INTRODUCTION
C’est un des problèmes les plus graves et les plus épineux de la pratique médicale que celui qui est relatif à la détermination de la nature des affections morbides. Les médecins, dignes de ce nom, s’en sont préoccupés à toutes les époques avec une attention proportionnée à son importance. Malgré les efforts incessants des siècles , cette question laisse encore un grand nombre de desiderata. Elle forme la clé de voûte de tout l’édifice médical et il n’est pas étonnant de la voir se présenter comme objet capital dans un concours qui a pour but la nomination d’un professeur de Clinique Médicale , c’est-àdire le choix d’un homme dont toutes les actions scientifiques, didactiques et pratiques seront incertaines et dangereuses si elles n’ont pour base la connaissance de tous les moyens que l’état actuel de la science lui fournit pour arriver le plus près possible de sa solution.
Il est des hommes qui possèdent à un haut degré le talent désirable de saisir avec la rapidité de l’éclair l’indication dominante dans les cas les
plus complexes , c’est-à-dire de déterminer avec précision et du premier coup-d’œil la véritable nature d’une maladie. Le public désigne cette qualité sous les noms de tact médical , d’instinct médical. Le public se trompe , il n’y a rien d’instinctif dans cette opération de l’esprit, et la raison n’y saurait voir autre chose que le rare talent de reconnaître avec promptitude et d’un seul coup-d’œil tous les éléments qui entrent dans la constitution d’un fait morbide , de les combiner entre eux et de saisir avec sagacité ceux qui sont actuellement dominants. La rectitude du jugement , l’érudition et la pratique peuvent seules donner à certains hommes privilégiés cette qualité digne d’envie. Ce qui prouve quelle n’a rien d’instinctif, c’est qu’elle ne s’est montrée que tardivement chez ceux même qui l’ont possédée au plus haut degré. Sydenham, l’un des plus grands praticiens des temps modernes , l’avait acquise sans lecture et par la seule puissance de sou génie observateur; mais elle ne s’était développée chez lui qu’avec lenteur, et il ne la possédait certainement pas dans sa jeunesse, alors qu’il avouait, avec l’honnête candeur qui le caractérise , les fautes de sa pratique. Je le demande à tous ceux qui ont connu le Professeur regrettable dont le difficile et brillant héritage fait l’objet de cette lutte académique , est-ce qu’à 27 ans , alors qu’il devint Professeur de la Faculté, ilétaitdouéde cettesagacité remarquable que nous avons tous admirée et qui
constituait le caractère dominant de son talent clinique ?
Non, la nature seule ne saurait donner de telles qualités. On ne peut espérer de les acquérir que par la connaissance approfondie des écrits des bons observateurs , que par une réflexion constante, que par une grande connaissance des cas rares et par T exercice pratique.
Nous ne devons pas aujourd’hui étudier dans sa généralité le problème relatif à la recherche de la nature des maladies. La question qui nous est échue , la limite à une de ses applications les plus importantes sans doute , la détermination de la nature nerveuse ou organique de l’affection dans un cas de pratique donné.
L’examen attentif et analytique du problème, ainsi posés me semble comporter les développements suivants :
L’existence des Maladies Nerveuses et des Maladies Organiques est admise en principe. Il est non moins reconnu que ces maladies présentant quelques rapports analogiques entre elles , il peut arriver qu’on les confonde. D'un autre côté, les temps, les hommes et leurs systèmes , ayant fait varier à l’infini la notion précise de ces deux ordres de faits pathologiques , il est important de s’expliquer sur leur véritable et respective signification. J’examinerai donc :
1° Quelles sont les maladies que les praticiens appellent communément Maladies Nerveuses ;
2° Quelles sont celles que , par opposition , ils désignent sous le nom de Maladies Organiques ;
3° La formule précise du sens réel que l’on doit attacher à ces expressions, amène à la constatation de deux états morbides corrélatifs , qui sont : Y Etat Nerveux et YEtat Organique.
