IV

Caractères appréciables des EStats morbides Morveux et Organiques , servant à fixer leur diagnostic différentiel.

Les caractères différentiels des maladies Nerveuses et des maladies Organiques sont fournis par l’étude de leurs causes prochaines ou éloignées , par la constatation exacte des divers phénomènes qui les manifestent et par leur interprétation légitime, enfin, par l’action différente des moyens thérapeutiques.

Ces caractères sont souvent bien difficiles à déterminer dans la pratique, et ce n’est qu’au moyen d’une observation attentive et persévérante que le médecin peut espérer de les découvrir.

A. Caractères appréciables des maladies Nerveuses.

A leur état de simplicité , alors qu’aucune complication n’en vient altérer la forme , les maladies Nerveuses présentent le signalement suivant :

1° Invasion soudaine. Dans la plupart des cas, les maladies Nerveuses se font remarquer par la soudaineté de leur apparition. On ne trouve rien dans l’état du sujet soumis à l’observation , ni dans les circonstances étrangères qui puisse en faire prévoir

la venue. En un mot, elles n’ont pas de période prodromique. C’est ce qui se rencontre généralement, sinon pas exclusivement. Sydenham a souvent vu l’Hystérie être précédée d’un frisson intense, et ce caractère lui a servi à distinguer, dans un cas, la nature Nerveuse d’une rachialgie qui avait été prise par plusieurs confrères pour une Néphrite calculeuse(l). Le même observateur a signalé l’abondance et la limpidité des urines comme un des signes les plus certains de l’invasion prochaine de certaines affections de même nature. Il y a, d’après le récit de Tissot (2), des personnes chez lesquelles les maladies de cet ordre se forment d’une manière si imperceptiblement graduée, quelles ignorent l’époque fixe de leur début. Ces faits, tout incontestables qu’ils sont , n’en constituent pas moins une exception rare , et ne sauraient infirmer le principe général de la soudaineté d’invasion.

2° Irrégularité de marche et de durée. Il ne faut pas avoir observé un grand nombre de maladies Nerveuses, pour savoir que les attaques qui les constituent sont très diverses par leur longueur et par la gravité des phénomènes qui les signalent, de telle sorte , que l’on ne peut jamais à priori prévoir l’avenir par la connaissance du passé.

(1) Th. Sydenham, Opéra medica, Genevæ, t. I, pag. 278.

(2) Ouv. cité, t. Il, pag. 181.

3° Nulle proportion entre la gravité de l’appareil symptomatique et la réalité du danger. Les attaques d’Épilepsie ou d’Hystérie se présentent quelquefois avec un appareil phénoménal , qui inspire les plus sérieuses inquiétudes aux gens du monde et aux médecins peu expérimentés , et qui pourtant se dissipent , en laissant les patients dans un état de santé, à peu de chose près semblable à celui où ils se trouvaient auparavant. Ce fait là prouve à la fois l’intermittence de ces maladies et leur inocuité relative. Il est d’ailleurs bien constaté quelles sont habituellement chroniques , et quelles peuvent se prolonger des années entières, sans altérer les fonctions nutritives, sans nuire à la santé générale.

Je puis citer en preuve l’Epileptique dont j’ai déjà parlé et qui est couché au n° 23 de la salle St. -Charles, à l’hôpital St.-Éloi. Il est malade depuis 18 mois, chaque nuit il supporte une ou plusieurs attaques , et malgré cela il conserve toutes les apparences de la santé. Embonpoint,

coloration , force , digestions faciles , sommeil con-

venahle après les attaques , rien n’y manque.

4° Multiplicité , variation et opposition des symptômes. Les maladies de cet ordre ont cela de particulier quelles peuvent en même temps ou successivement envahir des organes très divers et simuler les maladies les plus opposées. Cette Protéiformité , comme dit Tissot, constitue leur caractère dominant. — L’opposition entre les symptômes ne laisse

pas que d’être aussi un fait fort remarquable de leur nature. Ainsi, dans les plus violentes attaques d’ Asthmes , alors que le thorax est convulsivement agité, que la respiration est si pénible qu’elle fait craindre la suffocation, alors que le malade crie qu’il étouffe , s’agite pour trouver de l’air et présente l’aspect le plus désolé , le pouls continue à battre avec sa régularité habituelle et forme un contraste bien étrange avec le désordre de la scène extérieure. Dans les redoutables attaques d’Eclampsie, qui sont malheureusement trop fréquentes pendant T accouchement et alors que le produit de la conception est encore contenu dans la matrice , il se présente une opposition singulière entre la désolante immobilité de cet organe et les convulsions effroyables qui agitent tout le système musculaire. Ces faits bizarres sont dignes de toutes nos méditations.

