 air à la surface du liquide à injecter. A partir du 1 obi net , le liquide passe dans un tuyau flexible terminé par une canule élastique. La pièce la plus importante est la soupape; elle est située à la réunion du coips de 1 appareil avec le pied, et elle se ferme un peu avant que tout le liquidenese soit écoulé, sans quoi 1 air condensé ferait irruption dans le canal intestinal (1 ).

Ainsi construite, la douche ascendante portative répond à tous les besoins , car : 1° elle peut être facilement transportée d’un lieu à un autre et aller trouver, pour ainsi dire, les malades dans leur lit; 2° au moyen du robinet, le jet est fort ou faible, saccadé ou continu, à volonté; 3° la hauteur du réservoir ou plutôt la vitesse du liq uide est ici représentée par la compressibilité de l’air , qui est indéfinie.

Get appareil exécuté sur une grande échelle, pourrait etre envoyé à domicile par les entrepreneurs de bains , qui ne peuvent disposer d’étages supérieurs pour 1 établissement de douches suivant l’ancien pro-

(1) La soupape ne clôt pas toujours bien, d’ailleurs elle devient

inutile quand on remplace le récipient métallique par un globe en verre blanc épais, dont la transparence permet d’apercevoir le niveau du liquide et de suspendre à propos l’écoulement.

cédé. On pourrait aussi obtenir un jet continu ayant la meme force et la même vitesse pendant toute l’opération, en adaptant au récipient un tube gradué qui indiquerait la tension de l’air, et au robinet un index qui noterait son degré d’ouverture; et on aurait soin que les décroissances de tension et les accroissemens d’ouverture correspondais , fussent exprimés par le même chiffre.

La manière d administrer la douche ascendante dans les rétrécissemens du rectum, varie suivant l’effet qu’on se propose. Si l’on ne veut que vaincre une constipation opiniâtre, il suffit de surmonter l’ajutage par une longue canule flexible dont l’orifice terminal doit remonter au-dessus de l’obstacle. Teuton baigner le rectum enflammé ou ulcéré il devient inutile de porter le liquide dans les autres parties du gros intestin; il faut au contraire le faire arriver en nappe ou en arrosoir à la partie supérieure du rectum, et lui procurer un écoulement facile, lorsque, par son propre poids, il descend vers l’anus. C’est dans cette intention que j’emploie un ajutage composé de deux canules emboîtées l’une dans l’autre; l’interne, terminée en arrosoir, dépose le liquide sur les parties malades. L’externe , criblée de trous, le laisse passer dans l’intervalle des deux canules, et il s’écoule au dehors comme si les sphyncters étaient paralysés.

Belladone et galvanisme.

Tant qu’on n’a eu que de faibles notions sur la lésion anatomique qui constitue les rétrécissemens , on a pu, suivait les cas, conseiller l’emploi de l’extrait

de belladone pour vaincre une prétendue contraction spasmodique, ou de la pile électrique pour solliciter l’action musculaire de l’intestin qu’on croyait affaiblie ; mais je ne pense pas qu’on doive avoir aujourd’hui la moindre confiance dans ces moyens.

Accidens et Complications.

Dévoiement. Les deux symptômes les pluscontans des rétrécissemens du rectum , la constipation et le dévoiement, deviennent de véritables complications lorsqu’ils sont portés à un certain point. Quoique dépendant primitivement de l’obstacle au passage des matières, ils persistent quelquefois bien long-temps apres sa destruction : la constipation , parce que la portion de l’intestin située au-dessus ne reprend que lentement son calibre et sa contractilité normale: le dévoiement, par des motifs très-divers qu’il faut bien apprécier avant de le combattre. En effet, l’irritation du colon, par d’anciennes matières fécales , peut produire des selles liquides âcres ; cette espèce de dévoiement par excès de constipation s’observe journellement sur des individus qui n’ont pas de rétrécissement , i\ plus forte raison doit on la remarquer chez ceux qui sont affectés de cette maladie. Les uns et les autres sont guéris facilement par l’évacuation que provoquent les lavemens , lorsque le mal se borne à une simple irritation avec sécrétion muqueuse. Mais si le colon est ulcéré, si du pus est mêlé aux fèces, il faut, en outre , avoir recours aux applications de sangsues à l’anus et sur le point douloureux, aux fomentations, aux bains. On doit aussi revenir souvent

aux irrigations intestinales par la douche ascendante, afin de prévenir la stase des excrémens sur les parties ulcérées. Le dévoiement peut aussi dépendre de la perversion clés fonctions des premières voies chez des individus mal constitués, affaiblis par de longues souffrances, ou dont le traitement a été mal dirigé. La conduite à tenir alors se modifie suivant une foule de circonstances* cependant, parmi les méclicamens intérieurs qui m’ont paru utiles, je dois indiquer les martiaux et la rhubarbe à petites doses.

Constipation. Dans les cas de constipation complété déjà ancienne, les lavemens , les douches et les bains n’ayant produit aucun soulagement, si la dilatation n’est pas praticable ou que les accidens ne laissent pas le temps d’y recourir, il faut bien, pour éviter liléus, avoir recours aux purgatifs (huile de ricin , résine de jalap, et alocs de préférence), mais seulement alors. Dans tous les autres cas il faut savoir résister aux instances des malades qui demandent à être purgés , ne comprenant pas que ce genre de médication aggrave l’affection principale. On doit aussi proscrire les injections narcotiques qui, en calmant les ténesmes, ne font que retarder la débâcle et la rendre plus laborieuse. L’intestin étant ensuite complètement vidé, on se hâte d’employer la dilatation, et, si la constipation survient pendant le cours du traitement, elle cède facilement aux bains, aux lavcmensct aux douches.

Iléus et Péritonite. Quand on ne parvient pas à pr ocurer des évacuations alvincs , on voit survenir la sensibilité extrême du ventre, le météorisme, le

frisson général , la prostration , le vomissement bilieux et quekjuefois fécal, la faiblesse du pouls, les sueurs froides, le hoquet. Tous ces symptômes appartiennent également à l’iléus et k la péritonite , ce qui fait présumer l’existence simultanée de ces deux affections , simultanéité que tenden là prouver d’une part lesadhérences anciennes qu’on trouve souvent, après la mort, entre les organes du bas- ventre, et de l’autre l’efficacité des sangsues appliquées en grand nombre sur l’abdomen , des fomentations émollientes et des bains dans tous les cas d’accidens graves produits par la rétention des matières fécales, comme dans ceux de simple péritonite.

Fièvres intermittentes . Si une fièvre intermittente persistait après le rétablissement du cours des matières, l’affection du rectum ne contre-indiquerait pas l’usage du sulfate de quinine.

