DOULEUR ET ANESTHÉSIE

L'un des plus grands progrès de la chirurgie moderne est, sans contredit, l'introduction de l'anesthésie. En nous permettant de mettre l'organisme dans un état tel, que les opérations les plus douloureuses puissent être exécutées sans que le patient en ait conscience, elle préserve l'homme de ce qu'il craint le plus, — de la douleur, plus généralement redoutée que la mort même. C'est, en effet, par suite de cette aversion instinctive pour la douleur, que celui qui cherche la mort dans le suicide choisit, le plus souvent, le moyen qui lui semble devoir lui causer le moins de souffrance.

La douleur abaisse les plus orgueilleux et subjugue les plus forts. Elle fut le grand agent de l'inquisition, parce qu'elle pouvait, mieux que la mort, arracher

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des aveux. Ce fut la douleur qui fit verser des larmes à César.

J'ai vu les hommes les plus vaillants, les plus héroïques, pleurer comme des enfants, au milieu des tortures d'une névralgie. Ainsi qu'une puissante machine, lorsque le mécanicien touche un petit ressort, développe immédiatement sa puissance, et dévore l'espace en poussant des cris aigus et vomissant des flammes, — de même le héros de cent batailles, chez lequel un simple filet nerveux vient à être comprimé, est aussitôt saisi de spasmes terribles et fait d'énergiques efforts pour échapper à d'insupportables tourments. Nous avons donc, pour employer l'anesthésie, cette première raison:

Prévenir la douleur est un acte d' humanité . — Nul homme civilisé, chrétien ou non, ne fera souffrir sans nécessité une créature. C'est par une sorte d'humanité que les Athéniens firent mourir Socrate au moyen d'un narcotique, que les Romains donnaient du vin empoisonné aux malfaiteurs pendant la crucification. La guillotine elle-même a été conçue dans un sentiment d'humanité. Seuls, les sauvages font subir à leurs victimes les horreurs de la torture. Je ne pense pas qu'il y ait à notre époque un chirurgien qui imposât volontairement une douleur inutile à celui qu'il opère, après avoir suffisamment expérimenté les moyens de l'en préserver pour pouvoir les employer avec confiance.

ilOULI^UU I:T AiNESTJlÉSIE. Ô71

En oiiUv, la (lonleur cM sam nlililépow le malade ; Galion l'a dit il y a des siècles, el les discussions récentes soulevées par la question d'anesthésie l'ont surabondamment prouvé. S'il est encore quelques médecins qui pensent que la douleur peut avoir une utilité mystérieuse, et qu'il serait dangereux de la supprimer, nous devons nous rappeler que le sentiment général des hommes de l'art, d'accord avec celui de l'humanité entière, a complètement repoussé cette opinion. Les tortures que font souffrir le mal de dents, les tranchées, les coliques violentes, ne produisent aucun bien pour les patients ; l'expérience prouve, au contraire, que la première chose à faire dans ces cas est de calmer la douleur.

Lorsque la douleur produite par une opération chirurgicale ou par un accident quelconque est excessive, l'épuisement est plus considérable, la réaction se produit plus lentement, la guérison est retardée, la tendance à la prostration est plus grande. Les ignorants ont longtemps employé contre les phlegmons les applications irritantes et les emplâtres stimulants ; — le chirurgien instruit préfère les cataplasmes adoucissants et les lotions sédatives.

Mais il y a plus : la douleur est positivement nuisible au malade. Si elle est très-aiguë et se prolonge longtemps, elle suffit à elle seule pour amener la mort. Le collapsus qui suit les blessures graves, dans lesquelles il n'y a qu'une faible perte de sang, doit

ô'rl DOULEUR ET ANESTIIÉSIE.

clrc entièrement altribué à la douleur. Lorsque la mort survient dans ces cas, sans qu'il y ait réaction, elle est l'effet direct de la douleur.

