ANATOMIE PATHOLOGIQUE PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE DU PERIOSTE

L'ostéomyélite est une infection générale de l’organisme par les microbes de la suppuration (staphylocoque doré, streplocoque, etc...) avec localisation sur un point quelconque du squelette. D'où le nom de typhus des membres donné à celte affection par Chassaignac pour bien montrer qu'il s'agit là d’une maladie générale de l'organisme, qui, à côté de symptômes locaux, nous donnera des signes généraux parfois graves et prédomipants. |

C'est sur l'extrémité qui contribue le plus à l’accroissement de l'os que se développent de préférence les affections inflammatoires pendant la période de croissance. « La fréquence des processus pathologiques est en rapport avec l'énergie des proliférations cellulaires à l’état physiologique » {Ollier). La localisation sur les os longs des membres est la plus fréquente, et, de ces os,

| 0 les. extrémités supérieures du tibia, dé l ot éFUS : ; infé-

__rieures du fémur, du cubitus et du radius, sont les ie ; de prédilection. ne

Quoi qu len soit de ces Fo de ton. [a substance.

de Pos: primilivement louchée est la parie vivante du. |

tissu osseux : la moelle, qu'elle soit centrale, sous- périostée ou intra- ae oune , les lésions fé los et du périoste ne font qu’en deoblen

Le foyer primiuf, d'après les lravaux de Lännelonane. se trouve au niveau du « bulbe de l'os », dans cette portion renflée de la diaphyse située entre le canal médul:

laire et le cartilage de e conjugaison. C'est la région juxta-

épiphy saire d' Ollier. Sous l'influence du protessus inflammatoire, la ocHe perd. sa coloration jaunâtre pour prendre une teinte rougeàtre rappelant celle dela

moelle fœtale. Les vaisseaux sanguins sont dilatés, gor-

gés de sang ; les cellules adipeuses perdent leurs . les de graisse pour revenir à l'état embryonraire ; avec les éléments cellulaires qui entourent les vaisseaux, les

leucocytes sortis par diapédèse, elles vont former les éléments du pus. « Au bain de moelle succèdera un bain. de pus » (Gangolphe). Les canaux de Havers du tissu compact, les aréoles du lissu spongieux en sont remplis, el peu à peu, par destruction des lamelles osseuses, le pus se colleele et forme de véritables abcès siégeant habituellement à l'extrémité de la diaphyse, isolés à la fois du cartilage de conjugaison et du canal médullaire.

Cette localisation n’est d’ailleurs que passagère, elle pus. ne lardera a pas à se créer passage du coté de la lumière centrale de la diaphyse, du côté du périoste, el parfois ! à travers l’épiphyse, comme nous lindiquerons plus loim.

Pendant ce temps le tissu osseux subit un processus d'ostéile raréfiante qui agrandit les:aréoles du tissu

ab a spongieux el les canaux de Havers. IF y a résorption du

Lissu osseux ; des lamelles osseuses se détachent et forment de pelits séquestres nageant dans le pus. Cette

résorplion peut encore produire des Llrépanations Spon-

lancées faisant communiquer plusieurs clapiers purulents

entre eux, avec le canal médullaire et les parties molles

voisines, et amenant parfois dans les cas gravés des fractures où des décollements diaphysaires. Au contraire, en d’autres points où la réaction inflammatoire est moins vive, on observe, en vertu d'une loi propre au tissu osseux, des points d’ostéite condensante avec hyperpro-

duction osseuse. L'hype rostose remplace la destruction “

de l'os.