Corps étrangers , Nous avons vu les accidens les plus graves résulter de la présence de corps étrangers , meme d'un petit volume , situés hors de la portée des instrumens ordinaires* la pince k trois branches du lithotriteur me semblerait pouvoir être utile pour leur extraction. Les malades comprendront combien ils doivent user de précautions dans leurs repas pour prévenir cette complication.

Fistules. J’ai rencontré cinq ou six fistules anales , toutes d’un court trajet, et qui ont guéri en peu de jours par la simple incision, sans que je fusse obligé de suspendre la dilatation. Les fistules recto-vaginales et recto-vésicales sont presque toujours incurables, parce qu’elles sont ordinairement le résultat de la

désorganisation des tissus. Les ulcères fistuleux des grandes lèvres s’étendent parfois jusqu’au rectum et présentent alors quelques difficultés de traitement. Il est rare cependant qu’on ne vienne pas à bout de les guérir, lorsque les malades se soumettent à l’incision et à la cautérisation.

Constrictioii de l'anus. La constrietion permanente de l’anus , par induration , doit être traitée par l’incision , comme la fissure.

Incontinence des matières . La plupart des malades chez qui l’extirpation de l’extrémité inférieure du rectum a réussi, ont la faculté de retenir leurs matières. Mais quand c’est une maladie organique qui a détruit les sphyncters, l’incontinence des matières fécales qui en résulte est sans remède. Il ne reste plus contre cette dégoûtante infirmité que l’attention de se bien garnir.

Je n’en finirais pas si je voulais indiquer le traitement des tumeurs, excroissances ou exanthèmes de l’anus ou cle sa marge , les maladies du vagin , de l’utérus, de la prostate et de la vessie, qu’on rencontre chez les individus affectés de rétrécissement du

rectum.

AMUS ARTIFICIEL.

J’ai clcjà fait pressentir qu’il devait y avoir , et les faits prouvent qu’il y a des rétrécissemens dans lesquels aucun moyen de traitement ne ralentit les progrès vers une oblitération complète. Le tissu qui les forme, parfaitement homogène, 11e conserve les caractères d’aucun de ceux qu il remplace, et 11e ressemble en aucune façon au cancer. Jl se condense , s’atrophie, s’absorbe, et finirait par disparaître entièrement , si la vie pouvait continuer sans la portion d’intestin qu’il constitue. Quand les choses en sont venues là, il n’est plus temps d’employer la dilatation pour favoriser l’absorption interslicielle et faire rentrer dans le torrent circulatoire des particules qui en sont sorties depuis Ion g- temps et sans retour. L’impossibilité de rétablir le cours naturel des matières devient constante, et il n’y a d’autre ressource pour conserver la vie que l’établissement d’un anus artificiel. Ici se présentent une foule de questions sur l'opportunité de l’opération ainsi que sur l’époque et le procédé les plus convenables pour la pratiquer. Ces questions trouveront naturellement, leur place après l’exposé des deux faits les plus remarquables que la science possède. Ils résument parfaitement nos connaissances sur ce sujet et devront servir de guide aux médecins qui seraient appelés à faire une opération trop rare encore pour qu’elle ait pu déjà être soumise à des règles j c’est ce qui m’a engagé à n’en rien retrancher.

Littré, le premier , proposa en 1720 l’opération de l’anus artificiel pour un cas d im perforation du rectum -, M. Dubois l’a pratiquée sans succès en 1783; l’enfant à qui Duret de Brest la pratiqua , en 1 793 ^ vivait vingt-cinq mois après; mais son anus artificiel était alors compliqué d’un double renversement d’intestin. M, Martland l’a exécutée avec bonheur, en 1 81 4 ,, sur un adulte.

Histoire cV un cas de formation heureuse «T anus artificiel chez un adulte, par Daniel Pring ; avec un récit d’une opération analogue , dans deux autres cas , par Freer.

Le cas qui forme le principal sujet du mémoire suivant , tire le peu d’intérêt qu’il peut avoir de deux circonstances, celle de la rareté d’une semblable opération en chirurgie, et celle du succès dans un cas oii l’expérience générale lésait craindre une issue défavorable.

Madame Wbite, veuve , mais n’ayant jamais eu d’enfans , âgée de soixante- quatre ans , ayant joui généralement d’une bonne santé, éprouva, dans l’été de 1819, de vives douleurs dans l’abdomen ; elles se faisaient surtout ressentir du coté gauche, un peu au-dessous des côtes; ses selles contenaient souvent du sang avec beaucoup de mucosités; sa maladie fut considérée comme une dyssenterie, et fut traitée par le mercure, l’ipécacuanba , l’opium et les minoratifs salins. Au bout de quinze jours la bouche s’alfecta , les dents vacillèrent , il se lorma un ulcère sur une des joues. Le mercure, interrompu pendant huit jours , lut repris parce qu’il avait paru amender les symptômes de la maladie; mais la bouche s’étant affectée de nouveau, il fallut y renoncer. Cette dame quitta ^ath , assez bien rétablie, et retourna chez elle; là elle eut.

vers noèl suivant, une nouvelle inflammation de L’intestin avec constipation opiniâtre: elle était sujette à la diarrhée, et j quand cette diarrhée se supprimait , elle ne pouvait aller à la selle qtt’à l aide de purgatifs.

Madame White revint à Bath en février 1820 ; elle me parla alors pour la première fois d’une obstruction qu’elle éprouvait dans les voies inférieures ; tout, disait-elle, paraissait s’arrêter en un point, et quand les matières avaient franchi cet obstacle , elle se trouvait soulagée des douleurs qu’elle éprouvait. Ayant introduit mon doigt dans le rectum, je 11e reconnus aucun point malade. J’introduisis alors une bougie rectale qui renconti a un obstacle, à environ quatre pouces de l’anus;la bougielut introduite tous les deux jours, et, à la troisième ou quatrième introduction, elle passa librement au delà de ce que j’avais cru être un rétrécissement. Je ne sais si cette coarctation existait précédemment ou avait été déterminée par l’irritation de la bougie. Une bougie de médiocre grosseur pénétra jusqu’à sept pouces; là, elle fut complètement arrêtée : une bougie uréthrale n’alla pas plus loin, et je la ployai en essayant de forcer le passage. Après des tentatives réitérées avec des bougies de diverses grosseurs, le résultat fut si peu satisfaisant qu’il ne fut plus permis d’attendre aucun avantage de ce mode de traitement ; je l’abandonnai. Les symptômes n’éprouvèrent ultérieurement que peu de changement. Tant que le ventre était tenu libre par l’usage régulier de l’huile de ricin, du sel d’epsom, e£e. , la souffrance était adoucie ; mais , comme il arrivait quelque fois que ces moyens n’avaient pas de succès, il survenait une constipation dont les plus puissans purgatifs triomphaient à peine, aidés par des lavemens de savon, d’aloès , etc. C’était à grande peine qu’on avait obtenu des selles presque tous les jours jusqu’au juin ; mais alors l’obstruction, qui avait toujours crû, parut être devenue complète. L’art s’épuisa en vains efforts pour procurer des évacuations; les sels, le séné, l’aloès , la coloquinte, le jalap, la scammonée, la gomme-gutte, î’élatérium, le calomel furent donnés aux plus hautes doses

