AU BUREAU DE LA GAZETTE MÉDICALE

Rue Neuve-Racine, n" 14, près de l’Odéon.

tew-nir

Je me suis proposé dans ce mémoire d’établir un principe nouveau, et d’indiquer quelques-unes des applications dont il est susceptible. Jusqu’ici personne n’a paru contester ni la nouveauté, ni la justesse , ni la fécondité du principe ; et des opérateurs distingués ont réalisé plusieurs des applications que j’avais indiquées. Je pourrais donc me borner à publier mon mémoire sans avertissement ni commentaire , laissant au temps de compléter des résultats qui se produisent naturellement d’eux-mêmes. Mais j’ai été conduit à des conséquences toutes nouvelles, que je ne puis pas faire connaître immédiatement. Ces conséquences, si je ne me trompe , doivent avoir un jour des applications si nombreuses, elles doivent entraîner des modifications pratiques si usuelles, qu’elles pourront être considérées comme constituant un ordre de faits à part. Par ces motifs

on me permettra de chercher à préciser en tôle de celte première publication sur la chirurgie sous-cutanée , son point de départ , son caractère propre, et la signification essentielle de ses applications. Ce sera en quelque façon prendre date, au moins implicitement, pour les développemens ultérieurs du principe de la méthode, et marquer d’ avance l’étendue d’une œuvre à laquelle je compte donner quelque suite. Or, dans un siècle où l’émulation et l’activité du grand nombre s’emparent presque toujours d’une idée dès son apparition, réalisant ainsi de fait au profit de la science, si ce n’est à l’avantage du savant, le bénéfice de l’association , il n’est peut-être pas inutile de montrer que l’on sait nettement d’où l’on vient et où Ton va. Si l’on est devancé de vitesse vers le but qu’on a marqué, on montre au moins que ceux qui y sont arrivés avant vous n’ont fait que mettre l’activité de leurs sympathies au service de vos idées.

J’ai posé en principe que les plaies pratiquées sous la peau et maintenues hors du contact de l’air ne s’enflamment ni ne suppurent, et s’organisent immédiatement;

J’ai démontré ce principe à l’aide d’un grand nombre d’expériences sur les animaux , et d’opérations chez l’homme ;

J’en ai fait la base d’une méthode générale dont j’ai indiqué et réalisé un grand nombre d’applications.

Quelques mots sur chacune de ces propositions eu donneront le sens précis, et les rendront, je pense, incontestables,

Le principe de la méthode, à savoir que les plaies souscutanées, fermées à l’air, ne s’enflamment ni ne suppurent, est , ou bien la généralisation d’un fait particulier déjà établi, ou bien l’expression d’un fait particulier nouveau, élevé immédiatement à sa signification la plus générale. Qu’on admette l’une ou l’autre de ces deux origines, la conséquence est la même, le principe est toujours nouveau, quoiqu’à des titres différens, et la discussion ne peut porter que sur son degré de nouveauté.

Le point de départ de la méthode , je l’ai dit et reconnu dans le cours de mon mémoire, c’est la section sous-cutanée du tendon d’Achille. Le fait pratique existait; il était presque vulgaire , mais la loi qui y est contenue et la raison de cette loi étaient restées ignorées. Avant de prouver qu’en effet l’on ne connaissait de la section sous-cutanée du tendon d’Achille que le fait empirique, montrons d’abord par qui et comment cette opération a été portée au degré de développement pratique où nous l’avons trouvée.

Les premiers opérateurs avaient coupé les tendons et la peau, au moyen d’une même incision transversale. Le premier pas vers la méthode sous-cutanée , pas d’instinct aveugle, a été fait par ceux qui ont divisé le sterno-mastoïdien, soulevé sur une sonde, à travers une plaie longitudinale des tégumens, parallèle à la direction du muscle, mais ouverte directement sur lui. Leur motif était de diminuer l’étendue de l’inflammation en diminuant celle de la plaie , et d’éviter une cicatrice difforme. Delpech a fait

faire un second pas à la méthode : il a proposé et exécuté le premier la section du tendon d’Achille sous la peau , non en attirant le tendon au dehors sur une sonde et à l’aide d’une incision longitudinale directe , mais en le divisant en place sous la peau à travers une incision parallèle à sa direction et ouverte sur ses côtés : le but de Delpech était de prévenir l’ exfoliation du tendon en ne le mettant pas, et en ne le maintenant pas à découvert. Delpech se félicite d’avoir obtenu la cicatrisation en vingt-huit jours, mais la plaie s’était enflammée et avait suppuré. Plus tard, en 1822, Dupuytren divisa sous la peau une partie du sterno-mastoïdien , préférant , dit- il , cette manière d’opérer , chez une jeune lille, comme propre à diminuer l’étendue de la cicatrice. Dupuytren fit une incision à la peau, plus petite que Delpech n’avait fait la sienne, et la plaie parait s’être cicatrisée immédiatement. Ce célèbre chirurgien ajouta ainsi un nouveau perfectionnement pratique à l’opération , mais ne parut pas même soupçonner la signification physiologique du résultat qu’il avait obtenu. En 1833 , M. Stromeyer reprit la section du tendon d’Achille d’après l’idée de Delpech; il rétrécit les deux ouvertures de la peau à l’effet de remplir l’indication posée par ce dernier, à savoir, éviter la suppuration et l’exfoliation du tendon, et il y réussit. Depuis cette dernière et si heureuse modification apportée au procédé de Delpech , quelques autres chirurgiens, au nombre desquels je me compteiai, ont cherché à le rendre plus parfait encore, en suppii-

mant une des deux ouvertures de la peau. Tel a été le développement du fait pratique. Sa signification physiologique, essentielle, est restée, comme on va le voir,, ce qu elle était avant la tentative du chirurgien de Montpellier.

On savait depuis longtemps et tous les auteurs l’ont répété, à propos des opérations pratiquées sur les tendons ou qui ont pour résultat de les dénuder, on savait, dis-je , que les tendons exposés à l’air suppurent et s’exfolient. Delpech, M. Stromeyer, et tous les ténotomistes venus après eux, n’ont été guidés que par cette croyance. Les personnes qui ne se rendent pas bien compte de la différence qu’il y a dans les sciences entre un aperçu vague , circonscrit, incomplet, et un principe nettement et explicitement formulé , démontré et généralisé , pourront regarder l’opinion invoquée et appliquée par Delpech et M. Stromeyer comme une vérité suffisamment établie. En médecine où l’on n’est pas encore arrivé généralement à faire cette distinction , il pourra se trouver des esprits de bonne foi qui prendront le change, et appliqueront aux assertions vagues et incidentes de ces deux auteurs la valeur et le mérite d’une démonstration régulière : or, quelques mois suffiront, je pense, pour écarter cette prétention.

Et d’abord, on ne peut, sous aucun prétexte, revendiquer le mérite du principe posé et établi au profit de Delpech : ni ce qu’il a écrit, ni ce qu’il a fait ne le permettent. Ce qu’il a dit, tout le monde le disait avant lui, et ce qu’il a fait, et fait une seule fois, constitue, comme je l’ai déjà reconnu ,

un premier pas vers l’établissement pratique de la ténotomie sous-cutanée, mais rien pour sa signification physiologique. Car, je le répète, son opération a été suivie d’inflammation et de suppuration, et il n’a fait aucune opération ni expérience postérieures pour réparer ce premier échec. Or si l’habile et ac tif chirurgien de Montpellier avait seulement entrevu le principe qu’il a effleuré sans le savoir, aurait-il laissé à d’autres l’honneur de l’énoncer et de l’appliquer? Ce que nous disons de Delpech peut s’appliquer avec plus de raison encore à M. Stromeyer et à ses imitateurs, ainsi qu’on va le voir.