Le périoste participe également à linflammation. D'abord épaissi par la congestion et par l'hyperplasie des éléments cellulaires situés sur sa face profonde, il devient très facilement décollable. Petit à petit le pus se forme sur cette face, soit par transformation puru-

lente de la moelle sous-périostée elle-même, soit par

ouverture sur sa face profonde d'un abcès intra-osseux ou médullaire. Ce pus est en général épais, blanc jaunàtre, crémeux, parfois strié de sang et tenant en suspension des gouttelettes graisseuses. Cet abeès évolue de l'extrémité osseuse vers le milieu de la diaphyse, et dans

les cas graves, ou si l'intervention est tardive, le décolle-

ment périostique s'étend à toute la hauteur de la diaphyse ; celle-ci se trouve à ses extrémités séparée des épiphyses ; l'os imprégné de pus flotte librement dans une cavilé purulente mal limitée par le périoste détruit par places ; l'abcès se fraie passage à travers le tissu

cellulaire et les musclés, et peut venir s'ouvrir à la peau.

Mais à côlé de ces abcès. sous-périostés à point de départ central, c'est-à-dire communiquant toujours avec

un foyer intra-osseux, nous devons mentionner ici labcès-sous-périosté primilif, vulgarisé par Chassaignae, dès 1854, mais battu en brèche par les théories de Lana Déjà, dès 1879, Trélat objectail à ce dernier ‘qué sa conceplion allait contribuer à la propagation d'une “idée fausse, et nous savons tous aujourd’ hui qu'à côté de ces médullites centrales avec abcès sous-périostés secondaires, il existe des lésions suppurées, exclusivement limitées au périoste, el à allures cliniques identiques à celles de l’ostéomyélite vraie. Cette forme est incontestablement l exception, etChassaignac lui-même la considérait comme raré, puisqu'il insiste sur ce fait qu'il n'apu en recueillir que 23 observations. M. Hardouin . (de Rennes) nous donne une proportion de deux à trois cas pour 100. Peut-être, comme le fait remarquer M. A: Broca, certains microbes (bacilles d'Eberth, pneumocoques) lui donneraient plus volontiers naissance: ou encore, selon Delbet, serait-elle plus fréquente dans P ado. lescence que dans l'enfance. En effet sur les 23 observations de Chassaignac 15 sont entre 10 et18 ans. Et des 3 malades cités par Delbet et dont nous reproduisons l'ob- ! servation, 2 avaient plus de 18 ans et l’autre était audessus de 10 ans. C'est un point à résoudre en comparant ce que l’on voit dans les hôpitaux d'enfants et dans Îles hôpitaux d'adultes.

Quoi qu'il en soit, Pabeës sous-périosté pur existe et c’est à celte forme, remarque Gosselin, que devrait être conservé le térme de périostite phlegmoneuse diffuse. Le pus existe seulement entre le. périoste et la face externe de l'os, et la substance osseuse est intacte. Les canaux de Havers ne sont pas élargis et ne laissent suinler que du Sang, et tout au plus rencontre-t-on un peu

(mn de congestion de la lame compacte sous-jacente au

| ji 00 ES CRT ie etes périoste enflammé. L'importance de cette nouvelle conceplion est grande, car le traitement logique qui en. découle aboutit à une formule diamétralement opposée à celle que suivait depuis Lannelongue la presque totalité des opérateurs : au leu de trépaner d'emblée l'os malade, et d'ouvrir le foyer intra-osseux, opération nécessitant déjà quelque pratique chirurgicale, il devient seulement. nécessaire d'inciser les parties molles jusqu'à l'os exclusivement et de drainer comme d'habitude cet abcès ba-

nal.

ALTÉRATIONS SECONDAIRES. — LÉSIONS DU CARTILAGE CONJUGAL. — ARTHRITES. — Le cartilage de conjugaison

