L. H. PETIT

travail de Sir William Gul)^ qui passait pour le premier en date sur le myxœdëme. Je fus alors frappé par la description de l'un des caractères que M. GuU donne comme distinctifs du crétinisme sporadique des enfants, et de Y état crétinoide qu'il avait observé chez l'adulte. Ce caractère était le suivant :

« Les masses de graisse sus-claviculaires décrites pour la première fois par M. Curling et sur lesquelles le docteur Fagge a attiré spécialement l'attention, comme survenant chez les enfants atteints de crétinisme sporadique, n'ont pas attiré mon attention chez les adultes. Les masses de graisse sus-claviculaires ne sont pas rares chez l'adulte, sans l'association d'aucun état morbide.» {Trans. ofthe clinical Soc. ofLondofiy 1874, vol. VII, p. 185.)

Mis ainsi sur la voie par M. Gull, je n'avais qu'à remonter à la source des travaux qu'il m'indiquait. Ce ne fut pas trop difficile. Celui de M. Fagge, dont M. Gull donnait l'indication bibliographique, renfermait celles du travail de M. Curling et d'un autre médecin anglais, M. Langdon Down, très intéressants tous deux, comme vous l'allez voir. L'affection était toujours bilatérale, symétrique, comme dans vos observations, sauf une, et comme l'ont vue M. Potain et M. Dechambre (1) ; elle avait d'ailleurs absolument le même siège que la tumeur que vous avez observée tous les trois.

Aucune réclamation de priorité n'ayant été faite après la communication de M. Curling à la Société médico*chirurgicale de Londres, je suis donc autorisé à croire que le pseudolipome sus-claviculaire a été décrit en 1850 par Curling, le premier, chez deux enfants atteints de crétinisme. La note

(1) Ga%, hebd., SO oct. 188S, p. 881 ot Q81.

PSflUDO-LIPOME SUS-GLAVIGULAIRE. 147

qui a été publiée alors est assez courte et ^ssez explicite pour que je la traduise presque en entier, sauf quelques détails inutiles.

Obs. I. — En juillet 1849, M. Little m'invita à voir un cas de ce qu'il considérait comme crétinisme, à Tasile d*idio(s d'Highgate, et à examiner des tumeurs situées sur les côtés du cou, dont la nature était douteuse, mais qu*il soupçonnait être des hypertrophies, soit des lobes du corps thyroïde, soit des ganglious lymphatiques. Le sujet était une fille de dix ans, rabougrie, mesuran 2 pieds 6 pouces de haut, le corps épais et les membres d'une longueur et d'une grosseur disproportionnées. La surface dorsale du corps et des membres était couverte de poils. I^ tête paraissait lourde, le front plat et les fontanelles non fermées ; expression idiote très marquée, bouche large, langue épaisse et proéminente.

Aux côtés externes du cou, en dehors des muscles sterno-cléidomastoïdiens , étaient deux tumeurs à peu prés symétriques, donnant au toucher une sensation molle, pâteuse, inélastique. Des tumeurs semblables, mais plus petites et à contours moins nets, se trouvaient en avant de l'aisselle. Pas de tuméfaction en avant du cou, pas d'apparence de corps thyroïde.

Marche très difficile; mutité; quelques manifestations de la volonté ; connaissance des parents.

Le docteur Little voulut bien me donner les renseignements complémentaires suivants. L'enfant eut une attaque grave d'érysipèle pendant son séjour dans l'asile; après la guérison, son intelligence sembla plus développée. Un abcès volumineux se forma à la cuisse et il s'en écoula une grande quantité de pus pendant plusieurs semaines. La plaie se cicatrisa ; mais Térysipèle reparut ensuite, accompagné de glossite et de stomatite, dont elle mourut épuisée, six mois après le commencement de la maladie et environ quinze mois après son entrée dans l'asile.