M. Stromeyer a perfectionné l’idée pratique de Delpech : cela est incontestable; mais, ainsi que cela résulte de ce qu’il a dit et fait, il n’a eu ni d’autres vues ni d’autre but que Delpech. Yoici comment il s’exprime d’une manière incidente dans le courant d’une de ses observations particulières: « L 'indication de faire les plaies aussi petites que possible , afin d’éviter l’entrée de l’air, I’exfoliation du tendon et la suppuration, fut parfaitement remplie , car la pointe seule du bistouri traversa du côté opposé, sans faire de plaie saignante, et la plaie d’entrée n’avait que la largeur de la lame. (1) » Ces mots sur le caractère essentiel de sa pratique sont les seuls qu’ait écrits M. Stromeyer dans ses deux premiers mémoires, et dans les deux ouvrages qu’il a publiés depuis. Or, qu’on lé remarque immédiatement , il

(I) Archives de médecine, 2e série, t. îv, année 1834, p. 103.

n’est pas question dans cette phrase énoncée comme un pur accessoire, il n’est pas question, dis-je , de 1’ inflammation, mais seulement de F ex foliation et de la suppuration du tendon exposé à l’air (1). L’auteur n’a donc voulu, ainsi qu il l’exprime lui-même, que remplir l’indication rappelée par Delpech, réaliser le procédé indiqué et mal exécuté par ce dernier, mais non formuler et établir un principe qu’il ne soupçonnait certainement pas. En veut-on la preuve? Dans ses observations particulières ultérieures, et dans tous ses écrits, il ne reste pas seulement tout à fait muet sur l’absence de Y inflammation, et sur le fait de Y organisation im-

(1) On ne m’objectera pas que le but explicite d’éviter X exfoliation et la suppuration du tendon renferme implicitement l’idée d’éviter l’inflammation. Indépendamment des citations empruntées à M. Stromeyer et à ses imitateurs, citations qui établissent clairement que tous croient bien à l’existence de l’inflammation, mais de l’inflammation amoindrie, nous dirons que, d’après l’idée qu’on se faisait du tissu tendineux et de l’exfoliation des tendons, on pouvait viser à prévenir celte exfoliation, sans avoir pour cela l’idée de prévenir l’inflammalion, ces deux modes pathologiques étant considérés comme deux faits d’une nature différente. Quant à la suppuration , on ne la croyait pas possible dans le tissu tendineux lui-même , mais seulement dan9 le tissu cellulaire qui l’enveloppe. Voici quelques lignes d’une autorité bien établie, qui montrent clairement quelle était l’opinion commune à ce sujet : « Il convient, dit Boyer , de faire une distinction à l’égard des tendons. Ceux qui sont longs, grêles, secs, qui ne reçoivent d’autres vaisseaux sanguins que ceux qui y abondent par la partie charnue des muscles, ne nous paraissent pas susceptibles d'inflammation; tels sont les tendons extenseurs et fléchisseurs des doigts Le contact de l’air n’en déter-

mine nullement Y inflammation : il est (le tendon) frappé à mort cependant , et Xexfolialion devient nécessaire. » (Boyer, Traité des maladies chirurgicales, tom. i,r, pag. 3 et 4.)

médiate si caractéristiques de la ténotomie sous-cutanée ; mais il ne revient môme plus sur le fait de l’exfoliation et de la suppuration des tendons dénudés ; il dit, au contraire, en plusieurs endroits, que la réaction a été faible 3 insignifiante , la cicatrisation rapide , n’admettant pas et ne supposant même pas qu’il n’y eût pas d’inflammation, et qu’à la place de celle-ci il existât un autre ordre de phénomènes. A ses yeux l’inflammation existait bien réellement, mais amoindrie , réduite , en raison de la nature du tissu tendineux , et en proportion de la petitesse des plaies de la peau; et ce faible degré d’inflammation n’allait que rarement jusqu’à la suppuration et l’exfoliation. S’il pouvait rester le moindre doute à cet égard , la pratique des chirurgiens de tous les pays qui ont appliqué le procédé de M. Stromeyer le dissiperait entièrement. Pour ne citer qu’un exemple, mais un exemple concluant, nous rappellerons la conduite et les paroles du chirurgien de l’Allemagne qui a fait le plus d’opérations de ténotomie sous-cutanée; l’estime et l’amitié qu’il professe pour M. Stromeyer ne laissent aucun doute sur son désir de lui rendre justice. Or dans les diverses publications qu’il a faites pendant les années 1838 , 1839 et 1840, M. Dieflenbach parle toujours d 'inflammations peu considérables , de suppurations légères ,d’ abcès circonscrits , après la section sous-cutanée des tendons et des muscles; mais il ne dit mot nulle part de la cause de ces accidens exceptionnels, de la notion physiologique établissant l’absence de toute inflammation et

suppuration des tendons divisés sous la peau et maintenus hors du contact de l’air (1). 11 n’avait donc pas cette notion,

(1) Voici une série d'extraits empruntés aux différens écrits de M. Dieffenbach. Dans un premier Mémoire sur le traitement du torticolis, il s’exprime de la manière suivante : « Les avantages de cette section de muscles sous la peau, à Iravei s une petite piqûre, sont principalement de procurer uneguérison prompte et radicale et d’éviter une cicatrice difforme, qui dispose à un nouveau raccourcissement. » (Expérience, t. n, 1838, p. 273.) Tel est, suivant l’auteur, le sens général, le caractère essentiel de la méthode, c’est-à-dire guérir vite et éviter une cicatrice difforme. Voici dans quels termes il parle des accidens inflammatoires et delà suppuration : « On trouve communément la plaie guérie au bout de quelques jours. Le Heu de la section se tuméfie, et l’on y sent parfois la fluctuation d’une petite quantité de sang S'il se forme du pus , on l’évacue par une ponction , et on traite la pi-

qûre comme une plaie simple. » (Expérience, tom. n, pag. 274.) Dans ses observations particulières, M. Dieffenbach parle des mêmes circonstances dans des termes analogues, obs. xix : « Zechlin, 14 ans : obslipilé du côté droit, portée à un tel degré que la tête était presque couchée sur l’épaule. (Bandage et traitement consécutifs ordinaires.) La déviation considérable de la tête obligea de la renverser de bonne heure du côté opposé ; ce qui fut sans doute cause qu’il se développa dans le lieu opéré une vive inflammation et un grand abcès. » Plus loin, obs. xxxi : « Ce cas était des plus difficiles; la tête louchait pres-

que l’épaule, la tension du muscle était extrême, et il existait une courbure latérale delà colonne cervicale. 11 survint, dans le lieu de la section, une tuméfaction considérable; le sang épanché se décomposa. On fil des fomentations avec l’infusion de camomille; l’abcès s’ouvrit ; on agrandit l’ouverture par une petite incision, et la guérison ne larda pas à s’opérer. » (Expérience, tom. n, pag. 275, 276.)

Dans un autre mémoire, adressé en 1840 à la société de médecine de Bordeaux, il dit : « Dans quelques cas très rares, la plaie devient le siège d'un travail de suppuration, mais qui s’étend rarement aux parties voisines ; dans aucun cas même, la division du sterno-cléido-mastoïdien ne donne lieu à un épanchement du pus dans le médiastin antérieur, où les abcès du cou se fraient si facilement une roule.» Expérience, n° 151, 1840, p. 333-336. Plus loin, il ajoute, à propos du trailemeutdu pied-bol Convaincu qu’il ne survient ni épanchemeut de sang, ni

et à ses yeux elle n’existait pas ; car, guidé par elle, il eût facilement évité, comme nous, les suppurations et les abcès dont il parle et dont parlent également ceux qui ont mentionné sa pratique. Cet exemple auquel on pourra joindre ceux des chirurgiens de tous les pays qui ont pratiqué la section des tendons avant mes premières recherches sur les plaies sous-

vive inflammation, j’applique la machine, etc. » Plus loin encore, il ajoute en parlant de la section des tendons des membres supérieurs : « Tous les opérés furent guéris... On n’a observé ni hémorragie, ni suppuration abondante .»