et diversement combinés. L’huile de ricin fut donnée à U dose de trois onces , et comme les vomissemens étaient rares , ces médicamens étaient généralement gardés. On administra aussi des injections de différentes sortes et par différens moyens, elles furent quelquefois gardées pendant une demiheure a la dose de quatre ou six onces , puis violemment expulsées. On essaya de passer une sonde flexible au delà de l’obstacle j afin de pouvoir introduire des lavemens au-dessus du siège du mal. Il n’est pas certain qu’on ait atteint le but mécanique de cette opération. Le pouls était d’environ quatrevingt-dix pulsations, rarement au-dessus de cent. La langue était sèche et nette. Point de vomissemens à moins qu’ils ne fussent excités par la présence de remèdes ou d’alimens. L’abdomen était considérablement distendu et légèrement sensible, la malade fut saignée une fois sans aucun amendement, plutôt par précaution que par nécessité; et tous les autres moyens ayant échoué , on donna le laudanum à hautes doses , sans espérance raisonnable et sur la supposition de l’existence d’un spasme.

Il devenait évident que l’obstacle, quelle qu’en fût la cause, était insurmontable. Pensant que la mort allait bientôt s’en suivie , comme dans le cas cité par M. White, je résolus de donner à ma malade une chance de vie , en pratiquant un anus artificiel, si elle y consentait. J’avais entendu dire vaguement qu’une telle opérationavait été faite parM. Freerde Birminggham ; mais à cette époque, je ne connaissais pas exactement les détails du cas et de l’opération. Je proposai cette dernière ressource à ma malade, qui ne s’y opposa pas. Néanmoins je voulus avoir l’avis de M. George Norman, qui, après avoir examiné attentivement la malade, pensa que l’établissement d un anus artificiel était la seule ressource qui pût prolonger sa vie.

Le lendemain, sept juillet, douze jours depuis le commencement de la rétention totale des fèces , je me rendis auprès de la malade avec M. Georges Skjnner. Nous trouvâmes que son état, loin de s’ëtre amélioré , avait empiré par la prolonga-

tiondes souffrances. La malade, désireuse de vivre à quelque prix que ce fût , consentit à l’opération.1 En conséquence, l’ayant placée sur une table, je fi's , au côté gauche de l’abdomen , une incision commençant environ à deux pouces audessus , et à un pouce en dedans de l’épine antérieure supérieure de l’os iliaque j cette incision fut étendue obliquement en bas et en dedans jusqu’à trois quarts de pouce du bord du ligament de Poupart. Le fascia qui couvre les muscles abdominaux fut ainsi mis à découvert dans l’étendue de trois à quatre pouces. Une ouverture fut alors pratiquée à travers les muscles oblique externe, oblique interne et transverse, puis agrandie à l’aide d’un bistouri conduit sur mon doigt dans l’étendue de lincision externe. Le péritoine étant mis à nu , une petite ouverture fut pratiquée dans cette membrane, puis agrandie dans l’étendue de deux à trois pouces. La malade étant violemment agitée et le diaphragme et les muscles abdominaux se contractant avec force, une masse considérable d’intestin grêle fut poussée au dehors , par la partie supérieure de la plaie ; mais elle fut bientôt replacée. Le colon fut ainsi mis pleinement à découvert un peu au-dessus de sa courbure sigmoïde ÿ et, dans ce lieu , je fis une incision d’un pouce et demi en longueur. Cette incision fut faite du côté gauche de l’intestin dans la vue d’éviter quelques petites branches de l’artère mésentérique inférieure qui se distribuaient du côté droit. Le contenu des intestins fut immédiatement expulsé avec une grande force et à une distance considérable. A mesure que les matières s’échappèrent , l’intestin revint sur luimême et il commença à quitter sa place. En conséquence une ligature fut passée à la partie inférieure de l’ouverture et maintenue dans la plaie extérieure jusqu’à ce que les intestins fussent complètement vidés. L’obstacle ne put être senti par le doigt introduit dans la plaie, aussi ne fit -on aucune tentative pour en triompher par cette voie. L’ouverture de l’intestin fut unie à la plaie extérieure par quatre sutures ; une en haut, une en bas et une de chaque côté . La plaie des tégumens fut réunie à ses angles par deux sutures au-dessus êt une au-dessous

tic l’ouverture de l’intestin. Elle fut alors pansée avec des bandelettes agglutinatives au-dessus et au-dessous de l’ouverture de l’intestin , et celle-ci fut couverte d’une légère compresse ; la malade fut mise au lit.

L’opération ne fut suivie que d’un très-léger trouble général. Il n’y eut pas de vomissement. La malade se sentit soulagée de la douleur que causait la distension : elle eut plusieurs selles liquides , prit du gruau et dormit un peu dans le courant de la nuit. Le lendemain , la plaie avait un bon aspect, le pouls était entre iooet no, la langue sèche, l’abdomen très-peu sensible. Elle prit quelques apéritifs, du gruau et du bouillon. Le troisième jour, la plaie était très-enflammée, et les points de suture disposés à s’ulcérer. Les tégumens ne s’étaient réunis que dans une étendue assez peu considérable ; en somme, l’aspect général de la malade était défavorable. Son pouls était fréquent et faible, et la langue sèche et ulcérée. On proposa de couper les sutures; mais comme la réunion était encore très-imparfaite, on craignit que les intestins grêles ne fussent poussés au dehors; d’ailleurs nous ne comptions guère sur un résultat favorable, et M. Norman observa qu’il était peu à craindre que les sutures ne coupassent la peau, attendu qu’elles dureraient autant que la malade. A cette époque on ne pouvait pas raisonnablement s’attendre a une autre issue. L’inflammation de la plaie , qui était de nature érésypélateuse, continua à s’accroître, et, en huit ou dix jours , elle produisit une gangrène étendue et la destruction complète de la peau, du tissu cellulaire, du fascia dans l’espace de plusieurs pouces autour de la plaie. Le colon fut mis h. nu dans toute l’étendue de l’incision qui y avait été pratiquée; ses bords se renversèrent. Sa couleur était d’un rouge foncé et l on vit qu il avait contracte des adhérences solides avec le rebord musculaire qui l’entourait ; durant ce travail de gangrène, la plaie fut couverte de cataplasmes et la malade prit du quinquina, de l’ammoniaque , une confection aromatique, du vin de Porto, du bouillon et des dépuratifs. La bouche , la langue et la gorge , qui étaient couvertes d’aphtes et d’ulcé-

rations , furent plusieurs fois lavées avec une solution d’alun dans du miel et de l’eau.

