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arrive à sa période d'état, et il ne faut quelquefois pas plus de quelques jours pour que tous les symptômes soient rassemblés.

Ce qui domine le tableau clinique, ce sont les signes d'infection générale, et le malade se présente comme un grand infecté septicémique, sans symptômes de localisation.

La température est élevée, atteignant 38° ou 39° : elle présente le plus souvent le type oscillant, avec une différence d’un degré entre le matin et le soir.

Plus rarement elle peut prendre le type continu en plateau. Elle présente souvent des exacerbations avec clochers à 40°, et ces exacerbations peuvent s’accompagner de frissons et de sueurs.

Parallèlement à la température qui monte, le pouls s'accélère, battant régulièrement à 100 ou 120. Il y a de l'hypotension, le facies est mauvais, les traits sont tirés, le teint terreux. Le malade est abattu, prostré, et très rapidement il s’amaigrit. Quelquefois il présente du hoquet, des vomissements, une langue sèche.

Les urines sont diminuées en quantité : ce sont simplement des urines fébriles, hautes en couleur, mais limpides.

Comme ces symplômes se prolongent pendant plu= sieurs jours, parfois une semaine ou deux (15 joufs, Lenormand), un mois (Lapointe), un mois (obs. Il), trois mois {obs. V) et qu'aucun symptôme de localisation ne peut se déceler, le diagnostic s'oriente vers une infection générale et on pense à une grippe prolongée, à une fièvre typhoïde ; dans d’autres cas à une ménin-

gite, à une granulie, ou même à une congestion pulmonaire trainante.

Au bout d’un certain nombre de jours variable, le malade commence à accuser des douleurs dans la région lombaire, et cette douleur par sa persistance et aussi par son intensité va permettre parfois d'orienter le diagnostic

‘A vrai dire, cette douleur lombaire a pu exister dès le début mais cela n’est pas la règle.

Cette douleur siège dans la région lombaire et presque toujours du même côté. Son maximum se trouve dans l’angle costo-vertébral. C’est une douleur profonde, continue, gravative, mais qu’il faut bien savoir rechercher et faire préciser, car dans la majorité des cas, elle est peu intense. l

C’est une douleur fixe siègeant en un point, toujours. lé même, et quand elle est bilatérale elle présente toujours un maximum d’un côlé. Elle présente souvent les irradiations classiques des douleurs rénales, vers le bas.

Elle s’exagère parfoïs en paroxysmes à l’occasion de mouvements, d'efforts, de toux, de respirations profondes. Elle est toujours réveillée par la pression.

Cette douleur lombaire ne s'accompagne d'aucun autre symptôme urinaire : il n'y a ni polyurie, ni pollaKiurie, les urines sont claires.

L'examen du malade va permettre de préciser le siège exact de cette douleur. 3

L'inspection de la région lombaire ne montre rien d'anormal : il n’y a pas de voussure, pas de circulation collatérale, pas d'œdème,

La palpation réveille la douleur en une région, toujours la même, dans l'angle costo-vertébral.

La palpation bimanuelle de la région lombaire permet le plus souvent de sentir le rein. Celui-ci est toujours augmenté de volume ; il l’est parfois beaucoup, pouvant aller jusqu’à doubler de volume, mais, fait très important, il l’est le plus souvent très peu. Cependant l'augmentation est toujours perceptible.

Ce gros rein est douloureux à la pression et la re: cherche de la mobilité exagère encore cette douleur ; ce rein augmenté de volume est peu mobile, mais il reste cependant mobilisable.

Il est fréquent de ne pas pouvoir explorer la région lombaire, c'est qu’en effet, très souvent la douleur s'accompagne de contracture musculaire et Brewer et Rickenberg, dans les commentaires qui suivaient leurs observations, insistaient déjà beaucoup sur ce symptôme. Dans la règle, la contracture siège en arrière dans la fosse lombaire, mais il faut insister sur ce fait qu’elle peut se propager en avant, compliquant encore davantage le diagnostic. |

En somme, à celte période d'état, on se trouve en présence d’un malade qui présente uniquement :

— des signes d'infection générale aiguë ;

—- de la douleur lombaire unilatérale avecun rein un peu gros. | |

Comme il ne présente pas par ailleurs de symptômes urinaires, on se livre à Jes examens de laboratoire complémentaires pour tâcher de découvrir la cause de cette infection générale. On. pratique des exa-

es

mens de sang, des hémocultures, des séro-diagnostics, mais ces examens restent négatifs.

Dans certains cas heureux, l’hémoculture peut être positive. Après ensemencement de dix centimètres cubes de sang sur bouillon pratiqué avec les précautions d'usage, on peut voir pousser le staphylocoque (Observation de Maisonnet et Godart). Dans ces cas d’ailleurs, étant donné l’abondance du staphylocoque sur la peau il est bon de répéter à plusieurs reprises l'examen avant de conclure avec certitude.

L'existence d’une hémoculture positive à staphylocoque, est un gros appoint pour le diagnostic, car elle fait immédiatement fouiller les antécédents du malade et rechercher le foyer cutané à staphylocoque antérieur.

Il est évident que dans les cas où l’on retrouve un antécédent staphylococcique, comme dans les cas où l’hémoculture est positive, le diagnostic est grandement simplifié, car on pense alors plus facilement à la complication rénale habituelle des staphylococcémies.

L’attention est plus facilement retenue par cette douleur lombaire unilatérale, constante, toujours localisée au même point et on recherche et on attend les symptômes du phlegmon périnéphrétique, et on est amené ainsi à pratiquer les examens de spécialité malgré le manque habituel des signes d'infection urinaire banale.

Examen des urines :

En effet, l'examen des urines totales est le plus souvent négatif. Les urines, comme dans toutes les affec-