AUTICULATIONS POUR CAUSE TRAUMATIQUE

Quoique l'excision ait élc pratiquée sur toutes les articulations de 5 deux extromités, pour des lésions Iraumatiques qui sans elle exigeraient l'amputation, on n'a jusqu'à présent d'expériences satisfaisantes des résultais qu'elle donne que pour l'épaule et le coude, il est par conséquent presque impossible d'apprécier sa valeur exacte pour chaque articulation. Bien plus, les détails de ces opérations, et les conditions qui

* L'auteur s'cUiiil servi du mot excision, nous avons cru devoir le conserver. Toutefois, il est évident qu'ici, comme dans de nombreux passages de cette remarquable étude, le mot resection eût été préférable.

justifient leur adoption, sont d'une nature telle que, dans les chances variables d'une campagne, on peut être forcé d'y renoncer tout à fait par suite du caractère des blessures, de l'état des ressources chirurgicales ou d'autres circonstances. La convenance de leur exécution varie aussi suivant le membre qui se trouve lésé. Une excision de l'extrémité inférieure, qui doit supporter tout le poids du corps, et qui est le principal agent de la locomotion, diffère évidemment d'une excision de l'extrémité supérieure qui n'a à exécuter que des mouvements plus doux, n'a aucun poids à soutenir, agit indépendamment de celle du côté opposé, permet l'exercice et la locomotion pendant la marche de la guérison, et qui peut cire raccourcie, privée de certains usages et limitée dans d'autres, tout en restant extrêmement utile. Le contraste est encore plus frappant lorsque l'on se rappelle que la mécanique a su remplacer l'extrémité inférieure par des inventions admirables, tandis que les mouvements partiels de la main, même les plus imparfaits, surpassent en utilité ceux des plus belles découvertes que l'art ait encore faites.

Les blessures faites par des balles rondes (rarement par les balles de Minié), par des éclats de bombe, et parfois les coups de sabre ou les blessures occasionnées parla mitraille — sont presque les seules dans lesquelles on puisse tenter Texcision. Les luxations composées, résultant d'accidents pendant

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Jcs exercices militaires, ou qui peuvent arriver dans un engagement , sont considérées par les meilleures autorités comme nécessitant le retranchement des surfaces articulaires saillantes , plutôt qu'une simple réduction. Il n'est cependant pas facile de déterminer les conditions traumatiques qui peuvent motiver ces opérations. Les coups de feu aux articulations, surtout à l'extrémité inférieure, peuvent ou bien exiger l'amputation, ou bien laisser quelque chose à espérer d'un traitement expectant ; on n'a pas à choisir entre l'excision et l'amputation, mais, ce qui est plus difficile, entre l'excision et une tentative pour conserver le membre sans opération. La brisure complète de l'articulation fémoro-libiale, avec déchirement étendu des parties molles, n'excite aucun doute dans l'esprit du chirurgien quant au procédé qu'il doit suivre. La seule blessure produite par une petite balle, dans le voisinage d'une articulation, sans qu'il y ait crépitation, et avec un épanchement synovial douteux, est une condition dans laquelle l'homme le plus expérimenté ne manquera pas d'être embarrassé pour décider d'une opération aussi grave que celle de l'excision. C'est pourtant là le caractère que présentent les blessures dans lesquelles il faut décider la question des opérations conservatrices. Une balle logée dans une articulation ou près d'elle peut d'abord ne donner lieu qu'à un peu de gêne.

mais, laissée à elle-même, elle produira tôt ou tard les signes bien connus des lésions articulaires, suppuration abondante, abcès profonds et douloureux, et les dangers qui en résultent ; et lorsque ces symptômes se sont manifestés, l'excision, ou même toule autre opération, n'offre plus que peu de chances de succès.

Il est donc évident que les circonstances, sinon les cas, qui permettent l'excision, doivent être comparativement rares. Les tendances de la pratique moderne nous ont conduits à beaucoup espérer de la chirurgie conservatrice, et les succès qu'a obtenus l'excision pour maladie ou pour causes traumatiques dans les hôpitaux civils, ont encouragé à attendre des résultais également brillants de la même pratique après des blessures reçues sur le champ de bataille. Mais on ne saurait nier que les excisions, en exceptant à peine même celles de la tête de l'humérus et du coude, ne soient des opérations qui ne réussiront probablement pas dans les hôpitaux militaires, quelles que soient les circonstances. Les conditions hygiéniques défavorables qui résultent nécessairement de l'agglomération des blessés, seront souvent fatales au soldat auquel le chirurgien aura cherché, par une bonté mal entendue, à conserver un membre. Kn penchant pour la conservation dans les cas douteux, on se condamne à voir mourir des malades dont la vie aurait

été préservée par l'ampulalion. C'est pour ces raisons que la pratique de la chirurgie conservatrice a été récemment si limitée dans la campagne d'Italie, et presque abandonnée pour le membre inférieur. Elles ne sauraient avoir moins de poids dans la guerre que les Etats-Unis soutiennent aujourd'hui.

Nous allons maintenant, après ces préliminaires, passer rapidement en revue les points les plus importants sur lesquels peuvent porter les diverses excisions.

TÊTE DE l'humérus.