Ambroise Paré, le père de la chirurgie moderne, dit, en parlant de la douleur, que «rien n'abat autant les forces du malade. » — «La douleur seule, dit Gooch, peut détruire les forces vitales. » Mon ami, M. Travers, remarque «que la douleur, à un certain degré d'intensité et de durée, est par ellemême mortelle.» Comme tout autre chirurgien, je suis constamment témoin de blessures dans lesquelles la mort résulte seulement de l'ébranlemenl nerveux .

A l'appui de ce fait, nous pouvons mentionner, en passant, la statistique des amputations, faite par le professeur Simpson, d'Edimbourg. Il est inutile de la citer tout au long, mais il résulle des chiffrais qu'elle contient que, dans toutes les opérations chirurgicales sérieuses, la préservation de la douleur, par l'emploi des anesthésiques, non-seulement procure un soulagement immédiat, mais aussi donne des chances de guérison plus grandes, car le chiffre de la mortalité dans ces cas est évidemment moins élevé. Nous voyons donc que la douleur a pour effet direct la dépression des forces vitales.

Si nous recherchons la cause de ce fait, nous la trouvons dans celle loi physiologique, que le inysicmc vas.cidaire est sons la dcpeiidcDicc du sijslcmc ncr-

DOULEUU RT A MHSTIIÉSIE. 575

reii.v ; cl le collapsus qui accompagne les blessures graves a son origine dans le système nerveux. Le collapsus est une précaution que prend la nature pour protéger les centres nerveux contre des chocs qu'ils ne pourraient supporter ; elle indique ainsi elle-même l'emploi des anesthésiques. C'est probablement pour obéir à cette indication que John Hunter, ingénieux et grand jusque dans ses erreurs, a conseillé l'amputation avant que la réaction ne se produise. Il voulait ainsi éviter l'ébranlement nerveux.

Dans le collapsus, le retour de l'action nerveuse précède le rétablissement de la circulation. En admettant que les forces qui produisent la circulation du sang soient dues à des actions chimiques, nous devons cependant reconnaître que le courant est contrôlé et dirigé par l'influence nerveuse. L'opération la plus sérieuse, faite pendant l'anesthésie, produit peu ou point d'effet sur le pouls, parce que les centres nerveux reçoivent peu ou point d'impression.

Quelle que soit donc la nécessité physiologique de la douleur, bien qu'elle puisse avoir pour effet, dans l'économie animale, de prévenir une lésion et de détourner un danger, nous n'avons à examiner ici la question qu'au point de vue thérapeutique, et nous affirmons que la douleur est toujours nuisible. Comment doit-on la prévenir? Evidemment par tous

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les moyens qui produiront un effet moins nuisible qu'elle. Nous n'avons point besoin de posséder un agent tout à fait inoffensif; si le mauvais effet des moyens employés est moindre que celui de la douleur qu'ils préviennent, nous sommes autorisés à les employer.

Un examen attentif de ces doctrines nous montrera qu'elles ne sont pas précisément nouvelles. Les principes sur lesquels elles reposent sont depuis longtemps reconnus dmu l'emploi des narcoliquen. Avant rintroduclion de Tanesthésie, j'avais l'habitude d'administrer largement les opiacés avant et après mes opérations ; et aujourd'hui, après plus de cinquante années d'expérience, j'ai encore pleine confiance en leur efficacité pour soulager la douleur après les opérations ; l'état du patient est ainsi amélioré, et rinflammalion favorablement modifiée. Dans le traitement de certaines affections douloureuses, telles que la fièvre puerpérale ou la péritonite, Vopium est reconnu, non-seulement comme un palliatif, mais comme un curatif direct. Richter l'appelait «le grand remède antiphlogistique. »

L'opium a toujours été plus largement employé par les chirurgiens des Étals-Unis que par ceux d'Europe, et j'attribue en grande partie à cette cause l'infériorité du chiffre de la mortalité chez nous, après les opérations. L'opium et ses préparations sont les seuls anodins qui soient bien appropriés aux

nOULKlJP. ET ANESTIIÉSIE. 575

usages chirurgicaux. Aucun de ses succédanés ne mérite notre confiance.