forme en général une barrière suffisante pour empêcher. la pénétration du pus dans le tissu spongieux de l'épiphyse. Cependant, les cas sont assez fréquents où la suppuration se fraie un passage à travers. l'extrémité diaphyso-épiphysaire de l'os et arrive ainsi jusqu’à la cavité synoviale, après avoir déterminé sur l’épiphyse et jusque sur le cartilage articulaire les lésions qui sont la condition nécessaire de sa progression. L’arthrite purulénte avec ous ses dangers: est ainsi constituée; mais cetle arthrile peut être due à la communication de la cavité articulaire avec l’abcès sous-périostique. Le pus au point de continuité de la membrane capsulaire et du périoste à traversé une éraillure de la synoviale, et fait irruption dans la jointure., E’épiphyse, les cartilages articulaires, le cartilage de ‘conjugaison restent intacts ou ne seront lésés que secondairement: Une troisième variété d'arthrile est due à la disposition anatomique spéciale de certaines arliculalions comme la hanche ou Je coude, où les extrémités juxta-épiphysaires sont en totalité {col fémoral) où en partie [extrémité supérieure du radius) intra-synoviales, Les conséquences qui résul-

tent de cette disposition A sont faciles à pré-

voir dans le cas où une ostéomyélite vient à envahir ces. extrémités. L'inflammalion sera dès son début sous-

synoviale, elle doit avoir sur l'articulation un retentissement forcé. |

Enfin, lorsque pour expliquer la formation d'une arthrile purulente on ne peut accepter aucun des mécanismes que nous venons d'étudier, on dit alors qu'il y a arthrite infectieuse de voisinage.

Nous avons insisté sur ces vor ce variétés d’arthrites

qui entraînent au point de vue thérapeutique des indications différentes. | |

PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE DU PÉRIOSTE. — Le traitement de l’'ostéomyélite par la résection étant basé sur la réfection possible de l'os, nous allons dire quelques mots du rôle du périosle dans cette régénération: Indiqué par Duhamel, puis par Heine et Flourens, ce rôle fut surtout mis en lumière par les belles expériences d’Olliér. Nous

aurons souvent recours à son autorilé dans cette rapide

esquisse physiologique.

De même que l'os s'accroît en longueur par la prolifération et l'ossification successives des couches du cartilage de conjugaison, de même l’accroissement en épaisseur se fait aux dépens de la couche profonde du périoste, la couche ostéogène d'Ollier. Cette couche formée de cellules embryonnaires est épaisse etse continue, d’une part insensiblement avec la lame fibreuse qui la recouvre, et d'autre part avec la lame compacte diaphysaire, à laquelle elle adhère peu chez l'enfant. D'ailleurs tout processus inflammaloire la rend facilement décollable, circonstance heureuse qui facilite d'autant les interventions.

Si nousexaminons une gaine périoslique en voie de prolifération, nous voyons la surface interne du périoste se

ON PTE NT APTE Aro

& s Pi » 7 Le At. 2

NE > de

couvrir de bourgeons charnus. Ce bourgeonnement est très rapide, surtout chez les jeunes sujets, et l’on trouve bientôt la cavité tapissée d'une couche épaisse etrégulière degranulations. La gaine périostique ressemble alors à

toute surface suppurante ; mais si l’on explore sa consis-

tance chaque jour avec le doigt, on la sent dureir peu à peu, par îlots généralement, dont la réunion va former los nouveau. La substance osseuse nouvelle: se distingue de l'ancienne par son aspect et sa structure. Lorsqu'elle est récente, les caractères sont bien tranchés : elle est d'un

aspect grenu, d’une couleur rosée, qui tranche sur la

blancheur de la substance compacte ancienne. Cet aspect rosé est dû à ses canaux de Havers plus larges et plus fournis en éléments médullaires que ceux de los ancien. La direction des canaux est caractéristique; au lieu de se diriger dans le sens de la longueur de l'os comme ceux de la substance compacte de la diaphyse ancienne, ils sont généralement perpendiculaires à cette direction. Leur mode de formation l'explique, car ils se sont formés autour de vaisseaux qui partent du périoste pour se rendre à los et qui affectent celte direction perpendiculaire. Puis ce tissu osseux nouveau éprouve des changements différents selon les régions de l'os. A peu près homogène, mais peu compact au début, il se médullise à son centre, aux parties correspondantes à la diaphyse de l'os, et se condense au nivéau de ses parties terminales du côté de l'articulation, qu'elles soient le produit d'une néoformation latérale ou d’une néoformation longitudinale. Les canaux de Havers changent peu à peu de direction à mesure que l'os s'accroît, et la différence de structure entre la portion nouvelle et Fancienne tend de plus en plus à s’effacer. Cette transfor-