5° Terminaison sans crise apparente. A moins qu’on ne considère comme telle l’excrétion d’un impondérable inconnu, que nous avons signalée comme probable.

6° Reproduction et disparition des symptômes sans cause. 11 arrive fréquemment que les maladies Nerveuses se produisent alors qu’aucune circonstance n’en peut autoriser raisonnablement la venue. Les motifs les plus insignifiants , une simple émotion , le sentiment le plus léger d’un plaisir ou d’une peine suffisent , dans certains cas , pour les renouveler, alors que dans d’autres moments elles résis-

tent aux sollicitations les plus légitimes. Même incertitude sur leur disparition , même impossibilité de la prévoir, même indécision sur l’utilité des moyens.

7° Excrétion d'urines claires , insipides , inodores , abondantes. C’est un des phénomènes les plus anciennement signalés comme caractéristique des maladies Nerveuses que l’émission d’urines décolorées et abondantes. Il faudrait bien se garder de considérer ce symptôme comme une crise; loin de terminer les accidents Nerveux, on le voit, au contraire, annoncer

leur venue , persister tant qu’ils durent , et l’un des

meilleurs signes de leur cessation prochaine est , au dire de Sydenham , le retour de cette excrétion à sa couleur normale. Je me garderai bien d’entreprendre ici le récit, même succinct, des hypothèses plus ou moins vraisemblables qui ont été imaginées pour l’explication de ce phénomène , ni de vous parler de mes opinions personnelles à ce sujet ; je ne dois pas oublier qu’il s’agit ici d’un travail Pratique , duquel doit être rigoureusement exclu tout ce qui ne tend pas directement vers ce but. Il me suffira , pour le moment, de constater le fait et de le présenter comme un des caractères les plus importants et les plus précis pour le signalement des affections Nerveuses pures. Les Vers intestinaux peuvent causer des symptômes dont le caractère se rapproche beaucoup de ceux qui constituent les Névroses, mais on ne rencontre jamais dans ce

cas les urines claires et abondantes dont nous parlons.

8° Convulsions quelquefois si légères qu elles sont à peine aperçues. 11 est un certain nombre de maladies nerveuses que l’on qualifie de convulsives , parce qu’elles se manifestent ordinairement par des contractions violentes des organes musculaires. Je ne veux point en ce moment parler de celles-là. Je ne m’occupe que de celles qui, caractérisées par d’autres phénomènes, présentent accidentellement au milieu de leurs symptômes des mouvements convulsifs ou des spasmes. Leur existence dans ce cas suffit pour indiquer la nature Nerveuse de l’afFection qui les présente. îl n’est pas besoin pour cela que ces convulsions ou ces spasmes soient énergiques et bien évidents; il suffisait à Lorry de quelques soubresauts dans les tendons pour regarder comme de nature Nerveuse et Hystérique une maladie qui avait trompé plusieurs praticiens éclairés (1). J’ai moi-même été amené à considérer comme Epileptique une jeune fille qui , au milieu de symptômes nerveux fort incertains et d’attaques rapides comme la pensée et très fréquentes , présentait un tremblement imperceptible de la paupière inférieure droite et une contraction spasmodique légère du masseter du même côté. J’ai eu le malheur de voir la maladie que j’avais signalée alors qu’elle laissait

(1) De Melancholia etmorbis melancholicis, tom. i, pag.27.

des doutes dans l’esprit de plusieurs confrères fort estimables , se développer peu à peu , revêtir des caractères qui justifiaient le nom redoutable que je lui avais donné , et la malade expirer deux ans après le moment où je l’avais vue pour la première fois.

9° La dilatation variable de la pupille d'un moment à l’autre . Tissot qui attache une grande importance à ce caractère, le signale comme très commun dans les maladies Nerveuses primitives. Avant lui, il avait fixé l’attention de Jo. Oosterdik Schacht qui l’avait indiqué comme un des symptômes les plus constants de la mobilité et de la mélancolie essentielles (1). Tissot ajoute que ce phénomène s’accompagne d’une variabilité extrême dans les impressions de la lumière sur les yeux des malades. J’ai pu vérifier la réalité de ce fait chez un Névropathe que j’ai vu il y a quelques années à Paris avec mon savant confrère le docteur Siebel , et qui présentait la singulière circonstance de ne supporter la lumière la plus vive qu’alors que l’orifice pupillaire était à son maximum de dilatation, tandis qu’il était péniblement impressionné par le plus faible rayon lorsque cet orifice s’était rétréci.