Enfin, dans une dernière publication faite à Berlin, en 1840, et intitulée : La chirurgie DE M. Dieffenbach, M. Philips dit, en parlant des résultats généraux des opérations sous-cutanées de ce chirurgien : « Après ces opérations Y in-

flammation est toujours faible; dans quelques cas plus rares, il s’est formé un

travail de suppuration toujours limité La division du sterno-mastoïdien

donne aussi lieu à une sécrétion du pus qui ne pénètre jamais jusque dans le médiastin antérieur où les abcès du cou se précipitent si facilement. » (Extrait de l’ouvrage de M. Philips, Gazette des Médecins-Praticiens, n°40, 1840, pag. 157, 158.)

Terminons ces citations par l’extrait suivant d’un auteur qu’on ne soupçonnera pas de partialité en notre faveur. Voici comment M. Bouvier s’exprime dans une note placée à la suite de la traduclien du mémoire de M. Dieffenbach , sur les avantages de la méthode sous-cutanée, comparée à l’ancienne méthode : a Mais ces inconvéniens (dit M. Bouvier en parlant des hémorragies sous-cutanées et des abcès consécutifs à la section sous-cutanée des muscles), qui pourraient être plus grands encore, ne doivent pas moins être mis en balance, dans les cas où ils sont presque inévitables, avec l’avantage de substituer une simple piqûre à une coupure d’un ou deux pouces, dont il ne faut pas, après tout, s’exagérer l’importance. » Ainsi, pour M. Bouvier, la différence des deux méthodes consiste uniquement dans la dimension différente des plaies, d’une piqûre à une coupure d’un ou deux pouces, et encore les accidens de la méthode sous-cutanée, tels qu’il les rapporte , d’après M. Dieffenbach , pourraient être plus grands encore. (Expérience, tom. h, 1838, pag. 278.)

cutanées, ne suffit-il pas pour montrer la valeur et la signification delà pratique de M. Stromeyer? Je le répète : le silence complet de ce chirurgien sur la vraie signification physiologique de ce qu’il faisait, les croyances qu’il exprime çà et là dans ses écrits sur le peu d’intensité de la réaction des petites plaies, l’absence d’ailleurs de toute espèce de démonstration, et les applications empiriques qui ont été faites ultérieurement de son procédé dans tous les pays, ne disent-ils pas nettement le sens et la portée du perfectionnement apporté à l’essai de Delpech par le chirurgien de Hanovre? Pour qu’on pût légitimement lui attribuer une part quelconque dans l’établissement du principe théorique, il faudrait non seulement qu’il l’eût énoncé explicitement comme principe , qu’il eût dit qu’il l’avait vu et compris; mais il aurait été nécessaire qu’il en donnât les raisons et les preuves, qu’il le soumît à des observations et à des expériences contradictoires; en un mot qu’il en déterminât nettement les conditions. De cette manière, il n’aurait permis à personne de douter qu’il eût une théorie , et il n’aurait laissé aucune incertitude ni équivoque sur les motifs de sa pratique. Il se peut que, malgré l’évidence, l’esprit national et l’esprit anti-national s’entendent à vouloir obscurcir ce qui est parfaitemènt clair : rien , en effet , n’est si fréquent et si facile. Quand les choses sont trouvées, il est presque toujours possible d’en attribuer l’invention à qui ne se doutait pas d’y avoir participé. Pour peu surtout que le prétendu inventeur se prête à ces interprétations de cir-

constance, on peut aisément faire croire, à Laide de quelques expressions vagues, de mots détachés, de phrases ambiguës , que tout avait été vu et dit avant celui qui a réellement tout vu et tout dit. Mais pour réduire au néant ces interprétations, il suffit presque toujours d’examiner de près les mots. On voit alors qu’ils n’ont réellement pas le sens qu’on leur prêtait, et que l’habitude seule de l’impropriété du langage a pu donner quelques instans le change. Quand la signification mieux déterminée des mots ne suflit pas , on peut en trouver une traduction plus certaine et plus complète encore dans les choses auxquelles ils sont liés. Car les mots exprimant une pensée, un fait, cette pensée et ce fait son t nécessairement reproduits dans d’autres endroits d’un ouvrage , ou bien ils ont des conséquences dans l’expression desquelles on retrouve leur signification véritable , comme on retrouve la signification d’une cause dans ses effets. Or, répétons-le une dernière fois, niM. Stromeyer, ni aucun de ceux qui ont appliqué son procédé, n’ont dit que les plaies sous-cutanées des tendons ne s'enflamment point ; tous n’ont parlé comme Delpech , comme tous les écrivains antérieurs , que de l’absence de la suppuration et de Y ex foliation des tendons, admettant implicitement et explicitement l’existence d’un certain degré d’inflammation. Il demeure donc évident que dans leur opinion le caractère essentiel de la tenotomie sous-cutanee n est pas de donner lieu à un ordre de phénomènes distincts, l’organisation immédiate des tissus divisés, mais d’obtenir une diminution ,

un amoindrissement des phénomènes inflammatoires des plaies ordinaires, c’est-à-dire une réaction faible, une suppuration légère, ordinairement imperceptible, et rarement des abcès, le tout en raison de la nature des tissus divisés et de la petitesse des plaies de la peau (1). On peut donc résumer la discussion à laquelle nous venons de nous livrer, en disant que le procédé de la section sous- cutanée des tendons, considéré comme fait pratique circonscrit, avait acquis à peu près tous ses développemens et perfectionnemens empiriques; mais que comme fait physiologique particulier, servant de point de départ à la méthode sous-cutanée générale, il n’avait été ni vu ni formulé, ni établi. Cela résulte aussi bien de l’examen rigoureux de ce qu’ont écrit mes prédécesseurs que de ce qu’ils ont fait. Les mots n’en disent pas plus que les choses.

La manière dont j’ai procédé pour arriver à établir ce premier résultat achèvera de démontrer, j’espère, pour les esprits impartiaux , à quelles conditions on eût découvert, exprimé, et définitivement fixé avant moi, la signification essentielle de la ténotomie sous-cutanée.

Mes premières sections sous - cutanées de tendons datent du commencement de 1836. Pendant deux années je

(1) On me conlestera d’autanl moins celle inlcrprétation, qu’au moment môme où j’écris ces lignes, j’apprends que deux des sommités chirurgicales de nos hôpitaux, MM. Lisfranc et Velpeau, révoquent encore en doute la certitude du principe que j’ai posé et la constance des résultats que j'ai dit obtenir: l’un et l’autre par suite de ténotomies suivies de suppuration.

les ai répétées au pied et au col, en me conformant aux règles pratiques précédemment établies ; seulement au lieu de deux ouvertures à la peau, je n’en faisais qu’une, ne trouvant aucune nécessité à faire traverser deux fois la peau par le bistouri.