La réalité de ces deux états établie par des conceptions théoriques serait mutile , si on ne pouvait en cli nique les distinguer aisément. J’aurais donc à chercher :
4° Quels sont les caractères appréciables , symptomatiques de l’état morbide Nerveux ;
5° Quels sont ceux de l’état morbide Organique;
6° Je compléterai tout ce qui est relatif à chacun d eux considérés d’une manière indépendante , en citant des exemples de maladies purement Nerveuses et de maladies purement Organiques ;
7° Si l’on observe fréquemment dans la pratique des maladies qui sont constituées par l'un ou l’autre de ces deux états morbides dans leur simplicité, il est plus fréquent peut-être d’en rencontrer de celles où tous les deux se trouvent réunis, soit que cette union constitue une simple coïncidence fortuite , soit que plus iutimément associés , ils forment une véritable complication. La thérapeutique étant bien différente dans l’un et l’autre cas, il est nécessaire d’avoir à sa disposition les moyens de f es distinguer, de reconnaître dans la maladie totale l’existence des deux éléments générateurs et les lois de leur union ;
8° Les faits nous obligeront à établir que chacun de ces éléments peut amener la formation de l’autre. De là, une des questions les plus sérieuses de la thérapeutique, savoir : en premier lieu, lequel des deux a eu l’initiative ; en second lieu , quel est celui qui domine dans le fait pathologique actuel ;
9° Les formes morbides extérieures, les schématismes observables ne répondant pas toujours aux memes états intérieurs, c’est-à-dire, l’acte morbide ne présentant pas toujours la traduction claire, la véritable signification de l’état affectif , chaque fait pathologique devra être l’objet d’une attention spéciale qui aura pour but de découvrir, au-dessous des apparences symptomatiques , la véritable nature de l’affection.
J’appliquerai ce mode d’investigation à l’étude de maladies où l’état morbide Nerveux simule un état Organique qui n’existe pas , et à l’étude de celles où l’état morbide Organique se cache sous les apparences d’un état purement Nerveux;
1 0° Enfin , j’indiquerai succinctement la thérapeutique respective qui convient à l’une et à l’autre de ces deux affections primitives.
Telles sont les principales questions que me paraît soulever le problème à résoudre. levais essayer de les développer successivement.
§Ier-
Quelles sont les maladies que les praticiens appellent communément maladies nerveuses?
Depuis les temps les plus reculés de la médecine grecque , il est une série de phénomènes morbides , une classe d’affections spéciales bien déterminées quon désigne sous le nom de Maladies Nerveuses. Hippocrate , avec le génie d’observation qui le distinguait, et l’esprit d'indépendance qui régnait dans ces temps primitifs, a profondément tracé leurs caractères les plus essentiels.
Depuis cette époque , les notions précises , formulées par le Père de la Médecine, ont été obscurcies, sophistiquées , presqu’anéanties , et l’on ne retrouve plus dans la succession des siècles qu’un bien petit nombre d’écrivains qui aient donné à ces mots Maladies Nerveuses , une signification qu’il nous soit permis d’accepter. Au milieu des ouvrages sur cette matière dont les bibliothèques regorgent , il faut arriver à ceux de Barthez (1) , en passant par ceux des Ecoles de Leyde (2) , d’Edimbourg (3) , de
(1) Nouveux éléments de la science de l’homme, tom. 2, pag, 172.
(2) H. Boerhaavi, Prœlectiones de morbisnervorum, Leipsiœ , 1762 , in-12.
(3) Traité des maladies nerveuses, par R. Whytt.
Lausanne (1) pour voir renaître, avec les véritables caractères de ces maladies , une théorie naturelle qui les explique sans effort. Jusque-là, les vices de la philosophie envahissant toutes les sciences naturelles, n’avaient pas épargné cette partie de la pathologie humaine. Les conceptions les plus arbitraires, les hypothèses les plus fantastiques, les plus misérables superstitions étaient invoquées pour rendre compte des phénomènes nerveux les plus simples. L’on a peine à comprendre que des hommes d’un mérite incontesté et certainement supérieurs à leur siècle, comme Sennert, Mercatus, Rivière et l’écossais Thomas Burnet , aient pu adopter à ce sujet tous les préjugés de leurs époques , et l’on ne voit pas sans surprise et sans affliction le grave Baillou discuter savamment , pour la rejeter, l’hypothèse paradoxale des déplacements et des aberrations de la matrice dans l’hystérie. Je n’excepte pas même l’ouvrage de Willis (2) , qui , bien supérieur sans doute à tous ceux de son temps , est cependant entaché d’un Chémiatrisme qui le défigure et lui enlève toute valeur pratique.