10° Effet variable des remèdes. C’ est un des caractères les plus constants des maladies Nerveuses que celui que je signale en ce moment. J’ai déjà parlé de malades chez lesquels une petite quantité de miel pro-

(1) Institutiones medieœ, scct. 2, cap. ix, pag. 10:2.

voque des évacuations alvines excessives, tandis que les plus violents drastiques demeurent sans action. On voit des femmes hystériques ne pouvoir pas prendre les plus faibles doses d’opium sans éprouver des accidents redoutables, tandis que d’autres en supportent des quantités énormes. Quel est le médecin qui n’a pas rencontré dans sa pratique des malades nerveux , auxquels l’émétique le plus léger cause des vomissements convulsifs et d’autres qui , paraissant doués de la même susceptibilité, supportent sans inconvénient des doses élevées de tartre stibié et qui même ne vomissent pas sous leur influence. J’ai vu , il y a quelques années , dans le service de M. Fouquier, à l’hôpital de la Charité à Paris , une jeune femme nouvellement mariée, et atteinte d’une Névralgie sous-orbitaire très-vive , entrer en convulsion par la seule application du taffetas gommé autour du cou , et supporter sans accident les sinapismes les plus énergiques sur la même partie. Ainsi donc, non-seulement l’efficacité des remèdes en vue de la guérison des maladies Nerveuses est fort incertaine , mais il est encore impossible de compter sur l’effet de leur impression primitive. L’expérience ellemême ne saurait servir de guide à ce sujet ; elle est souvent mise en défaut par les variations incessantes de la susceptibilité des malades.

11° Sécheresse habituelle de la peau. Cet état du tissu cutané est à peu près constant chez les malades atteints d’affections Nerveuses essentielles. Ce n’est

que dans certains cas exceptionnels , à la fin des attaques convulsives, ou des accès fébriles accidentels , qui les terminent quelquefois; qu’on voit la peau perdre son caractère de rudesse et s’humecter sensiblement.

12° Enfin, changements brusques d’humeur , inégalité de caractère y terreurs déraisonnables , confiance abusive. C’est ce qui s’observe au point de vue moral.

Tels sont les phénomènes les plus saillants qui

se rencontrent dans les maladies de cet ordre. Il

s’en faut bien quils se trouvent réunis sur le même malade et dans les mêmes moments, qu’ils aient un égal degré de fixité, qu’ils doivent inspirer une confiance analogue. Tous ont cependant leur valeur et il n’en est aucun qui ne doive fixer l’attention du praticien consciencieux. Je me hâte d’arriver à l’énoncé de ceux qui caractérisent les maladies Organiques. La longueur des détails précédents me permettra d’abréger ce que j’ai à dire sur cet objet.

B. Caractères constitutifs des maladies Organiques.

1° Invasion lente et progressive. D’après la définition que j’ai donnée des maladies Organiques, on doit comprendre que les affections de cet ordre ne peuvent se former promptement. Les symptômes opératifs, qu’ils aient pour objet d’entraîner la corruption d’un organe solide , l’altération d’un fluide, ou la production d’hétérogènes, n'arrivent à leur

but qu’avec lenteur et par conséquent après avoir été précédées d’une période Prodromique plus ou moins manifeste. Il est bien des fluxions désorganisatrices qui marchent avec la rapidité de la foudre ; il se rencontre bien aussi dans la pratique des altérations dyscrasiques des fluides qui s’accomplissent dans l’espace de quelques heures; mais ces cas sont exceptionnels et ne peuvent servir à fonder un signalement générique. Du reste, la période Prodromique des maladies Organiques n’est pas toujours telle qu’on l’imagine. Ce n’est pas toujours par un état de souffrance plus ou moins bien caractérisé qu’elle se signale. Quelques fois, au contraire , c’est par un bien-être inaccoutumé qu’elle se révèle. Personne n’ignore que les goutteux ne sont jamais plus gais, plus ingambes, doués de plus d’appétit et de force digestive , plus disposés aux plaisirs vénériens que durant les jours qui précèdent la venue de leurs attaques. Ne sait-on pas depuis Arétée, que ceux qui sont sous l’imminence d’une attaque d’apoplexie ont plus d’activité d’esprit, une plus grande intelligence , une plus grande mémoire, et comme les dieux, la possibilité de prévoir l’avenir. Ces faits ne sont ignorés de personne , mais ce qui est moins connu et pourtant non moins digne de l’être , .

c’est que les fluxions inflammatoires aiguës présentent des phénomènes analogues. Grimaud (1) a vérifié