La position avancée de l'épaule du soldat lorsqu'il tire, fait qu'il arrive souvent qu'une halle se loge dans la tête de l'humérus, ou bien la traverse sans la briser en beaucoup d'éclats, ou bien, frappant immédiatement au-dessous d'elle, hrise l'os à son col. 11 arrive aussi quelquefois que des projectiles plus lourds et des éclats de bombe ouvrent et fracturent l'articulation, et emportent même une portion du muscle deltoïde. Dans ces blessures ou dans d'autres de l'articulation de l'épaule dans lesquelles il n'y a pas de lésion des gros vaisseaux et des troncs nerveux, et lorsque l'os n'est pas brisé en un trop grand nombre d'esquilles, le jugement du chirurgien doit décider de la convenance d'une tentative pour conserver le membre. Les fentes étendues

n'interdisent pas l'excision d'une manière absolue, et dans des cas où la décapitation de l'humérus était seule requise, on a pu enlever jusqu'à quatre et cinq pouces de l'os sans nuire aux résultats. D'un autre côté, il arrive quelquefois qu'une portion de la surface articulaire de l'humérus paraît seule avoir besoin d'être enlevée; mais la mobilité du bras sera moins restreinte, par la suite, si l'on retranche toule la tête de l'os. Les résultats malheureux ne sont cependant pas la règle dans l'excision partielle de ceite articulation, comme dans d'autres articulaticns.

Les blessures faites par une arme à feu étant d'un caractère très-variable, on trouvera parfois la blessure de l'humérus compliquée de lésions des apophyses coracoïde et acromion, de la clavicule, et, plus rarement, du corps et du col de l'omoplate. Bien qu'une fracture étendue de l'omoplate détruise toute probabilité de succès, on a vu pourtant enlever des fragments de cet os, et la guérison se faire ensuite, malgré la suppuration abondante et un traitement prolongé.

Un malade qui a eu la tête de l'humérus fracassée peut guérir sans opération ; mais, sans parler de la sûreté qu'offre l'excision, celle-ci donnera des résultats meilleurs et plus rapides que l'exfoliation graduelle des fragments. Le temps et les soins nécessités par la lenteur de celte exfoliation donneront moins probablement un bras utile. Comme l'opération peut

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ôtrc faite avec autant de succès, sinon davantage, après l'établissement de la suppuration, un cerlain retard est admissible dans les cas douteux. La statistique montre que les excisions secondaires de celte articulation sont plus heureuses que les excisions primaires, dans la proportion de 17 à 10. Cela s'exjtlique par ce fait que ce sont les cas les moins graves que l'on réserve pour un traitement expectant, et parce que, au bout de quelque temps, et après l'établissement de la suppuration, l'étendue exacte de la blessure peut être déterminée d'une manière plus précise qu'au moment même de sa production. Dans le premier cas, on n'excise que ce qui doit l'être, dans le second, on peut aller au delà des limites convenables.

Opération. — Les incisions seront souvent modifiées par les lésions des parties molles. Lorsque tel n'est pas le cas, une incision droite, commençant à la hauteur de l'acromion et en dehors de l'apophyse coracoïde, la pointe du couteau pénétrant jusqu'à l'os et restant en contact avec lui, — sera prolongée en bas le long de la face antérieure de l'articulation. Cette incision correspond à la gouttière bicipitale qui contient la longue tête du biceps, muscle qui, dégagé de sa gaine, doit être tenu de côté et conservé sans division. Les tendons des muscles scapulaires, qui forment en grande partie le ligament capsulaire, sont ensuite tendus par la rotation du

bras en dedans ou en dehors, suivant le côté duquel ils doivent être attaqués, et divisés assez largement pour permettre à la têlc de l'os de sorlir de l'énarthrose. L'artère circonflexe postérieure, volumineux vaisseau, et le nerf circonflexe, qui tous les deux passent près et juste au-dessous de la tête de l'humérus, doivent êlre respectés, s'il est possible. Une autre méthode pour pratiquer l'excision, consiste à faire postérieurement une incision en croissant, commençant au-dessous de l'acromion et se continuant en arrière et en bas. Comme le patient est couché sur le dos, cela permet aux sécrétions de s'échapper facilement, et empêche ainsi les matières de creuser. 11 est plus difficile de conserver intact le long lendon du biceps dans cette méthode que dans la précédente. La section de l'os est faile avec la scie, les parties molles étant protégées par une spatule ou une carte passée derrière l'os. Dans les cas de fracturedu col , et lorsquela têtene peut être amenée hors de sa place, il faut la saisir avec un fort instrument, une pince à dents, par exemple, et l'enlever de la façon que permettront les circonstances. Dans les cas de ce genre, il est seulement nécessaire de couper les bords tranchants et les irrégularités du corps de l'os.

Traitement ultérieur. — La tendance du muscle grand dorsal à attirer en dedans l'extrémité de l'iiumérus doit être combattue au moyen d'un coussin

EXCISION. Uh

])l.'icé sons l'aissolle. Knsiiilo, lo repos, — l'cpHiilo cl le bras élant soutenus par un oreiller, — le pansement à l'eau froide pendant les premiers jours, une douce compression au moyen de bandages, pour empêcher le pus de descendre dans le bras, une écliarpe maintenant l'humérus à côté du corps, — constituent tout le traitement nécessaire jusqu'à ce que l'on essaye le mouvement passif, ce que l'on peut faire en général de la seconde à la troisième semaine. On devra le pratiquer chaque jour à moins qu'il ne soit contre- indiqué par les symptômes ou l'extrême douleur qu'il produit.

Le chirurgien se consolera de la marche lente de ce cas en pensant que les chances d'ankylose passent pour être proportionnées à la rapidité de la guérison.