Je remarquais comme tous mes prédécesseurs l’innocuité de ces petites plaies et la rapidité de leur cicatrisation, sans me préoccuper autrement des causes d’aussi heureux résultats, et de résultats aussi constamment heureux. Cependant j’étais si peu guidé encore par le principe physiologique que j’ai établi postérieurement, que pendant près de deux années j’ai reculé devant l’entreprise de la section sous-cutanée des muscles de l’épine. Je ne pouvais séparer l’idée de cette opération d’une certaine crainte d’accidens inflammatoires, et un de mes confrères et amis, M. le docteur Kuhn, qui avait reçu dès l’origine la confidence de mon projet, sait quelles appréhensions il ajoutait aux miennes. Mais l’indication me paraissait trop évidente pour que je renonçasse un instant à l’idée de cette opération. Je cherchai à en assurer l’exécution par de nouvelles et meilleures garanties contre les accidens que j’avais à craindre, et que les notions acquises de la science ne pouvaient m’empêcher de craindre (1). Sur ces entrefaites,

(1) Voici deux passages d’un ouvrage fort estimable et fort estimé que je me rappelais sans cesse : « Ne consentez jamais à couper en travers les fibres musculaires, que dans les cas d’une impérieuse nécessité. » Plus loin : « Il est une autre circonstance dont il faut aussi tenir compte dans l’appréciation de moyens

parut le mémoire de M. Dieffenbach sur le traitement du torticolis par la section sous-cutanée des muscles du col. Dans ce mémoire, le chirurgien de Berlin parle , ainsi que nous l’avons déjà dit, d’inflammations , de suppurations et d’abcès consécutifs à ses opérations. J’appris d’ailleurs que des chirurgiens distingués de la capitale venaient de pratiquer plusieurs opérations de ténotomie sous-cutanée au pied et au genou, à la suite desquelles il s’était développé des accidens inllammatoires et de la suppuration. Frappé de la différence que ces résultats présentaient avec ceux que j’avais observés et que j’observais tous les jours, je me convainquis aisément que l’innocuité de mes opérations, donnant lieu à des cicatrisations immédiates, ne pouvait tenir à la nature des tissus divisés , car c’était de part et d’autre un point de la peau et des tendons. Or par quelle raison le tendon d’Achille ou le sterno-mastoïdien, coupés par MM. Dieffenbach ouLisfranc, se fussent-ils enflammés, alors que, toutes circonstances égales d’ailleurs, les mêmes parties se cicatrisaient immédiatement entre mes mains. Il fallait donc une autre cause à la différence des résultats. En comparant les circonstances des opérations, je crus voir que les accidens inflammatoires survenus à la suite des ténotomies pratiquées par MM. Dieffenbach , Lisfranc , Velpeau et autres, provenaient d’ouvertures trop grandes ou trop

capables de s’opposer à la réunion : c’esi la présence d’un grand nombre de tendons et de portions aponévroliques, à la surface des solutions de conlinnilé. » ( Serre, Traité de la. réunion immédiate, page 82.)

directes, faites à la peau par des instrumens à lames trop larges, ce qui avait pu maintenir le foyer des plaies en communication avec l’air extérieur. L’examen des plaies faites par les deux chirurgiens de Paris me confirma dans cette opinion. 11 ne me manquait plus, pour convertir ma croyance en vérité démontrée, que de la soumettre à l’expérimentation et à l’observation comparatives, c’est ce que je fis. J’instituai une série d’expériences sur les animaux , et j’arrivai directement à me convaincre que la rareté et la bénignité prétendue des accidens inflammatoires, àla suite de la ténotomie sous-cutanée, ne tenaient pas, comme on l’avait cru généralement, et comme je l’avais cru moi-même jusque-là, à la nature peu réactive du tissu tendineux, et à la petitesse des plaies de la peau, mais à l’absence du contact de l’air, et je m’assurai de plus qu’il ne s’agissait pas dans ces cas de cicatrisation rapide, d’inflammations bénignes ou amoindries, mais d’un travail d’une tout autre nature, d’un travail d’organisation immédiate. Ce qui pouvait manquer à ma démonstrastration expérimentale , l’observation me le donna bientôt. Je pratiquai, en effet, la section des muscles du dos chez plusieurs sujets : sur un enfant de 8 ans, sur un jeune homme de 18 ans, et sur une jeune fille de l/i ans. Les plaies des deux premiers se cicatrisèrent immédiatement, mais celles de la jeune fille s’enflammèrent et suppurèrent pendant dix jours. L’opération avait été faite avec deux ouvertures à la peau, et les ouvertures avaient été plus grandes et plus directes que je ne l’avais prévu. Dès le

lendemain, il s’était développé, au pourtour des plaies, un gonflement avec crépitation. Je me suis facilement assuré que ce gonflement était dû à une infiltration d’air dans les gaines des muscles divisés, et dans le tissu cellulaire environnant. Je modifiai dès lors mon procédé opératoire, ainsi que tous mes autres procédés de ténotomie , de manière à les mettre rigoureusement d’accord avec le principe que l’expérience et l’observation contradictoires venaient de me faire conquérir et constituer. Depuis cette époque , aucun cas d’inflammation consécutive n’est venu contredire la vérité et la solidité de ce principe.

Yoilà pour la vraie signification de la ténotomie souscutanée; voilà comment j’ai trouvé, formulé et démontré cette signification. Je tenais d’autant plus à faire ressortir nettement la différence qu’il y a, entre des aperçus vagues , indécis, sans autorité ni généralité , et un principe définitivement acquis à la science , que les pressentimens du fait que j’ai cherché à tirer des ténèbres et à constituer, se retrouveront toujours dans la science à l’égard de tous les faits nouveaux, de toutes- les vérités nouvelles, qui y sommeillent ensevelis pêle-mêle avec les erreurs , sous la rubrique commune d 'opinions et d’ hypothèses. S’il en fallait un nouvel exemple, on le trouverait en ce qui concerne la généralisation du principe de la ténotomie sous-cutanée, c’est-à-dire l’application à toutes les plaies faites sous la peau, quels que soient les tissus divisés . de la notion physiologique fournie par la section sous-cutanée des tendons.

Je ne me donnerai cependant pas la peine de rechercher

jusqu’à quel point lesrudimens de cette généralisation exis-

taient. Je préfère croire par analogie qu’ils ont pu exister réellement;, certain que d’autres ne manqueront pas de la démontrer pour moi, alors que mes principes seront arrivés, comme l’a dit spirituellement un chirurgien de nos jours, à leur période de convoitise. Mais en attendant ce supplément de lumières sur la première origine de mes idées, je vais continuer leur exposition, et dire à l’aide de quels moyens je crois leur avoir donné la consistance et l’autorité de véritables principes , sinon les avoir découvertes et établies de toutes pièces.

Et d’abord j’ai posé en principe que toutes les plaies pratiquées sous la peau, quels que soient leur siège et la nature clés tissus divisés, participent à la propriété des plaies sous-cutanées des tendons, c’est-à-dire qu’elles ne s’enflamment ni ne suppurent, ois’ organisent immédiatement. Voilà le principe: c’est, comme on le voit, le développement et l’application à toutes les plaies de la loi physiologique fournie par la ténotomie sous-cutanée. Si, comme nous croyons l’avoir démontré , le premier est nouveau, à plus forte raison le second l’est-il; et s’il restait encore quelque incertitude sur la rigueur et la certitude du principe spécial, elle serait entièrement dissipée par l’établissement du principe général. Mais avant d’aborder ce dernier point, il nous importe de revenir un peu sur nos pas, et de reprendre l’analyse du fait particulier que nous avons généralise.

Le caractère propre du travail consécutif aux plaies souscutanées des tendons n’est pas, avons-nous dit, un amoindrissement de l’inflammation qui s’arrêterait, comme on 1 a pensé, à ses degrés infimes ou à ses préliminaires. C’est au contraire un travail de toute autre nature : c’est l’organisation immédiate. La différence que nous cherchons à établir n’est pas purement nominale. Les conséquences théoriques et pratiques que nous devons tirer de cette distinction le montreront suffisamment. Pour bien comprendre cette différence , il suffit de savoir que dans toute plaie enflammée il y a suspension du travail d’organisation et de réparation normales, et que ces deux modes d’activité physiologique ne reparaissent qu’ alors que le travail inflammatoire cesse, et à mesure qu’il cesse. L’aspect de la plus petite plaie extérieure le démontre. Ajoutons que toute inflammation , quelque circonscrite et quelque ténue quelle soit, est toujours accompagnée d’un mouvement de réaction , tantôt local, tantôt général, en proportion de son étendue, de la nature des tissus divisés et des complications qui interviennent. Ainsi la suspension du travail physiologique et un certain degré de réaction locale ou générale , tels sont les caractères essentiels de toute plaie enflammée. Or, rien de semblable n’arrive dans les divisions sous-cutanées des tendons. A partir du moment où la piqûre de la peau est fermée, il s’établit un travail de réparation et d’organisation immédiates , offrant toutes les gradations et nuances de ce travail, sans apparence aucune de réaction inflammatoire.