VO SA RD SR CNET OMS SRPNS D MEME A

mation nécessité un temps variable, mais est plus rapide chez l'enfant. | La propriété génératrice du périoste n’est que transitoire ; elle disparaît avec l’âge. Une fois la croissance terminée, la couche osléogène devient stérile. Il est dé-. montré, cependant, qu'une irritation lente, modérée, : suffisamment prolongée, ramène les propriétés ossifiantes dans les éléments du périoste des sujets âgés, et chez les jeunes sujets le même moyen augmente également Ja fécondité du périoste. Or cette irrilalion du périoste par un corps élranger esl aujourd! hui possible g grâce à la méthode antiseptique, et nous sayons lous que l'irri- : tation aseptique, produite par la gaze iodoformée, amène une hyperplasie des éléments ossifiables.

Mais à côté de cette irrilation artificielle du périoste il y en a une autre qui nous intéresse particulièrement, c'est l'irritation due au processus infectieux lui-même, à. l'inflammation. Si Pirritalion est intense, de nalure Septique, si le périoste a élé primitivement décollé par le pus, s'il reste en contacl avec ce pus, ses éléments ostéooènes seront détruits et la régénéralion osseuse devien-

dra impossible.

Au contraire, si lirritation du périoste est indirecte, c'est-à-dire si elle lui est lransmise de la moelle centrale à travers la couche osseuse périphérique, celte irritalion atténuée sera féconde au point de vue de l'ossification. « Intense et deslructive dans la moelle, nous dit Ollier, l’'inflammation s'allénue en traversant la substance osseuse périphérique el arrive sous le périoste assez affaiblie pour provoquer seulèement des proces: sus plastiques. » < :

En résumé donc, le périosle sera mi plus propre

au processus ossilique, s'il est 1rrité indirectement ou

Fil ER

secondairement par la propagation d’une inflammation médullaire, que s'il est enflammé primitivement; la suppuration qui se produirait d'une manière aiguë, entre le périoste et l'os, détruirait en tout ou en partie les éléments de la couche ostéogène. Or, nous avons dit précédemment que cette inflammation primitive de la moelle centrale était la forme commune de l'ostéomyélite, et l’inflammation sous-périostée primitive la forme rare.

Les conditions générales du sujet influent beaucoup

sur la puissance génératrice de la couche ostéogène ; nous n'entrerons pas ici dans ces détails et nous dirons seulement que, d’une manière générale, toutes les causes qui altèrent la nutrition de l’économie (états fébriles, scrofules, etc.), et loutes les causes locales qui peuvent détruire les tissus ostéogènes ou en troubler l’évolution, entraveront plus ou moins, et pourront annihiler le travail réparateur malgré toutes les précautions opératoires prises pour le favoriser.

0 (RAltèMme NT.

L'ostéomyélite aiguë ne croissance réclamant un ‘traitement d urgence, un diagnostic précis doit être e rapi-

- dement porté. Malheureusement le. médecin est rarement |

appelé au début de Palfection. Voici en cénéral ce qu on

nous raconte : Un. enfant de 8 à 13 ans revient de ide

classe et se. plaint de souffrir du genou, de F épaule, par “exemple. Les parents l'interrogent. On apprend que l'enfant est tombé ou qu'il a reçu un coup de pied, un coup de poing d'un camarade, incident probablement sans valeur, mais auquel l’entouragé attribue une grande importance. Ge détail vaut d’être signalé, pour que Fhis-. toire dû traumatisme n°6 égare pas Le le chnicien. Au bout de 48 heures, devant la gravité dés symptômes généraux et locaux, on appelle le médecin. Le diagnostic doit alors | 8e faire dans l'immense majorité des cas, el ne présente

réellement de difficulté que dans les formes Vucie

heureusement assez rares.

