STEPHEN SMITH

Ifl

Les règles générales suivantes relatives aux amputations ont été approuvées par les meilleures autorités modernes; nous appelons sur elles l'attention des chirurgiens militaires en campagne.

NÉCESSITÉ DE l' AMPUTATION.

Elle est nécessaire : 1° dans les cas où un membre est complélemcnt ou presque complètement emporté, laissant un tronçon déchiqueté, avec déchirure des parties molles et projection de l'os ;

2" Dans ceux où les parties molles d'un membre sont lacérées ou meurtries sur une grande étendue, les principaux troncs artériels et nerveux détruits, et l'os dénudé ou fracturé ;

5° Dans ceux où existe la même condition, sans fracture ou dénudalion de l'os;

4" Dans les cas de fracture composée et comminulive, particulièrement celles qui embrassent les articulations;

5" Dans les blessures d'arme à feu dans lesquelles la balle ne pénètre pas l'articulalion, mais où l'os ayant été frappé au-dessus ou au-dessous, la fracture s'étend jusque dans l'articulation.

6° Les blessures d'arme à feu entre les phalanges des doigts ou des orteils ne nécessitent pas l'amputation.

7' Les blessures d'arme à feu pénétrant le carpe n'exigent pas l'amputation , à moins qu'il n'y ait eu un grand déchirement.

8° Dans les blessures par arme à feu des articulations de l'épaule et du coude, pourvu que les principaux vaisseaux et nerfs n'aient pas été lésés, l'excision peut être pratiquée avec chance de succès.

9" Les fractures composées du milieu et de la partie inférieure de la cuisse, occasionnées par un coup de feu, exigent l'amputation. Quant aux blessures semblables dans les deux tiers supérieurs de la cuisse, la mortalité a été tellement grande à la suite des amputations, que les chirurgiens militaires ont généralement renoncé à l'opération.

Le docteur Macléon, après de soigneuses recherches à cet égard, dit :

c< Dans des circonslances semblables à celles do la guerre d'Orienl, nous devons lâcher de conserver les fractures composées comminulives de la cuisse, lorsqu'elles se trouvent dans le tiers supérieur; mais on doit recourir immédiatement à l'amputation, lorsqu'un accident de cette nature arrive au tiers moyen ou inférieur. »

Ces cas doivent être laissés au jugement du chirurgien.

10° Les coups de feu dans l'articulation fémorotibiale exigent l'amputation. L'excision n'a pas donné de résultats favorables dans les cas où elle a été pratiquée par les chirurgiens militaires. Cet insuccès ne doit pourtant pas faire condamner, excepté sur le champ de bataille, une opération qui a été si heureusement faite dans des cas de maladie.

11° Les fractures par coup de feu dans le milieu de la jambe ne nécessitent pas l'amputation, <à moins que les artères n'aient été détruites, ou que les articulations voisines ne soient intéressées dans la lésion.

12° Les coups de feu à la cheville ne réclament pas nécessairement l'amputation. Si l'artère et le nerftibiaux postérieurs ne sont pas lésés, et si les os ne sont pas brisés sur une trop grande étendue, on peut essayer de conserver le membre.

15° On aura bien soin, avant de procéder h l'am-

29i AMPUTATIONS.

piitation, de s'assurer si le malade n'a pas d'autre blessure qui soit mortelle.

LE TEMPS POUR l'oPÉRATION.

Dans la pratique militaire, l'amputation doit être faite immédiatement, sur ^e champ de bataille. Dans la plupart des cas, les malades ne pourraient supporter sans danger le déplacement, et ils ne peuvent non plus ensuite recevoir les soins hygiéniques qu'exigent les amputations secondaires- Par conséquent :

1° Amputez dans le plus bref délai possible après l'accident, dans les cas où une souffrance intense est produite par la présence, dans la blessure, d'esquilles ou autres corps étrangers qu'on ne peut atteindre ;

2° Dans les cas où un membre est presque arraché, et qu'il y a hémorrhagie dangereuse que l'on ne peut arrêter ;