Vers la fin du xvme siècle et à peu près au même instant, Boerhaave , Whytt et Tissot ramenaient les esprits à l’observation simple des phénomènes ner-
(1) Traité des nerfs et de leurs maladies , par Tissot.
(2) Pathologia cerebri et nervosi generis , in quo agitur de morbis convulsivis et scorbuto.
veux et à l’interprétation naturelle des lois qui les régissent. Les ouvrages qu’ils publièrent dans l’espace de seize années sur les maladies des nerfs ne sont cependant pas encore à l’abri de tout reproche. Il est vrai qu’à cette époque Boerhaave avait secoué le joug des doctrines iatro-mécaniques dont il avait été trop longtemps le fervent propagateur; son livre , le plus considérable qui eût encore été publié sur cette matière, conserve cependant de ces théories un parfum qui l’altère. Dans celui de Whytt, l’on retrouve dominantes les idées animistes dont il fut un des plus fermes soutiens. Tissot, se ressentant de l’éducation qu’il avait reçue à Montpellier, imprima au sien un caractère plus essentiellement pratique. En un mot, ces trois ouvrages remarquables peuvent être considérés comme le résultat d’une première vendange , que l’illustre Chancelier de Montpellier pût soumettre au pressoir de sa vaste intelligence pour en extraire un suc plus épuré. Sa théorie des maladies nerveuses ne me paraît attaquable d’aucun côté, quoiqu’en puisse dire F. Bérard , et ce ne seront certainement pas les travaux modernes de physiologie expérimentale qui la rendront plus conforme aux lois qui régissent la nature humaine , ou plus utile au point de vue pratique , qualités qu’il fauS avant tout demander à une théorie quelconque.
La révolution médicale du commencement de ce siècle, en attaquant avec plus de violence que de
véritable force toutes les saines idées physiologiques et pathologiques que la fin du xvme siècle, nous avait transmises, n’a pas épargné celles relatives aux maladies nerveuses. Elles furent au contraire, avec les fièvres essentielles , ie but des principales agressions. Les novateurs les ont qualifiées d’êtres imaginaires , et ils ont essayé de les reléguer au milieu des symptômes ou des signes de divers états locaux qui devaient seuls être le point de mire de la thérapeutique. Depuis ce moment , les anatomistes n’ont cessé de chercher, les uns dans le système nerveux cérébro-spinal , les autres dans le système nerveux ganglionnaire , des altérations qui pussent rendre compte de cet ordre de maladies. Mais la nature n’a point voulu se soumettre à cette simplification arbitraire , et elle montre à chaque instant des cas où la fibre nerveuse est sans altération sensible de texture, à la suite d’affections caractérisées par les dérangements les plus graves de la sensibilité et de la motilité.
On ne peut nier cependant, et c’est là ce qui encourage les prétentions anatomiques, qu’à la suite de certains désordres de cette nature , on rencontre dans les nerfs , dans leurs enveloppes , dans le réseau vasculaire qui les entoure, dans le tissu séreux ou adipeux interposé entre les cordons, des lésions évidentes-, mais l’attention soutenue et la saine analyse, en constatant le plus souvent une disproportion évidente entre l’intensité du mal local et celle delà ma-
ladie qu'on veut en faire provenir; en établissant l’antériorité des phénomènes généraux, le défaut de constance des phénomènes organiques auxquels on voudrait les rapporter comme à leur cause immédiate , prochaine, démontrent la fausseté d’une telle pathogénie et assignent aux altérations cadavériques un rôle secondaire , par conséquent incapable de devenir la base exclusive des indications thérapeutiques. D’ailleurs, même à cet état de subordination, les altérations auatomiques des centres ou des cordons nerveux sont rares , et les organiciens les plus impatients s’écrient douloureusement que l’anatomie pathologique des nerfs est encore à faire (1). Quelques-uns de ces chercheurs aussi intrépides qu’aveuglés de la séméiotique anatomique ne trouvant dans l’état actuel de la science et après des milliers de dissections que des faits infirmant leurs prémices , se consolent en tournant vers l’avenir toutes leurs espérances. Ils pensent qu’un jour prochain viendra où les progrès de l’anatomie morbide, dont le culte fait l’objet de toutes leurs préoccupations, permettront de signaler la nature des altérations matérielles qui tiennent sous leur empire les affections nerveuses , et ils affirment , dès aujourd’hui, que ces altérations ne pourront
(1) Cruveilhier, Anat. Path., 35e liv., pl. 2, pag. 1.
