EURE
« En présence de ces crises fréquentes, on commence, tout de suite, une thérapie lobélinique avec des doses fortes ; l’on injecte 4 ampoules de lobéline par jour (6 mmg. par jour), pendant quatre jours de suite. Pendant ce traitement, et même six jours après sa suspension, l’enfant ne présenta plus aucun accès d’apnée, sauf la première nuit où il avait été hospitalisé: cette nuit-là, il eut 4 courts accès. Par conséquent, le sixième jour d’hospitalisation, il a quitté la clinique. « Un mois après sa sortie, on dut accueillir de nouveau l'enfant, car les mêmes symptômes avaient reparu, et avec la même intensité que la première fois. Nous recourumes de nouveau à la lobéline, avec les mêmes doses, pendant une autre période de trois jours. Comme on l’a amené plusieurs fois à notre consultation externe, à la fin de chaque mois, nous avons pu contrôler qu’il était en bonne santé, que le développement somatique était régulier ; il n’y avait plus eu d’apnée.»
Et un peu plus loin, à propos d’une autre observation : « Nous avons fait à l’enfant des injections de lobeline, à la même dose que dans le cas précédent, et pendant trois jours ; ensuite, après avoir réduit peu à peu la dose, nous avons tout à fait suspendu ce remède. » La conclusion de son article est la suivante :
« Mais surtout avec la lobéline, pour favoriser le réveil du centre, et la reprise de sa fonction normale, représente une indication thérapeutique majeure, de laquelle on peut tirer d’excellents résultats. »
Cet auteur utilisait des doses supérieures à celles
que nous avons employées, mais comme nous, pour-
suivait le traitement plusieurs jours. Ses conclusions
sont semblables aux notres. C’est une méthode d’ap-
ts. Pa
plication facile qui peut rendre de grands services. Mais il faut reconnaître qu’elle n’est pas toujours exempte de dangers. La lobéline exerce sur le cœur upe action dépressive, aux doses où elle excite le centre respiratoire. Pour parer à cet inconvénient, il sera prudent de lui adjoindre un toni-cardiaque, et dans certains cas savoir écarter ce médicament si on en redoute l'effet nuisible sur un cœur déjà malade et insuffisant,
Le gaz carbonique.
Le gaz carbonique est l’excitant normal du centre respiratoire bulbaire. L’expérience montre que si l’on augmente le pourcentage de CO? de l’air atmosphérique inspiré, la respiration s’accroît dans de notables proportions, à la condition toutefois que le pourcentage d’acide carbonique ne dépasse pas 10 %, taux au-dessus duquel la respiration diminue. Mais le gaz carbonique pur n’est pas d’un emploi commode et peut être pas toujours inoffensif. Aussi pour administrer le CO?, a-t-on eu recours aux inhalations de carbogène. C’est un mélange de 5 % d’acide carbonique, est de 95 % d'oxygène. On l’administre en inhalations. On peut procéder de plusieurs façons, soit en faisant arriver devant le nez et la bouche de l’enfant, le gaz qui s'échappe d’un ballon de caoutchouc, soit en employant le procédé de la cloche. Pour notre compte, nous utilisons une couveuse dans laquelle était placé l'enfant, qui pouvait rester ainsi sans éprouver plus
de gêne que dans son berceau ; et nous faisions dégager le carbogène à l’intérieur. Ce procédé est très simple et très commode, mais faut-il encore pour cela posséder la couveuse qu’il nécessite.
L'efficacité du carbogène sur les insuffisances bulbaires est quelquefois remarquable. L’effet est presque immédiat et la période de transition entre la respiration primitive et celle amenée par le carbogène ne dure pas beaucoup plus de une minute et demie à
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Enfant D... Jacques. — En haut, avant carbogène. En bas, pendant carbogène.
deux minutes. L’amplitude devient très grande, davantage même que celle des respirations normales habituelles, le rythme est régulier, la fréquence petite. C’est une respiration ample et un peu lente. Elle reste telle aussi longtemps qu’on poursuit l’inhalation. Quand on supprimera l’arrivée du gaz, la respiration antérieure se rétablira aussi vite qu’elle avait disparu à l’arrivée du carbogène.