L’inflammation , qui avait couvert presque tout l’abdomen et les hanches, avait diminué ; la gangrène s’était bornée environ quinze jours après l’opération. Il y avait alors une plaie large, béante et de mauvais aspect. La destruction du tissu cellulaire et du fascia sous la peau avait été si considérable qu’une sonde en atteignait à peine les limites , dans quelque direction que ce lût. Les forces étaient tellement tombées qu’il n’était guère possible d’espérer la cicatrisation d’une plaie aussi étendue. Elle guérit cependant avec lenteur , et l’adhésion des surfaces d’une large poche qui s’étendait depuis la plaie jusque vers les cotes et dans le dos, fut favorisée par un séton.

Durant les quatre ou cinq premières semaines après l’opération, la malade ne put évacuer volontairement ses urines. Il fallut la sonder deux fois par jour. Elle eut, dans le courant de la cicatrisation de la plaie , des frissons suivis de fièvre, de sensibilité de l’abdomen , quelquefois de vomissement , elle eut plusieurs attaques d’une inflammation érysipélateuse qui couvrit quelquefois presque tout le dos , les hanches, les fesses et la partie postérieure des cuisses. La région du sacrum s’ulcéra. Cet accident fut très- incommode à cause de la sensibilité de la peau , entretenue par le décubitus de la malade sur le dos , et par l’impossibilité de la tenir toujours sèche , les matières fécales s’écoulant presque continuellement.

Malgré tous les obstacles et tous les accidens qui: s’opposèrent à la guérison , l’état de la malade s’améliora graduellement par des efforts et des soins assidus. Quand sa santé générale était bonne , la guérison de la plaie les ait de rapides progrès j mais rarement il y avait un amendement continu pendant plusieurs jours de suite; il survenait de la fièvre, un érysipèle, du malaise ou quelque autre chose qui retardait la guérison. C’était un travail contrarié et précaire qui demandait beaucoup de ménagemens. Les matières fécales sem-

blaient irriter beaucoup la peau. 11 est probable que l’inflammation doit être surtout imputée à cette qualité irritante.

si v on demandait une preuve additionnelle de la nécessité de l’opération dans ce cas , on la trouverait dans la circonstance que la malade n’a eu aucune espèce d’évacuation par l’anus naturel durant les trois premiers mois qui suivirent l'opération. Comme elle prenait habituellement des médicamens apéritifs, le contenu des intestins était toujours fluide , et leur mouvement péristaltique était extraordinairement excité. Comme la continuité du colon était conservée, il faut en conclure qu’à moins que l’obstacle eût été absolument imperméable , quelques matières fluides auraient passé dans le rectum pendant un aussi long espace de temps , et en auraient été expulsées comme les lavemens l’étaient avant l’opération. Je pensai donc que l’intestin était imperméable et que la portion située au-dessous de la plaie, s’était resserrée par défaut de distension et s’oblitérerait avec le temps ; mais cette conjecture était erronée, comme le sont souvent les conjectures. Le premier octobre , plus de trois mois depuis l’arrêt complet du cours des matières , une portion de fèces indurée et allongée , passa par l’anus naturel. Depuis, la même évacuation s’est reproduite irrégulièrement. Mais ces matières ont un trop petit volume pour qu’on puisse espérer que le calibre de l’intestin se rétablisse jamais.

L’ouverture artificielle n’a montré aucune disposition à se resserrer j les bords de l’incision de l’intestin, dans le cours de la première quinzaine, s’étaient réunis dans une trèspetite étendue, aussi l’ouverture est elle coupée, à sa partie inférieure , par une bride qui laisse, en haut , un large pertuis et un petit en bas. Les fèces s’écoulent surtout par le premier. Il y a environ un mois, la malade a eu une attaque d’apoplexie , suivie d’une complète paralysie du bras droit. Elle fut saignée, purgée et couverte de vésicatoires. Le bras lut plusieurs fois plongée dans l’eau chaude, et frotté avec un Uniment stimulant. Elle reprit l’usage de son bras en

quatre jours et sa santé fut aussi bonne qu’auparavanL Quinze jours après l’attaque, elle se plaignit de douleurs, de vertiges, d’un sentiment de pesanteur dans la tête , et elle eut une nuit agitée. On lui fit des scarifications à la nuque, au moyen desquelles on retira dix onces de sang, et on la purgea avec une prise de calomel, de sels et de séné. En peu de jours elle fut délivrée de ses soulfranees.

L’anus artificiel est maintenant établi depuis cinq ou six mois. L’objet de l’opération a été complètement atteint. La santé paraît bonne, et cette dame n’a plus éprouvé les aceidens dyssentériques auxquels elle était sujette auparavant. Son pouls est ordinairement de soixante-dix pulsations, sa langue nette , son teint fleuri , sa digestion bonne et son estomac tire si bien parti des alimens, qu’elle peut se contenter d’un régime très -sévère. Elle a repris son embonpoint en grande partie; elle peut se lever et meme se promener dans la maison, mais elle ne s’est pas hasardée souvent à cette dernière expérience. Elle a généralement une ou deux selles par jour, et, à tout prendre, elle n’éprouve pas, du mode d’évacuation , autant d’inconvénient qu’on aurait pu s’y attendre. Quand elle est debout , l’intestin a une grande disposition à la procidence. Il n’en serait pas ainsi, si la peau qui lecouvrait,ne s’était pas malheureusement gangrénée; cependant , le prolapsus n’est pas considérable. C’est simplement un allongement de la partie de l’intestin qui est a découvert. Onespère que cette disposition au prolapsus diminuera, quand on sera parvenu, à l’aide de l’expérience, à améliorer l’appareil, qu’elle porte. Elle a un bandage à peu près semblable au bandage pour l’exomphale , construit avec un ressort circulaire, et une large pelotte qui contient un ressort à boudin et qui est maintenue en place au moyen de courroies. Mais cet appareil ne fait pas aussi bien qu’une compresse maintenue par une bande que l’on serre fortement autour d’elle.