se rencontrer que dans le système des organes nerveux (1).
Je ne saurais m’élever assez énergiquement contre de telles affirmations.
Je n’ai pas la prétention d’imposer des bornes au progrès de nos connaissances, mais il me semble que cette manière d’engager l’avenir ne résulte que d’une notion inexacte du vrai caractère des maladies nerveuses. S’il arrivait un jour où les affections morbides que l’on désigne en ce moment sous le nom de Névroses , Névralgies , pourraient être rapportées à une altération anatomique précise , constante et bien définie , ce jour-là cette classe morbide aurait cessé d’exister.
Les nerfs ne sont que des organes au même titre que les os, les muscles, etc. , leurs altérations ne sauraient constituer autre chose que des maladies du mécanisme, elles ne pourraient être jamais que des maladies Organiques . Dès lors elles en présenteront les formes , elles en revêtiront les schématismes , elles seront soumises aux mêmes lois et elles réclameront la même thérapeutique. Enoncer un tel fait, n’est-ce pas dire que tout ce que nous savons de l’histoire des maladies nerveuses les rend incompatibles avec les progrès que l’on rêve? et si l’on se souvient du peu d’influence qu’ont exercés
(1) Voir Barthez et Billet, Malad. des enfants, tom. 2,pag. 203. Voir aussi Dalmas, des Altérations Organiques considérée8 comme causes uniques des maladies, thèses de Paris, 1826.
sur la pathologie et sur la thérapeutique des maladies nerveuses , les belles et laborieuses recherches deLobstein (î) , sur le grand sympathique, l’on aura la mesure de ce que nous promet l’avenir.
Peut-on compter beaucoup, à ce point de vue , sur l’étude des humeurs et sur les analyses chimiques ou microscopiques qu’on en peut faire? M. E. Marchand de Sainte-Foy (Gironde) , qui vient d’appliquer les principes de l’humorisme moderne à l’étude de l’hystérie , nous fait voir combien peu on doit espérer trouver de ce côté la solution des graves questions qui nous préoccupent. Je le demande connait-on beaucoup mieux la nature de cette grave affection quand on a découvert et démontré dans le sang des hystériques une pénurie de globules rouges, et que l’on a par suite remplacé l’antique nom connu de tout le monde par celui à’ Aglobulie*! M. Marchand lui-même ne peut attacher aucune importance à de tels enfantillages. (Voir la Gazette des Hôpitaux , du 6 mars 1847.)
Cela posé, nous pouvons nous expliquer sur l’objet de ce chapitre : Quelles sont les maladies qui méritent le nom de maladies nerveuses?
Les praticiens ont l’habitude de désigner sous ce titre des maladies essentiellement vitales, dynamiques ou de pure action , ne s’accompagnant jamais
(1) De nervi sympathetici humant fabricâ usû et morbis, Paris 1823, in-4°.
qu’accidentellement de phénomènes opératifs ou plastiques. Elles ont pour forme essentielle: 1° Des mouvements anormaux ou extérieurs , Convulsions, Tétanos, Chorée, Epilepsie, Hystérie ; ou intérieurs, Volvulüs, Asthme, Catarrhe suffocant, Angine de poitrine, Palpitations du cœur, etc. ; 2° Des sensations ingrates qu’on désigne sous le nom de Douleurs, Névralgies essentielles , Clou hystérique , Prurit essentiel, etc.