Autopsie 24 heures après. Corps très émacié. — Les tumeurs du cou étaient beaucoup plus petites qu'avant la maladie. Elles étaient composées de graisse, et occupaient le triangle postérieur de chaque côté du cou, s'enfonçant en bas deirière la clavicule.

el remplissant Faisselle; on pouvait les suivre jusque sur le muacle sous-épineux, et jusqu'à Tangle inférieur de l'omoplate. Elles n'étaient pas enveloppées par une capsule, mais étaient composées de graisse d'un tissu lobule et lâche, qui, au microscope, parut être constitué de tissu connectif et de globules graisseux. Il n'y avait pas la plus légère trace de corps thyroïde.

Obs. II. — En novembre 1849, une petite fille de six mois me fut envoyée par un chirurgien pour l'examiner à cause de tumeurs anormales situées au cou. Les parents étaient bien portants; enfant d'aspect idiot, large face avec tête petite et front très fuyant ; langue volumineuse et sortant de la bouche .

Sur les côtés du cou, en dehors des muscles sterno-cléido-mastoîdiens, étaient deux tumeurs symétriques, molles, de sensation pâteuse et incompressibles. Elles étaient de forme ovale, couchées obliquement sur le côté du cou, et s'étendant depuis le bord du muscle trapèze jusqu'au milieu de la clavicule. Je fus aussitôt frappé de la ressemblance que ce cas présentait, sous le rapport des tumeurs et de l'aspect général, avec l'idiot de Highgate. L'enfant s'affaiblit peu à peu, refusa de prendre de la nourriture et mourut au milieu de convulsions le 7 décembre.

A ïautopsie, faite le lendemain, on ne trouva rien d'anormal dans le crâne, sauf un développement remarquablement petit des lobes antérieurs du cerveau. Pas de trace du corps thyroïde. Les tumeurs du cou étaient constituées par des collections superficielles de tissu graisseux, sans aucune enveloppe propre, et réunies lâchement aux parties voisines.

Curling ébauche alors la pathogénie de Taffection.

€ Je ne connais, dit-il, aucun autre cas dans lequel l'absence du corps thyroïde ail été observée chez l'homme... Le développement de tissu adipeux, formant des tumeurs symétriques au cou, ne peut manquer d'ajouter à Tintérêt de ce cas ; car il est très probable que cette sécrétion anormale de graisse dépendait de l'absence des modifications qui résultent de l'action du corps thyroïde, ou de quelque altération

dans le processus d'assimilation consécutif à l'absence de cette glande... (1). >

Voilà donc bien, mon cher maîtrCi et cette fois constaté par la dissection, votre pseudo-lipome sus-claviculaire : tumeur molle, pâteuse, formée de tissu graisseux non enkysté. Il y avait bien, dans le premier cas, des prolongements dans la fosse sus-épineuse et sous la clavicule qui n'existaient pas dans les vôtres, mais je vous montrerai tout à l'heure que si vos pseudo-lipomes avaient été plus anciens et plus développés, ils auraient peut-être fait saillie sous la clavicule. Je me borne, pour le moment, à remplir la lacuùe qui restait dans vos observations et dans celles de M. Potain, faute d'examen direct. Comme vous, M. Curling n'a pas non plus voulu faire acte de chirurgien, mais la fortune, plus généreuse envers lui qu'envers vous, lui a fourni l'occasion de contenter le désir de l'anatomo-pathologiste.

La description si exacte de M. Curling est restée dans l'ombre pendant vingt ans en Angleterre; aucun travail ne paraît plus sur ce sujet avant celui de M. Langdon Down. Ce médecin, qui a aussi observé ces tumeurs chez des enfants atteints d'arrêt de développement et nés de parents alcooliques au moment de la procréation, les donne comme de nature vemeuse. « Il y avait, dit-il, une tumeur veineuse de chaque côté du cou, au-dessus de la clavicule >, sans plus de détails (Trans. path. Soc. of LondoUj 1869, vol. XX, p. 419). A défaut d'autopsie, il est permis de croire que ces tumeurs

(1) Th. B. CurliDg, Two Cote* of the abtence of the thyrold body, and lymetrical swellings of fat titsuc at the sidet of the neck, conneeted wUh defective cérébral developmtnt. In Med. chir. Tram., 4850, vol. XXXIII, p. 303.

veineuses étaient de même nature que les pseudo-lipomes de M. Curling.

