IVES CE

tres cubes, l'organe conservant sa forme primitive ne s'accroît que suivant la largeur, par éloignement de ses parois. Le niveau atteint au début par les 50 centimètres cubes ne s'élève pas. Le segment inférieur se dilate proportionnellement, mais ne descend pas plus bas qu'au début (fig. 2). Il s’agit donc bien ici, nettement, d’un estomac non dilaté qui adapte ses parois à son contenu, ce qui à une grande valeur au point de vue du pronostic.

En eas de dilatalion, l'ingestion de 200 à 300 centimètres cubes produit des effets tout à fait différents (fig. 3). En effet, le niveau que nous avons vu très bas, après l’ingestion des 50 premiers centimètres cubes, s'élève, peu à peu, au fur et à mesure que le malade boit. Et quand l'estomac se trouve rempli, ce qui peut demander une grande quantité de liquide, nous avons devant les yeux un estomac non tubulé, mais plus ou moins dilaté en forme de poche.

Donc, tandis que dans le premier cas, l’estomac s'est rempli comme un tube étroit qui ne s'élargit que lorsqu'un certain niveau est alteint ; dans le deuxième cas, au contraire, ilse comporte comme une vessie de caoutchouc, où une poche inerte à cavité préétablie. j

L'étude du remplissage de l'estomac a done une importance capitale, car seule, comme le disent Leven et Barret : « Elle nous fournit le moyen d’affirmer si un estomac est dilaté ou non, dans tous les cas où l'ectasie n’est pas considérable, et où, par

conséquent, les procédés usuels de diagnostic, et en

A ep

particulier la percussion, peuvent être mis en défaut. » (Loc: cit.) |

Dans l'estomac normal, il y a constamment adaptation des parois au contenu, Dans l’estomac dilaté ou distendu par les gaz (car dans ce cas, il se comporte comme un estomac dilaté, le remplissage devenant normal, dès que cesse la distension), cette adaptation nexiste plus. Nous pouvons donc déjà, sans tenir aucun compte du volume, des rapports, ni du clapotage, donner une définition vraiment clinique de la dilatation : c'est l’état d'un estomac, dont le

mode de remplissage n’est pas normal (loc. cit.).

Un estomac naturellement grand, mais qui adapte constamment ses parois à son contenant, n’est donc pas dilaté.

Ajoulons, que, seule la radioscopie peut nous fournir, d’une manière précise, ce renseignement très difficile à obtenir par la seule percussion. Nous voyons aussi, que la dilatation peut exister sans stase alimentaire, et que l’appellation de stase gastrique permanente, que propose Mathieu, si elle est souvent exacte, ne doit pas être donnée à cette mala-

die, à l’exclusion du terme de dilatation.

Une fois que nous avons devant les yeux l’image entière de l'estomac, nous en prenons sur l’écran une reproduction orthodiagraphique, à laquelle nous joignons les repères fournis par le rebord costal et les crêtes iliaques. Nous pouvons ensuite, en comparant

les distances qui existent normalement entre l’esto-

de RTE :

mac et ces repères, à celles que nous avons trouvées, juger si l'estomac est plus ou moins déplacé.

Un estomac se remplissant normalement peut être abaissé, quelquefois descendre très bas, surtout chez les femmes. Un estomac dilaté peut conserver une situation à peu près normale. É

Mais, le plus souvent, les deux états se compliquent, et voici ce qu'il arrive: L'estomac forcé ou atone ne peut bientôt plus se contracter assez fort pour se vider complètement et, si la radioscopie nous a permis de montrer, que dilatation et stase alimentaire n'étaient pas toujours synonymes, il y a néanmoins une coexistence très fréquente entre ces deux affections. L’ébauche de ceul-de-sac, ou la déclivité que nous avons constatée si souvent dans l'estomac normal sert d'amorce à cette stase. Tant que la limite inférieure se trouve sur le mème plan que le pylore l'organe se videra normalement ; mais bientôt, grâce à cette déclivité, et à l’atonie de la paroi inférieure, un peu de liquide ne sera plus expulsé et séjournera entre les digestions. Peu à peu, par son propre poids, ce liquide augmentera de plus en plus l’affaissement de la paroi inférieure. C’est le début de la ptose, et le cercle vicieux commence : l'organe, de plus en plus affaibli, n’expulse plus ce résidu qui s'accumule, et accroît la chute de l'organe.

