III. — CONSÉQUENCES ET APPLICATIONS GÉNÉRALES

Les conséquences qui résultent des faits et des considérations exposés dans les deux premières parties de ce mémoire sont de deux ordres : les unes, scientifiques, tendront à éclairer le mécanisme des différens modes de réunion des plaies; les autres, pratiques, conduiront à substituer à quelques-unes des opérations qui s’exécutaient jusqu’ici en divisant également la peau et les tissus sous-jacens, le mode opératoire sous- cutané.

et à tenter, toutes les fois qu’elle sera possible, la conversion des plaies ouvertes en plaies sous-cutanées complètement fermées à l’air. Quelques développemens montreront le degré d’étendue et d'utilité de ces applications.

Et d’abord tous les auteurs depuis Hunter ont remarqué que les deux modes de cicatrisation des plaies, primitive et secondaire, ne diffèrent que dans leurs premières périodes. Les plaies qui suppurent et celles qui se réunissent par première intention présentent dans le phénomène de l’organisation du tissu de la cicatrice, considéré en lui-même, les mêmes apparences, les mêmes phases, la même série de transformations; toute la différence porte sur les préliminaires de cette opération ; ôtez l’inflammation et la suppuration, et considérez, abstraction faite de ces deux phénomènes, ce qui se passe dans la formation du tissu destiné à renouer la continuité des parties divisées, soit que celte continuité se rétablisse par l’agglutination immédiate, soit qu’elle ne succède qu’au travail inflammatoire, et vous observerez exactement les mêmes résultats. Il est inutile d’entrer dans des détails sur ce premier point qui a maintenant la valeur de la chose démontrée. Mais ce qui ne l’est pas, c’est le mécanisme h l’aide duquel les plaies suppurantes arrivent au travail d’organisation des plaies réunies par première intention, et ce qui ne l’est pas davantage, c’est la condition essentielle de la réunion immédiate de ces dernières. Or les phénomènes de l’organisation immédiate des plaies sous-cutanées me paraissent pouvoir résoudre cette double difficulté, parce qu’ils offrent euxmêmes la répétition de ce qui arrive dans les deux premiers cas; je m’explique.

Lorsque l’on examine ce qui se passe entre les lèvres d’une plaie qui se réunit par adhésion immédiate, on trouve exactement la même série de phénomènes que dans l’organisation immédiate des plaies sous-cutanées. Toute la différence porte sur l’éter.due du travail d’organisation; c’est-àdire que dans les plaies sous-cutanées il peut y avoir un espace assez considérable entre les lèvres de la plaie dont les bords sont éloignés par le retrait des tissus ou par le fait de la pesanteur; une substance nouvelle remplit cet espace et acquiert progressivement toutes les propriétés du

tissu des cicatrices. En comparant ce tissu et les diverses transformations par lesquelles il passe, avec la ligne de jonction qui se trouve entre les lèvres d'une plaie guérie par réunion immédiate, on trouve que les propriétés physiques et organiques sont exactement les mêmes : de part et d autre, c est une trame nouvelle, résultant d’un épanchement de lymphe plastique, d’abord gélatiniforme, prenant progressivement de la consistance, se creusant de vaisseaux destinés à rétablir la circulation entre les parties divisées, et finalement arrivant à constituer un tissu nouveau de consistance variable, suivant l’époqueoù on l’examine, mais la même aux mêmes époques dans les deux cas. La première conséquence qu’on peut tirer de cette identité de produits, c’est que les conditions de production ont été identiques; car la nature n’emploie jamais de moyens différens pour produire des résultats essentiellement pareils. On peut donc déjà conclure du parallélisme des effets au parallélisme des causes. Or, la condition dominante, principale, avons-nous dit, de l’organisation immédiate des plaies sous-cutanées, c’est l’absence du contact de l’air. La même condition existe en réalité pour la réunion immédiate des plaies avec division de la peau; pour s’en assurer directement et sans le secours de l’induction tirée de ce qui se passe dans les plaies sous-cutanées, il suffit d’étudier les cas où l’on a vu la réunion immédiate des plaies s’opérer dans toute l’étendue de leur surface, les cas où elle ne s’est opérée que partiellement avec des parties de surfaces suppurantes, et les cas où elle a échoué complètement, et l’on verra que cette variété de résultats tient essentiellement au défaut de soins employés pour soustraire les surfaces de ces plaies ou quelque portion seulement de ces surfaces au contact de l’air. La seconde conséquence qui résulte de la comparaison des phénomènes de la réunion immédiate avec ceux de l’organisation immédiate des plaies sous-cutanées, c’est que la condition essentielle de cette réunion et de cette organisation est la même, c’est de soustraire exactement les surfaces des plaies à tout contact de l’air atmosphérique; je ne m’arrêterai point à indiquer les moyens de remplir cette indication; il me suffit pour le moment de l’établir comme condition capitale et certaine d’un résultat qui a préoccupé les chirurgiens depuis près de deux siècles, et qui a fait

dire à an des historiens de la réunion immédiate que « si la méthode adhésive réussissait d’une manière complète toutes les fois qu’on la tente, la chirurgie serait un art divin (1). »