M. Langdon Down a vu quelques-uns de ces sujets atteindre rage de vingt ans. Une des malades de M. Hilton Fagge avait cet &ge. Ce dernier médecin rapporte quatre cas analogues à ceux de M. Curling {Med. chir. Trans.j ISli, vol. LIV, p. 157).

i^^ CAS. — Garçon de huit ans ; type rabougri du corps et aspect crétinoïde de la face; pas de goitre. De chaque côté du cou, juste au-dessus de la clavicule, est une tumeur molle, mobile, non élastique ; on peut Tattirer en bas jusque sur la clavicule, et elle paraît unie au tissu sous-cutané plutôt qu'aux parties profondes. On ne peut trouver de prolongement de cette tumeur dans Faisselle. On a pensé que le massage la faisait disparaître temporairement. Par FappHcation du stéthoscope, on entend dans chaque tumeur un murmure respiratoire très distinct.

2« CAS. — Fille de seize ans et demi. Type rabougri du corps et crétinoïde de la face, ne datant que d'une attaque de rougeole à l'âge de huit ans; parents bien portants; trois frères et une sœur bien développés. Ici, les antécédents sont particulièrement intéressants ; à six ans, légère rougeole, puis coqueluche ; à huit ans, nouvelle attaque de rougeole, avec érysipèle à la même époque, puis ulcères dans la tête, chute des cheveux par plaques ; diarrhée grave et haleine courte. Depuis, le corps ne s'est plus développé.

Le cou est plutôt courte mais non épais. De chaque côté, en dehors du muscle stemo-mastoïdien, est une tumeur pâteuse, molle, très mobile ; on peut l'amener sur la clavicule et, en quelque sorte, la faire disparaître par le massage. Ces tumeurs ne sont pas nettement délimitées et cependant elles paraissent être lobulées. A l'auscultation on peut entendre sur elles un murmure respiratoire ; on a, par conséquent, supposé qu'elles contenaient le sommet du poumon, mais il n'est nullement certain que le

murmure respiratoire soit plus distinct qu'il ne Test normalement dans la même région.

Ces tumeurs ont été remarquées pour la première fois il y a quatre ans, d'abord celle du côté droit, et deux ou trois semaines après, celle de gauche. Elles ont à peu près le volume d'un œuf de poule, la droite étant un peu plus volumineuse. Elles recouvrent la moitié sternale de la clavicule des deux côtés. Pas d'apparence de corps thyroïde. Cette malade, sujette aux éruptions eczémateuses, non rachitique, a vu les règles apparaître à l'âge de quinze ans, et depuis elles sont irrégulières. Les seins paraissent aussi développés que chez les jeunes filles de cet âge ; sa taille est de A pieds 1 pouce. Elle paraît assez intelligente; elle ne jouit pas d'une bonne santé générale; elle est sujette aux rhumes. Bruits de cœur normaux.

3« CA.S. — Garçon de vingt ans, idiot; dans un asile depuis dix ans; taille, 2 pieds 4 pouces; muet; pas de goitre; pas d'apparence de corps thyroïde. Les tumeurs sus-claviculaires existent, mais elles sont de petit volume.

4* CAS. — Fille de douze ans; aspect crétinoîde; sourde-muette. Les tumeurs sus-claviculaires sont bien marquées.

€ Autant que je sache, ajoute plus loin M. Fagge, les idiots ordinaires ne présentent pas ces tumeurs sus-claviculaires, dont l'existence parait êlre un caractère constant du crétinisme sporadique »(p. 163). Et plus loin : « Lecrétinisme sporadique semble être invariablement accompagné de tumeurs symétriques graisseuses, dont Tune siège sous la peau du cou, de chaque côté, immédiatement en dehors du muscle sterno-mastoîdien » (p. 165).

< J'ai entendu dire, dit-il encore, que les tumeurs graisseuses symétriques ne sont pas rares chez les adultes dans les régions sus-claviculaires ; mais je ne sache pas que leur

présence ait été observée comme associée à une altération de la santé générale » (p. 167).

