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délicat à la vérité, mais dont le principal avantage

est de donner des résultats que l’on ne peut réfuter.

Nous allons maintenant reprendre en détail, la technique opératoire exposée dans le chapitre précédent, et en interpréter les résultats.

Nous avons vu, que dès le début de l'opération, sans aucun artifice, pouvait apparaître unezone claire, augmentant par quelques mouvements de déglutition, et limitée inférieurement par un rebord où s'arrête la pilule de bismuth.

Cette zone, appelée chambre à air ou zone en dôme, a la forme d'une calotte et représente le premier segment de l'estomac. |

Après ingestion à sec de poudre lycopodée, celleci adhérant aux parois, les contours de l'organe se précisent.

L'estomac nous apparaît alors comme formé de trois segmenis : |

1° Un segment supérieur, ou sous-diaphragmati-

que, vestige de la grosse tubérosité des classiques,

normalement dilaté par les gaz, en forme de calotte.

C’est la chambre à air.

2° Un segment moyen, long, étroit, tubulaire, vertical ou légèrement oblique de gauche à droite, à bords sensiblement parallèles, représentant le corps de l'estomac.

3° Un segment inférieur, court, se dirigeant vers la droite, perpendiculairement au segment moyen; c'est

la région juxta-pylorique.

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Cette dernière est celle qui présente le plus de |

| variétés.

pri. Pour Holzknecht (1), dans l'estomac absolument LL normal, les deux bords, droit et gauche, d'abord

LG parallèles, se rapprocheraient peu à peu en descen- 4 dant, et finiraient par se rencontrer au point le plus déclive de l'estomac. Ce point est le pylore. La f figure, qui alors ressemblerait à une grosse virgule, : nous semble un peu exagérée.

3-58 En effet, ordinairement ke dernier segment est CUS presque horizontal et non incliné en bas et vers la ; droite. Mais il nous faut tout de suite avouer que, sans être absolument une rareté, cette disposition er est la moins fréquente chez l'adulte sain. En réalité, le point le plus déclive de l'estomac est le plus souvent situé sur la grande courbure, à une certaine distance en arrière du pylore.

“ Dans ce cas, le segment juxta-pylorique a la forme d’un crochet, et il existe au-dessous de l'horizonlale passant par le bord supérieur du pylore, un cul-de-sac plus ou moins profond.

3 La première variété, qui place le point le plus déclive au pylore, est évidemment comme le dit

Holzknecht, et comme le prévoyait Doyen, la forme véritablement normale de l'estomac. Doyen donne

comme preuve de cette thèse, que s’il n’en était

1. Horzxwecur. Der normale Magen nach Form Lage und 1 . : 0 ë Grosse Mitteilungen aus dem Laboratorium F. radiol Dianl ” à à à gnost und thérap, Jéna, 1906, p. 7159.

ainsi, rien n'expliquerait la puissante musculature du pylore. De plus, comme le dit Holzknecht, l'estomac n'étant qu'un réservoir où les aliments ne séjournent que momentanément, pour être ensuite déversés dans l'intestin, la forme descendante du pylore est celle qui répond le mieux à ce besoin.

Quoi qu'il en soil, peut-être justement à cause de la résistance du sphincter et du peu de musculature de la région anté-pylorique, qui se laisse distendre par la masse alimentaire y séjournant un certain temps, la seconde variété, en crochet, est celle que nous rencontrons le plus souvent dans la pratique. Hätons-nous de dire, que nous ne sommes pas en droit de la juger pathologique, car elle se trouve chez des individus ne présentant aucun trouble fonctionnel; mais il est néanmoins permis de constater, que plus le sujet est âgé, et plus cette disposition est fréquente ; que la première variété est absolument inconnue chez les vieillards ; et qu’elle est beaucoup plus rare chez la femme qui use du corset que chez l’homme. Il est du reste bien rare de rencontrer chez l’adulte un estomac absolument normal !