Très bonne pendant que se fait l’inhalation, l’action du carbogène ne se maintient pas après suppression
du gaz. Mais ce n’est pas là un inconvénient majeur. Son administration sans danger peut être renouvelée pendant longtemps.
Dans le service de M. RiIBADEAU-DuMaAs, les inhalations de carbogène sont répétées toutes les heures, pour une durée de 5 à 10 minutes chaque fois. On fait ainsi plusieurs jours aussi longtemps que l’état de l'enfant paraît le justifier.
Cette façon de faire empiriquement établie, a été justifiée par les résultats obtenus. D’autres auteurs l’ont appliquée de la même façon et n’ont eu qu’à s’en louer. C’est ainsi que dans Le Nourrisson de novembre 1938, nous relevons un article de LEGUAS qui rapportant une observation d’apnée avec cyanose écrit :
« Les accès se répètent tous les quarts d’heure environ. On n’en découvre pas la cause. Vingt-sept heures après la naissance, inhalations d’O et de CO? avec l’appareil à anesthésie de Mc. Kesson : la crise cesse presque tout de suite. On recommence à chaque nouvelle crise. Dans l'intervalle l’enfant prend bien sa nourriture. En trente et une heures on fait 33 inhalations, puis les crises ont disparu définitivement et l’enfant se développe bien. »
Nous pensons que conjointement à la thérapeutique par le carbogène, il faut donner des toni-cardiaques. Ceux-ci ont l’avantage de créer quelques petits mouvements respiratoires qui facilitent l’entrée pulmonaire du carbogène et ils renforcent la circulation, ce qui permettra de tirer un bénéfice maximum de la
respiration quand elle s’établira de façon suffisante.
L'action du carbogène sur les apnées par immaturation bulbaire est souvent remarquable. L’administration, sans danger, doit être répétée souvent et longtemps. L’inconvénient du carbogène est de coûter assez cher et d’être parfois difficile a trouver en dehors de certains centres. Mais quand il sera possible de l’employer, nous pensons qu’il faudra le préférer à la lobéline, pas plus active et quelquefois plus dangereuse.
Oxygène.
L’oxygène ne doit pas être employé dans les apnées du prématuré par insuffisance bulbaire. Son action propre sur le bulbe est nulle. Mais lorsque la quantité d'oxygène augmente, il en résulte une diminuiion proportionnelle de l’excitant normal CO?, déjà en quantité faible. Il y a donc risque de prolonger Papnée qu’on se propose de combattre.
L’utilité de l'oxygène se retrouve dans les troubles respiratoires dus à un rétrécissement du champ d’hématose pulmonaire. Mais il faut que les mouvements respiratoires soient conservés. En un mot, l’oxygène est utile dans l’asphyxie, mais inefficace dans l’apnée.
Toni-cardiaques.
Les toni-cardiaques ont dans le traitement des insuffisances respiratoires une indication majeure. Il est
toujours nécessaire d'améliorer le fonctionnement circulatoire, quelle que soit la raison de la mauvaise oxygénation du sang ; une circulation sanguine meilleure permettant d’utiliser au maximum la respiration qui existe.
Un certain nombre d’apnées ont pour origine une défaillance cardiaque, et dans ces cas, la thérapeutique utile est le relèvement de l’énergie du cœur.
Les médicaments sont assez nombreux, et les plus usités sont la caféine, l'huile camphrée, l’adrénaline.
Dans nos expériences, nous avons utilisé de préférence la caféine et l’huile camphrée.
Quand on emploie la lobéline, on doit lui ajouter un toni-cardiaque pour lutter contre son effet dépresseur. Lorsqu'on utilise le carbogène, il est encore indiqué de lui joindre un médicament cardiaque, surtout sous forme de caféine qui agit également sur le bulbe et commence de petites oscillations respiratoires qui vont aider l’inhalation du gaz.
Nous pensons que l’emploi systématique d’un tonicardiaque doit être conseillé dans tous les cas de mauvais échanges respiratoires chez le très petit enfant.
Agents physiques.
