CHAPITRE IV

Discussion. — Emplacement nosologique

La question qui se pose, et qui a été posée aussi bien dans les saciétés américaines qu'à la société de Dermatologie de Paris est de savoir quelle place il faut donner à cette affection dans la classe des prurits, ou s'il faut en faire une variété entièrement distincte ou, au contraire, l'identifier à une variété connue. Il est nécessaire à ce propos que nous rappelions succinctement quelles sont les classifications actuelles des prurits et quelles sont les lésions qui leur sont attribuées. | Si nous suivons les classifications et descriptions de M. Brocq et de M. Darier, nous devons distinguer, d’une part, les prurits non accompagnés de lésions visibles, et d'autre part, les prurigos ou prurit avec lésions de la peau.

A) Des prurits sans lésions cutanées nous ne dirons qu’un mot puisqu'ils ne se rapportent évidemment pas à notre cas. Ces prurits sont provoqués par des insectes, des végétaux ou primilifs, de cause auto-toxique ? de cause nerveuse ? par névrose autonome cutanée (névrodermie de Brocq) ?

eee

Les prurits dyscrasiques, séniles, n’ont évidemment aucun rapport avec notre cas. Les -prurits localisés ont surtout un siège anal, périgénital, périnasal ou péribuccal, localisation absolument différente de celle du syndrome que nous décrivons.

Nous n'insistons pas, bien entendu non plus, sur les prurits des diverses dermatoses ; psoriasis, eczéma, ou sur les lésions d’eczéma et d'infection secondaire au graltage et qui ne sont pas relevées non plus dans les affections que nous décrivons.

B) Prurits avec lésions cutanées. — Ce sont les cas qui, pour M. Darier, méritent le nom de prurigo : ils s’'accompagnent soit de papules de strophu- lus et de prurigo, soit de lichénification.

La description classique de ces lésions va nous montrer qu'elles n’ont aucun rapportavec les lésions observées dans le syndrome prurigineux que nous nous sommes attachés à décrire.

1e La papule de Strophulus, nous dit M. Darier, est une élevure du volume d’une forte tête d’épingle, de forme lenticulaire, de coulenr blanc terne, rose, de consistance ferme, centrée par un point jaunâtre qui n’est qu’une croûtelle minuscule. Elle naît au. niveau d’une tâche or'tiée plus ou moins fugace. Elle siège n'importe où, de préférence, au début, sur les membres supérieurs el sûr le tronc, puis plus tard sur les membres inférieurs, sur le cou et la figure ;

2° La papule de prurigo, d’après le même auteur, est un élément plus ou moins hémisphérique de la grosseur d’un grain de chénevis à celle d'un petit

pois, tantôt de couleur anormale, tantôt rouge ou rose, ou jaunâtre, ou brunâtre, de surface lisse, presque brillante, mais souvent squameuse et excoriée, dont la structure est une acanthose localisée, avec œdème ou infiltration nuls ou peu accusés. C’est une séro-papule qui se recouvre bientôt, au centre, d’une croûtelle adhérente jaune brunâtre ou

brun foncé. Au bout de quelques jours la papule

livrée à elle-même se flétrit et la croûtelle se détache laissant parfois une macule brune qui s’efface à la longue ; |

3° La lichénification de Brocq ou lichénisation de Besnier est un processus général qui se développe dans le cours d’une dermatose quelconque ou sans dermatose antérieure aux points qui sont soumis à d’incessants traumatismes chez des individus prédisposés. A la période ‘d'état, celte affection à la forme d'une plaque plus ou moins étendue, de forme variable, siégeant de préférence au cou, à la partie supérieure et interne des cuisses, aux lombes, au pli interfessier, à la partie inféro-exterñe de la jambe, au scrotum chez l’homme,aux grandes lèvres el à la

__ ceinture chez la femme, aux creux poplités et axil-

laires, à la paume des mains, à la plante des pieds, affectant une disposition en bandes linéaires, -ou zoniformes. La peau est épaissie, striée, rugueuse, chagrinée, avec quadrillage en réseau à mailles assez régulières ressemblant aux hachures de dessinateurs, losangiques ou polygonales, à surface plane, lisse, brillante, à aspect de mosaïque,

Les principales formes cliniques sont : le prurigo simplex ou strophulus ; le prurigo de Hebra qui est une forme chronique grave ; le prurigo vulgaire qui est soit diffus et généralisé ; c’est la névrodermite diffuse ou prarit diffus avec lichénification de Brocq, soit localisé, c’est le lichen circonscrit des anciens, le lichen simplex chronique de Vidal, l'eczéma papuleux de Hebra, le dermatitis pruricus de Neisser et la névrodermite circonscrite où prurit circonscrit avec lichénification de Brocq.

