OBSERVATION XIV

à { (Tédenat. — XXI: Congrès français de chirurgie. Paris 1908.)

Ostéomyélite aiguë du tibia. — Résection primitive. — Guérison observée | au) bout de:5 ans! !: is dl |

Coiffeur âgé de 21 ans, atteint d'ostéomyélile aiguë du ‘tibia. La

réseclion primitive est d'emblée pratiquée: Des radiographies successives montrèrent l ‘épaississement progressif de l'os nouveau qui ne se souda que tardivement à l'épiphyse supérieure (10 mois) el à

- la portion conservée (un quart inférieur) de la diaphyse. Au bout de 4 mois le malade put reprendre sa profession grâce à une attelle de Thomas. La guérison ne s'est pas démentie depuis 5 ans.

OBSERVATION XV (Tédenat.— /bidem.)

Ostéomyélite aiguë du tibia. — Résection primitive. — Guérison observée 2? ans après.

Jeune homme de 18 ans, alteint d’ostéomyélile aiguë du tibia. Résection primitive faite le 8 janvier 1906. Radiographie le 10 juin. | On voit une hyperoslose de la partie supérieure du Libia et l'os néoformé un peu grêle, régulier. Le jeune homme laboure. Revue en mai 1908. Son libia néoformé à pris du volume. Il n'existe aucune douleur, aucune trace d’ inflammation. Le malade vaque à ‘ ses occupalions.

ane OBSERVATION XVI

(Hardouin.— Société de chirurgie, 6 décembre 1911. Rapport de M. Walther.)

OsStéomyélite de l'extrémité supérieure du tibia droit. — Résection primitive. — Guérison observée au bout de 6 ans. k ÿ \

La malade est une fillette de 14 ans, qui entre le 12 janvier 1905, à l'Hôtel-Dieu de Rennes. Malade depuis 6 jours, elle présente tous les signes évidents d'une ostéomyélite de l'extrémité supérieure du Ubia droit: élat général grave, température 392, langue sèche, agitation, facies très altéré, un peu de diarrhée, mais pas d’albumine dans les urines. J

On constate une Luméfaction énorme de toute la jambe jusqu'au üers inférieur, et de l'extrémité inférieure de la cuisse ; sur la face interne du Libia, existe une fluctuation évidente et superficielle ; en arrière, de la fluctuation profonde dans le mollet. L’existenee d'un point douloureux (rès net sur l'extrémité inférieure du fémur décèle, là, un autre foyer d'ostéomyélite et la tuméfaction du genou fait supposer l'existence d'une arthrite suppurée.

M. Hardouin pratique immédiatement une longue incision qui donne issue à un flot de pus. Il trouve le périoste complètement décollé de los, qui baigne dans un véritable manchon de pus. Les fusées purulentés, sous-périostiques, descendent jusqu’au quart inférieur de la jambe gauche, remontent au voisinage de l'articulation ; en outre, le pus, après avoir franchi le périoste, s'est infiltré dans les tissus voisins sous la peau et dans la loge postérieure de Ja jambe. Une ïincision dans le mollet permet l'évacuation d’une quantité considérable de pus.

En présence de cet os dénudé, entouré de pus depuis déjà plusieurs Jours et visiblement mort, M. Hardouin pensa qu'il pouvait être plus utile pour la malade d’être débarrassée d'emblée de ce séqueslre, complant sur le périoste pour réédifier un os neuf sans avoir recours, comme habituellement, au tuteur formé par l'os ancien évidé. On passa entre l'os el le périoste une

\s01e ni Gigl, et on sectionna le tibia en haut, très près de

l'épiphyse, à peu de distance du cartilage de conjugaison; en

bas l'incision porta à Jl'ünion du quart inférieur et des trois quarts Supérieurs du tibia, là où l’on pensait que los dénudé n'avait plus aucune chance de vivre. Le périosle, netlement visible au fond de la plaie, est tamponné de gaze stérilisée ; un gros drain est placé dans le mollet en arrière.

A la face inférieure et inlerne de la cuisse, on incise un volumineux abcès indépendant : le fémur est lrépané et on passe un drain dans le creux poplité. Une ponelion exploralrice du genou ayant confirmé le diagnostic d' arthrite SUPpur ée, l’arliculation Rene el largement drainée. &

Elal stalionnaire de la malade pendant quelques jours, puis abaissement progressif de la température qui alleint la normale au

bout d’ une quinzaine de jours ; suppuralion abondante de Ja plaie &

Libiale qui s'améliore ensuite rapidement.