Goodhart, dans une étude sur le crétinisme sporadique et le myxœdème, rapporte l'histoire d'une petite fille de quatre ans qui présentait « une masse^bien marquée, de graisse dans chaque espace sus-claviculaire » {Med. TimeSyHiO, vol. I, p. iU).

L'existence de cette variété de pseudo^lipome sus-claviculaire ne saurait donc être contestée. H. Curling et M. Hilton Fagge en ont donné six observations, qui ne sont certainement pas les seules, puisque ce dernier médecin fait de cette tumeur un signe presque pathognomonique du crétinisme sporadique. Quant à vous, mon cher maître, qui n'avez pas, non plus que M. Potain, fait du crétinisme une étude spéciale, vous êtes assurément fort excusable d'ignorer ce que les médecins anglais en ont dit, car les auteurs des articles Crétin et Crétinisme du Dictionnaire encyclopédique n'ont mentionné ni l'état crétinoide, décrit par Curling et Hilton Fagge, ni les tumeurs graisseuses que présentent les crétins dans les fosses sus-claviculaires, ni même les travaux que je viens d'analyser.

J'arrive maintenant au myxœdème. Sir William GuU, comme je vous l'ai dit, n'a pas vu le pseudo-lipome sus-claviculaire chez les adultes atteints d'état crétinéide^ dénomination qu'il donnait alors à l'affection désignée plus tard sôus les noms de myxœdème (Ord), cachexie pachydermique (Charcot)y etc.

Les médecins anglais qui ont observé après lui ont presque tous signalé ce pseudo-lipome, encore assez appréciable pour fixer leur attention, bien qu'on pût supposer qu'il

était comme perdu dans Yœdème muqueux répandu sur toute la surface du corps.

Chez une première malade, Ord dit qu'il y avait une grande quantité de graisse sous-cutanée dans toutes les parties du corps, surtout au cou, au-dessus des clavicules. Malheureusement» en faisant l'autopsie de cette femme, Ord ne pensa pas à regarder ce qu'il y avait dans le creux, ou plutôt dans la saillie sus-claviculaire {Mei. chir. Trans,, 1878, vol. LXI, p. 60).

Il ne fut pas plus curieux deux ans plus tard, lorsqu'il ût encore l'autopsie d'une myxœdémateuse chez laquelle il avait noté, pendant la vie, « une saillie élastique* au-dessus des clavicules ^ (Trans. Clin. Soc. of LondoUy 1880, vol. XIII, p. 16).

Lloyd, qui fit une troisième autopsie dans les mêmes conditions, fut tout aussi indifférent à l'égard du pseudo-lipome ; il est bon d'ajouter qu'il ne le mentionne pas au cours de son observation (Trans. Clin. Soc, 1880, vol. XIII, p. 111); mais M""* Elisabeth Cushier, qui a vu le pseudo-lipome chez un malade dont elle a fait l'autopsie, n'a pas examiné davantage la région sus^claviculaire (Arch. of med.y New- York, 1882, vol. VIII, p. 205).

Dyce Duckworth l'a vu chez trois malades. Voici ce qu'il en dit. — l''cas : Il semblait y avoir un dépôt graisseux plus abondant dans la fosse sus-claviculaire gauche que dans la droite. Le noyau graisseux gauche devient même douloureux, ce qui n'a été signalé dans aucun autre cas (Trans. Clin. Soc, 1880, vol. XIII, p. 13); 2* cas : Il semble qu'il y a un peu plus de graisse que d'habitude dans les fosses sus-claviculaires, surtout à droite. Cette fois, le côté droit l'emporte sur le gauche (Trans. Clin. Soc, 1881, vol. XIV, p. 54);

15i ESSAIS DE BIBLIOGRAPHIE MÉDICALE.

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3* cas : li paraît y avoir un peu plus de graisse que d'habi^ tude dans les fosses sus-claviculaires (Id.y p. 57).

Enfin Hadden, dans le même volume, p. «59, dit que chez sa malade il y avait une grande tuméfaction au-dessus des clavicules, et Lunn, en 1882, a signalé aussi ce détail dans deux cas (Trans. Clin. Soc, 1882, p. 85 et 86).

