ARTICULATION DU COUDE

La position du coude, soit en chargeant, soit en tirant, l'expose constamment, ainsi que l'épaule, à recevoir des coups de feu. Le choix entre l'amputation et l'excision est beaucoup plus difficile que dans l'articulation dont nous venons de parler, laquelle, par sa position anatomique, peut, même dans des circonstances défavorables, être maintenue dans une immobilité assez complète, et, par conséquent, se trouve affranchie d'un grand nombre de causes de troubles bien plus facilement que le coude. Pour cette

raison ou pour quelque autre non apparente, les coups de feu à l'arliculation huméro-cubitale rendent l'opération plus indispensable que les lésions de l'épaule. Lorsque ces blessures sont livrées à ellesmêmes, le trajet d'une balle passant près de l'articulation, aussi bien que l'articulation, se carie d'ordinaire, et finit par nécessiter l'excision.

c( J'ai vu, dit Macléod, plusieurs cas d'articulation du coude traversée par une balle, dans lesquels on a cherché à conserver le coude sans l'exciser; mais ces essais ont été loin d'être encourageants. La mobilité de l'articulation, et par suite son utilité, seront beaucoup plus grandes après l'excision que lorsque l'on a conservé le bras sans faire l'opération. »

Il semblera peut-être que rien n'est plus facile que de diagnostiquer la blessure qu'auront reçue les os d'une articulation comme celle du coude. Rien n'est plus difficile cependant. Toute l'extrémité supérieure du cubitus peut être broyée et fracturée dans l'articulation, et cependant ne laisser aucune déformation, et permettre au blessé d'exécuter tous les mouvements usuels. Cela est dû à une particularité des blessures faites par les armes à feu, savoir la conservation du périoste sans déchirure, d'où résulte que les fragments sont liés ensemble, et que l'os conserve sa forme. Il suit de là, que dans l'examen d'une fracture produite par un coup de feu, soit à cette articulation, soit à une autre, la sonde ordi-

naire ne peut guère donner d'indications utiles. La seule sonde sur laquelle puisse compter le chirurgien, c'est son index, et il faudra toujours agrandir la blessure des parties molles pour permettre l'introduction de ce doigt.

Dans les lésions étendues, l'état des parties molles, la condition des gros vaisseaux, et la grandeur probable des fissures, devront décider la question d'opération. « Quant aux résultats, il importe peu que l'excision soit faite dans les 24 heures ou après le plein développement de la suppuration. » (Stromeyer.) Dans aucune articulation la convenance et les avantages de l'excision ne sont établis d'une manière aussi concluante que dans celle-ci.

Opération. — Le coude s'excise par une incision droite le long du bord interne de l'olécrâne, s'élendant trois pouces au-dessus et trois pouces au-dessous de celte apophyse. Si l'opération est faite après que les parties ont été durcies par l'inflammation ou par une infiltration séreuse, une autre incision courte à angle droit sur la première peut être portée en dehors au-dessus de la tête de l'olécrâne vers le condyle externe. On devra soulever de chaque côté à la surface de l'os toute l'épaisseur des parties molles, en prenant bien garde à ne pas toucher le nerf cubital, couché dans la gouttière au bord interne de l'olécrâne. On ne peut obtenir ce résultat qu'en tenant le couteau constamment en contact avec l'os.

Les parties molles dans lesquelles il se trouve, on le nerf lui-même, s'il est dégagé de sa gaine, doivent être laissées de côté. La division des fragments latéraux et des tendons ouvrira alors largement l'intérieur de l'arliculation. L avantage que présente l'incision droite consiste en ce que les rapports que le tendon du triceps a par ses bords avec l'aponévrose enveloppante du l)ras et de l'avant-bras restant intacts, on obtient ainsi une attache pour le muscle, ce qui diminue jusqu'à un certain point la perte de force résultant de la division inévitable du tendon à son insertion sur l'olécrâne. Il est vrai qu'une incision transversale facilite l'opération, mais il vaut beaucoup mieux se passer de cet avantage temporaire en étendant l'incision longitudinale, que de sacrifier l'avantage important et permanent que promet une seule incision.