Lorsque l'on doit employer le chloroforme ou l'éther, il n'est pas bon de donner un opiacé avant l'opération; car on augmenterait ainsi la tendance an vomissement, que tout chirurgien expérimenté doit avoir en vue d'éviter. Lorsque l'organisme est sous l'intliience de la secousse produite par une blessure récente et grave, les forces vitales sont suspendues, et les efforts du vomissement peuvent conduire à une issue défavorable. Si le patient vomit pendant le collapsus, il peut mourir.

Cependant, dans les cas de bec de lièvre et dans les opérations qui ont pour siège la bouche, les mâchoires et le nez, l'inhalation étant alors impraticable, nous sommes souvent obligés d'avoir, comme autrefois, recours aux narcotiques pour prévenir ou affaiblir la douleur.

Après les opérations, on doit employer les opiacés proportionnellement à la force de la douleur, sans se préoccuper de la quantité que l'on en donne. Le seul effet nuisible que pourraient produire des doses trop élevées "serait, quelques heures après, une légère irritabilité de l'estomac. La constipation qu' ils produisent n'a aucune importance thérapeutique dans les cas de cette nature, et n'augmenterait nullement l'inflammation locale consécutive.

Le^ stimulants alcooliques exercent aussi un

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pouvoir ancslliésique limité. On sait quesouvent des hommes en état complet d'ivresse n'ont pas conscience des blessures qu'ils reçoivent. Quelques chirurgiens avaient autrefois pour coutume d'engourdir la sensibilité du patient, et quelquefois aussi la leur même, par les spiritueux. Mais on ne peut, tout au plus, obtenir ainsi qu'une anesthésie très-imparfaite, et les alcooliques sont encore plus propres à troubler l'estomac que l'opium. Je me rappelle un cas d'amputalion de la cuisse qui s'est présenté dans ma pratique, il y a quelques années; malgré des avis répétés, mon aide fit prendre au patient assez d'eau-de-vie pour produire le vomissement ; la réaction fut suspendue, et il s'ensuivit un résultat fatal, l/arliculation du genou avait été gravement atteinte par un boulet ; la mort arriva le troisième jour, avant que le collapsus fût suffisamment dissipé.

Nous n'avons parlé de l'opium et de l'alcool que pour montrer la vérité des principes de l'anesthésie. Ce ne sont point, du reste, des agents dont on puisse se servir pour la produire. Pour arriver avec eux à une grande insensibilité il faudrait les employer en quantité telle et pendant si longtemps, que le système nerveux ne manquerait pas d'en souffrir considérablement. Il faudrait des jours entiers pour dissiper l'effet narcotique qu'ils auraient produit. Ces agents ne sauraient donc être comparés aux inhalations.

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' L'étendue de la surface pulmonaire, la facilité avec laquelle les agents aéril'ormes peuvent être introduits dans la circulation par les voies respiratoires, leur efficacité complète et leur prompte évacuation par la respiration, — tout cela indique clairement que c'est par les poumons, et non par l'estomac, que l'on doit introduire les agents convenables pour produire l'insensibilité. Il reste maintenant à savoir si ces avantages sont sans danger pour le malade. Or il s'est écoulé un temps assez long pour que nous puissions répondre : Non, les anefthésiques, convenablement employés, n'offrent aucun danger.

