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fémorale souL indiqués par des symptômes encore plus obscurs, et il est aussi difficile de les déterminer qu'il est certain que la terminaison sera fatale.

« Représentez-vous, dit M. Guthrie, un homme couché présentant une petite ouverture dans la cuisse, soit en avant, soit en arrière, sans épanchement de sang, sans douleur, sans autre signe que l'impossibilité de mouvoir le membre, ou de se tenir dessus, — et pensez qu'il doit inévitablement mourir dans quelques semaines, usé par la douleur et les souffrances continuelles que cause la formation incessante de malière creusant dans tous les sens, à moins que la cuisse ne soit amputée à l'articulation, ou que le malade ne soit soulagé par l'opération de l'excision, qui, j'insiste là-dessus, doit tout d'abord être faite. »

Les cas qui permettent cette opération ne se présentent que rarement, et sont presque exclusivement limités aux blessures de balles ou de bombe, atteignant le col du fémur, ou les trochanters, en fracturant l'os dans leur voisinage.

On n'a publié que dix cas dans lesquels la tète du fémur ait été enlevée pour cause traumatique. Sept d'entre eux se sont nréscntés en Crimée, et un seul blessé a guéri.

Dans la pratique militaire, les chances de guérison après la désarticulation, peuvent être déduites de

eu r.iit, ([uu l'oporation a clé [)i*ali([uéo (juaLorze fois par les Anglais, et treize fois par les Français, en Crimée, sans une seule guérison, et sept fois pendant la campagne du Schleswig-Holstein, avec un seul résultat heureux.

Laquelle de ces deux alternatives doit-on donc adopter? Si l'on attend, et que l'on compte sur les ressources de la nature, il n'en résultera invariablement que la mort. Il est également rare que la désarticulation réussise, ou que les patients y survivent plus d'un jour ou deux. La ressource qui reste, l'excision, possède au moins l'avantage de ne pas présenter un danger immédiat pour la vie, puisque l'un des malades, sur les dix cas dont nous avons parlé, a survécu cinq semaines, les autres, de six à dix-sept jours, et un seul pendant vingt-deux heures seulement; de sorte que, si l'on continue à relever ces résultats sur un plus grand nombre de cas, cette opération se montrera beaucoup moins funeste que la désarticulation.

L'excision de la tête du fémur mérite donc l'allention du chirurgien militaire et offre une chance de plus de conserver la vie dans une classe de cas presque désespérés par tout autre moyen. C'est là la seule face sous laquelle on doive envisager la question ; l'utilité du membre conservé n'est point à considérer.

Contrairement à a qui est admissible pour l'ex-

trémitc supérieure, à Ja liaiiciie, Texcision devra être primaire et immédiate ; car la suppuration et l'épuisement, ou des causes agissant plus rapidement encore, produiront sûrement un résultat fatal si l'on adopte un traitement expectant ou si l'opération est différée. Et nous pouvons dire ici, relativement à toutes les excisions, que si le malade est dans un état de prostration, l'administration de l'éther (dont l'inhalation n'offre aucun danger dans ces circonstances) ranimera le pouls et excitera une réaction suffisante pour autoriser l'opération. L'affaiblissement qui suit l'excision, et qui n'est dû qu'à cette cause, est nécessairement moindre que celui produit par l'amputation, puisqu'il n'y a pas perte du sang contenu dans le membre. La mort par cette cause a cependant suivi l'excision des grandes articulai ions, et le chirurgien doit être prévenu de sa possibilité.

Opération. — La partie supérieure du fémur est mise à découvert d'une manière convenable pour son enlèvement et sans danger pour les vaisseaux importants, soit par une incision courbe juste au-dessus de la saillie du grand trochanter, à convexité dirigée ei? bas suivant le long axe du membre, soit par une incision droite dans !e sens du corps do l'os, longue de cinq ou six pouces, et dont le centre correspond au trochanter. Lorsque la tête du fémur est encore en rapport avec le reste de l'os, on devra prendre la précaution de la faire sortir de la cavité cotyloïde avant

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de la détacher du corps. Les esquilles devronl être disséquées, ou la portion supérieure de l'os attirée en dehors et sciée. Le grand trochanler, lésé ou non, sera toujours enlevé, sans quoi il fera saillie dans la blessure, empêchera la guérison, et sera un obstacle à la sortie du pus ou des fragments de l'os qui s'exfolieront. Dans le seul cas heureux d'excision pour cause traumatiqiie, on retrancha cinq pouces de l'os.