Si l'existence du lipome sus-clavicnlaire n'est pas aussi admissible dans le myxœdëme que dans l'état crétinoide, parce qu'il lui manque la sanction de l'autopsie, il est bien difficile toutefois de ne pas être frappé de l'importance qu'ont accordée les médecins anglais à ces masses de graisse qui faisaient saillie dans les régions sus-claviculaires chez la plupart de leurs malades. Eh bien, je puis encore invoquer ici pour vous, mon cher mattre, l'excuse dont j'ai parlé à propos de l'état crétinoïde, car les meilleurs travaux qui ont été publiés sur le myxœdème en France et que vous avez lus, je veux dire ceux qui ont paru dans la Gazette hebdomadaire et dans la Revue mensuelle, ont passé complètement sous silence et le lipome sus-claviculaire et Topinion des auteurs anglais à son égard.

Il faut dire, toutefois, que le malade dont l'observation a été rapportée par MM. Bourneville et d'Olier dans le Progrès médical (1880, p. 709), présentait au niveau des régions susclaviculaires, au-dessous des aisselles et en divers points du thorax, sous la peau, des tumeurs molles, tremblotantes, d'apparence myxomateuse.

M. Ridel-Saillard qui, dans sa thèse de doctorat de 1881, a rapporté toutes les observations de myxœdème publiées à cette époque, n'a remarqué les tumeurs graisseuses sus-claviculaires que dans deux cas (obs. II et X). Il a lu les autres évidemment un peu trop vite. Il n'accorde d'ailleurs

à ces tumeurs aucune importance, car il les signale seulement en deux lignes (p. 12 de sa thèse).

Ceci n'était donc pas beaucoup de nature à attirer l'attention.

Je ne parle pas des. chapitres consacrés, dans les traités de chirurgie, aux tumeurs du creux sus-claviculaire ; ils sont absolument muets, en toutes langues, sur le pseudo-lipome de cette région.

Il existe encore une autre variété de lipome : c'est celle que MM. Gull et Fagge disent avoir vue souvent chez les adultes, sans qu'elle fût sous la dépendance d'un état morbide quelconque. Il parait que ces tumeurs ou tuméfactions^ comme on voudra, ne sont pas rares non plus en France, si je m'en rapporte à certaines conversations dont le bruit m'est venu aux oreilles ; mais pas plus en France qu'en Angleterre, elles n'ont produit grande impression, soit dit sans ]eu de mots, car on n'en trouve que des traces imperceptibles dans les auteurs.

On ne sait pas d'ailleurs ni chez qui viennent ces tumeurs, ni si elles sont de vrais ou de pseudo-lipomes.

Quant au vrai lipome, M. Gillette, dans son article Cou du Dictionnaire enqjclopédique, en cite deux cas, dus l'un à M. Ollier, l'autre à Hardman. J'en ai trouvé un troisième qui remonte aux premières années de la carrière chirurgicale de Lisfranc et dont voici le résumé, tel que je l'ai trouvé :

Obs. — M. Lisfranc rapporte l'observation d'une négresse qui portait un lipome volumineux au-dessus de la clavicule. Cette tumeur, qui envoyait des prolongements sous l'os indiqué, fut extirpée, et pendant l'opération, la veine jugulaire externe, qui occupait toute l'étendue verticale du lipome, fut disséquée et mé-

nagée. On mit également à no l'artère et la veine sous-clavières, et enfin la plèvre, qui se montrait dans la profondeur de la plaie (Arch- gén, de méd.^ 1829, vol. XIX, p. 145). La malade est guérie sans éprouver le moindre accident (Journ, gén, de méd,^ vol. CVII, p. 132).

Avec ce cas, noas tombons dans le lipome chirurgical et peut-être allez-vous m'objecter qu'entre ce lipome volumineux qu'on dut opérer, et le pseudo-lipome sus-claviculaire que vous avez décrit , il y a une grande différence. Je vous ai promis de vous démontrer qui si vos lipomes avaient grossi, ils auraient eu une tout autre apparence ; je vais tenir ma promesse.