Lors de mon dernier voyage en Europe, il y a envriron dix ans, le professeur Simpson avait déjà fait respirer le chloroforme à plus de 8,000 personnes, sans qu'il se fût présenté un seul résultat fatal ; il n'est pas douteux que ce nombre ait au moins doublé depuis. Dans la guerre de Crimée, le chloroforme était ordinairement et fréquemment employé. Baudens parle de milliers de cas dans lesquels son emploi n'avait été suivi d'aucun accident, et Macleod rapporte plus de 20,000 cas, sur lesquels un seul a été fatal. Alors même que cet agent est employé sans aucun soin et par des ignorants, il présente moins de danger qu'on ne le croit généralement. A mon dernier voyage à Paris, je l'ai vu employer continuellement, largement , sans aucun soin, sans précaution aucune pour diluer

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la vapeur, je dirai même que le moyen était grossier, — on attachait sur la bouche et le nez du patient une espèce de sac, — et cependant je n'ai entendu parler d'aucun cas d'asphyxie. Le chloroforme et l'éther sont constamment employés, dans notre ville, (New-York) dans les hôpitaux et les établissements publics, aussi bien que dans la pratique particulière, sans que l'on ait égard à la quantité où à l'intensité de la vapeur, et néanmoins il n'est arrivé que trèspeu d'accidents. Dans ma propre pratique, je n'ai jamais vu un cas de mort résulter de leur emploi '.

Mais il y a encore une raison, qu'il ne faut pas oublier, pour l'emploi des anesthésiques. C'est que V insensibilité du patient est très-convenable pour le chirurgien.

Combien de fois, en faisant une opération dans quelque blessure profonde, sur le trajet de quelque grand vaisseau, dont les minces parois se gonflaient par secousses sous l'action du courant sanguin, — combien de fois, dis-je, n'ai-je pas craint qu'un mouvement du patient ne fît dévier le couteau, et me transformât en bourreau involontaire, en faisant mourir l'opéré sous mes yeux de la mort la plus triste ! S'il avait été insensible, je n'aurais éprouvé aucune inquiétude.

L'emploi des anesthésiques supprime aussi les

^ Le chloroforme et Téltier ont été considéraljlemerit emplovi's pendant In rébellion, avec les meilleurs résultat?.

nOlILKllR ET ANRSTIIÉSIE. 570

cris de douleur du malnde ; de sorte que l'operateur n'a pas à la fois à surveiller et encourager ses aides, et à se fortifier lui-même pour l'exécution d'une tâche désagréable.

Cette découverte a donc non-seulement dépouillé la chirurgie de ses plus grandes horreurs , elle a aussi considérablement augmenté la facilité et la sûreté des opérations ; le domaine chirurgical n'est donc agrandi.

L'opérateur se sent maintenant à l'aise pour enlever les tumeurs qui ont des rapports compliqués avec les organes voisins. Il peut prendre le temps nécessaire pour les disséquer soigneusement. Il fait des opérations douloureuses, chez les enfants, sans avoir à craindre les convulsions ; et les personnes nerveuses et timides sont si bien protégées contre l'ébranlement nerveux, qu'il peut librement porter le couteau partout où la science et les forces humaines le permettent.

Mais le présent travail n'a pas seulement pour but de montrer les bienfaits de l'insensibilité à la douleur ; nous nous proposons aussi d'y donner quelques instructions claires et pratiques sur l'emploi des anesthésiques.

MODE d'emploi DES ANESTHÉSIQUES. — Parmi ces agents, il n'en est jusqu'à présent que deux, Véther et le chloroforme , qui méritent notre considération. J'ai toujours préféré le ciiloroforme, parce qu'il est

Ô80 DOULEUR ET ANESTIIÉSiE.

pins actif. On a pensé que l'éther est moins dangereux entre les mains des personnes sans expérience ; mais ce n'est évidemment pas une raison pour que les chirurgiens expérimentés se bornent à l'emploi de l'agent le plus faible et le moins convenable. L'éther produit plus lentement l'anesthésie ; il est pins dense, et, dans quelques cas, ne donne pas l'effet désiré. J'ai cependant l'habitude d'employer les deux, en commençant par l'éther, et me servant ensuite du chloroforme si l'insensiblité tarde à se produire.