La thérapeutique par les agents physiques est quelquefois utile. C’est à elle qu’on a habituellement recours au moment de la naissance quand l’enfant ne crie pas immédiatement, et son efficacité n’est pas douteuse.
Les excitations cutanés ont à ce point de vue une grande importance, et c’est de cette notion que découle la méthode des bains alternativement chauds et froids, des enveloppements humides et sinapisés, des tapotement est des frictions de la peau.
La douleur a son action et peut favoriser l’établissement de la respiration. C’est ainsi qu’agissent par excitation douloureuse de la conjonctive les instillations prophylactiques de nitrate d’argent, et à l’occasion desquelles il est fréquent d’entendre crier l’enfant.
Mais ces thérapeutiques, méthodes d’urgence quand l'enfant vient de naître et ne respire pas, perdent une partie de leur valeur chez les débiles et les prématurés dont la respiration est mauvaise parce que les centres qui doivent présider à sa fonction sont incomplètement mûrs. Les réactions de ces enfants sont atténuées, leur sensibilité faible, et il faut chercher d’autres méthodes, comme celles que nous avons données avec le carbogène ou la lobéline.
De plus, ces traitements purement physiques ne peuvent pas être d’un emploi très souvent répété, alors que le trouble qu’il faut combattre nécessite une thérapeutique longtemps maintenue.
Nous devons signaler aussi un procédé agissant mécaniquement rapporté par M. MARFAN, qui en a obtenu de bons résultats :
« Alors, pour provoquer un afflux sanguin vers le centre respiratoire du bulbe et le stimuler par cet afflux, j'ai saisi l'enfant par les jambes et je l’ai suspendu la tête en bas, puis, avec la main restée libre, j’ai tapoté
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légèrement le thorax à sa base, pour exciter les muscles respiratoires et leurs nerfs, surtout le diaphragme et les extrémités du nerf phrénique ; cette manœuvre a réussi, après quelques secondes, à déterminer le retour de la respiration. C’est cette même manœuvre qu’a utilisé l’infirmière chargée de soigner l’enfant pour faire cesser l’apnée au cours des accès qui se sont reproduits par la suite. Comme ce procédé simple est dénué d’inconvénients, c’est à lui que je me propose d’avoir recours si je me trouve encore en présence de cas semblables à celui dont je viens de vous entretenir. »
La respiration artificielle est également indiquée quelquefois, mais c’est surtout lorsqu'il s’agit d’asphyxie, de syncope, et les cas dont nous nous sommes occupé étant assez différents, nous ne l’avons jamais mise en pratique.
L'intérêt de ces thérapeutiques est avant tout de stimuler l’organisme en général, de lui rendre de la vigueur, et d'améliorer sa nutrition. En permettant une respiration plus normale, on exerce en même temps une action bienfaisante générale. On ne transformera pas immédiatement un débile en un enfant sain, et un prématuré en un enfant né à terme, mais pour l’un comme pour l’autre, on augmente le rythme de l'économie, et on leur permet de se rapprocher d’un état plus normal. Il n’est d’ailleurs pas nécessaire de poursuivre indéfiniment le traitement, car une fois le mécanisme bien déclanché, il peut le plus souvent continuer sans qu’il soit besoin de le soutenir sans arrêt.
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Il y a d’autres avantages. Par l’intervention appropriée, on peut empêcher l’enfant de mourir au cours d’une crise prolongée d’apnée, bénéfice immédiat. Et ensuite, en lui donnant la possibilité de surmonter les premières périodes critiques, on peut l’amener vers un état de résistance plus avancé, où il aura la force nécessaire pour se défendre seul.
L'obligation d’instituer un traitement est donc fréquente. En premier lieu se rangent les toni-cardiaques. Après eux viennent la lobéline et le carbogène. Nous ne pensons pas que les médications physiques ou mécaniques soient fréquemment indiquées dans les cas que nous avons étudiés.
Enfin, il convient de rechercher une cause plus générale aux difficultés qu’éprouve l’enfant. La syphilis en étant quelquefois responsable, et M. Marian l’a indiqué dans une observation indéniable, il sera nécessaire de la rechercher, et le cas échéant, d’instituer le traitement qu’elle comporte.
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