(1) Traité des fièvres, vol. 2, pag. 32.

le fait suivant qui avait été signalé par F un des plus grands praticiens de Fécole Allemande , le savant Schroeder (1) , savoir : que la pneumonie inflammatoire est communément précédée durant quelques jours par un état de mieux être sensible et surtout par l’augmentation notable de l’appétit. C’est là un caractère qui differentie notablement les fluxions de poitrine de cette espèce d’avec les pneumonies gastrique et bilieuse qui s’annoncent plusieurs jours à l’avance par un dérangement notable et progressif de la santé, et surtout par une perte bien marquée de l’appétit. Ainsi donc, on s’aveugle sur la nature des prodromes morbides , quand on les considère comme devant toujours être caractérisés par des sensations ingrates, de la pesanteur dans les mouvements , de la paresse, de l’embarras dans les fonctions. D’après ce que je viens de dire , on doit absolument admettre une période prodromique signalée par des phénomènes opposés, et il ne faudrait pas conclure à son absence de cela que la santé s’est maintenue excellente jusqu’audébut apparent du mal. Ces faits, tout extraordinaires qu’ils sont, ne doivent pas plus nous surprendre que ceux d’amélioration subite et très manifeste durant l’agonie de certaines maladies Organiques , et alors que les désordres matériels sont arrivés à leur plus haut période.

(1) Schroedern (Phil. Georg.) , Diss. de Frequcntioribus febrium prodromis.

F. Hoffmann a vil le premier, Ludwig et Barthez ont confirmé ensuite que, dans certaines phrénésies, la dernière période était caractérisée par la cessation du délire, le retour de l’intégrité intellectuelle, alors qu’il y avait tout lieu de supposer que l’inflammation du cerveau avait été remplacée par la gangrène de cet organe. L’autopsie a démontré dans plus d’un cas la réalité du pronostic.

2° Continuité avec ou sans rémittence . Ce caractère n’est pas plus difficile à comprendre que le précédent , il est aisé de concevoir comme quoi une altération physique devra produire plus de constance dans les manifestations , qu’une simple modification d’action qui de sa nature est transitoire. Il ne faut point oublier cependant que la continuité proprement dite , celle qu’on appelle Continente , ne se rencontre pour ainsi dire jamais dans les phénomènes de la Nature Humaine. La cause Vitale ne se laisse pas toujours impressionner de la même manière , et de façon à répondre en tout temps par l’action d’une sollicitation incessante. Il semble que le repos soit un de ses besoins les plus impérieux dans l’ordre des phénomènes pathologiques. Ce besoin va même jusqu’à constituer, dans certaines circonstances , ce que l’on désigne sous le nom à’ État Latent , et à masquer complètement l’existence d’une lésion Organique , souvent dangereuse. Les faits suivants , sans aller jusqu’à ce degré, ne laissent pas que d’être curieux , en cela qu’ils montrent la réalité d’une manifestation

vitale intermittente, malgré Faction excitante d’une cause continue.

J. Franck a vu un malade chez lequel une dent cariée , continuellement douloureuse , provoquait la manifestation d’accès fébriles erratiques , réellement intermittents, qui résistèrent à tous les moyens imaginables pour ne cesser qu’après l’ablation de la cause provocatrice. Le même observateur rapporte le fait d’une jeune fille qui, pendant quatre jours, eut 28 attaques de convulsions , qu’on fut obligé d’attribuer à un morceau de lard qu’elle avait gloutonnement avalé entier, et dont le vomissement pût seul mettre un terme aux accidents nerveux. Malgré cela, et avec les restrictions indiquées , il est réel que la continuité est un des caractères des maladies Organiques, et que ce caractère est d’autant plus marqué, que la forme inflammatoire est plus dominante. Il tendra à la rémittence, si c’est la nature bilieuse qui l’emporte.

3° Possibilité d'une histoire suivie présentant un début , un état , une crise. Une maladie Organique ne saurait être , en effet , ni instantanément terminée , ni même brusquement suspendue dans son cours. L’altération matérielle qui la constitue , livrée à elle-même , offre habituellement trois périodes : une période de formation, une période d’état et une période de déclin. Ces trois phases successives présentent d’ordinaire un enchaînement régulier ; et alors que la maladie marche naturellement , on peut suivre

sans peine les divers changements qui s’accomplis-* sent soit dans la partie souffrante , soit dans l’ensemble du système. On voit les uns et les autres s’augmenter graduellement depuis le principe jusqu’à la période d’état , et décroître ensuite peu à peu jusqu’à la terminaison heureuse et au retour de la santé ; ou bien, quand la mort doit s’en suivre, on peut constater chaque jour leurs ravages croissants jusqu’au terme de l’existence. Rien de pareil ne se voit dans les maladies Nerveuses.