Cet anus artificiel fut pratiqué plutôt d’après l’analogie des hernies étranglées , que d’après des préeédens. J’ai depuis trouvé qu’une incision dans le colon aété laite pour la première

fois par M. Duret, chirurgien à Brest , sur un enfant né avec un anus inperforé, sur qui la terminaison du rectum ne put pas être découverte par une incision pratiquée au lieu naturel de cette ouverture. Ce cas qui est , je crois , le seul , a été rapporté par Sabatier. M. Callisen, chirurgiende Copenhague, a proposé de mettre à découvert le côté gauche du colon dans larégion lombaire, ou il le suppose en dehors de péritoine, et d'y faire une incision entre le bord des fausses côtes et la crête de l’ilion , parallèle au bord antérieur du carré des lombes. Cette opération a été pratiquée sur le cadavre avec difficulté par M. Callisen ; et son exemple ne doit pas être imité sur le vivant, car il ne promet aucun avantage (i).

Depuis j’ai appris que M. Freer avait pratiqué une opération semblable. Eu voici le détail tel qu’il me la donné: «Le » 24 décembre 1817 , je fus prié de me trouver en consultafi tion avec les docteurs Johnstone et Delys , de Birmingham, fi et M. Short, chirurgien de Soliliull , pour M. Lowe , riche » fermier, demeurant à environ 7 milles de Birmingham. » M. Lowe, âgé d’environ 47 ans , régulier et tempéré dans » toutes ses habitudes, avait joui d’une bonne santé non inter- » rompue; mais, il y a quinze mois, il commença à souffrir d’une » dyspepsie accompagnée d'une diminution dans la sécrétion fi de la bile. Le D. Jonhstonelui avait prescrit par intervalles, « et avec un avantage momentané, desmercuriaux, au point de fi produire une légère affection des gencives; il avait aussi orfi donné quelques toniques. Le malade avait aussi fait usage » de l’eau de Leamington. Au moment où je le vis, il se o plaignait d’une douleur sourde et fixée à la partie inférieure fi du ventre, et il était troublé de flatuosités et d’autres » symptômes dyspeptiques. Il était extrêmement constipé, et » Xesfèces étaient comprimées d’une manière extraordinaire; il » avait aussi quelque difficulté à uriner.

(i)M.Roux a pratiqué une fois l'opération suivant la méthode de Callisen; mais l’enfant mourut deux heures après 1 opération.

( Note du t inducteur.)

« En introduisant le doigt dans l’anus, nous reconnûmes » qu’il existait une contraction du rectum , mais située si haut » qu'elle pouvait à peine être atteinte par 1 ’extrémité du doigt. » La prostrate était considérablement tuméfiée. Il fut conve- » nu dans la consultation qu’on administrerait fréquemment » des lavemenset qu’on emploierait des moyens mécaniques , » pour triompher , s’il était possible, du rétrécissement du » rectum; en conséquence des bougies rectales furent em- » ployées pendant plusieurs semaines. L’état général du » malade parut s’améliorer et lui permit défaire un exercice « modéré pour les affaires de sa maison. Mais il conservait » une grande difficulté à rendre ses selles, et leur aspect mon- » trait que le rectum était aussi resserré quejamais. M. Short » nous apprit qu’il ne pouvait porter la bougie au-delà de » cinq pouces dans l’intestin. Evidemment la maladie fesait » des progrès. Dans ces circonstances , le docteur Delys et » moi , nous eûmes une nouvelle consultation avec M. Short. » Le malade, qui n’avait pas eu de selles depuis le 27 , était » très-mal à son aise; le ventre, quoiqu’il 11e fut pas plus » douloureux qu’à l’ordinaire , était très-tendu. De petites » doses d’élatérium furent prescrites, ainsi que des lave- » mens d’aloès, mais sans succès.

» Le 3 février nouvelle consultation. Le malade n’avait » point eu de selles et avait vomi , accident très-peu ordi- » naire chez lui. Son ventre était gonflé et dur sans être » sensible à la pression. Son pouls était vif, et sa contenance » exprimait beaucoup d’anxiété. Nous examinâmes de nou- » veau le rectum, mais sans atteindre complètement le » rétrécissement, et nous 11e pûmes faire passer aucune bou- « gie, même les plus petites, à travers la partie rétrécie. Dans » ces circonstances il fut jugé convenable de faire une tenta- » tive pour surmonter à l’aide du bistouri le rétrécissement » de l’intestin; j’introduisis le mieux que je pus un long bis- » touri (1) guidé par le doigt indicateur, le long de la face

(*) L'instrument que j’employai peut à peiue être appelé uu bistouri

« concave du sacrum jusqu’à ce que je rencontrasse une resis- •>» tance qui empêchât l’instrument daller plus loin* mais » tous mes efforts pour diviser le rétrécissement lurent mi- » puissans, et, après la sortie de quelques gaz et d un peu de » sang , mais non de matières fécales , le malade fut remis » au lit : il prit un opiat et un bain tiède. Le lendemain, » nous le trouvâmes soulagé* il avait passé une meilleure nuit » que nous n’avions pu nous y attendre, il na\aït plus de » nausées; mais il n’était toujours point allé à la selle malgié » plusieurs doses d’huile de ricin et des lavemens émoi™

» liens.

» Il devint évident qu’il n’y avait rien à attendre de 1 usage » des remèdes , la mort était inévitable ; nous nous décidante s « donc à proposer au malade comme dernière ressource une » opération qui certainement était hasardeuse, mais (juc y> l’état désespéré de M. Lowe semblait justifier. C était 1 é- » tablissement d’un anus artificiel dans la région iliaque » gauche. M. Lowe consentit à subir une opération, quelle » qu’elle fût, pour se conserver à sa nombreuse lamille.

» La possibilité d’une semblable opération s’était présentée » au docteur Delys et à moi, deux ans auparavant. G était » sur un enfant né sans anus et chez lequel on ne put atteindi e » le rectum à l’aide d’un trois-quart. Nous pensâmes que le » seul moyen de sauver la vie de cet enfant était de piatiquc i » un anus artificiel, en ouvrant le colon dans la fosse iliaque » gauche. Je pratiquai l’opération: une grande quantité de » méconium fut évacuée et, durant les trois semaines que » l’enfant vécut, les matières passèrent librement parla plaie ; « l’enfant tétait et dormait bien; il semblait ne pas souifrir, » mais il mourut de marasme. L’intestin ouvert adhérait » fermement à la plaie des parois de l’abdoinen, et il n y a\ ait » aucune apparence d’inflammation des intestins ou des

c’était plutôt un trois-quart plat , d’environ six pouces de long- Je 1 in troduisis dans la canule jusqu’à l’obstacle; un ressoit lit alois soilii la lame, et je m’eu servis comme d’un bistouri.

n autres viscères. Dans ce cas quoiqu’elle se soit terminée d’une » manière lâcheuse, l’opération avait sans aucun doute pro- » longé la vie de 1 enfant, et elle semblait nous autoriser à la » iccommander pour M. Lowe. Différons cas rapportés par » les chirurgiens nous ont appris que les blessures du colon » sont, toutes choses égales d’ailleurs, moins dangereuses « que celles des autres intestins. C’est pour cela que nous ” legai dames le colon comme le point le plus convenable » pour 1 établissement d’un anus artificiel. En outre , une » ouverture dans la courbure sigmoïde trouble moins les » ionctions de la nutrition que si elle était pratiquée sur un » point quelconque de l’intestin grêle.