Voici maintenant les renseignements que nous donne M. Har-

douin sur les suiles éloignées et sur la réparalion du libia : « Au

bout de quatre mois environ, la partie moyenne de la jambe est cicatrisée, tandis que persisle encore aux extrémités supérieure el inférieure une plaie laissant sourdre du pus en abondance. » Vers la fin de l'année 1905, il ÿ en a encore une à la parlie supérieure du tibia et une autre en bas. Le genou est guéri; pelile fis- inle à l'extrémité inférieure du fémur. Au commencement de 1906, un cerlain nombre d'abcès se produisent à l'extrémité inférieure dé la jambe, au niveau el un peu au-dessous du point de section primiuf. Ces abcès sont ouverts ; il en sort quelques petiles esquilles el. Lout semble rentrer dans l'ordre. Cependant apparaissent bientôl de nouveaux foyers d'infeclion el, à la suile d'une incision en arrière, sur le bord du tendon d'Achille, on exlirpe un séquestre de deux à trois centimètres de longueur, repré-

sentant presque lout le pourtour du Ubia. En même lemps, on

eurelle deux petites fistules siégeant à lextrémilé supérieure de l'os.» Les plaies se cicalrisent rapidement el bientôt la guérison persiste complète à l'extrémité inférieure de la jambe. En haut ïül reste une fistule. À celle, époque on conslale très bien par le palper une masse osseuse paraissant considérable qui a remplacé

Ja longue portion du Libia enlevée. La jambe est en bonne situation. - | NA

\ Quelques nouvelles poussées d'infection nécessitent encore une intervention, le 13 février 1907, pour un pelit abcès de la face antérieure du Uübia, en haut, et la malade sort du service avec une fistule à la région du genou. La persistance de cette fistule aurait à nouveau nécessilé un séjour à Paris, dans le service de M. le docteur Jalaguier, et enfin la malade se lrouva définitivement guérie dans le courant de 1908, soit 3 ans environ après le début des accidents. À

M. Hardouin a revu la malade au mois d’aviil 1911, par conséquent plus de 6 ans après l'opération. Depuis 1908 la guérison $’esl maintenue. Acluellement on constate, à la face anléro-interne de la jambe droile, une longue cicatrice adhérente aux plans profonds, non ulcérée, non douloureuse, étendue depuis la tubérosilé antérieure du tibia Jusqu'à quatre travers de doigt au-dessus de l'interligne Uibio-larsien ; plus haut, les cicatrices de trépanation de l'extrémité inférieure du fémur el d’'arthrotomie du genou.

Au palper on trouve un tibia dur, épaissi, non douloureux à la pression, de forme assez régulière, un peu convexe en dedans.

L'arliculalion du genou a recouvré sa mobilité. L'extension est complète, la flexion dépasse de beaucoup langlé droit. La tête du péroné semble beaucoup plus saillante qu'à l’état normal. Elle remonte plus haut que du côté sain. Le péroné a subi un allongement de 2? centimètres (0 m. 34 à droite, 0 m. 32 à gauche). Le plateau Ubial fait lui aussi une saillié marquée en dehors.

La jeune fille marche bien sans boiler ; elle peut supporter sans faligue tous les [ravaux de la campagne.

La radiographie montre le degré de régénération du tibia et la forme de l'os nouveau ; sa limile est très netlement marquée à la partie inférieure par la section de l'os ancien, dont le plateau déborde en dehors l'os nouveau plus grêle qui vient se souder à sa moilié externe. En haut, il est bien difficile de déterminer le point où a porté Ja seclion. Ici, l'os nouveau se continue avec Fos ancien sans ligne de démarcalion. Le nouveau tibia est incurvé, à convexilé inlerne ; en dehors, une autre lige osseuse, séparée de la première par un espace clair, s'interrompl assez brusquement, laissant entre son extrémité inférieure un peu irrégulière el la par-

rs 59 00 | tie externe du nu de section de l'os ancien un vide qui corr Fes pond peut- être aux séqueslres éliminés. dans l’année qui ss . l opération. ; 1 "épi hyse supérieure du tibia esL défort mée, he allant en

dehors ; son axe forme avec l'axe de la: diaphyse un ane Ie de 130 degré Es environ. |

Le péroné est épaissi dans son Liers moyen, région qui corres: pond à lé chancrure de la partie externe du tibia nouveau. EN Pas de ra°cour C RÉemenr dü membre. ne

WU

Les cinq premières observations. qui ne sont pas à proprement parler des exemples de résection primitive, mais plulôt de résection précoce telle que nous l'avons définie, ces observalions nous montrent la résection venant au secours de la tr épanation et de l'évidement qui dans la circonstance ont été insuffisants, ét tout nous permet de penser que la résection pratiquée d'emblée eût eu raison de ces multiples accidents sans GPA on ultérieure.