Ce n’est pas le lieu d’insister sur les diverses phases de ce phénomène : elles seront exposées en temps opportun avec leurs développemens convenables; nous n’avons besoin pour le moment que du fait dans ses résultats les plus définitifs, et il est incontestable qu’immédiatement après la section des tendons, la matière qui doit combler l’intervalle compris entre les deux bouts divisés se montre, et commence, à partir de ce moment , la série des développemens et transformations qu’elle doit subir pour arriver à nouer solidement les parties séparées. Voilà le caractère direct , essentiel, la nature propre de ce travail. Son caractère indirect, c’est l’absence de toute réaction fébrile locale ou générale. Il n’existe pas d’instrument capable de faire apprécier rigoureusement si la plaie sous-cutanée d’un seul tendon offre les caractères de la réaction inflammatoire : il y a un certain degré de sensibilité dans les parties et quelquefois de douleur quand on les touche ou les remue, qui peuvent en imposer ; et si l’on s’en tenait à l’inspection superficielle d’un fait isolé, il serait assez difficile de se prononcer sur la nature de ces phénomènes. Mais ce que ne donne pas un fait isolé, la réunion de plusieurs faits le donne. Depuis que je sais à quoi m’en tenir à cet égard, je n’ai pas craint de multiplier les plaies sur le même individu et sur les mêmes parties. Sans parler des cas exceptionnels où j’ai porté ces plaies à un nombre effrayant (pour ceux qui n’avaient pas les mêmes motifs de sécurité que moi) , il m’arrive journellement de faire sur le même membre,

sur le môme pied ou sur les deux pieds , dix à douze sections de tendons, sans avoir plus d’apparence de réaction que dans les cas de simple section du tendon d Achille. Cependant les plaies sont quelquefois douloureuses, le siège d’épanchemens sanguins, en raison des filets nerveux et des vaisseaux qui sont divisés; mais là se bornent les analogies avec la réaction inflammatoire. Or si une plaie isolée était le siège d’un degré quelconque d’inflammation locale, dix, quinze, trente et quarante plaies devraient, en réunissant leur somme respective de réactions minimes, finir par constituer une réaction plus ou moins notable, comme l’addition d’un certain nombre de petites quantités finit par former une quantité plus considérable, et c’est ce qui n’a point lieu. On peut donc conclure de ces deux ordres de caractères, à savoir, le travail de réparation immédiate et l’absence de toute réaction locale ou générale, que les plaies sous-cutanées des tendons ne s’enflamment point, mais s’organisent immédiatement.

Ce point de départ ainsi fixé, et il devait l’être pour rendre plus légitime la généralisation du principe et pour unir par un lien d’identité les phénomènes fondamentaux des deux ordres de plaies , nous allons montrer comment nos observations et nos expériences sont parvenues à donner au fait de l’organisation immédiate de toutes les plaies sous-cutanées le caractère de certitude et de vérité qu’on pouvait déjà induire de ce qui se passe dans les plaies souscutanées des tendons.

La guérison immédiate des plaies, des déchirures, des contusions profondes des tissus avec intégrité de la peau, celle des fractures simples, dont la bénignité contraste d’une manière si remarquable avec la gravité des fractures compliquées, la marche lente de toutes les affections sous-cutanées , et leur développement rapide dès qu’elles sont ouvertes, sont autant de preuves qui existaient dans la science et qu’il suffisait de rapprocher pour en faire ressortir la vraie signification. Cependant qu’on ne se méprenne pas sur la valeur que j’assigne à ces faits, et surtout qu’on ne confonde pas l’importance qu’ils avaient avec celle qu’ils ont acquise par la connaissance du principe qui les explique ; car si ces faits existaient, si tout le monde avait pu remarquer que les fractures sans plaies à la peau guérissent immédiatement, personne n’en avait vu ni démontré la vraie cause, personne n’avait songé aux conséquences que j’en ai tirées et que j’ai établies sur l’expérimentation directe. Ces conséquences sont donc tout autre chose que les faits qui les renferment, et il y a une très grande différence entre s’être aperçu que les fractures simples guérissent facilement et rapidement, et l’induction que j’en ai tirée, à savoir: que toutes les plaies sous-cutanées ont la propriété de s’organiser immédiatement ; comme il y a aussi une très gi ande différence entre cette induction et le précepte que j’en ai conclu, c’est-à-dire, rendre autant que possible sous-cutanées toutes les opérations chirurgicales qu’on avait coutume de faire avec de larges ouvertures de la peau. On

n’apercevra et on ne comprendra jamais mieux 1 énorme distance qu’il y a entre ces quatre choses, le fait empirique, la signification essentielle de ce fait ou la connaissance de sa cause, sa généralisation, et le principe pratique que j’en ai fait découler, que quand on connaîtra les conséquences d’un ordre bien plus général auxquelles la ténotomie sous-cutanée nïa conduit.

S’il pouvait rester quelque doute sur la valeur de ces distinctions théoriques , il n’en resterait peut-être pas sur la valeur des expériences auxquelles je me suis livré pour démontrer et établir définitivement les faits dont il s’agit, et les conséquences pratiques que j’en ai tirées. Depuis que les sciences constituées ont montré et montrent tous les jours quel degré de certitude elles impriment à leurs déterminations , à l’aide de l’expérimentation directe, c’està-dire , de la vérification des causes par leur reproduction facultative, il n’est peut-être pas inutile de faire ressortir les occasions où notre science peut profiter des avantages de la même^ méthode. C’est un moyen d’encourager les esprits à marcher dans une voie féconde en résultats définitifs , et c’est donner aux résultats qu’on y a obtenus un relief d’évidence qui les distingue de ceux dont on a eu malheureusement coutume de se contenter jusqu’ici dans les sciences médicales. Or , en faisant comme je l’ai fait , sur les animaux et sur l’homme même, quoiqu’à un point de vue différent, une série de plaies sous -cutanées, en modifiant, variant, compliquant à volonté toutes les con-

ditions des phénomènes à reproduire , je crois avoir laissé peu de motifs de doute sur la valeur de mes résultats aux esprits qui se donneront la peine de les juger autrement qu’on ne l’a fait jusqu’ici en médecine, c’est-à-dire, comme des vérités parfaitement établies , et non comme de pures assertions dénuées de preuves régulières , qu’on admet ou rejette sans autre motif ni critérium que l’opinion spontanée qu’on en conçoit.