Vous avez déjà vu que chez un patient de Curling le lipome faisait saillie sous la clavicule; chez une malade observée par M. Dechambre, la tumeur, qui était bilatérale, descendait un peu au-dessous de la clavicule, pour se confondre avec le devant de la poitrine ; H. Potain a soupçonné chez une dame des prolongements graisseux dans le médiastin, et a vu chez un homme les pseudo-lipomes sus-claviculaires descendre, en passant sous la clavicule, jusqu'à la base de la poitrine; chez la négresse de Lisfranc, le lipome envoyait un prolongement jusqu'au sommet de la plèvre ; M. OUier a opéré également un de ces lipomes qui s'était étendu plus encore, de sorte que sa partie la plus volumineuse était sous-claviculaire. M. Tripier mentionne ce fait en quelques lignes dans son article Lipome du Dictionnaire encyclopédique (p. 645).

Obs. — Un malade, âgé de quarante-cinq ans environ, portait un lipome de la région sous-claviculaire dont le pédicule remontait par-dessous la clavicule jusqu'à la partie inférieure du cou. Début dix ans auparavant. Développement progressif. Ce n'est que dans ces derniers temps que la tumeur s'était mise à

grossir. A la suite d'un érysipèle elle avait presque doublé de volume, et depuis cette époque elle était le siège de douleurs profondes. A sa partie inférieure, ulcération de mauvaise nature qui de loin en loin donnait lieu à des hémorrhagies plus ou moins abondantes. Extirpation. Poids, 3500 grammes. A la coupe, on trouva, au milieu des lobules graisseux, des masses blanchâtres, gélatineuses, qui présentaient au microscope les caractères du tissu muqueux.

Je ne sais trop si dans ce cas la tumeur a commencé par le creux sous-claviculaire ou au-dessus de la clavicule, la citation de M. Tripier étant muette sur ce point; mais on peut admettre qu'elle a débuté par la fosse sus-claviculaire, puisque son pédicule se trouvait à la partie inférieure du cou, qu'elle est passée sous la clavicule en se développant, et qu'aloi's, à la suite de Térysipële jouant le rôle de cause excitatrice, le lipome a augmenté de volume par sa partie périphérique, sous-claviculaire ici, comme fait tout lipome pédicule (1).

Mais j'ai encore mieux à vous offrir. C'est l'observation inédite d'un vrai lipome sus-claviculaire, ayant le volume apparent de ceux que vous avez vus, tandis que l'examen anatomique démontra qu'il s'étendait bien plus loin. La manière dont j'ai pu l'obtenir mérite d'être racontée.

Obs. — Pendant que je faisais mes recherches sur le présent sujet, je rencontrai un jeune externe des hôpitaux, M. Ghambert, très versé dans la littérature anglaise; je lui demandai bien entendu s'il ne connaissait rien sur le lipome sus-claviculaire. — € Je n'ai rien lu sur ce point, me dit-il ; mais j'ai vu un de ces

(1) L'observation de M. Ollier se trouve mentionnée encore dang la thèse d'agrégation de M. Nicaise (1872) et dans l'article Cou de M. Gilette. J'insiste sur ce détail, que je tiens de M. Ollier, afin qu'on ne prenne pas un même fait pour plusieurs faits différents.

lipomes à Glamart il y a un mois enTÎron. Je Tai même disséqué avec beaucoup de soin parce que je croyais rencontrer une hernie du poumon, et je Tai montré à M. Quenu, mon prosecteur. D'ailleurs, j'ai pris une note sur la pièce et je tous l'apporterai. >