Ce qui se passe ici est tout à fait comparable à ce que nous constatons dans la vessie des vieillards. La stagnation engendre le bas-fond, qui lui-même aug-

mente la stagnation.

Quand il y a en même temps ptose et dilatation d'estomac, voici ce que l’on observe: d’abord l'épreuve du bismuth lÿcopodé sera positive, puisque dans ce cas, il existera un ceul-de-sac rétropylorique ; il y aura stase alimentaire permanente, et la ligne noire horizontale qu'y formera le bismuth sera située plus bas que normalement, par rapport à l’ombilic.

Si on fait ingérer 50 centimètres cubes de lait bismuthé ils tombent immédiatement au fond de l’organe, ei projettent sur l’écran une tache noire, assez ramassée sur elle-même. pa

La plupart du temps, après ingestion de 200 à 300 centimètres cubes, seul, de tout l'organe, le segment inférieur est rempli. ;

Le cul-de-sac antépylorique,déjà constaté, s’est considérablement agrandi en tous sens, et forme une poche volumineuse qui déforme complètement le segment inférieur. L'ombre projetée sur l’écran, au lieu d’être, comme normalement, sensiblement horizontale, ou tout au moins peu oblique, et légèrement terminée en crochet à son extrémité droite, est ici très nettement en crochet dans les cas de moyennes dilatations, et en cul-de-sac vertical dans les cas plus accentués. L’organe, dans ces deux cas, prend l’aspect que nous montre la figure 3 (voir aussi aux observations).

Si nous examinons le reste de la figure, nous remarquons également, quele segment moyen offre en son milieu une sorte d’étranglement ou de rétrécis-

sement, qui donne à l'organe l’aspect de l’estomac

biloculaire. Mais, si comme dans les observations IT et IV, nous appuyons, en remontant, avec la main sur la paroi abdominale inférieure, à la façon d’une sangle qui remonterait le cul-de-sac stomacal, nous voyons le liquide monter, passer à travers le rétrécissement, et rendre au segment moyen sa largeur réelle primitive. La conclusion est donc, que nous n’avons pas affaire ici à un estomac biloculaire vrai ; mais à un rétrécissement temporaire du segment moyen, dû au poids du segment inférieur rempli de liquide. L’estomac est intimement uni à la partie inférieure du diaphragme sur une grande étendue, répondant à la calotte de la chambre à air. Dans le cas qui nous occupe, l’extrémité inférieure de l'organe possède un cul-de-sac, où stagne en permanence une quantité assez considérable de liquide, qui, par son propre poids, produit une traction permanente. L’estomac très dilaté est atone. Il est done tout nature, quand le segment moyen est vide, que, sous l’influence des tractions que lui fait subir la partie inférieure, ses parois se rapprochent, et qu’il s’étrangle sur une certaine étendue. Quand nous relevons l’estomac, nous diminuons la traction, et en même temps nous remontons le liquide, qui, en s’engageant dans le corps de l’esiomae, le dilate et lui fait reprendre sa forme primitive.

L’estomac biloculaire vrai est tout autre : c’est ordinairement une anomalie congénitale, n'ayant

aucun rapport avec la dilatation. Quelquefois, il est la

'eANS

conséquence, chez la femme, de l'abus du corset (1). Le rétrécissement est alors absolument stable, quel que soit l’état de vacuité ou de réplétion de l'organe, et quelles quesoient les manœuvres quel’onexercesur lui. En continuant à faire ingérer de l’eau, ou du lait bismuthé (ce qui n’a pas d’inconvénient, étant donné le faible pourcentage du bismuth), le poids du liquide finit par vaincre l’élasticité de la paroi inférieure; mais ce n'est, que quand le cul-de-sac inférieur ne peut plus s’accroître, c’est-à-dire, quand il est complètement distendu, que le niveau du liquide commence à monter dans le segment moyen, proportionnellement à la quantité ingérée.

Il est facile de connaître la capacité de l’estomac, en se rappelant la quantité de liquide qui a servi à le remplir. En prenant, au crayon gras, sur l’écran, le dessin de l’image projetée, ainsi que les repères ordinaires, nous avons toutes les notions possibles pour juger, d’une façon précise, de l’état de l’organe. Il ne reste plus qu’à observer, de temps en temps, tous les quarts ou'toutes les demi-heures, le fonctionnement de l’estomac, pour avoir les éléments

du pronostic.