L’exposé succinct que nous venons de faire des prurits el des prurigos ou prurits avec lichénification nous montre les analogies et les différences avec le syndrome exposé dans notre cas et les cas américains. Comme analogies, il y a tout d’abord le prurit, puis l’état nerveux des sujets. Il y a aussi le fait que quelquefois la lichénification ne consiste qu’en petites papules (pouvant être confondues avec celles du lichen plan), mais comme différence nous pouvons relever la stricte localisation de notre syndrome en certaines régions : aisselles, pubis, seins, ombilie.

L'aspect élémentaire de la lésion réside en : micropapules absolument différentes des papules du strophulus et du prurigo : absence complète de lichénification, structure anatomique différente. Voici, en effet, ce que nous avons pu relever de la description histologique des lésions de prurigo et

The

de la lichénification décrite par Brocq et Jacquet dans les Annales de Dermathologie, en 1891 : « Au point anatomo-pathologique, la lésion cutanée est surtout caractérisée par une infiltration des couches

supérieures du derme par des cellules lymphoïdes et

par une hypertrophie très marquée des papilles qui

sont, de plus, le siège d'un certain degré d’œdème :

le corps muqueux, dans son ensemble, est véritable-

ment augmenté d'épaisseur, il est un peu partout

infiltré de cellules migratrices, surtout au niveau des. points qui correspondent aux plus grosses papilles :

on y voit des cellules de Malpighi en prolifération bi

ou trinucléaire : un grand nombre présente, à divers degrés, l’altération cavitaire, celle-ci reste à peu près exclusivement mono-cellulaire : la tendance à la vésiculation existe dorc mais ne dépasse pas son premier degré. La couche granuleuse est presque partout conservée et intacte ; le statum lucidum a disparu, au contraire, à peu près totalement : et sur d'assez grandes étendues de la couche cornée on retrouve aisément les noyaux cellulaires : la couche cornée est cependant d'une cohérence à peu près normale. La kératinisation est donc simplement un peu affaiblie. Les modifications de l’épiderme sont caractérisées par de l’hyperkératose, de l’hyperacanthose et de la parakératose : il y a prolifération intense des cellules du corps muqueux. Les lésions dermiques sont avant tout. un processus d'’irritation du tissu conjonctit localisé autour de certains vaisseaux horizonlaux du chorion. Il y a œdème, formation de

capillaires embryonnaireset prolifération des cellules fixes disposées par foyers isolés. Quelques-uns des cylindre-axes sont gonflés, transparents et ont perdu leur aspect fibrillaire. »

On voit que nulle part n’est signalée cette hypertrophie considérable des glandes sudoripares, si frappante dans notre cas et les cas américains, non plus que l’infiltration de mastzellens si caractéristique dans notre cas.

En définitive si le syndrome que nous décrivons constitue une variété de la grande classe des prurits, ilest distinct des prurits sans lésions apparentes, du prurigo, du strophulus et des prurits circonserits avec lichénification de Brocq.

On verra d’ailleurs que les auteurs américains, tout en insistant sur la classe des prurits circonscrits avec lichénification, qu'ils disent être mal connus de la masse des dermatologistes américains, ont, en présentant leurs cas, tendance à en faire également une variété distincte.

Fordyce, à propos de l'observation n° 3, dit : (On ne peut pas ne pas envisager son analogie par beaucoup de points avec la lichénification. Pour être plus précis, on doit la classer dans cette classe d’éruption décrite par Brocq sous le nom de névrodermite chronique circonscrite.

« Histologiquement les coupes de Brocq montrent de l’acanthose et de l’hyperkératose, les papilles hypertrophiées dans toutes les directions et œdémateuses à leur bout. L’infiltration lymphocytaire existe