Le lendemain, M. Ghambert m'apporta la petite note en question, écrite sur une feuille de papier pliée en huit, et portant sur les plis cette noirceur et sur les deux faces cette teinte isabelle qui annoncent un séjour prolongé dans une poche ; c'était là un cachet indéniable d'authenticité, car il suffisait de voir le papier pour être convaincu que la note n'avait pas été rédigée pour les besoins de ma cause, mais qu'elle remontait à une époque éloignée. D'ailleurs, pour plus de certitude, et surtout pour que l'exactitude des détails ne pût être mise en doute par personne, je priai M. Ghambert de vouloir bien montrer sa note à M. Quenu, qui, après l'avoir lue, se contenta de corriger la forme de quelques expressions. Voici la rédaction définitive de cette note :

c En disséquant la région sus-claviculaire, après avoir incisé la peau, le peaucier et l'aponévrose, j'arrivai sur une tumeur du volume d'un œuf de poule, allongée dans le sens antéro-postérieur, située au-dessus de la clavicule, en dehors du muscle sternomastoïdien, en arrière de l'homo-hyoïdien, recouverte un peu par le bord antérieur du trapèze et croisée par la branche acromiale du plexus cervical qui passe en avant.

) Gette tumeur, molle, fluctuante, et que je pris d'abord pour une dilatation du cul-de-sac supérieur de la plèvre, était enveloppée par une poche fibreuse que j'incisai. C'était un lipome complètement enkysté. La poche, composée de tissu conjonctif amelleux, dense, contenait des lobules graisseux, mous, mais assez nets; la graisse était demi-liquide. Gette poche, peu adhérente aux parties voisines, remontait en haut à 4 centimètres audessus de la clavicule, passait en arrière de cet os jusqu'à 3 centimètres de profondeur, et descendait au-dessous de lui jusque vers la première côte, en refoulant le cul-de-sac pleural.

> L'artère sous-clavière passait à la partie inférieure du hpome.

» J'ai disséqué avec soin le creux sous-claviculaire droit pour voir s'il n'y avait rien de ce côté, et je n'y ai rien trouvé ; la région était absolument normale. »

PSËUDO-LIPOMË SUS-GLAVIGULAIRE. 159

Voulant savoir ce que pouvait bien être le sujet pendant sa vie, dans le but de contrôler vos idées sur Tapparition du pseudolipome cbez les diabétiques et les rhumatisants, je demandai à M. Chambert s'il n'avait rien remarqué d'autre sur le cadavre, et s'il savait de quoi le sujet était mort. Voici sa réponse :

€ Le sujet était une femme d'une trentaine d'années, ayant encore un certain degré d*embonpoint. Il y avait des adhérences pulmonaires des deux côtés, surtout à gauche; elles étaient plus prononcées de ce côté, et je n'ai pu extraire cette partie du poumon de la cavité thoracique qu'en la déchirant.

> N'ayant à ce moment aucun intérêt à constater l'existence des lésions pulmonaires, je ne pourrais pas affirmer avoir vu des tubercules ou des cavernes; cependant, en cherchant à me rappeler l'état des poumons déposés sur la table, je ne crois pas m'avancer trop en disant qu'il existait très probablement une caverne à gauche et des tubercules des deux côtés dans le reste des poumons. (L'observation clinique pourrait ici nous être utile.)

» Il y avait dans l'abdomen un litre environ de sérosité ascitique; le foie était gras; les jambes un peu œdématiées. Le cœur n'a pas été examiné.

» Cette femme était morte le 14 octobre, et je l'ai disséquée le 20. En m'informant au bureau d'entrée à Glamart, j'appris qu'elle venait de Tenon, de Lariboisiére ou de Saint-Louis. Voulez-vous que j'aille demander aux internes ce qu'ils peuvent savoir sur sa maladie ? :»

Je remerciai M. Chambert de son obligeance, et j'écrivis à un interne de chacun des hôpitaux sus-mentionnés, pour le prier de vouloir bien se livrer à une enquête auprès de ses collègues, à seule fin de me fournir l'observation de la malade morte le 14 octobre au soir et envoyée à Clamart avant le 20 du même mois. La réponse me fut fournie par votre ancien interne, M. Guinard, actuellement à Lariboisiére. Elle était courte, mais confirmait les points restés douteux dans la relation de M. Chambert.

c Malade nommée Marie Landelle, âgée de trente-trois ans, entrée dans le service de M. Constantin Paul, le 14 octobre, pour tuberculose pulmonaire très avancée. Examinée à son entrée par M. Boiteux, interne du service, qui ne put que constater son état,

i60 ESS4IS DE BIBLIOGRAPHIE MÉDICALE.

la malade mourut le soir même, à neuf heures. Elle fut envoyée le 18 à Glamart, sans qu'on eût fait son autopsie. >

La malade disséquée par M. Ghambert était donc bien une tuberculeuse, et portait un vrai lipome sous-claviculaire gauche, du côté où les lésions pulmonaires étaient le plus marquées. Y a-t-il une relation de cause à effet entre le lipome et la tuberculose pulmonaire ? Je crois qu'il serait pour le moment prématuré de faire une réponse quelconque à cette question.