Les premières sont ordinairement désignées, depuis Culien , sous le nom de Névroses ; quelques anatomistes en placent le siège dans le nerf grand sympathique (1) , d’autres (2) dans la moelle épinière et dans les uerfs qui en proviennent.
Chaussier (3) a donné aux secondes le nom de Névralgies ; elles suivent principalement les ramifications des nerfs superficiels.
Les maladies de cet ordre ne doivent pas être considérées comme dues à des variations mathématiques de quantité dans l’action vitale , mais bien à des altérations spécifiques des forces sensitives et aux vices de leur influence sur les forces motrices. Considérez ce qui se passe dans l’hydrophobie où les troubles de la sensibilité produisent des phénomènes si bizarres. Les convulsions qu’amène
(t) Lobstein, ouv. cit.
(2) Rostan, Scipion Pinel- Ce dernier attribue l’épilepsie à l'inflammation de la portion cervicale de la moelle épinière.
(3) Yoir les tableaux synoptiques.
la déglutition de l’eau ne prouvent pas qu’il y ait exaltation réelle de la sensibilité, puisque les aliments n’affectent pas le pharynx et l’œsophage de la même manière. On observe, dans ce cas, ce que l’on voit chez certains sujets dont la susceptibilité intestinale est tellement pervertie, que le miel leur cause des super-purgations , tandis que les plus forts drastiques les laissent impassibles.
Cette manière d’envisager les maladies Nerveuses, dans leur origine, exclut évidemment l’intervention de toute cause matérielle qui pourrait atteindre un nerf ou un système de nerfs. Ainsi , l’odontalgie causée par une dent cariée ne saurait passer pour une maladie Nerveuse, bien que le nerf dentaire et ses ramifications soient le siège de la douleur. Mais si par un état de débilité particulière au sujet, cette Névralgie entraîne des convulsions , des faiblesses, etc., ces symptômes reçoivent la qualification de Nerveux. Aux yeux de Whytt, une tumeur comprimant le nerf optique et causant une amaurose, n’est pas une maladie Nerveuse , tandis qu’on ne peut refuser ce nom à la diminution ou destruction de la vue qu’entraînent certains dérangements de l’estomac. Ce qui prouve la légitimité de cette distinction , c’est de savoir que la compression du nerf par la tumeur produira toujours la goutte sereine , tandis que les altérations de l’estomac ne l’amèneront que chez les sujets prédisposés par une viciation absolue ou relative du système nerveux.
Nous exclurons, pour les mêmes raisons, du cadre des maladies Nerveuses proprement dites, les Névralgies sciatiques qui proviennent, suivant M. Cruveilhier, de la compression du plexus sacré par l’inflammation du tissu cellulaire du bassin dans certains abcès de la fosse iliaque (1). Si la théorie de Cotugno (2) était exacte , s’il fallait rapporter les Névralgies crurales à la compression des nerfs dans leurs gaines par une accumulation exubérante de la sérosité qui s’y trouve contenue, nous les repousserions de la même manière ; mais rien n’est moins fondé que les assertions du professeur Napolitain, et sa thérapeutique, qui réussit si souvent, est un exemple d’un traitement utile fondé sur une conception illégitime de la nature du mal. C’est àtortqu’on attribue à Cotugno d’avoir le premier voulu rapporter l’origine des Névralgies à la compression sus mentionnée. Il avait été précédé dans cette voie malheureuse par Charles Lepois , qui exposa sa théorie dans son traité de Colluvie serosà[ 3), dans ce livre que Bordeu dit être « un livre d’or pour la pratique , » il a imaginé une Colluvies serosa juælà nervorum origines congesta , à laquelle il attribue toutes les affections du système nerveux.
(1) Anat. Path., 37e liv., pl. 3, pag. 1.
(2) De Ischiade ncrvosâ commentarius. Viennæ 1770.
(3) Selectarum, obscrvationum et consiliorum de prœteritis hactenus morbis , gui prœtcr naturam ab aquà seu serosâ colluvie et diluvie , ortis liber singularis. Leyde , in-4°, 1733.