// vaut mieux n^employer aucun appareil spécial pour r inhalation. On n'a besoin que de verser le liquide sur un mouchoir, qui sera simplement froissé entre les mains, mais non plié, pour ne pas gêner la respiration. Si on se sert de l'éther, la quantité importe peu ; il faut ordinairement de deux à quatre onces pour un adulte ; la seule précaution à prendre consiste à le faire respirer assez lentement pour ne pas exciter la toux. Si l'on emploie le chloroforme, il en faut moins; il suffit en général de quatre à douze grammes. Mais on doit avoir soin de faire en sorte que la vapeur se mêle suffisamment à l'air atmosphérique.

Pendant rinhalation, le patient devra toujours être dans la position horizontale. Il faut se rappeler que la vapeur du chloroforme est extrêmement lourde ; sa pesanteur spécifi(|ue est égale à quaire

DOULEUR ET AiNESTIlÉSIi;. TxSl

fois celle de l'air ; de plus, elle a peu de tendance à se répandre. L'acide carbonique, qui ne pèse qu'une fois et demie plus que l'air, peut se verser comme de l'eau, d'un vase dans un autre. Par conséquent, en raison de son poids, la vapeur du chloroforme passe plus promplement dans les poumons lorsque le malade est couché. D'autre part, si, par une raison quelconque, nous voulons délivrer rapidement les poumons de sa présence, cette position est aussi la plus favorable.

On sait maintenant que la circulation dans les poumons est due à l'action de l'oxygène de l'air sur les éléments carbonisés du sang. Dans les cas où la mort est survenue pendant l'inhalation, ce résultat doit être attribué plutôt à l'absence d'oxygène dans les poumons qu'à la présence du chloroforme dans le sang.

Les vapeurs anesthésiques ne sont pas vénéneuses par elles-mêmes ; mais lorsque l'ignorance ou la négligence préside à leur inhalation, elles arrêtent la circulation dans les capillaires des poumons, comme le feraient l'azote ou l'hydrogène, par privation d'oxygène. Il suit de là que dans l'asphyxie résultant de leur emploi, nous devons nous efforcer de rétablir la respiration par les moyens artificiels. On ouvre les fenêtres, on jette de l'eau froide au visage pour provoquer des mouvements respiratoires convulsifs; on tourne le patient sur le côté pour

Ô8'i DOULEUR ET AiNESTHÉSiK.

diminuer l'effel de la pesanteur des vapeurs, cl l'on fait respirer artificiellement en comprimant les côtes, d'après la méthode du docteur Marshall Hall. Lorsque la vapeur est suffisamment mélangée à l'air atmosphérique dans les poumons, la circulation et la respiration se rélablissent. C'est pour ces raisons que M. Macleod, en Crimée, administrait toujours le chloroforme en plein air.

Nous voyons donc que V administration trop rapide de^ vapeurs anesthésigues peut causer l asphyxie ; mais, d'un autre côté, leur inhalation trop lente incommode le chirurgien et prolonge d'une manière fâcheuse la période d'excitation. 11 faudra aussi, dans ce dernier cas, une plus grande quantité de l'agent anesthésique, et l'action spasmodique de la glotte aura plus de chances de se produire.

Le professeur Simpson dit qu'il suffit d'une ou deux minutes pour amener l'insensibilité ; mais, aux Etats-Unis, on prend un peu plus de temps, de trois à cinq minutes environ.

On reconnaît que l'anesthésique a produit tout l'effet désirable, à la respiration sonore, ou même stertoreuse, qui, bien que sérieuse en apparence, est sans importance aucune. En général, le pouls est peu modifié; dans plusieurs cas, cependant, sa fréquence et sa force sont quelque peu diminuées ; et pourtant je l'ai vu, quand la vapeur était inhalée trop rapidement, s'arrêter tout d'un coup, pour

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reprendre son mouvement ordinaire lorsque l'effel de la vapeur était passé.