» Mais comme nous voulions attendre qu’une opération » aussi hasardeuse devînt absolument indispensable , nous » crûmes devoir encore la différer. Le lendemain, 5 février, ” M. Short nous écrivit que M. Lowe avait eu une nuit très- « agitée, qu’il avait vomi plusieurs lois , qu’il était très-fati- « gué par le hoquet, qu’il se plaignait de douleurs dans tout » le ventre et qu’il désirait notre présence, résolu qu’il » était de se soumettre à une opération quelle qu’elle lût.

« Depuis plusieurs jours nous avions réfléchi à cette opé- » ration , et nous étions tombés d’accord que le lieu d’élection » pour l’incision externe, était la région iliaque gauche , un » pouce environ au-dessus de l’épine antérieure supérieure de » l’ilion , et un ou deux pouces au devant de cette épine. En » conséquence, je fis une incision d’environ trois pouces de » long en ce point , et après avoir divisé avec précaution les « muscles et le péritoine , je découvris le colon couvert par » l’épiploon; j’écartai avec quelque difficulté, à l’aide du » doigt, l’épiploon, qui adhérait aux intestins, et après avoir » fixé, par un point de suture, le colon à chaque angle de » la plaie, je fis une incision longitudinale dans l’intestin ,

» de deux pouces d’étendue. Il y eut immédiatement un jet » considérable de matières liquides et très-fétides, et beau- » coup de gaz s’échappèrent par l’intestin ouvert. Le ventre » devint mou, et quoique M. Lowe se plaignît de sa plaie, H

» dit que ses douleurs avaient beaucoup diminué. Tl dut » prendre un bain tiède quelques heures après , etM. Short « passa la nuit auprès de lui.

» En introduisant l’index dans la cavité de l’abdomen ,

» avant d’ouvrir l’intestin, nous reconnûmes que l’intestin,

» ainsi mis à nu, était d’un volume considérable , et nous » présumâmes que c’était le colon dont nous pouvions sentir » distinctement la bande longitudinale. L’incision extérieure y> avait été faite à dessein aussi petite que possible , dans la » crainte que les intestins , étant excessivement distendus ,

» ne s’échappassent avec une grande violence par la plaie.

» Nous avions été tellement gênés par cet accident, en opé- » rant sur des intestins de chien , que nous le redoutions ex - « trémement ; mais M. Lowe supporta l’opération avec tant « de calme, qu’il ne survint rien de pareil, et nous pûmes » faire l’examen le plus attentif de l’intestin, avant de pro- » céder à son ouverture. Après que l’intestin incisé eut été » évacué abondamment , par sa contraction spontanée d’a- » bord, puis par une injection d’eau chaude, j’introduisis » l’index dans l’intestin, et, mon doigt cheminant en haut et » en arrière , vers le rein gauche et en bas vers la courbure » sigmoïde du colon, je fus confirmé dans l’opinion que » c’était bien le colon que j’avais ouvert.

» Six février , lendemain de l’opération , M. Lowe , depuis » que nous l’avions quitté, avait eu plusieurs évacuations » liquides par la plaie, et il en était sorti beaucoup de vents. » Le ventre était mou et sans douleur ; mais le malade sc » plaignait de souffrir beaucoup dans les lombes. Son 'pouls » était fréquent , et sa langue chargée ; une mixture apéritive » avec la rhubarbe et la magnésie fut prescrite, ainsi qu’un » opiat le soir,

» Sept février, M. Short nous informa que M. Lowe s’én tait plaint de vives douleurs dans le ventre, et que, ayant » senti que son pouls devenait dur, il avait cru devoir tirer r> douze onces de sang du bras. La douleur avait diminue » par la saignée ; et le poids , quoique fréquent , était devenu

» mou. Le malade sc plaignait toujours de ressentir une » douleur intolérable dans les lombes; néanmoins, il rendait « ses urines très-librement. La plaie avait un bon aspect; » et des matières fécales ténues s’étaient écoulées sans obs- » tacle par l’anus artificiel. Il y avait des borborygmes con- » tinuels dans l’abdomen, qui cependant était mou, et in- » sensible à la pression.

» Huit février, comme les évacuations alvines ne s’étaient » pas laites avec autant de iacilité depuis la veille , on crut » nécessaire d injecter un lavement d’eau tiède par la plaie du 50 colon. Le liquide passa sans peine et sans douleur, mais « il n’entraîna point de matières fécales. La douleur dans les » lombes persistait sans amendement; le malade était fatigué » par un hoquet presque continuel et par une soif très grande.

» La langue était sèche, chargée et le pouls fréquent. Une « purgation avec le calomel et la rhubarbe fut prescrite, et » un opiat pour le soir; et M. Lowe dut prendre, au moment » où le hoquet était le plus pénible , une cuillerée à bouche » d une mixture camphrée où entraient l’élixir parégorique et » l’éther sulfurique.

n lé \ i ici , le purgatif avait fort bien agi. L’opiat

» avait été pris le soir ; mais la nuit n’en avait pas été moins » agitée; et le hoquet était toujours très-fatigant.

« Dix février, point de changement notable. L’intestin » adhérait évidemment à la plaie ; je pensai pouvoir retirer ” les ligatures, qui s’étaient relâchées. Le malade avait eu » encore une nuit sans repos.

» Onze février , M. Lowe avait passé une nuit un peu » meilleure ; mais il était extrêmement abattu , et la pliy- » sionomie exprimait l'anxiété. Jusqu’alors il n’avait pas eu » d’appétit, et il ne pouvait pas dire qu’il en eût à ce moment » ou que cet appétit fût naturel ; mais il se plaignait de sentir » son estomac tomber , et il ne se délivrait de cette sensation » qu en prenant très-fréquemment des alimens en très-pe- » tite quantité. Pendant long-temps et surtout depuis que » 1 obstacle s’était invétéré , il n’avait vécu que d’alimens

» liquides , très-légers et très-substantiels ; ses boissons ” avaient toujours été de l’espèce la plus douce, de l’eau » d orge par exemple. Depuis hier, comme il se sentait ex- « trèmement laible , il lui avait été permis, sur sa propre » demande , de prendre un peu d’eau et de vin. Son pouls « était très-fréquent et très-laible , sa langue nette, mais » sèche; la soi! intolérable , et la bouche pâteuse.