Si je ne devais me borner à signaler pour le moment les caractères différentiels les plus généraux, je me garderais bien de formuler cette dernière affirmation d’une manière aussi positive. Je n’ignore pas , en effet , qu’il existe des maladies Nerveuses qui présentent les périodes d’invasion d’augment, d’état, de terminaison, et qui sont par conséquent susceptibles d’une histoire semblable à celle des maladies Organiques. Mais dans les cas où l’on rencontre cette suite régulière de progrès et de déclin, on doit toujours être en suspicion sur la vraie nature de l’affection ; le plus souvent alors elle se trouve liée à une diathèse , s’exprimant sur les solides ou sur les humeurs , ou organique ou humorale, qui est associée avec l’état Nerveux et qui le complique.

La période de déclin des maladies Organiques aiguës est habituellement signalée par des évacuations particulières , qui sont considérées à bon droit

comme critiques, soit qu’elles renferment réellement le principe morbifique , ou ce que les anciens appelaient, non sans raison, la matière peccante , soit qu’elles coïncident fortuitement avec la fin du mal , et qu’au lieu d’être la cause de l’amélioration, elles n’en soient que l’effet. C’est surtout dans les maladies organiques de nature inflammatoires , que l’on peut constater l’existence de ces évacuations salutaires , et principalement dans les cas où la méthode naturelle a fait tous les frais du traitement.

k° A Itérations dans les organes constatables , ou par la simple vue , ou par la Séméiotique Anatomique, ou par des déductions tirées des changements fonctionnels. Lorsque la maladie Organique a son siège sur quelqu’une des parties extérieures , ou dans un point intérieur accessible à la vue, il n’est pas besoin d’autre chose que des yeux pour la constater matériellement. Mais alors que l’altération repose sur un des organes internes profondément cachés , on est obligé de recourir, pour déterminer avec précision son siège et son étendue , ou bien à la Séméiotique Anatomique , ou bien aux indications que fournissent les changements fonctionnels. Tout le monde sait avec quel succès les moyens qui constituent la Séméiotique Anatomique sont aujourd’hui cultivées. IL est incontestable que par son secours la science du diagnostic des maladies Organiques intérieures a fait des progrès merveilleux depuis le commencement de ce siècle, et je suis le premier à recon-

naître tous les services que peuvent rendre dans ce but les ressources que la science moderne a mis à notre disposition. Il est évident , à mes yeux, que l’histoire des maladies Organiques du cœur et de la poitrine ne serait pas arrivée au degré de perfection que nous admirons, sans les travaux d’Awenbruger, de Laennec et de tous leurs successeurs de l’Ecole Anatomique. Je demeure bien convaincu que l’histoire de la Péritonite serait moins complète , sans les travaux Anatomo-Pathologiques de Bichat; enfin, sans le microscope et l’analyse chimique, nous serions quelquefois embarrassés pour la détermination précise de certaines maladies organiques des fluides, etc.

Après cet aveu qui ne coûte rien à mes convictions, je dois ajouter que ces moyens séméiotiques sont bien loin d’être les seuls qui puissent nous amener à la connaissance des lésions organiques internes, et que la contemplation des troubles fonctionnels peut aussi , dans bien des cas , nous conduire directement à ce résultat. D’ailleurs, dans combien de circonstances sommes-nous forcés de les invoquer exclusivement ! Aussi, je ne puis voir, sans regret , que leur étude soit négligée et que des hommes intelligents parquent leurs efforts dans les limites d’une spécialité évidemment étroite, puisqu’elle n’embrasse que la partie la moins importante du problème Pathologique, et radicalement impuissante, puisqu’elle ne fournit jamais à la thérapeutique que des indications secondaires.

Voilà les caractères des maladies Organiques auxquels je crois pouvoir m’arrêter pour le moment. Il serait aisé d’en accroître le nombre. Je me contente des précédents, bien convaincu que si on prend la peine de les comparer avec ceux que j’ai signalé comme propres aux affections Nerveuses essentielles, il sera facile d’établir leur diagnostic différentiel , toutes les fois que ces maladies seront à l’état de simplicité, ce qui est rare. Il ne faudra pour cela que de l’attention , une certaine habitude clinique et point de précipitation.

J’ai d’ailleurs présenté dans le tableau synoptique suivant, en tâchant de les compléter, les caractères différentiels des deux classes, afin qu’on puisse d’un coup-d’œil apprécier leurs différences.