La conséquence de ce qui précède, c’est que le travail de cicatrisation proprement dit est le même dansles plaies qui ont suppuré, dans les plaies qui se réunissent par première intention, et dans les plaies sous-cutanées: cette conséquenceen entraîne nécessairement une autre. S’il est vrai, en effet, que la condition essentielle de la réunion immédiate des plaies avec division delà peau et de l’organisation immédiate des plaies sous-cutanées soit la soustraction de leurs surfaces au contact de l’air, il est probable encore que le travail de cicatrisation des plaies suppurantes n’arrive à s’exécuter que du moment où la nature parvient, par un artifice quelconque, h ramener ces dernières aux conditions des premières ; c’est-à-dire à soustraire leurs surfaces au contact de l’air. C’est en effet ce qui arrive, ainsi qu’on va le voir.

Bichat avait vu le premier que les plaies qui suppurent se revêtent progressivement à leur surface d’une pseudo-membrane qui s’oppose au passage de l’air insufflé (2). Cette membrane, ajoute ce grand anatomiste, est destinée à garantir les parties pendant le travail de cicatrisation (3). Les chirurgiens qui se sont occupés après Bichat du même sujet ont reconnu l’existence de cette même membrane, mais ils lui ont donné, comme Delpech, la destination de sécréter le pus, et ils l’ont appelée membrane puogénique. Bichat, par le rôle vague qu’il avait assigné à la membrane provisoire des cicatrices, a laissé naturellement le champ libre aux hypothèses; mais son instinct ne l’avait-il pas mis sur la voie de la vérité ? Qu’est-ce en effet que cette membrane qui se développe graduellement à la surface des plaies, avant que le travail de cicatrisation commence, et qui précède immédiatement ce travail, sinon le préalable indispensable de

(1) Serre. Traité pratique de la réunion immédiate, p. 51.

(2) Bichat, Anatomie générale, lom. m, p. 118. tZ) Ibid

cette cicatrisation, sinon un isoloir entre la surface delà plaie et l’air extérieur, destiné a ramener les plaies suppurantes à la condition essentielle des plaies sous-cutanées? A ce point de vue, plus de différence entre les trois ordres de plaies au moment où elles se cicatrisent. La formation du pus n’est plus une sécrétion spéciale ayant son organe sécréteur spécial : c’est le sang qui arrive à la surface des plaies ouvertes à l’air, et offre une série de modifications relatives aux modifications de la membrane à travers laquelle il filtre, et en raison du degré d’influence de l’air; aussi, en examinantla compositiondu liquide qui suinte d’une plaie, depuis l’instant où sa surface est soumise à l’air, jusqu’au moment où toute sécrétion du pus cesse, on trouve que ce sont toujours les élémens du sang qui constituent le fluide sécrété, mais des élémens en nombre et en proportion différens, suivant l’époque de la sécrétion; c’est-à-dire suivant la phase et le degré de développement de la membrane qui protège la surface de la plaie contre l’air extérieur. Je me dispense d’entrer dans plus de détails sur ce point, et me hâte d’arriver aux applications pratiques plus immédiates des principes fournis par l’étude des plaies sous-cutanées.

La présence et le contact del’air étant reconnus comme l’obstacle principal qui s’oppose à la réunion immédiate des plaies, il conviendra d’aviser, non seulement au moyen d’obtenir un contact parfait entre tous les points des surfaces mises en rapport, de fermer hermétiquement le bord des plaies, mais encore de faire un vide complet entre leurs surfaces, de manière à obtenir de la pression atmosphérique un supplément d’action propre à maintenir les surfaces réciproques dans une adhésion parfaite et permanente. Si une portion de ces surfaces reçoit accidentellement le contact de l’air, et offre par conséquent, comme cela arrive souvent, des points de suppuration, on pourra encore, en rompant la membrane déjà formée, replacer ces portions de surfaces suppurantes dans des conditions d’adhésion immédiate, pourvu que l’inflammation consécutive ne soit pas trop considérable.

Mais les applications les plus fertiles, les plus directes des phénomènes des plaies sous-cutanées consisteront à ramener d’une part aux conditions de ces dernières les plaies par instrumens tranchans, dont l’inté-

rieur ne renfermera pas d’aulres élémens capables de provoquer une inflammation suppurative, et dont l’ouverture pourra être immédiatement fermée; d’autre part, à faire sous la peau certaines opérations qu’on avait coutume de faire en divisant les tégumens.

