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ture n'étant pas tombée. Une seconde biopsie faite à cé moment montra que le rein avait à ce moment un aspect à peu de chose près normal.

Godart rapporte une observation dans laquelle on trouve à l'intervention de multiples abcès miliaires gros comme une tête d'épingle, Pensant qu'il s'agissait de lésions bilatérales, le chirurgien referme sans décapsuler le rein et sans drainer. Malgré cette absence de traitement la guérison sur vint.

Les observations que nous rapporlons au chapitre d'anatomie pathologique prouvent également que cette guérison est possible.

II. — Forme latente, évolution vers le phlegmon périnéphrétique

Cette forme est très fréquente en clinique. Elle correspond en somme à ce que l’on décrivait dans les traités classiques sous le nom de période septicémique du phlegmon périnéphrétique.

Elle se caractérise comme la première forme décrite par des signes d'infection générale septicémique.

Mais là, les symptômes de localisation passent inaperçus et le diagnostic n’est fait que par l'apparition de symptômes de périnéphrite.

Peu à peu on voit apparaître dans la région lombaire douloureuse une masse mal limitée, facile à percevoir, mais dont les contours sont difficiles à préciser, d'autant plus qu’elle peut être en partie masquée.par de la con= tracture musculaire.

Cette masse n’est pas mobilisable, elle semble faire corps avec la paroi lombaire. Elle est douloureuse, de consistance ferme, dure parfois, et n’est jamais fluctuante.

À ce moment-là, évidemment, le diagnostic de phlegmon périnéphrétique est porté et le plus souvent le malade estconfié au chirurgien,avant que ne soient apparus la tuméfaction lombaire, la voussure, l’æœdème et la circulation collatérale, symptômes toujours tardifs, qui traduisent en quelque sorte l’extéricrisation du phlegmon à travers la paroi lombaire.

Celte évolution des abcès corticaux vers la graisse périrénale est extrêmement fréquente (25 % des cas d’après les statistiques de Braash et Richardson).

Il faut bien insister sur ce fait, c’est qu’à l’origine du phlegmon périnéphrétique, il y a toujours une suppu- ration du rein. Israël, Jordan, Schnitzler'en Allemagne, Bergeret et Cleisz en France ont bien n.ontré que presque toujours sinon toujours la suppuration périrénale résultait de l'évacuation dans la graisse périrénale d’un foyer rénal. Le phlegmon primitif consécutif à une embolie septique directe de la capsule graisseuse semble ne devoir être qu’une exception. Si on l’a cru silong-. temps très fréquent, c’est parce qu’on négligait d’explorer le rein au cours d’une intervention pour phlegmon périnéphrétique et que les abcès corticaux métastatiques, cause de la périnéphrite, passaient inaperçus.

Braash n’en découvre que 12 fois sur 100 cas.

Richardson 24 fois sur 108.

Par contre Harzbecker en découvre 17fois sur 32 cas.

LEVAXELAIRE : rA

Loges

Dans un certain nombre d'observations on a saisi la perforation sur le fait : Jordan, Rehn, Richardson parlent d’abcès sur le point de s'ouvrir dans la capsule.

Dans de nombreux autres cas Israël, Koch, Rehn ont pu voir un abcès rénal et périrénal communiquer entre eux.

- [Len a été de même dans nos observations IT et V.

Ce qui ressort de l’étude de cette forme, c’est que le diagnostic n’en est fait qu'après une longue période d'évolution, par l'apparition d’une complication, et par l'intervention que nécessite cette complication. Mais l’évolution a été longue, le malade a dû, souvent pendant plusieurs semaines, faire les frais de la suppuration et son état général est très altéré. C’est dire tout l'intérêt qu'il y a à faire un diagnostic précoce avant les signes de phlegmon périnéphrétique, car une intervention appropriée peut arrêter l’évolution.

IT. — Forme se présentant comme une septico-pyohémie

C’est une forme assez rare, mais à laquelle correspond bien notre première observation.

Il s’agit de malades qui à la suite d’un épisode cutané à staphylocoques, présentent des signes nets de septicémie, caractérisée par une température élevée et persistante avec de grandes oscillations, des frissons, des sueurs, ainsi que par une altération rapidement marquée de l’état général aboutissant à un véritable état thyphoïdique. |

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Chez un tel malade vont apparaître des symptômes de localisation rénale comparables à ceux étudiés dans les formes précédentes: douleurs lombaires ; gros rein ; absence de symptômes urinaires Courants.

Mais ce qui caractérise cette forme c’est qu'il va y avoir simultanées ou successives d’autres localisations de la pyohémie staphylococcique.

Les plus fréquentes sont les localisations articulaires atteignant une ou plusieurs articulations. Ce sont d’abord de simples arthralgies polyarticulaires, mais on peut observer les différents degrés d’arthrite, depuis les arthrites à liquide louche avec polynucléaires intacts jusqu'aux arthrites suppurées avec liquide contenant des polynucléaires altérés et des staphylocoques.

Dans d’autres cas on peut voir survenir des foyers métastatiques dans le poumon caractérisé par de la

.submatité des bases avec râles de congestion, dans la plèvre.

L’endocardite est fréquente, depuis l’endocardite simple avec assourdissement des bruits et baisse de la tension artérielle jusqu'à l’endocardile maligne végétante.

Dans notre observation 1 notre malade avait présenté avant sa localisation rénale un ictère avec gros foie, correspondant à une métastase hépatique,

Dans d’autres cas, on a pu observer des formes avec atteinte des deux reins, soit simultanément, soit successivement.

Ces formes, on leconçoit, sont particulièremest graves du fait de la multiplicité des foyers desuppuration,

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Le malade n'en peut faire les frais, il se cachectise progressivement et la mort survient, soit d’une manière progressive, soit hâtée par l'intensité d’une complication viscérale.

Dans cette forme la localisation rénale n’est qu'un symptôme de la pyohémie staphylococcique et elle ne doit pas comporter de thérapeutique chirurgicale, dont le malade ne pourrait pas faire les frais. Dans notre observalion n° 1 l'intervention a été tentée, mais la malade est morte rapidement.