Traitement. — Après l'opération il ne consiste guère que dans le repos et le maintien du membre dans une position convenable et dans le sens du corps. On se rappellera surtout que l'extrémité du fémur a une tendance à sortir de la blessure. Une bouteille pleine d'eau et d'un poids variable, attachée au bout d'une corde tenant à la jambe au moyen d'un emplâtre adhésif et passant sur une poulie fixée au pied du lit, maintiendra en partie cette extrémité ; mais une extension régulière au moyen d'attelles ou d'appareils est inadmissible; le raccourcissement ou la déformation de la jambe sont de peu d'importance si le malade est sauvé ; et pour cela, son bien-être et son repos, l'affranchissement de tout bandage et de leur fréquent ajustement, sont des considérations plus importantes que la position exacte du membre. Dans le cas heureux déjà cité, la jambe était placée dans une écharpe de forte toile, qui pendait d'une traverse au-dessus du lit du ma-

lade, et dont le plan formait un angle de "20" avec l'horizon. Ce moyen fut adopté pour rapprocher du bassin l'extrémité de l'os, aussi bien que pour empêcher le séjour du pus parmi les tissus et favoriser sa sortie. Au bout de trois mois le patient pouvait quitter son lit sur des béquilles. L'écharpe adoptée dans ce cas a été imitée depuis dans plusieurs de ces opérations pour cause de maladie, et a été fort appréciée par ceux qui s'en sont servis.

ARTICULATION FÉMORO-TIBIALE.

Les plus graves symptômes suivent la pénétration d'un projectile dans cette articulation. Macleod dit ;

« Je n'ai jamais vu guérir un seul cas dans lequel l'articulation ait été nettement ouverte et l'os gravement lésé, à moins que la jambe ne fût amputée... J'ai parlé de ce sujet à beaucoup de personnes d'une grande expérience, mais je n'ai jamais entendu citer aucun cas de guérison dans lequel le diagnostic de la fracture de l'épiphyse fût hors de doute, »

Esmarch déclare que a toute blessure de cette articulation par une arme à feu, lorsque l'épiphyse du fémur ou du tibia a été lésée, demande l'amputation immédiate de la cuisse. »

Les fractures de la rotule, sans autre lésion de

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l'articulation, font cependant exception à cette règle • générale, et autorisent à essayer de conserver le membre sans opération.

L'excision peut-elle être adoptée à la place de l'amputation dans la classe de lésions dont nous veaons de parler? Voilà ce que la statistique no nous permet malheureusement pas de décider.

On ne connaît que six cas dans lesquels cette articulation ait été excisée par suite de coups de feu. L'un, — résection complète et opération secondaire, — en Crimée, eut une terminaison fatale au bout de vingt-huit jours, due à l'épuisement et à la diarrhée. Un second cas, qui se présenta dans la guerre des Indes en 1857-58, eut pour sujet un soldat indigène qui subit l'amputation de la cuisse gauche et la résection du genou droit, et mourut le lendemain soir, avec des symptômes d'épuisement. Le troisième cas fut une excision partielle, dans laquelle l'extrémité du fémur fut seule retranchée, et qui fut faite trois jours après la blessure, durant la campagne du Schleswig-Holstein ; la terminaison fut fatale, un mois après l'opération, par suite de la tuberculisation et de la pyohémie. Un quatrième cas, dont on ne connaît pas les détails, se termina fatalement aussi par la pyohémie quelques jours après l'opération. Les deux autres cas se sont présentés dans la pratique civile, à la suite de blessures par une arme à feu : l'un se termina fatalement par

le tétanos, deux jours après l'opération ; et l'autre guérit au bout de trois mois. Sur six autres cas d'excision pour blessures par un instrument tranchant, luxation composée, séparation de l'épiphyse, etc., qui se sont présentés dans la pratique civile, deux seulement se sont terminés par la guérison.

Tel est le tableau décourageant des tentatives failes pour conserver le membre ; sur douze opérations, trois seulement ont été heureuses.

Les résultats fournis par un aussi petit nombre d'opérations n'autorisent pas la comparaison avec les amputations, dont la mortalité est de 56, 6 pour iOO, dans la pratique militaire, lorsqu'elles sont faites, pour cause traumatique, au tiers inférieur de la cuisse. (Macléod.)