Les nombreux examens, auxquels il nous aété donné d’assister chez le D' Barret, nous ont permis de vé-

rifier la justesse de la division des estomacs dilatés,

1. Cuaporor. L’estomac et le corsel, p.53 sq. Th. Paris Lyon, 92.

Gurcemior. L’estomac biloculaire Th Paris, 98.

ee TU

en deux classes, division conseillée par le D° Enriquez dans la Pratique médico-chirurgicale (1). Ils nous ont permis de ranger les estomacs dilatés, en estomacs forcés par une augmentation du travail musculaire qu'ils ont dû fournir (estomac des gros mangeurs,sténoses pyloriques),et en estomacs alones, cette atonie étant, comme le pensent Legendre et Bouchard, due à une faiblesse congénitale de la fibre musculaire, et n'étant qu'une manifestation de la dystrophie générale de l’organisme.

Nous pouvons dire aussi qu'ils forment deux types cliniques bien séparés : la première variété se rencontre, le plus souvent, chez la femme, où elle est associée à la ptose, à l’atonie intestinale, à l’ectasie de tous les viscères abdominaux, au relächement de la paroi abdominale, aux hernies, etc., constituant ie type dilatation par insuffisance motrice du muscle gastrique. La principale cause de cette dilatation est un trouble d’innervation centrale.

On sait, en effet, combien fréquemment, sa production est liée aux chagrins, aux préoccupations, et à tous les états dépressifs qu'ont à subir ces malades. Primitivement insuffisance motrice purement fonctionnelle, caractérisée cliniquement, surtout par des symptômes à distance: (vertiges, dyspnée, tachycardie, arythmie, névralgies intercostales, palpitations, fausse angine de poitrine, algies, céphalées, asthénie

plus ou moins accentuée, aboulie, phobies multiples,

1, Pratique médico-chirurgicale. Paris, 1907. Estomac.

chez des femmes maigres, anémiques, à pression artérielle basse), tous signes gravement accrus par l’inanition à laquelle se condamnent ces malades : elle ne tarde pas à faire place à une dilatation permanente, en surajoutant à ce tableau clinique, déjà sombre, tous les signes physiques d’une dilatation plus ou moins bien tolérée.

Tel est le type clinique le plus fréquemment observé chez la femme, variété à laquelle on peut donner le nom de dilatation d'estomac à forme neurasthénique.

La seconde variété, au contraire, beaucoup plus fréquente chez l’homme, est la dilatation par augmentation du travail musculaire de l’organe.

Cette forme, qui pourrait être nommée forme arthritique de la dilatation, se rencontre chez les gros mangeurs. Ces malades, obèses, congestionnés, à pression artérielle élevée,avec phénomènes surtout hépatiques (crises de goutte, de diabète, dermatoses),sont des personnes intoxiquées du fait des excès alimentaires auxquels elles se livrent, et qui le plus souvent, étant la cause primitive de leur dilatation, l’entretiennent et l’augmentent par la surcharge alimentaire et les fermentations gastro-intestinales qui en résultent. L’estomac, d’abord distendu, devient bientôt dilaté.

Au point de vue radiologique, nous trouvons aussi deux types de dilatation. Le premier, l’estomac de la forme neurasthénique, est ordinairement fortement ptosé (le cul-de-sac inférieur, descendant jus-

Martineau 5

que dans le petit bassin, est de règle). C'est un estomac en tube, très large, avec cul-de-sac sous-pylorique très développé, se remplissant d’une manière tout à fait défectueuse, et demandant des quantités énormes de liquide. Ordinairement, on y observe cette fausse biloculation citée plus haut, due au poids du cul-de-sac inférieur,et à l’atonie du segment moyen.

Le second, l'estomac du type arthritique, au contraire, est bien plus court. La ptose y est bien moins fréquente et bien moins accentuée. La portion moyenne y est plus large que dans la première variété et sans encoche. La réplétion de l’organe, tout en étant défectueuse, puisqu'il s’agit d’un estomac dilaté, demande bien moins de liquide. (Voir observation V.)

Entre ces deux types, existe une troisième variété, ne correspondant pas à une lésion, mais à un mauvais fonctionnement des voies digestives. C’est l’estomac des œrophages : estomac court, trapu, distendu par les gaz dont il est rempli. Cet estomac se comporte comme un estomac dilaté du type arthritique ; mais cet état n’est que transitoire. Il reprend sa forme et son fonctionnement normal, après l’éva-

cuation de son contenu gazeux.