L'étendue de l'excision doit être telle que lorsque les parties sont remises en contact, les os ne puissent ni s'adapter, ni s'opposer à une flexion facile. Les insertions du biceps et du brachial antérieur seront autant que possible conservées, et l'on doit se rappeler qu'en divisant le cubitus et le radius vers le bas, l'artère inter-osseuse se trouvera en danger. On a plusieurs fois enlevé quatre pouces d'os au-dessus de l'articulation et quatre au-dessous, tout en obtenant un bras utile. Cependant, dans les opérations qui ouvrent la cavité médullaire du corps de l'os.

on a à redouter la myclilc. D'aulrc pari, l'excision partielle, alors même que l'extrémité d'un seul os ou des os paraît sans lésion, n'est pas admissible, car des cas semblables sont très-exposés à ne pas réussir, et donnent pour résultat une mobilité moins grande lorsqu'ils réussissent que si l'on enlève toute l'articulation. Dans beaucoup de cas, toute l'opération de l'excision sera constituée par le détachement des fragments et l'enlèvement des saillies aiguës des os fracturés au moyen d'une pince.

Traitement. — Pendant la première semaine, et jusqu'à ce que la suppuration se soit établie, le bras devra reposer sur un oreiller plié à angle obtus de 130 degrés environ (ce qui est beaucoup plus commode qu'un angle droit) avec pansement à l'eau froide. On appliquera plus tard des cataplasmes ; mais dans toutes les excisions, il faut se rappeler que l'usage trop prolongé des cataplasmes retarde les progrès de l'adhésion, et encourage la suppuralion et l'ulcération. Ce ne sera qu'au bout de deux ou trois semaines que l'on pourra appli<|uer une attelle rectangulaire, qui devra, s'il est possible, permettre de changer chaque jour la position suivant laquelle le bras sera fléchi. Les mouvements passifs devront commencer aussitôt que le permettront la blessure et la souffrance, et le chirurgien devra les pratiquer aussi fréquemment que possible.

ARTICULATIONS CARPIENNES.

Ce litre comprend toutes les excisions qui enlèvent une partie ou la lotalilé des extrémités du radius et du cubitus, une partie ou la totalité du carpe, les extrémités voisines des métacarpiens, ou même toutes les extrémités de ces os. On voit d'abord que dans cette opération il est rarement possible d'obéir à la première loi des excisions, savoir : qu'en même temps que l'on enlève en partie ou en totalité les extrémités articulaires des os, il doit y avoir destruction de la cavité synoviale de l'articulation.

Parmi toutes les principales excisions faites pour cause de maladie, c'est en celle de cette articulation que l'on a le moins de confiance. A défaut d'expérience , il faut donc conclure que , dans la chirurgie militaire, elle fournira des résultats moins heureux encore. Le carpe fut excisé trois fois pendant la guerre de Crimée, avec un seul résultat fatal, et l'extrémité du radius a été plusieurs fois enlevée heureusement dans des cas de luxation composée. Il y a donc, peut-être, des précédents suffisants pour autoriser de nouveaux essais dans les cas qui ne sont pas accompagnés d'un trop grand déchirement des parties molles.

OPÉRATION. — L'enlèvement d'une partie de l'articulation carpienne, pour une blessure d'armes à

feu, ne peut guère se l'aire sans diviser les lendons extenseurs, il est vrai que la lésion nécessitant l'intervention du chirurgien aura probablement déjà effectué cette division. Les os fracturés doivent être patiemment disséqués , et le détachement des fragments constituera dans la plupart des cas toute l'opération. L'extrémité du radius pourra, peut-être, être enlevée avec la scie.

TRAITEMENT. — 11 scra dirigé d'après les principes généraux ; mais au bout de quelques jours, les doigts et le pouce devront êire tenus à demi fléchis au moyen d'un corps arrondi (un bandage en rouleau, par exemple), de telle façon que, si quelque mobilité est conservée, leur opposition puisse être plus rapidement obtenue. Ce n'est que longtemps après l'opération que l'on pourra tenter les mouvements passifs des doigts, mais on devra les commencer aussitôt que possible. On ne doit cependant espérer qu'une légère mobilité.