Or, que disent et que montrent mes expériences sur les animaux et mes opérations chez l’homme? Les premières faites et répétées un grand nombre de fois dans toutes les dimensions, depuis 1 jusqu’à 30 centimètres, aux membres, au tronc, isolées, multipliées, comprenant tour à tour des tendons , des muscles , des vaisseaux , des nerfs , des os mêmes , avec ou sans épanchemens de sang , en un mot dans toutes les conditions et complications possibles , montrent à leurs différentes périodes l’absence de tout phénomène d’inflammation suppurative, et par contre le fait de l’organisation immédiate. Ici plus d’incertitude ni d’équivoque sur la nature du travail et des phénomènes qui le caractérisent! Tantôt ce sont des plaies qui s’étendent depuis la nuque jusqu’au sacrum, traversant toutes les couches des muscles, vaisseaux et nerfs de l’épine, et l’animal restant aussi calme que s’il n’avait été question que d’une simple égratignure ; tantôt ce sont des plaies plus profondes et plus graves, comprenant toutes les parties molles des fesses, les muscles, les aponévroses , les

gros troncs nerveux et vasculaires , avec des épanchemens énormes , et la paralysie complète des membres ; tantôt ce sont ces deux ordres de plaies réunies à la fois sur le même animal; et pourtant vous voyez les mêmes phénomènes d’organisation immédiate, et la même absence de toute inflammation suppurative. Les expériences faites sur les animaux n’auraient pas été suffisamment concluantes : les opérations sur l’homme ont complété l’évidence des résultats de ces expériences. La division sous-cutanée de toute la longueur du trapèze, celle des masses communes des sacro-lombaire et long dorsal, celle des muscles fessiers et autres muscles de la cuisse, du grand pectoral, etc. , sans aucune trace d’accidens inflammatoires, laissent-elles le moindre doute sur la signification des mêmes résultats chez les animaux? Car, il faut le reconnaître, de ce que ces opé rations chez l’homme sont faites dans un but d’utilité pratique , elles ne perdent pas pour cela le caractère de véritables expériences ; le point de vue seul varie, le fait est le même, et les opérations chez l’homme n’offrent, avec les expériences correspondantes sur les animaux, d’autre différence , si ce n’est qu’elles ont un double caractère d’utilité et une double signification, la signification physiologique et pratique. Mais l’une ne nuit pas à l’autre, plus que Lune n’empêche l’autre; les phénomènes physiologiques ne se manifestent pas moins clairement à la suite des sections musculaires pour remédier aux difformités, qu’ après les mêmes sections pratiquées sur les animaux dans un but

purement expérimental. Si j’insiste sur cette manière d’envisager les opérations, et en général tous les faits pathologiques dans lesquels la cause expérimentale est évidente, c’est que j’y trouve une partie des ressources et des élémens de démonstration fournies par l’expérimentation facultative, qui ne peu t jamais être instituée directement chez l’homme.

Voilà donc le fait de l’organisation immédiate de toutes les plaies sous-cutanées démontré légitimement par l’observation et l’expérience ; car ce ne sont plus seulemen t des divisions de tendons, mais des fractures d’os, des déchirures, des tiraillemens, des ruptures de vaisseaux et de nerfs, des sections complètes et simultanées de toutes ces parties, de tous ces tissus, avec toutes les circonstances et complications des plaies graves qui s’enflamment et suppurent quand elles sont faites et maintenues à l’air. S’il pouvait rester encore le moindre doute sur le caractère de démonstration nouvelle et définitive que j’ai donné à cette vérité, il serait levé, je suppose, par la réponse à la question suivante: Existe-t-il un chirurgien, même parmi ceux qui avaient suivi avec le plus d’intérêt et de bienveillance mes premières recherches sur les plaies sous-cutanées, qui eut osé faire le même jour, à la]; même heure, sur le même individu, la section sous-cutanée de quarante et quelques muscles, tendons et ligamens? Ce que personne n’eût osé tenter, je l’ai fait sans hésitation ni bravade, sur la foi d’un principe; et la hardiesse, la nouveauté de ma tenta-

sâ

live, et la surprise, si ce n’est l’incrédulité qu’elle a provoquée, n’ont-elles pas donné la mesure de la nouveauté et de la certitude de ce principe ?

Tel a été l’établissement de la première base de la chirurgie sous -cutanée, considérée à son point de vue scientifique rationnel le plus général. Voyons maintenant le point de départ de sa constitution pratique , dans les applications que nous en avons faites , et dans celles qui ont été faites par d’autres, d’après nos indications directes, ou simplement sous l’inspiration du principe général que nous avons posé.

Les applications qui nous sont propres sont déjà assez nombreuses; en attendant que nous les publiions avec les détails convenables , nous nous contenterons de les indiquer ici pour prendre date , et pour engager nos confrères à les répéter.

1° L’ouverture de tumeurs sanguines qui se forment et ne se résorbent pas toujours à la suite des sections souscutanées des grands muscles ; opération répétée quatre fois avec succès complet, c’est-à-dire, suivie immédiatement de l’organisation adhésive des parois du foyer , sans trace aucune d’inflammation.

2° L’ouverture de poches séreuses qui succèdent assez souvent aux épanchemens sanguins produits par les opérations de myotomie sous-cutanée ; opération répétée trois fois avec des résultats semblables à ceux obtenus pour les tumeurs sanguines.

3 L incision sous-cutanee de tumeurs phlcgmoncuscs commençantes, dans le but de produire le débridement et le dégorgement de ces tumeurs. Dans les trois cas où j’ai eu recours à cette opération, rinflammation a été enrayée immédiatement, et les engorgemens se sont dissipés.

(i° L’ouverture et l’évacuation d’une loupe mélicéris suivies de la cicatrisation immédiate du kyste.

5° L’enlèvement d’une petite exostose à la partie supérieure et antérieure du tibia, suivi de résorption des débris de la tumeur, sans aucun symptôme d’inflammation consécutive.

6° L’ouverture de plusieurs abcès par congestion àl’aine, à la cuisse et au dos. Cette application, l’une des plus importantes de celles que j’ai faites jusqu’ici, a été répétée douze fois sur dilférens individus atteints d’ affection tuberculeuse des os, et n’a jamais produit aucun accident.

7° La section sous-cutanée du sphincter de l’anus pour la fissure, opération pratiquée une fois par nous et répétée déjà avec un succès complet par notre honorable ami, M. Blandin.

8° Enfin, une foule d’opérations de myotomie entièrerement nouvelles, et que personne n’eût osé entreprendre avant la connaissance préalable du fait -principe de ma méthode.

Ces indications n’étant données ici que pour mémoire , je m’abstiens d’entrer dans d’autres détails, et sur chaque procédé en particulier, et sur les circonstances d’applica-

tion qui leur sont communes : ces détails seront mieux placés ailleurs.

Les applications que j’avais proposées explicitement sont renfermées dans les lignes suivantes : « Les opérations qu’il sera possible de pratiquer sous la peau ne peuvent être toutes indiquées immédiatement. L’expérience seule les suggérera. On peut croire néanmoins que le débridement de certains engorgemens inflammatoires , la division ou l’enlèvement de certaines tumeurs , l’ouverture de certains kystes ou de certains abcès , trouveront dans le mode opératoire sous-cutané le moyen d’éviter les accidens inflammatoires consécutifs. Enfin , comme une des plus importantes applications de ce principe, je citerai le débridement sous -cutané des hernies crurales et inguinales, et leur guérison radicale par l’occlusion adhésive de leur orifice. »

Ces indications ne sont pas restées complètement stériles : on a déjà vu par l’exposé des applications qui me sont propres que j’ai à peu près rempli mon programme. Quelques chirurgiens distingués on t bien voulu se charger d’y concourir ; d’autres l’ont étendu sous l’inspiration du principe fondamental de la méthode. On trouvera à la fin de ce mémoire, sous forme d’appendices et de notes, les extraits relatifs à ces applications, et dont voici l’énoncé succinct.

MM. Barthélemy, Malgaigne et Velpeau ont appliqué ma méthode à l’incision des kystes synoviaux qui se dévelop-

pent autour désarticulations, les deux premiers avec succès, M. Velpeau sans succès. (Voy. notes 1 , 2 et 3.)

MM. Lisfranc et Pinel-Grandchamp ont fait, chacun de leur côté , une importante application de la même méthode à la cure de tumeurs articulaires très considérables; M. Lisfranc sans succès, mais aussi sans accidens; M. Pinel- Grandchamp avec un succès remarquable. L’observation offre le plus grand intérêt : on la trouvera à la note h.

M. Ricord a imaginé et appliqué avec succès un ingénieux procédé pour la ligature sous-cutanée des veines dans le traitement du varicocèle. (Voy. note 5.)