3" Dans les cas où l'on voit clairement que le malade ne souffre pas d'un collapsus immédiat ou d'une grande dépression nerveuse, condition qui se produira probablement s'il y a un retard considérable. Si la dépression ou le collapsus sont extrêmes, l'opénlion devra être retardée jusqu'à ce que des mesures appropriées aient suffisamment établi la réaction ;

4° Dans certains cas, où le collapsus n'est pas ex-

Irèmc, l'emploi de l'étlicr sulfuriquc comme agent aneslliésique a souvent pour effet d'amener une réaction modérée. Ces cas-là nécessitaient autrefois un délai ;

5° On ne peut, dans la pratique militaire, faire pour conserver un membre des tentatives qui seraient peut-être couronnées de succès dans la pratique civile. Tel est surtout le cas dans les fractures composées de la cuisse, les coups de feu dans l'arlicidationdu genou et autres blessures de la jambe, dans lesquelles, à première vue, l'amputation peut ne pas sembler nécessaire. Dans ces circonstances, des tentatives ayant pour but de conserver le membre seront suivies d'un trouble local et général extrême. La chirurgie conservatrice est ici une erreur ; pour sauver la vie, il faut sacrifier le membre. En outre la suppuration qui suit la mutilation des membres rend bientôt l'atmosphère des hôpitaux ou des casernes tout à fait insupportable, fait qui a bien son importance dans les cas oii la convenance de l'amputation primaire est à peine douteuse.

La chirurgie moderne a surabondamment prouvé que, en règle générale, le risque est d'autant plus grand que la partie à retrancher est plus considérable, et que la ligne d'amputation est plus proche

du tronc; en effel, plus elle en est rapprochée, plus

il y a de danger.

Par conséquent :

i° Règle générale, toutes choses égales d'ailleurs, conservez le plus possible du membre ;

2' La désarticulation d'une phalange est quelquefois préférable à la section de l'os. La désarticulation des orteils est toujours préférable, sauf dans quelques cas, où la première phalange du gros orteil peut être divisée dans sa portion moyenne;

5° Quelque étendue que puisse être une blessure delà main, on devra toujours s'efforcer d'en conserver une partie, ne serait-ce qu'un ou deux doigts. On tâchera surtout de conserver le pouce, même dans lescasde pire apparence ; la nature exerce dans ces parties une force réparatrice assez énergique pour que le chirurgien puisse compter sur elle généralement.

4° Dans la plupart des cas, la désarticulation de l'articulation carpienne est préférable à une tentative pour sauver quelques os carpiens;

5° Dans les coups de feu au pied, on peut tenter de conserver une portion du membre, par une des méthodes que recommandent Hey, Chopait, Pirogoff, ou Syme. Au lieu de l'opération de Hey, la désarticulation des os métatarsiens étant souvent pénible, il vaut mieux scier à travers le métatarse, juste en face des articulations du tarse. Si l'on devait

praliqiier la désarliculalion de la cheville, il ne faudrait pas oublier d'enlever les malléoles;

6° Toutes choses égales d'ailleurs, il vaudra mieux conserver le plus possible de la jambe, et ne point excéder les trois quarts, afin que l'adaplalion d'un membre artificiel puisse mieux se faire ;

7° Dans les cas rares qui la permettent, l'excision de la tête du fémur sera préférable à la désarticulation, car il est moins probable qu'elle aura une issue fatale. Lorsqu'on se décide pour l'amputation, il faudra, s'il est possible, la faire à travers les trochanters, plutôt qu'à l'articulation ischiale ;

8" Dans le choix du point d'amputation, il faut se souvenir que dans les coups de feu ]es blessures sont souvent beaucoup plus étendues qu'elles ne le paraissent à première vue. Il faut donc que le chirurgien prenne garde à ne pas se laisser influencer par le désir de conserver le plus possible du membre, au point peut-être de perdre son malade par suite de la suppuration et de la gangrène.