Il est un autre fait pratique, relatif à l'emploi des inlialations, que je ne me rappelle pas avoir vu mentionner. C'est que, .si le patieiU vomit^ l'effel amsihésique se dissipe immédiatement. Comme il est probable qu'il vomira si l'estomac est plein, on ne devra pas lui faire prendre de nourriture quelques heures avant l'inhalation.

Dans les opérations où la bouche se remplit de sang, je craignais autrefois que le malade n'étouffât; mais l'observation montre que, pendant l'anesthésie, la déglutition a lieu par une action nerveuse réflexe, de la même manière que les contractions utérines se produisent malgré l'usage des ancsthésiques.

L'année dernière, le professeur Simpson, d'Edimbourg, a recommandé un nouveau moyen d'assurer le mélange de la quantité convenable d'air. Ce moyen consiste à étendre sur le visage du malade un mouchoir déployé, et à laisser tomber le liquide goutte à goutte vers la bouche et le nez. Cette méthode exige, dit-on, une quanlité de liquide moins grande que celle que l'on emploie d'ordinaire ; mais, d'après mon expérience personnelle, je craindrais l'irritation de la peau, qui peut se présenter même en employant le chloroforme et l'éther d'après la méthode ordinaire. Pour prévenir cette irri-

,jS4 douleur et anesthésie.

latiou, j'ai l'habiLude d'appliquer, avanL l'inhalalioii, un peu d'huile d'olive autour de la bouche cl des narines. On doit aussi prendre soin d'empêcher la vapeur d'agir sur les yeux.

J'ai l'habitude d'employer dans ma pratique le chloroforme écossais de la maison Duncan Flockhart et Comp. d'Edimbourg ; je me suis également servi de celui du docleur Squibb, de Brooklyn, et je recommande avec plaisir ce dernier pour sa pureté.

Pour toutes les raisons que je viens d'exposer, je voudrais appeler l'attention des chirurgiens de l'armée et de la marine sur les avantages qui résulteraient d'un usage plus étendu des anesthésiques dans la pratique militaire et navale. Je suis convaincu que si l'on s'attachait, dans un plus grand nombre de cas, à prévenir la douleur, on sauverait bien des existences qui sont actuellement perdues par suite de l'ébranlement du système nerveux; dans les cas graves, les chances do guérison sont plus nombreuses, et l'inflammation consécutive est moins forte lorsqu'on a fait usage des anesthésiques.

Cette conviclion n'est pas de date récente. J'ai toujours considéré comme une chose si importante et si désirable de préserver de la douleur des opérations, que, dix ans avant l'introduction de l'anesihésie, je prêtais avec patience et attention l'oreille aux prétentions du magnétisme animal. J'ai vu avec un véritable regret, je l'avoue, que, dans des éprou-

1)011 LKIK KT ANKSTIIÉSIE. oS5

V(\s sérieuses, les partisans les plus zélés du magnélismc étaient obligés d'avouer son impuissance. Depuis l'application des anesihésiques, j'ai soigneusement expérimenté plusieurs agents, tel que le protoxyde d'azote, mais je n'en ai trouvé aucun qui puisse soulenir la comparaison avec le cliloroforme ou l'étlier.

Il me sera permis de dire, en lerminant, que ces quelques réflexions ont été faites à intervalles dérobés à des occupations pressantes, à une époque de la vie où la plupart des hommes désirent le repos. J'en fais hommage à la cause de la nationalité américaine ; c'est l'offrande d'un vieux chirurgien sur l'autel de la patrie. Le glorieux drapeau de l'Union m'a souvent abrité sous ses plis sur la terre étrangère, et je me croirai amplement récompensé si ces lignes peuvent contribuer à préserver de la souffrance les nobles soldats qui servent aujourd'hui sous la bannière de mon pays.