Nous ne ferons pas grief à la fé o de ces désordres anatomiques, de ces troubles trophiques que l’on observe sur les membres réséqués et qui sont antérieurs à toute opération: une mensuration préalable du membre les mettra en évidence. Mais on a reproché à la résection d'entretenir ces troubles trophiques dans les membres qu'élle n’a pu mettre à même de fonctionner régulière ment dans un laps de temps assez restreint. La reproduction osseuse, nous dit-on, mel quélquefois si longtemps à se parfaire que les malades doivent être 1mmobilisés de longs mois, parfois des années avant de pouvoir marcher sans appareils. Les observalions précédemment

citées sembleraient prouver le contraire: la moyenne du séjour à l'hôpital a été pour 36 malades cités par Jeannel

| ù el Smôler de 3 à 4 mois. Le malade de Paulidès présenlait une cicatrisation parfaite au bout de 6 mois: les deux malades de M. Tédenat au bout de 36 el 43 Jours, et nous voyons l'un de ses malades (Obs. XIV) reprendre son travail au bout de 4 mois après une réseclion des trois quarts de la diaphyse tibiale.

Dans le cas particulier et extrê imement intéressant de |

M. Hardouin, le résultat obtenu à été très bon : guérison de l’ostéomyélite du fémur par répanation, guérison de l’arthrite suppurée du genou par arthrotomie el avec rétablissement des mouvements de l'articulation : gué-

rison de l’ostéomyélite du tibia par résection subtotale :

de la diaphyse, guérison avec intégrité des fonctions du membre. Mais celle-ci a été longue à obtenir; ce n'est qu'au bout de 3 ans et après de multiples accidents locaux, abeës, fistules, élimination de séquestres, que l'enfant a été définitivement guéri. Pareil résultat eût pu être obtenu par la trépanation et l’évidement, et M. Har-

douin le reconnaît très franchement. Mais il'se demande

si la cause n’en est pas dans une technique opératoire défectueuse, trop timide, car la séclion inférieure de la diaphyse à porté en tissu infecté, comme en témoigne l'élimination d'un séquestre en bague du seghent inférieure du libia. Il est probable que la section plus large en os sain eût donné un résultat comparable à’ çeux qu'avaient obtenus MM. Paulidès, Jeannel, Smôlet el Tédenat.

Il semble donc que la résection, en supprimant la totalité de los malade, en laissant un foyer simple tapissé d'un périoste à surface unie et uniforme, capable de réunon immédiate sur un caillot qui va s'organiser et servir de charpente à los nouveau, amène une guérison relativement rapide et, par le fait, prévient cette atrophie

réflexe due à l'inflammation et variable. avec les indivi-. dus. En remettant. le membre à même de fonctionner dans un laps de temps peu considérable, en retranchant les parties douloureuses, elle remédie à la fois aux trois causes d'atrophie générale de ce membre : linactivité foncuonnelle, l’immobilité dans des appareils et l’alro-

phie réflexe. “. a

Et ce reproche de lenteur de la régéné ération osseuse subsisterait-il, que nous pourrions le retourner contre la trépanation et l’'évidement. En effet, plus la cavité d'évidement est étendue, plus la réparation est lente et difficile. Ce sont les granulations médullaires qui doivent ici faire tous les frais de la cicatrisation. Le périoste ne prend pas part où bien peu à là réparalion de la cavité osseuse. Tout au plus peut-ilenvoyer par ses bords quelques granulations ossifiables dans cette cavité. La réparation sera donc très lente, et dans bien des cas il faudra toute l'ingéniosité du chirurgien pour combler ces cavités osseuses d'origine pathologique.

Une objection en apparence grave a élé formulée en ce qui concerne l’applicalion de la résection: GApRisare aux segments de membres qui ne possèdent qu'un seul os tels le bras et la cuisse. À la jambe, à l'avant-bras, si l’on résèque le tibia et le radius, le péroné ou le cubitus, faisant attelles, empêchent le raccourcissement du membre pendant le temps nécessaire à’la reproduction de la diaphyse. La meilleure réponse à cette objection est l'observation suivante de M. Jeannel: