OBSERVATION DE WRITE

Relation d'un cas dans lequel la tête supérieure derhumérus fut réséquée; une grande portion d'os s'exfolia ensuite, et cependant tous les mouvements du bras furent conservés. (Lu deyant la Société royale, le 9 février 1769. — White, Cases in Surgery, with remarkSf part the first., London, 1770, p. 57, îq-8.) (1).

Edmond Pollit, de Sterling, près Gockey-Moor, dans ce comté, âgé de quatorze ans, d'apparence scrofuleuse, fut admis à Manchester Infirmary le 6 avril 1768. Les renseignements que je reçus avec lui furent qu'il avait été pris brusquement, environ une quinzaine auparavant, d'une violente inflammation de l'épaule gauche, avec menace de gangrène, mais qui enfin se termina par un vaste abcès qu'on avait ouvert avec une lancette quelques jours avant l'entrée. L'ouverture était située près de l'aisselle, sur le bord inférieur du muscle grand pectoral, et par cet orifice on pouvait sentir distinctement la tôte de l'humérus séparée complètement de sa capsule. Le pus, qui était très fétide et en grande quantité, avait décollé les parties molles jusqu'à la partie moyenne de l'humérus, et s'était fait jour par une autre ouverture juste au-dessous de l'acromion, et par laquelle on pouvait voir facilement la tête de l'os.

Tout le bras et la main étaient doublés de volume par le gonflement et avaient perdu leurs usages. Le malade souffrait beaucoup, et l'absorption du pus avait déterminé des symptômes hectiques : sueurs nocturnes, diarrhée, pouls rapide et perte d'appétit, qui l'avaient extrêmement émacié.

Dans ces circonstances critiques, il ne semblait y avoir de ressource que dans une opération. La plus commune en pareil cas, celle qui a pour but d'enlever le bras à son articulation avec l'omoplate, paraissait pleiire de dangers en elle-même et dans se» suites. Je proposai donc l'opération suivante, dont j'attendais beaucoup d'avantages, et je la pratiquai le 14 du même mois.

Je commençai mon incision à l'orifice situé immédiatement audessous de l'acromion, et je la continuai jusqu'à la partie moyenne

(i) Cette relation est la mdmeqnc celle des Phil. Trans , i769, t. LIX, p. 39. .

de rhumérus, par laquelle tout Tos sous-jacent fut mis à découyert. Je pris alors à pleine main le coude du patient, et fis sortir facilement la tête de Thumérus de sa cavité ; puis je l'attirai si complètement hors de la plaie, que je saisis facilement toute la tète dans ma main gauche, et la maintins ainsi jusqu'à ce qu elle fût sciée avec une scie à amputation ordinaire, après avoir mis préalablement une plaque de carton entre Tos et la peau. J'avais pris la précaution de faire placer par un aide sûr un compresseur immédiatement au-dessus de la clavicule, afin d'arrêter la circulation dans l'artère, si j'avais eu le malheur de la blesser; mais il n'arriva aucun accident, et le patient ne perdit pas plus de deux onces de sang; on ne blessa qu'une petite artère qui entoure en partie la jointure, et qui fut aisément obturée.

Le malade alla remarquablement bien après l'opération et passa une bonne nuit; la suppuration diminua de jour en jour, la tuméfaction disparut peu à peu, l'appétit revint, et les symptômes hectiques cessèrent. Au bout de cinq ou six semaines, je constatai que la partie dont l'os avait été retiré avait acquis un degré considérable de fermeté, et que le bras pouvait soulever un poids assez lourd. Au bout de deux mois, je trouvai qu'un volumineux fragment de toute la substance de l'os, qui avait été dénudé par le pas, puis exposé à l'air, était prêt à se séparer de l'os sain, et avec une pince je l'enlevai facilement. Après cette exfoliation la plaie se cicatrisa très vite, et le 15 août le malade sortit parfaitement guéri.

En comparant ce bras avec l'autre, il n'était pas tout à fait un pouce plus court; le malade pouvait s'en servir parfaitement, et non seulement élever son bras à toute hauteur, mais encore exécuter les mouvements de rotation aussi bien que jamais. La forme du bras n'est nullement altérée, et, d'après ses usages et son aspect à l'œil et au toucher, je crois pouvoir dire, eu toute certitude, que la tête, le col et une partie du corps de rhumérus sont actuellement régénérés.

Je ne me servis d*aucune attelle, machine ou bandage pendant la cure, pour garderie bras strictement dans la même position, et la plaie ne fut même pas pansée dans le lit, mais le malade assis sur une chaise, et, aussitôt qu'il put le supporter, debout et le corps

incliné en avant, pour permettre Tapplication des bandes, qui se bornaient au nécessaire pour retenir les pièces du pansement. C'est à cette méthode que j'attribue la conservation des mouvements de la jointure, impossible par tout autre moyen, car Tarticulation serait, suivant toute probabilité, restée raide, et se serait ankylosée si Ton n'en avait pas permis le jeu.

Remarques, — Bien que de cette opération j'espérasse retirer beaucoup plus d avantages que de la désarticulation de l'épaule , cependant mon attente était bien au-dessous du succès qui l'accompagna. Je ne me flattais pas d'obtenir une jointure^ mobile, ni de conserver au bras presque sa longueur, parce qu'il y avait une perte de plus de 4 pouces de toute l'épaisseur de l'os, sans autre os pour lui servir de tuteur, comme à la jambe et à l'avant-bras, et que l'état déplorable du bras, au moment de l'opération, m'empêchait d'employer aucune machine pour le maintenir étendu. Mais je suppose que le poids du bras suffit, dans une certaine mesure, à contre-balancer le pouvoir contractile des muscles : car le membre n'était suspendu que par une écharpc, et le malade ne fut jamais confiné au lit. Je ne pouvais m'empêcher d'être surpris de trouver tant de force et de fermeté, ce qui dénotait évidemment une régénération de l'os, avant que la partie inférieure de l'os se fût exfoliée, ou même avant qu'elle eût commencé à se détacher. La substance osseuse ne pouvait venir de lomoplate, la cavité glénoïde de cet os n'étant pas dépouillée de son cartilage. N'était-il pas possible qu'elle provint de l'extrémité de l'os sain, avant que la partie malade eût commencé à se séparer d'elle? Ou bien y aurait-il des vaisseaux qui puissent charrier la substance osseuse et la déposer à la place de celle qui avait été enlevée?

Ce sont là des points que je n'ai pas la prétention de résoudre absolument, mais j'incline beaucoup vers la dernière opinion.

N'est-il pas probable qu'il y eut une régénération du cartilage aussi bien que de l'os? Il est bien connu de toute personne versée dans l'anatomie que non seulement les extrémités de certains os qui ne sont pas réunis à d'autres sont couvertes de cartilages; mais que ceux-ci ne manquent jamais sur les extrémités et dans les cavités réunies des os qui sont destinés à exécuter des mouvements ; et je ne puis comprendre, dans le cas actuel, comment les mou-»

PREMIÈRE RÉSECTION t)K LÉPAÛLË. 13

vements pouvaient être conservés si complets sans cartilage, sans ligament capsulaire, ou quelque chose d'analogue, pour renfermer la synoviale et maintenir l'os en place.

Gomme cette opération est la première de ce genre qui ait été pratiquée, ou du moins rendue publique, je pense que sa relation est capable de contribuer aux progrès de l'art. M. Gooch, cet ingénieux chirurgien, a, il est vrai, rapporté trois cas dans lesquels les têtes des os ont été sciées pour des luxations compliquées. Dans un de ces cas, l'exlrémité inférieure du tibia et du péroné fut réséquée; dans un autre, celle du radius, et dans le troisième, celle d'une phalange du pouce ; mais ces faits diffèrent, sous beaucoup de rapports, du cas actuel. Je pense qu'il arrivera rarement que cette opération ne soit pas de beaucoup préférable à l'amputation du bras dans l'article ; car celle-ci est généralement«pratiquée pour une carie de l'extrémité supérieure de la tête de l'humérus, et la conservation d'un membre est toujours d'une importance capitale; et ce que le chirurgien le moins doué d'humanité doit en tout cas désirer, c'est, comme dans le cas actuel, de conserver le membre entier et ses fonctions sans prolonger la cure, et en diminuant incontestablement le danger de l'opération. Car, bien que l'amputation soit souvent indispensable, nécessaire, et s'accompagne fréquemment de peu de danger ou d'inconvénient lorsqu'une partie seulement du membre est enlevée, cependant, lorsque le tout est perdu, le danger est considérablement accru et la perte irréparable.

J'ai fréquemment pratiqué cette opération sur le cadavre et lorsque les parties n'avaient pas été malades, et je n'ai jamais éprouvé aucune difficulté. D'après la dissection de la région, il n'y a pas de raison de douter du succès sur le vivant, où les ligaments et les muscles sont plus souples, et où le pus, en s*iusinuant entre l'os et les téguments, a rendu moins de dissection nécessaire. J'ai également, sur un cadavre, fait une incision sur la face externe de la hanche, la continuant jusqu'au-dessous du grand trochanter; alors, incisant le ligament capsulaire et portant le genou en dedans, la tête du fémur sortait de son alvéole, et je la sciais facilement. Je ne doute pas que cette opération puisse être pratiquée sur un sujet vivant avec de grandes chances de succès.

L'Académie royale de chirurgie de Paris a proposé pour ques-

tiou de prix : si l'amputation de la cuisse, à son articulation avec Tos innooiiné, était jamais préférable; mais si j'étais dans la nécessité de pratiquer cette opération ou celle que je viens de décrire, je n'hésiterais pas un moment dans mon choix.

J'ai eu l'honneur de présenter à la Royal Society les os que j'avais extraits du bras de l'enfant, au moment où le mémoire fut lu; ils sont maintenant déposés dans le musée de la Société.

En résumé, White, dans un cas d'inflammation, puis de mortification (il ne dit ni carie, ni nécrose) de l'extrémité supérieure de Thumérus, réséqua cette extrémité; mais la mortification s'étendait plus bas, et quelque temps après, lorsque la séparation fut complète, il put enlever en entier, avec une pince, le fragment mortifié. L'os se reproduisit, et le bras conserva ses mouvements et ses usages.

Dans les diverses hypothèses qu'il émet pour expliquer la régénération osseuse, White ne songe pas un seul instant an périoste. Il pense qu'il y a des vaisseaux qui ont pour fonction de charrier la substance osseuse et de la déposer à la place de celle qui avait été enlevée, et voilà tout. Il n'a donc pas voulu faire une résection sous-périostée, mais en réalité il en a fait une ; bien plus, il a même conservé la capsule articulaire et l'épiphyse humérale supérieure, comme M. Jourdain faisait de la prose et comme certains chirurgiens ont extirpé le rein, sans le savoir. Analysons, en effet, la relation de White.

En quinze jours, la tète de l'humérus avait été complètement séparée de sa capsule, au point qu'après l'incision des parties molles le chirurgien n'a eu qu'à pousser le coude pour faire sortir celte tête par la plaie. Que la capsule ait été perforée en un ou plusieurs points, passe encore ; mais totalement détruite, ainsi que les insertions musculaires, sans

qu'il soit resté quelques solides faisceaux pour retenir un peu la tète, voilà qui nous étonne d'abord.

Au bout de cinq à six semaines Tosest reproduit en grande partie, et le bras peut soulever un poids assez lourd. Donc, puisqu'il n'y a pas d'ankjlose, la capsule ou des ligaments articulaires se seraient reproduits de manière à consolider fortement l'articulation, sans que le cartilage de la cavité glénolde, resté au milieu d'un foyer de suppuration, se soit exfolié. Seconde hypothèse inadmissible.