11 est impossible, dans les limites actuelles, de discuter les conditions nécessaires pour l'excision : le jugement du chirurgien doit décider la question, suivant chaque cas. Ce n'est que dans les blessures légères de l'articulation que l'opération doit être entreprise; lorsque la lésion de l'os est tellement étendue qu'il faudrait en retrancher des parties considérables, l'excision n'est pas l'opération convenable. Si l'on se décide pour elle, il faudra toujours la faire immédiatement après l'accident, car une fois la suppuration et l'inflammation établies, les chances de succès deviennent très-faibles, soit pour l'excision, soit pour l'amputation.

EXCISION. r,r,o

OpKRA.TiOiN. — La mé[liocl(^ la plus simple et In meilleure pour exciser rarliculalion du genou consiste à faire une incision circulaire, s'étendant autour de la moitié du membre, sur la même ligne que la surface articulaire du tibia. Elle découvre largement l'articulation, el l'inclinaison de ses deux extrémités favorise la sortie des matières. Elle permet aussi la division des tendons du jarret sans aucune incision additionnelle, et c'est là une précaution qu'il faut toujours prendre afin d'éviter le déplacement de la jambe, qui arrive si souvent après la première partie du traitement par suite de la contraction des muscles du derrière de la cuisse, surtout du biceps qui s'insère sur la tête du péroné. L'articulation étant ouverte, la division des ligaments cruciforme permet, en fléchissant le membre, d'élever la tête d'un os et de l'opposer à l'autre de manière à ce que sa section puisse être opérée par la scie sans mettre en danger les vaisseaux de la région poplitée. On doit aussi enlever un mince segment de la surface articulaire de l'os qui est resté sans lésion (si tel est le cas), et la rotule ne doit être laissée pour aucun motif. Son utilité est à jamais détruite par l'opération, et sa présence pourrait exciter la maladie des os et prolonger le traitement, La limite jusqu'à laquelle on peut porter l'excision est étroite, car, pour ne rien dire du raccourcissement extrême, si elle excède le développement dos

extrémités de l'os, il y aura une trop faible base de support au point d'ankylose pour assurer l'utilité du membre conservé.

Traitement. — L'immobilité absolue pendant le Irailement est de la plus baute importance. Le moyen le plus sûr de l'obtenir est l'emploi de sutures de iîl de fer ou d'argent, appliquées au moment de l'opération, au moyen d'une vrille portée obliquement à travers les bords des deux os et de chaque côté du membre ; les bouts étant tordus, les os sont mis solidement en contact. Au bout de six semaines, les fils peuvent être coupés et retirés de force. Ce moyen d'assurer l'immobilité n'a pas, jusqu'à présent, été essayé dans les cas traumatiques, mais sa réussite dans les opérations amenées par des maladies, indique qu'il serait convenable de le tenter. La conduite du chirurgien dans ces cas devra cependant ôlre dirigée par une extrême prudence, affranchie de toute préoccupation, et avoir pour but la conservation de la vie du patient plutôt que l'utilité du membre. L'application en arrière d'une attelle bien ouatée ne sera négligée dans aucun cas ; et dans une ambulance, après les premières semaines, lorsque l'enflure a diminué, et que le danger paraît moins imminent, la position convenable et le repos de la jambe pourront quelquefois être- assurés par un bandage amidonné, dans lequel on laisse une ouverture correspondant à la blessure. Un appareil,

que le chirurgien devra souvent improviser, est cependant d'une nécessité absolue jusqu'à ce que la consolidation soit suffisante pour permellre le maniement du membre, sans risque de déranger les os. Pendant le second pansement, le déplacement du tibia en arrière peut se faire sans que le chirurgien s'en aperçoive, et n'être découvert que lorsqu'il est déjà trop lard pour y remédier; il faudra ensuite un temps considérable avant que le mal soit réparé ; le premier pansement devra donc être fait de manière à éviter ce déplacement. Quelques-unes des applications externes peuvent être changées, et l'on préviendra la mauvaise odeur du reste de l'appareil en faisant largement usage d'une solution de chlorure de soude. Le membre restera étendu sur le lit aussi longtemps que possible. L'enflure de toute la jambe, qui souvent dure pendant tout le traitement, peut être diminuée, sinon prévenue par un bandage doux et fait avec soin, partant du pied.