Parmi les premières applications, je citerai les plaies pénétrantes des grandes cavités : déjà une foule de chirurgiens, sans avoir pu se rendre compte du motif de leur détermination, et se laissant guider seulement par l’expérience empirique, avaient insisté sur les avantages de la réunion immédiate de ces plaies; si la raison que j’ai donnée à l’appui de leur pratique est fondée, cette pratique y trouvera de nouvelles garanties, et ceuxlà que l’expérience empirique n’avait pu convaincre se laisseront amener à tenter les ressources de la réunion immédiate. Mais au lieu de parcourir le cadre analytique des plaies qu’il sera possible de ramener aux conditions des plaies sous-cutanées, je puis formuler toutes les applications en disant que partout où la réunion immédiate a pu être tentée et pourra être tentée avec l’espoir de satisfaire à la condition essentielle de son succès, on y aura recours. On sait que c’est là une des plus grandes questions qui divisent les chirurgiens de l’Europe, non pas qu’aucun conteste aujourd’hui les avantages de ce mode de guérison des plaies quand on peut l’obtenir; mais les opposans, toujours retranchés dans l’inconstance et l’incertitude du succès des tentatives, ont cru qu’il valait mieux braver immédiatement le danger que de s’exposer à le rencontrer plus tard dans des conditions moins favorables. 11 est permis de croire que cette cause d’opposition disparaîtra d’elle-même du moment qu’on aura trouvé le moyen d’assurer la réussite de la réunion immédiate; or, cette condition, je crois l’avoir indiquée dans l’absence du contact de l’air.

Toutes les opérations qu’il sera possible de pratiquer sous la peau ne peuvent pas être indiquées immédiatement. L’expérience seule suggérera ces ap • plications. On peut croire néanmoins que le débridement de certains engorgemens inflammatoires, la division ou l’enlèvement de certaines tumeurs, l’ouverture de certains kystes ou de certains abcès trouveront dans le mode opératoire sous-cutané le moyen d’éviter les accidens inflammatoires consécutifs. Enfin, comme une des plus importantes applications de ce prin-

ope, je citerai le débridement sous-cutané des hernies crurales et inguinales, et leur guérison radicale par l’occlusion adhésive de leur orifice. Si, comme certaines expériences sur les animaux m’ont donné lieu de I espérer, cette application est possible avec les avantages qu’elle promet, elle pourrait à elle seule donner quelque importance aux faits que j’ai signalés dans ce mémoire.

Des faits et des considérations exposés dans ce mémoire, je crois pouvoir tirer les conclusions suivantes :

1° Les plaies sous-cutanées des tendons, desligamens, des muscles, des aponévroses , des artères de petit calibre, des veines et des nerfs, de quelque étendue qu’elles soient, guérissent en s’organisant immédiatement, quoiqu’il y ait un espace considérable laissé entre les lèvres de la solution de continuité.

2° La condition essentielle de ce résultat est que l’intérieur de la plaie n’ait aucune communication avec l’air extérieur; et le moyen de l’obtenir est de pratiquer une très petite ouverture à la peau, le plus loin possible du siège de la plaie interne et de produire l’occlusion immédiate de cette ouverture avec un emplâtre collant.

3° Le mode d’action de l’air, à l’égard des plaies sous-cutanées, participe à la fois d’une action physique, chimique et vitale : physique, en favorisant par les espaces libres qu’il laisse sous la peau au fur et à mesure de la résorption des parties épanchées, la continuité de la circulation; chimique, en n’altérant pas les principes de la composition du sang; vitale, en laissant à ce fluide sa consistance et les propriétés en vertu desquelles il vit, circule, nourrit et organise les tissus, et en laissant les extrémités des vaisseaux et des nerfs dans les conditions propres à l’exercice de leurs fonctions.

U° Le mécanisme de l’organisation des plaies sous-cutanées est le même que celui de la réunion adhésive, le même que celui de la cicatrisation des plaies qui suppurent. La condition essentielle de cette cicatrisation est la même dans les trois ordres de plaies : la soustraction de leurs surfaces au contact de l’air ; d’où la condition essentielle de la réunion par première intention des plaies3 l’absence du contact de l’air , et

l'indication pour l’ obtenir s l'application hermétique de leurs surfaces et l’occlusion permanente de leurs bords.

5° Les applications du phénomène de l’organisation immédiate des plaies sous-cutanées sont de ramener toutes les plaies, avec libre communication à l’air, aux conditions des plaies sous-cutanées, et de faire sous la peau les opérations qui ne réclament pas indispensablement la division de l’enveloppe cutanée : tels sont certains débridemens d’engorgemens inflammatoires, l’enlèvement de certaines tumeurs, les débridemens des hernies et la guérison radicale de ces dernières, au moyen de l’occlusion adhésive de leur orifice.