» Douze février, M. Lowe paraissait mieux , et il avait » passé une nuit plus tranquille. Il avait eu plusieurs selles * » quelques-unes semblables , en apparence, au méconium , » et d’autres d’une couleur verdâtre comme celles d’un en- » lant. Le hoquet durait et était toujours très-pénible. Le » malade avait évacué , par l’anus , une grande quantité d’un » fluide très-foncé , qui ressemblait à du sang dans un état » de putréfaction , mêlé à un peu de matière excrémenti- » tielle. On lui prescrivit une mixture apéritive avec latein- » ture de rhubarbe.

« Treize février, nuit très-agitée; et quoiqu’il eût en » un peu de sommeil , le malade ne s’en trouvait pas rafraî- » chi, il croyait n’avoir pas dormi du tout. Il paraissait plus » inquiet et plus abattu que jamais , il désespérait de sa gué- » ri son. Son pouls était très-fréquent et très-faible, la peau » boide et visqueuse; la soif très-vive, nul appétit; néan- >> moins le malade continuait a prendre de petites gorgées » d’eau et d’eau de- vie, ou d’eau et de vin. Il avait eu plu- » sieurs selles semblables à celles de la veille. L’état de » M. Lowe était tel qu’il ne laissait plus aucun espoir de « salut; cependant, comme le ventre était tendu, et que les » selles n étaient pas naturelles , on jugea convenable de » revenir h la teinture de rhubarbe, afin de réveiller l’action » des intestins et de faciliter la sortie des gaz et des man tieres ; ce qui lui procurait toujours du soulagement. » Depuis la veille, l’intestin s’était renversé d’environ trois » pouces ; chute semblable à celle de l’anus , mais on le » replaça facilement , et il fut maintenu à l’aide d’un ban- » dage légèrement compressif.

>' Quatorze février, en nous rendant, M. Delys et moi, » à Solilmll, nous rencontrâmes un messager de M. Short » qui nous apprit cjue M. Lowe était mourant. Nous priâmes » M. Short de demander l’ouverture du corps; mais ni lui » ni nous 11e pûmes l’obtenir des pareils du défunt. »

Ainsi , il paraît que sur quatre cas , la formation d’un anus artificiel par l incision du colon a réussi dans deux : une fois dans un cas d’anus imperforé , et la seconde dans un cas d’un rétrécissement insurmontable. Dans les deux cas malheureux, la réussite a été si voisine, qu’on regardera peut-être leur issue funeste plutôt comme une exception que comme un résultat constant.

Je reviens à l’observation de ma malade, M. de White. Il est bon de remarquer que les inconvéniens d’un anus artificiel ne sont pas tels dans sa position qu’ils lui fassent regretter le parti qu’elle a pris de se soumettre à l’opération. Au contraire, loin qu’elle ait à s’en plaindre, je pense que sa position a été améliorée tant au moral qu’au physique; car elle 11’est plus en quête de quelque chose qui l’intéresse, et elle a maintenant une occupation pour le reste de ses jours.

Bath, 12 décembre, 1820(1).

AP rès ce qui précède, je ne m’arrêterai pas à prouver que l’opération de l’anus artificiel doit être pratiquée dans quelques cas de rétrécissement du roctum. Il ne s’agit plus que de déterminer ces cas et de faire choix du mode opératoire.

Quoique, en général, il ne faille avoir recours aux grandes opérations que quand elles sont devenues indispensables pour sauver la vie des malades , on doit bien se garder de pousser à l’extrême l’application

(1) The London medical andpliysical journal. Vol. XLY., p. 1. Janvier 1821.

d’un aussi excellent précepte. Si l’on attendait en effet que toute issue fût absolument interceptée aux matières par la voie naturelle, avant de leur en ouvrir une artificielle , il arriverait le plus souvent que le malade mourrait d’un iléus qu’on aurait pu prévenir, ou quon pratiquerait l’opération dans des conditions très-défavorables à son succès. J’ai eu beau fouiller dans les auteurs , je n’ai trouvé qu’un seul cas d’oblitération complèle, celui de Talma, et encore ce fait est si extraordinaire qu’on l’aurait cru impossible a priori . Au contraire, la plupart des rétrécissemens qui causent la mort par la rétention des matières , conservent un certain diamètre, et les individus qui les portent sont toujours avertis du danger qui les menace, par un ou plusieurs iléus très-graves. C’est ai: médecin à savoir saisir le moment où cet accident devient plus redoutable que les suites de l’opération. Talma en était à ce point déjà long-temps avant sa mort , et si ses médecins avaient eu connaissance des deux faits dont je viensde donner la traduction, etqui avaient été publiés à Londres cinq ans auparavant, ils seraient tombés cl’accord sur la nature de sa maladie; ils auraient promptement recouru au seul remède possible, et l’opération de l’anus artificiel aurait eu d’autant plus de chances de succès qu’on avait affaire à un sujet robuste et courageux.

Quant au mode opératoire, les dangers que l’on court en cherchant à éviter le péritoine sont si graves que, quelque élevée que soit la coarctation, on doit renoncer pour toujours à la méthode de Callisen, dans laquelle on ouvre le colon par son côté postérieur ù

travers une plaie profonde pratiquée dans Je flanc, et lui préférer celle de Littré, qui consiste à l’attaquer directement par son coté antérieur , en intéressant les deux feuillets de la membrane séreuse. Mais les modifications apportées à cette dernière méthode ne mettant pas à l’abri de la péritonite et de l’érysipèle phlegmoneux ou gangréneux des parois abdominales, je proposerai tout h l’heure un procédé qui, je l’espère, rendra plus rares ces deux redoutables accidens.