On doit à M. Dufresse-Chassaigne une heureuse tentative d’opération sous-cutanée pour fixer les corps étrangers du genou. Cet essai , qui n’est en quelque façon que le préliminaire d’une application plus complète que je propose plus loin pour l’ extraction des corps étrangers du genou , contraste heureusement avec des opérations analogues pratiquées récemment, suivant l’ancienne méthode. (Voy. notes 6 et 7.)

Enfin , nous citerons comme une conquête des plus satisfaisantes de la méthode , la cure des hydrocèles à l’aide des incisions sous-cutanées. M. Jobert, qui a fait cette application, s’est associé un des premiers à nos idées avec la sagacité et la bonne foi qui le caractérisent. Il paraît être arrivé à d’autres résultats non moins heureux , qu’il se propose de faire connaître lui-même. (Voy. note 8.)

Je pourrais rapprocher des indications qui précèdent

mie première tentative de M. Je professeur Velpeau, pour réaliser mes vues à l’égard de la cure radicale des hernies. Cet essai n’ayant pas réussi , il reste tout entier à renouveler. (Yoy. note 9.)

Tels sont les premiers pas de la chirurgie sous-cutanée. Ces heureuses tentatives, effectuées en aussi peu de temps, ne permettent-elles pas de concevoir les plus légitimes espérances de l’avenir de cette méthode? N’y trouve-t-on pas en même temps une nouvelle preuve du caractère tout particulier , et de l’impulsion tout initiale qu’elle a reçue de nos premières recherches, ainsi que plusieurs auteurs ont eu la loyauté de le reconnaître? Car si, après la discussion à laquelle nous nous sommes livré , il restait encore quelque obscurité sur la véritable origine de la méthode et la signification essentielle de ses applications , nous en ferions une simple question de fait et de date. Qui pourra, en effet, soutenir, qu’avant nous personne eût songé à établir une méthode chirurgicale nouvelle sur le fait de l’organisation immédiate des plaies sous-cutanées? Et qui méconnaîtra que ce fait ait été le point de départ des essais assez nombreux tentés dans cette direction depuis deux années ? Cependant , nous ne nous en tenons pas à cet argument de fait, et nous préférerons toujours à ces preuves de conséquences, celle du principe, qui est à nos yeux la seule preuve décisive , parce qu’elle est la seule rationnelle. Celle-là ne s’applique pas seulement au passé comme l’expérience, mais encore à l’avenir qu’elle prévoit, pro-

voque , devance et explique. Ceci m’amène à dire quelques mots sur les moyens de hâter et de compléter la généralisation de la méthode , c’est-à-dire de multiplier ses applications, et sur les caractères à l’aide desquels il sera toujours possible de rattacher ces applications à leur véritable origine.

Il est difficile, sinon impossible, de prévoir toutes les applications d’une méthode établie seulement en principe. Elles ne sont réalisées d’ordinaire que pas à pas , et par extension analogique. Cependant, une fois l’expérience faite avec succès , pour certains cas primitifs , ceux-ci deviennent le point de départ d’applications nouvelles , et forment, pour ainsi dire , le centre d’autant de groupes particuliers dans le domaine général de la méthode. C’est ainsi que les premiers essais que j’ai tentés ou qui ont été tentés par divers chirurgiens peuyent conduire à d’autres applications, lesquelles ne seront, à proprement parler, que la répétition des premières, avec les modifications nécessitées par les circonstances différentielles de chaque cas particulier. Cherchons donc à préciser le sens général des applications déjà faites pour en déduire celles à faire.

Les premières applications de la méthode sous-cutanée peuvent être rapportées à deux ordres, ayant pour base le fait de l’organisation immédiate des tissus divisés sous la peau , hors du contact de l’air, et le fait de l’inaltérabilité des humeurs , pus, sang, sérosité, etc., évacués de leur foyer par des ponctions sous-cutanees. Ainsi, 1 action de

l’air sur les solides et les liquides, tel est le point de départ des deux ordres d’applications déjà faites de la méthode sous-cutanée. A la première catégorie appartiennent toutes les sections de muscles, tendons, ligamens, os, la ligature des veines, les tentatives d’oblitération des canaux herniaires, etc. ; à la seconde, l’ouverture des kystes séreux , des hydrocèles , des tumeurs sanguines , des abcès par congestion; en un mot, de toutes les collections d’humeurs évacuées précédemment par des ouvertures directes , à la suite desquelles l’altération des contenus et l’inflammation des contenans établissaient des complications et des suites souvent dangereuses de ces opérations. Or, quoi de plus simple à concevoir et à prévoir que l’extension de ces applications aux divers cas où l’analogie permettra de les transporter? Partout où il y aura des obstacles à faire cesser sous la peau , des tissus à diviser, des canaux , des fistules, des cavités à oblitérer; partout où il y aura des collections de liquide à évacuer, on répétera avec succès ce qu’on a fait dans des cas analogues. Pour me borner à quelques exemples, je proposerai, comme extensions nouvelles des applications de la première catégorie , la section sous-cutanée des nerfs dans les névralgies et autres conditions où cette opération sera jugée nécessaire ; les scarifications oblitératives des veines dans le traitement des varices ; la section sous-muqueuse de certains rétrécissemens circulaires du rectum; la trachéotomie, lorsqu’elle ne devra être que momentanément utile; X extraction de certains

corps étrangers des articulations. Comme extensions des applications de la seconde catégorie , je proposerai la ponction sous-cutanée cle certains abcès du foie , des kystes séreux de l’ovaire , des hydropisies du ventre, des différentes espèces d 'empyème, de X hydrocéphale chronique, toutes opérations qui n’ont jamais été exécutées, que nous sachions , par la méthode sous-cutanée , mais que je crois pouvoir l’être avec les précautions et les procédés convenables. Si je subordonnais moins à l’intérêt de la science et de l’humanité l’intérêt du savant , j’attendrais, pour indiquer ces applications, que l’occasion se fût présentée de les réaliser ; car je n’ignore pas qu’aux yeux du grand nombre, l’idée première d’une découverte, d’une invention , d’une opération, est loin d’avoir l’importance de sa mise à exécution, quoique, à vrai dire, il n’en dut peut-être pas être ainsi. Je sais en outre, et l’ expérience me l’a appris maintes fois , que les gens qui n’ont pas précisément une grande fécondité et une grande originalité d’idées , sont as sez disposés à taire ou à masquer l’origine de celles qu’ils empruntent; mais c’est là un inconvénient bien faible, en comparaison de l’avantage de concourir à un progrès de la science et de l’art , et de contribuer en quelque chose au soulagement des infirmités humaines. Cette satisfaction est trop réelle pour être retardée par la crainte d’en laisser une part à d’autres. Aussi me verra-t-on toujours, dans mes efforts pour l’accroissement de notre belle science, commencer mes publications par mes idées les plus géné-

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raies, afin d’appeler immédiatement le plus grand nombre au bénéfice des applications, et de rendre aussitôt ces dernières profitables à l’humanité. Cependant, s’il est bien de se laisser dominer par un sentiment plus noble et plus grand que celui de l’intérêt particulier, peut-être sera-t-il permis à un auteur de prendre quelque soin de la propriété de ses idées, et de formuler nettement les caractères à l’aide desquels on pourra toujours en suivre la filiation , en reconnaître les transformations et les produits à travers les enveloppes qui tendraient à les obscurcir ou les dénaturer. C’est ce que nous allons chercher à faire dans la dernière partie de cette introduction.

Les deux catégories auxquelles nous avons rapporté toutes les applications de la méthode sous-cutanée, qui ont été réalisées jusqu’ici, peuvent servir pour celles qui seraient tentées ultérieurement. On ne sortira jamais des deux faits généraux qui leur servent de base ; et, quelles que soient les complications qui les entourent, on pourra toujours les reconnaître au même but , aux mêmes moyens et aux mêmes résultats. Précisons donc une dernière fois le but , les moyens et les résultats caractéristiques de la méthode sous -cutanée, et de toutes les applications qu’elle pourra suggérer.