Comment se fait-il qu’il existe une telle divergence entre la forme et les dimensions de l’estomac étudiées au moyen de la radioscopie, et les données obtenues en clinique ? Probablement parce que les radiologues étudient l'individu debout, par méthode, tandis que les cliniciens l’examinent couché, par principe. C’est pour cela qu’il y a un estomac en radioseopie, et un

estomac en clinique, à première vue totalement diffé-

rents, et qui ne sont que deux états différents de l'estomac examiné à l’aide de moyens dissemblables. Quelle est, en effet, l’action de la position debout sur l’estomac? Quelle est celle de la position couchée? Debout, le liquide, s’il y en a, est refoulé en bas, les gaz s'accumulent en haut ; et le poids diminue la largeur et augmente la hauteur. Si dans une vessie en caoutchoue, on met un poids, plus le poids sera lourd et moins le contenant sera résistant, plus la vessie se déformera en tube, et plus sa limite inférieure descendra bas. C'est ce qui se passe en radioscopie. |

Dans la position couchée, les conditions changent complètement. Le liquide ne se répartit plus en hauteur, mais en nappe : il s’horizontalise. Les parois écartées par le liquide s’étaleront d’autant plus qu'elles seront plus flasques : c'est ce que l’on observe en clinique.

Que deviennent alors les rapports de la petite et de la grande courbure, les plus importants à connaitre en clinique ?

Un nouveau facteur important intervient ici : La densité du liquide introduit pour faire l’examen radioscopique. Holzknecht et Rieder font ingérer 150 grammes de bismuth en bouillie, Leven et Barret, 30 à 40 grammes. Il en résulte une distension de la partie la plus déelive, qui constitue pour ainsi dire un second estomac d'abord rempli. Ce n'est qu’ensuite que l'estomac réel se remplit à son tour, La petite

courbure et la grande en sont déformées.

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En résumé, ce sont là deux méthodes différentes. Pour l’estomac couché, l’insufflation est le procédé de choix. Pour l'estomac debout, c’est la radioscopie; mais c'est à condition de comprendre qu’elle fournit, grâce aux méthodes employées, des limites extrêmes el uniquement dans le sens inférieur, et qu'on ne lui demande de renseignements précis que sur la capacité et le mode de remplissage de l’estomac.

La clinique garde ses méthodes qui sont excellentes. Disons enfin, que le radiologue peut faire abstraction des causes d'erreurs que garde sa méthode, étant donné que si elles existent, elles se rencontrent aussi bien dans l’examen d’un estomac normal, que dans celui d’un estomac pathologique. La comparaison n’en est en rien troublée. De plus, le poids du bismuth ingéré, comme nous le verrons en étudiant le mode de remplissage stomacal, déforme beaucoup un estomac atone et est sans effet sur un estomac sain.

Voici maintenant quelques chiffres fournis par la radioscopie.

Au niveau de la chambre à air, l’'écartement, variable avec la réplétion de ce segment, est en moyenne de 9 à 6 centimètres. î

Le deuxième segment, beaucoup moins large, mesure environ 5 centimètres d’une courbure à l’autre. Quant à la hauteur de ce segment, elle est environ de 22 à 23 centimètres.

Pour Leven et Barret, le point le plus déclive de

Martineau 3

la cavité gastrique correspond, en général, à l'ombilie chez les sujets sains, examinés à jeun et dans la station verticale ; mais souvent, il remonte jusqu’à 41, 2 et mème 5 centimètres plus haut. Rarement il est situé à plus de # centimètres au-dessous.

Ces auteurs font du reste remarquer, que ce point de repère, essentiellement variable avec les individus, n’a pas de valeur absolue (1). Aussi notera-t-on toujours, comme points de repère,en plus de l’ombilic, le rebord costal et les crètes iliaques.

Dans la position horizontale, le point inférieur ne

remonte que de 1 ou 2 centimètres. /

Jusqu'ici, l'estomac ne nous est apparu qu’à l'état de vacuité. Que se passe-t-il, si on cherche à le remplir ?

Si l’on fait absorber à un sujet normal, #0 à 50 centimètres cubes de lait de bismuth gommé, nous voyons d'un seul coup, le niveau du liquide monter jusqu'au bas de la chambre à air ; c'est-à-dire en un point relativement très élevé par rapport à la faible quantité ingérée.

Sinous élevons la dose jusqu'à 250 centimètres cubes et même 300 centimètres cubes, nous constatons que le niveau alors obtenu reste sensiblement égal à celui que nous avons repéré précédemment, tandis que le contour gastrique change nettement d'aspect, surtout dans le segment vertical qui augmente sensiblement de largeur.