Les points de suture pratiqués pour empcchcr le déplacement de l’intestin et pour maintenir en rapport constant les incisions, préviennent jusqu’à un certain point l’épanchement des matières dans la cavité séreuse , et par suite l’espèce de péritonite qui en est le résultat inévitable; mais l’irritation qu’ils causent par la constriction des tissus, donnera souvent lieu à des érysipèles très-graves. Ces points de suture ne s’opposent d’ailleurs que très-faiblement à l’infiltration des humidités stercorales dans le tissu cellulaire sous-cutané, inter-musculaire et sous-péritonéal de la paroi du ventre. Cette infiltration est d’autant plus dangereuse que l’anus artificiel est pratiqué dans un point de l’intestin plus rapproché de l’anus , et que les matières y sont retenues depuis plus long- temps ; c’est même pour cela que les anus contre nature résultant d’entérocèles étranglées ne sont jamais suivis de décollement et de destruction des tégumens aussi étendue que celle qu’éprouva la malade à (pii Daniel Pring fit l’opération de l’anus artificiel.

Si j’avais à établir un anus artificiel clans un cas de rétrécissement du rectum, je réopérerais pas, à moins d’un danger imminent , pendant que le malade serait en proie à l'iléus. Je profiterais, au contraire, d’une de ces longues périodes de calme qui succèdent aux évacuations alvincs abondantes. Je me fraierais lentement une route artificielle vers le point du colon que je voudrais ouvrir, en faisant en sorte de déterminer une adhésion intime entre les deux feuillets péritonéaux avant de les inciser, et j’attendrais l’entière cicatrisation de la route artificielle avant d’en ouvrir le fond, c’est-à-dire avant de la mettre en contact permanent avec des matières irritantes. Pour obtenir ces résultats, il faudrait faire plusieurs opérations distinctes ou plutôt une seule opération en plusieurs époques , de la manière suivante :

Première époque. Affaiblir en un point la paroi abdominale et la réduire en quelque sorte a sa couche séreuse. Ceux qui ont fait beaucoup d’autopsies savent avec quelle facilité on peut emporter la peau et les muscles de la paroi antérieure du ventre, sans en intéresser le feuillet péritonéal. Il serait donc aisé de faire une incision ou une perte de substance à la peau et aux muscles, jusqu’au péritoine qu’on respecterait. On ferait ensuite cicatriser séparément les parties divisées, en plaçant un corps étranger entre leurs lèvres. Mais si le malade, trop méticuleux, ne voulait pas entendre parler de l’instrument tranchant, et si l’on n’était pas trop pressé de terminer l’opération , des applications successives de pierre à cautère ou d autres caustiques détruiraient, couche par cou-

clic, ccs mêmes parties clans une certaine étendue. On attendrait ensuite qu’il se formât, à travers la paroi abdominale ainsi affaiblie , une hernie aux dépens de la portion évasée du colon ; on en favoriserait même le développement par la station et la progression. 11 est présumable que, pendant l’accumulation des matières fécales, il serait facile de s’assurer , par le touciier , que c est Lien le colon cjui s’engage dans l’ouverture anormale, et non pas 1 intestin grêle ou tout autre organe de l’abdomen.

Deuxième époque. Faire adhérer les feuillets viscéral et pariétal du péritoine et ouvrir l’intestin. Les adhérences séreuses s’établissent trop lentement et ne sont pas assez constantes dans les hernies ordinaires pour qu il faille compter ici sur ce travail morbide , sans qu’il soit provoqué par l’art. Je 11e sais à quels accidens pourraient exposer des points de suture trèspetits pratiques, au moyen d’une aiguille courbe exti ornement débee , entre 1 intestin et la paroi abdominale réduite à peu près à la tunique séreuse, et formant sac herniaire; mais ce serait, jecrois, un bon moyen de produire une péritonite circonscrite. Des piqûres laites avec une aiguille rougie au feu produiraient probablement le même effet. Peut-être n’yaurait-il aucun danger à détruire, en une ou plusieurs fois, parla cautérisation, soit avec les caustiques, soit avec le fer rouge, la cloison qui sépare les matièies fécales du canal artificiel. J’aimerais mieux encore pincer cette cloison avec un entei otôme dont les mors auraient chacun la forme d’une demi-lune à concavité tournée vers les branches, de manière à

produire la mortification d’une portion circulaire, comme si elle avait été détachée par un emportepièce (1).

Nous avons supposé jusqu’à présent que la portion du colon qu’on veut ouvrir s’engagerait, sous forme de hernie commençante, à travers le canal pratiqué dans la paroi du ventre ; mais, si cette hernie ne se formait pas , on n’aurait aucun moyen de s’assurer que c’est le colon qui se présente au fond du canal; il ne pourrait plus être question de faciliter l’adhésion des feuillets séreux, et il ne resterait plus qu’à terminer l’opération par l’incision et la suture, comme Daniel Pring. Malgré ce désappointement, on aurait diminué, sinon fait disparaître totalement les chances d’une infiltration des parois.

Nota. Cet article était terminé cjuand j’ai eu connaissance d’une thèse qui ne pouvait arriver plus à propos pour l’appuyer. Elle est intitulée Considérations sur le traitement de la tumeur biliaire , et a été soutenue à Paris, le 2 août 1833, par M. Carré, chirurgien militaire.

« Dans deux cas ou un kyste volumineux, rempli )) d’hydatides chez l’un des malades, s’était formé » dans la cavité de l'abdomen, M. Bégin incisa la

(1) M. Laugier demande sJil ne vaudrait pas mieux (l'incision des parois étant déjà faite suivant le procédé usité ) , ne pratiquer V incision de V intestin qu au bout de quelques heures , pour laisser aux adhérences le temps de commencer à se former . Dictionnaire de médecine, t. III, avril 1833. Article Anus artificiel .

)) paroi abdominale, ouvrit le péritoine, et s’arrêta » quand il fut arrivé sur la tumeur ; on fit un pan- )) sement simple qu’on leva au bout de deux jours. 3) Des adhérences solides s’étaient formées entre la » tumeur et les parois du ventre; le bistouri fut y) plongé dans Ja poche et le liquide évacué. Un )) succès complet a couronné ces deux belles opéra- )) tiens. »

M. Carré, généralisant ces deux faits, en déduit, avec beaucoup de sagacité , une méthode générale pour le traitement de la tumeur biliaire , méthode qui a une ressemblance frappante avec celle que je propose pour l’opération de l’anus artificiel, « L’inw cision , ajoute- t-il , devra être assez large pour |)er' » mettre l’introduction du doigt, d’une sonde, de » la curette et des tenettes, à l’aide desquels on pro- )) cédera à la recherche et à l’extraction des calculs. » Si en arrivant sur la tumeur on la trouvait adhé- » rente aux parois de l’abdomen , on devrait l’ouvrir

immédiatement; dans le cas contraire, il faudrait » attendre et panser la plaie. On sait avec quelle ra- » pidité s’agglutinent les séreuses; six heures suffi- 3) raient sans doute pour rétablissement d’adhérences » assez solides; mais il sera plus sage d’attendre un 3) jour entier. »