Deux particularités sont encore à remarquer dans ce fait : d*abordy le petit volume apparent de la tumeur, qui était celui d'un œuf de poule, alors qu'elle descendait d'autant en arrière de la clavicule, comme dans les cas de Curling, Fagge, etc.; ensuite les rapports du lipome avec le cul-de-sac supérieur de la plèvre.

Tout en nous indiquant la direction dans laquelle peut se développer le pseudo-lipome, ceci nous explique encore pourquoi M. Hilton Fagge a pu entendre si distinctement le bruit du murmure respiratoire en appliquant le stéthoscope sur la tumeur sus-claviculaire, et pourquoi Li$franc, en enlevant le lipome de sa négresse, est arrivé jusqu'à la plèvre. Il est bon, je crors, de prévenir de cette éventualité les chirurgiens qui seraient obligés d'enlever un lipome de cette région, et ceux qui, en présence d'une de ces tumeurs, croiraient avoir affaire à une hernie du poumon ou à un prolongement du sac pleural.

La tumeur disséquée par M. Ghambert nous représente le lipome sus-claviculaire normal ; celles de Curling, le pseudolipome en voie de développement du côté de Taisselle; le lipome enlevé par Lisfranc est un exemple du développement de ce néoplasme par en haut, et celui de M. Ollier par en bas, comme ceux de M. Potain et de M. Dechambre.

PS£UDO^LIPOME SUS-GIiAVIGULAIRlS. 161

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Avec toutes les observations précédentes, celles de M. Po<tam, les vôtres, et les deux qui vont suivre, on pourrait donc écrire actuellement sur le lipome vrai ou faux du creux susclaviculaire un chapitre de pathologie médico-chirui^icale d'autant plus intéressant qu'on ne le trouverait dans aucun livre.

Voici maintenant le fait de Hardman, un peu obscur peutêtre quant à Tétiologie» mais dont la constatation n'a laissé rien à désirer, puisque le lipome, pris pour un abcès, a été incisé (1).

Obs. — Un jeune homme de dix-sept ans me consulta pour une tumeur qui existait au côté gauche du cou depuis plus d'un an, était très dure, et s'étendait de l'apophyse mastoïde à la clavicule, le long du muscle sterno-mastoïdien. Dans la certitude que c'était un abcès sous-aponévrotique profond, je l'ouvris en haut et en bas, et il sortit beaucoup de pus. Je fis passer un tube à drainage par les deux ouvertures ; en sept semaines environ la tumeur avait presque disparu, et il ne sortait plus qu'un peu de liquide séreux par l'ouverture inférieure ; j'ôtai alors le drain pour permettre aux plaies de se cicatriser, ce qui eut lieu en quelques jours.

Trois semaines après le malade revint, disant que depuis que les plaies s'étaient fermées il s'était produit une grosseur dans le cou. Je l'examinai, et je trouvai une tumeur, du volume d'un œuf de poule, immédiatement au-dessus de la clavicule, derrière l'insertion du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Elle n'était pas douloureuse et semblait élastique; croyant que c'était un abcès résidueux né du premier, je l'incisai. Il n'en sortit pas une goutte de pus et en examinant la plaie il fut facile de voir que la tumeur était un lipome dont le tissu conjonctif, la capsule et les lobules graisseux étaient aussi caractéristiques que possible. D'où venait cette tumeur? Trois semaines auparavant, lorsque j'enlevai le drain, j'avais examiné le cou avec le plus grand soin et je n'avais

(1) Hardmafi» The LatèceU 25 novembre 1S76, vol. II, p. 771^