Enfin, au bout de quatre mois, Tos et Tarticulation sont complètement restaurés, le bras n'est pas d'un pouce plus court que l'autre, et il exécute parfaitement les mouvements d'abduction et de rotation. Tout cela est bien invraisemblable, si Ton admet une ostéite de l'humérus avec participation de toute la tête de l'os.

M. OUier lisait et relisait en silence la narration du fait, lorsque, en feuilletant machinalement le livre, il tombe sur une gravure représentant les deux portions d'os extirpées. (La gravure, par une erreur du relieur, avait été mise quelques pages avant l'observation, ce qui avait été cause que M. OUier ne l'avait pas vue tout d'abord.) c Mais, s'écrie-t-il, la tète n'y est pas! :» Je regardai, et, en effet, je ne vis sur la gravure aucune trace de la portion osseuse qui, sur un humérus normal, se trouve au-dessus de la diaphyse (1); il manquait les deux tubérosités, le trochiter et le trochiUy et la ligne de séparation était nettement indiquée par des dentelures, comme si l'épiphyse supérieure avait été arrachée de la diaphyse. Dès lors tout s'expliquait.

{i) J'ai montre la figure en question à plusieurs personnes tràs versées dans l'anatomie, et toutes ont été d'avis qu'il s'agissait d'un fragment d'humérus sans épiphyse supérieure.

16 ESSAIS D£ BIfiLIOeRAPHlË MÉDICALE.

Le jeune malade avait été atteint d'une ostéite juxta épiphysaire; la partie nécrosée de la diaphyse s'était séparée de répiphyse et du périoste, lequel avait produit un os nouveau qui s'était réuni à Tépiphyse d'une part, et au reste de la diaphyse d'autre part. La nature, en décollant l'épiphyse et le périoste, avait fait ce que White n'aurait pas songé à faire, et celui-ci eut la chance d'intervenir lorsqu'il ne restait plus, pour terminer l'opération, qu'à enlever l'os nécrosé : ce dont il faut féliciter l'opérateur et surtout l'opéré.

Le mode de traitement adopté par White était un des procédés de l'extension continue.* En effet, il n'employa aucun appareil pour maintenir le bras étendu ; le membre n'était suspendu que par une écharpe ; le malade ne fut jamais confiné au lit; de sorte que, comme le dit White, le poids du bras fut, dans une certaine mesure, suffisant pour contre-balancer le pouvoir contractile des muscles. Cette manière de faire contribua certainement à assurer la rectitude du bras; mais, en outre, comme l'admettent les partisans de l'extension continue dans le traitement des arthrites, elle peut avoir eu pour résultat de prévenir l'ankylose des surfaces articulaires et Tatrophie des muscles circonvoisins, et d'autant plus facilement qu'il n'y eut pas d'arthrite.

En résumé donc, l'observation de White pourrait actuellement prendre le titre suivant : a Ostéite juxta-épiphysaire » de l'humérus ; décollement spontané de l'épiphyse ; né- 9 crose de la partie supérieure de la diaphyse ; résection de » la partie mortifiée; extraction consécutive d'une autre por- > tion nécrosée ; régénération de l'os ; conservation des fonc- ]» tiens de l'articulation et des usages du bras. »

Quanta une résection de l'épaule, qu'il n'en soit plus jamiûs question.

Mon opinion une fois formée sur ce fait si intéressant à divers titres, je voulus savoir quelle était celle d'autrui.

Le plus curieux dans cette histoire, c'est que, tandis que bon nombre de chirurgiens anglais avaient fait la même remarque que M. OUier et moi, aucun de nos compatriotes, sauf Robert et Sabatier, ne parut se douter de Fillusion de White.

Bent, le premier qui, après White, écrivit sur la matière, pratiqua réellement la résection de l'épaule, et ne manqua pas de faire observer que son prédécesseur avait laissé la tête de l'humérus en place, et que probablement l'articulation n'avait pas été atteinte par l'inflammation osseuse. Voici d'ailleurs sa communication à la Royal Society, que nous traduisons ici, parce que le fait qu'il rapporte est, cette fois, le premier dans lequel on ait pratiqué la résection de l'épaule pour carie.