Ainsi donc et pour résumer ce premier et trop long chapitre , je dirai que les maladies Nerveuses consistent en des altérations spécifiques de la sensibilité et de la motilité , abstraction faite de l’atonie , de l’excitation ou des diathèses humorales qui peuvent accidentellement les accompagner; et que les lésions matérielles des centres ou des cordons nerveux ne sont jamais que des causes accessoires de leur existence.
Quelles sont les maladies que l’on désigne sous le nom
d’Organique s ?
Le mot organique emporte avec lui sa signification propre. Il piésente à l’esprit autre chose qu’une pure action.
Il n’aurait pas de sens s’il ne rappelait à la pensée l’existence d’une altération matérielle constituée par des symptômes opératifs et siégeant sur un organe quelconque.
Par le mot organe, je ne saurais entendre seulement les parties solides du corps humain , mais encore les fluides qui entrent dans sa composition. Il est vrai que les dérangements physiques des premiers constituent les plus évidentes , les plus palpables des lésions Organiques, mais il est non moins certain que les changements dyscrasiques ou chimiques des seconds méritent la même qualification. Ainsi, l’on doit ranger sous le même titre que les altérations des glandes pour le cancer, des os pour la syphilis, les cacochymies , les intempéries humorales qui constituent le scorbut, l’hydropisie , la scrofule, la goutte , etc.
Il n’est pas jusqu’aux productions nouvelles, sans analogue dans l’économie, soit plastiques comme les
divers helmintes , soit impondérables comme l'électricité, les sueurs phosphoriques , les odeurs fétides qui ne puissenttrouver place sous le même chef. Cette manière de concevoir les lésions Organiques me semble beaucoup plus large que celles que l’on a présentées jusqu’à ce jour, et je me vois par suite obligé de rejeter comme incomplètes toutes les définitions qui en ont été données, depuis celle de Gaubius (1) jusqu’à celle de Lobstein (2). Voici celle que je propose et qui me paraît embrasser la généralité des faits : il faut entendre par maladie Organique tout changement survenu originellement ou accidentellement dans la forme , le volume , les rapports , la constitution chimique , la structure des solides et des fluides , ainsi que toute production de produits nouveaux organiques , inorganiques , animés ou impondérables.
En s’élevant aux considérations doctrinales que comporte le mode de production de ces altérations matérielles et à l’analyse des éléments constitutifs de ces phénomènes morbides , l’on est amené à séparer par la pensée les symptômes matériels , quelle que soit leur forme , d’avec les modes vitaux corrélatifs qui les tiennent sous leur dépendance et que l’esprit rapporte toujours à l’unité Biotique comme à son principe. Ainsi, au-dessous des altérations apprécia-
(t) Institutioncs pathologice medicinalis. (2) Traité d’Anat. pathol., t. 1, p. 37.
blés du cancer, nous ne pouvons pas ignorer qu’il existe un fait morbide primitif, consistant dans une viciation spécifique du mode normal des forces vivantes , viciation dont la réalité est empiriquement constatée et qu’on désigne sous le nom à’ affection Cancéreuse. L’inflammation, le Rhumatisme fluxionnaire, etc., etc., sont susceptibles de la même analyse.
Qu’il me soit permis cependant de ne point envisager la question à ce point de vue. Une appréciation plus superficielle suffit pour le moment , aux besoins de ma thèse, et je crois pouvoir satisfaire à toutes les exigences de mon sujet, en considérant comme maladies Organiques , toutes celles qui ont leur phénomène initial dans une lésion des tissus vivants. Or donc, les altérations de cette nature
ne sauraient jamais constituer une maladie Nerveuse proprement dite, eussent-elles leur siège dans les tissus nerveux des centres cérébraux, rachidiens ou de quelques-uns de leurs rameaux; dans ceux des centres du Grand Sympathique ou de quelqu’une de leurs émanations. Il pourra se faire que les formes symptomatiques quelles revêtiront, dans ces derniers cas , simulent les schématismes des maladies Nerveuses , mais elles n’en posséderont jamais les caractères essentiels, et le praticien instruit et attentif saura toujours les distinguer aux signalements respectifs que nous donnerons plus loin.