Son but, c’est d’affranchir les tissus à diviser et les humeurs à évacuer du contact prolongé de l’air; ses moyens, c’est d’atteindre les tissus ou les humeurs à travers de simples piqûres de la peau, de manière à prévenir ce contact;

ses résultats, c’est de procurer aux tissus divisés les avantages de 1’orgamsation immédiate , et aux foyers vidés le bénéfice de l’adhésion .immédiate , sans inflammation de Icui s pat ois, et sans alteration des liquides qu’ils renferment. A l’aide de ces trois ordres de caractères ^ il sera toujours facile de distinguer les véritables émanations de la méthode sous - cutanée , des opérations qui n’auraient qu’une analogie grossière et empirique avec elle. A cette occasion, je suis obligé d’entrer dans quelques détails qui préviendront des rapprochemens vicieux pour le passé et de graves mécomptes pour l’avenir.

En effet, si l’on se contentait de juger les choses par quelques unes de leurs apparences, et non par leur signification précise, essentielle, on pourrait confondre certaines opérations déjà exécutées avec celles que je propose comme des applications nouvelles de la méthode sous- cutanée. C’est ainsi , par exemple , qu’à l’égard des tumeurs synoviales ou des abcès par congestion , il existait dans la science certains modes opératoires offrant quelque analogie avec ceux que j’emploie. On avait déjà tenté de vider ces tumeurs et ces abcès à l’aide d’une ponction à la peau. Mais qu’on remarque immédiatement que le caractère essentiel de ma méthode n’est pas seulement de procéder par de simples ponctions à la peau, ceci n’en constitue qu’une circonstance extérieure; mais elle procède par des ponctions qui ont pour but réfléchi et pour résultat certain , de s’opposer à l’introduction de l’air et de prévenir les accidens

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qui naissent de son contact. Or, tels ne sont pas précisément les procédés employés précédemment : ils n’avaient ni ce but, ni ce moyen, ni ce résultat. Cela est si vrai, par exemple pour les abcès par congestion, que les auteurs les plus récens et les praticiens les plus distingués du jour penchent encore pour une ouverture large de ces foyers purulens, conduits qu’ils sont à cette préférence parles accidens survenus un grand nombre de fois à la suite des ponctions cutanées. C’est que sans doute ces ponctions avaient été mal conçues et mal exécutées; c’est que les résultats n’avaient pas été heureux. Il y a donc une très grande différence entre ces opérations, dont quelques circonstances matérielles offrent une analogie purement extérieure avec les nôtres, et celles qui constituent les vraies émanations de la méthode sous-cutanée. Cette différence que nous pourrions nous borner à démontrer , comme nous venons de le faire par le résultat ( insuccès presque constant d’un côté, et réussite sans interruption de l’autre) n’est pas moins facile h établir par ses motifs rationnels. On faisait la ponction directe des abcès par congestion, pourquoi? Pour obtenir l’oblitération immédiate du foyer purulent et prévenir ainsi l’entrée et faction de l’air; mais plusieurs ponctions sont toujours nécessaires , et la ponction directe ne peut clans aucun cas s’opposer à l’entrée de l’air. Le foyer de l’abcès, lorsqu’il est vidé, offre un espace libre qui tend incessamment à se remplir d’air au moyen d’une véritable succion exercée sur son orifice. Du reste , l’action de l’air sur le

loyer et sur le liquide qu’il renferme était loin d’avoir été convenablement définie. Or, en quoi diffère de ces essais empiriques, infructueux, l’application rationnelle de la méthode sous-cutanée? En ce qu’elle a pour but précis d’éviter l’action altérante de l’air sur le pus de l’abcès , et son action irritante ou inflammatoire sur l’intérieur de ses parois; en ce que j’emploie des moyens certains de remplir ce but, c’est-à-dire , une ponction éloignée du foyer, qui prévient à coup sûr l’entrée de l’air; en ce que tous les abcès de ce genre auxquels j’ai appliqué ma méthode ont été graduellement vidés par des ponctions successives sans qu’il soit résulté le moindre accident. Il existe d’ailleurs d’autres particularités opératoires propres à cette application, qui sont indispensables à son succès, et sans l’observation desquelles les ponctions éloignées du foyer ne réussiraient pas mieux que les ponctions directes. Mais ces particularités et quelques autres sont communes à toutes les applications de la seconde catégorie; je les ferai connaître dans un mémoire à part où je traiterai des moyens d’assurer le succès constant de la méthode sous-cutanée , et des principes qui doivent servir de base à ses divers procédés.

Telle est la méthode sous-cutanée, envisagée à son point de vue le plus général et considérée dans les caractères les plus essentiels de ses applications. Si maintenant on comparait la formule sous laquelle nous venons de résumer ces caractères aux premières applications du procédé sous-cu-

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tané à la ténotomie, on serait convaincu de nouveau que ces tentatives empiriques spéciales n’avaient pas plus la signification rationnelle, d’une méthode spéciale constituée , que les tentatives d’applications générales n’avaient elles-mêmes la signification rationnelle de la méthode générale. En effet, les ténotomistes qui ont amené le procédé pratique au degré de développement où nous l’avons trouvé, n’avaient sciemment ni le but, ni les moyens, ni les résultats que nous avons dit caractériser la méthode ; c’est-à-dire qu’ils ne visaient pas à éviter l’inflammation et à lui substituer l’organisation immédiate des tissus; c’est-à-dire qu’ils ne cherchaient pas dans leurs procédés les moyens certains de réaliser un but qu’ils n’avaient pas; c’est-à-dire enfin qu’ils ne réalisaient pas ce but d’une manière constante et certaine, puisque tous ont vu fréquemment la suppuration survenir à la suite de leurs opérations. Je sais bien que pour échapper à cette conclusion forcée, plusieurs de ceux qui cherchent à appliquer aujourd’hui la méthode sous-cutanée dans toute la rigueur de ses principes et avec la conscience de sa vraie signification, allèguent les insuccès qu’ils ne peuvent éviter; et celte variation dans leurs résultats leur donne le prétexte d’infirmer la constance de ceux que je dis obtenir, et ils remettent en doute pour cette raison la certitude des bases de la méthode. Je pourrais me borner à demander aux incrédules de citer un seul fait ou la suppuration se soit montrée à la suite d’une de mes opérations sous-cutanées. Cependant, je compte plus de deux mille opérations de ce genre.

et j’en ai exécuté publiquement plus de 500 depuis mon installation à l’hôpital des enfans. Mais , ainsi que je l’ai dit plusieurs fois dans le cours de cette introduction , je ne me retranche pas derrière cette argumentation de faits ; une circonstance exceptionnelle, quoique rationcllement prévue par la méthode, pourrait l’annihiler aux yeux de la masse. J’ai d’autres moyens à ma disposition. Je crois être en mesure de montrer bientôt que la variation des résultats qu’on m’oppose, et l’uniformité de ceux que j’obtiens, ont également leur raison dans l’ignorance et la connaissance de cer taines conditions essentielles, indispensables au succès de la méthode.

Il me resterait à dire quelques mots de mon mémoire sur les plaies sous-cutanées des articulations. C’était un complément nécessaire du premier, en vue des applications que je voulais faire de la méthode sous-cutanée au traitement de quelques difformités articulaires. Les plaies des articulations s’offrent avec des conditions de gravité spéciale: il était indispensable de spécifier ces conditions, et d’indiquer les moyens de les neutraliser et de faire rentrer ainsi les plaies sous-cutanées des articulations dans la loi générale de la méthode. C’est à quoi je pense être arrivé, en principe et en application.

Paris, le 1er décembre 1840.