Le siège et la forme du gonfleme de, dans. la ré égion voisine de l'articulation, la douleur violente, atroce au palper, maximum au-dessous du bulbe de los, permettront d’ éliminer les lésions de Particle : le rhumatisme

Mono- articulaire, si exceptionnel chez l'enfant qu'on peut

ne pas en tenir compte dans la pratique, et larthrite

purulente. La température très élevée, Pétat général :

grave, feront rejeter la fracture ou le décolleméent épiphysaire ; l'absence de lymphangite, l'intégrité assez longue de Ja peau, le phlegmon diffus.

. Dans les formes lyphoïdes, le diagnostic peut être.

aldisé. Dans le doute il faut passer en revue les diverses épiphyses. La pression sur la région atteinte se traduit par un cri de souffrance même chez les malades presque dans le coma.

Le diagnostic fait, l'intervention s'impose aussi rapidement que possible. L'affection livrée à elle-même donne, dit M. Reclus, 35 morts sur 60 cas. Tout praticien doit

être pénétré de celle. notion. La gravité et la durée des

accidents sont en raison inverse de Ta précocité du traitement, dont le but doit être d'assurer Ja désinfection et l'évacuation du foyer suppurant. Agir sans retard, c'est prévenir la diffusion du pus dans l'os et autour de lui,

c’est restreindre à son minimum la nécrose et faire cesser.

les résorpuons qui entretiennent la septicémie.

Incision simple du périoste

Quelle sera done cette intervention d'urgence? Les:

théories régnantes sur la nature de l'ostéomyélite ont

toujours exercé ur one sur de traitement chi: Tes

gical de laffection. Or nous ayons admis, et la majorité des chirurgiens l'admettent avec nous; l'existence de du grandes formes d'ostéomyé lite: l'abcès souspériosté, forme assez rare ma ostémyélite. proprement : te. forme commune. A la première conviendra | lincision

… simple du périoste suivie de drainage ; à la deuxième la Lrépanation large avec évidement médullaire, et dans cer-

taines formes bien déterminées la résection primitive : de la diaphyse. & |

D'ores et déjà nous. voyons l'importance qu'il y aurait à faire le diagnostic différentiel de Pabcès sous-périosté avec l’ostéomyélite proprement dite. Au point de vue cli-

nique ce diagnostic est-il possible? Nous ne le croyons :

pas, et cependant nous pouvons lire dans la Presse

: médicale de décembre 1907 un article d’ Armand Bernard

sur la périostite aiguë suppurée où il affirme la possibilité de cette distinction. Voici &n extenso les & signes posiüfs et négatifs qu'il y apporte

« Le diagnostic différentiel se pes: surtout sur le mode de début, sur l’évolution, l’état général, la douleur, la localisation. Alors que dans lostéomyélite le début est le plus souvent brutal, la périostite s'installe au éontraire de façon insidieuse, n'étant guère décelée aux gens de l'entourage, s’il s’agit d'un enfant, cas le plus fréquent, que par un certain degré d'impotence fonelionnelle du membre lésé. La fièvre ne s'allume qu'après, la température atteignant au bout de que lques jours 9° et 40° avec un pouls un peu rapide, fais en corrélation exacte, restant ample et régulier.

» L'évolution si rapide dans l'ostéomyélite, où l'affection présente son maximum symptomatique dans les deux ou trois premiers jours, se fait ici assez lentement, au

point que le chirurgien n'est appelé parfois que 8 jours, 15 jours, 2 mois après le début. Nous avons pu voir un abeès volumineux de la fosse iliaque externe paraissant partir de la crête iliaque, d'évolution si torpide qu'un chirurgien cependant qualifié avait pu penser au

début à une sacro-coxalgie.

» L'état général est altéré surtout chez les enfants jeunes, aux réactions vives el qui font à l'occasion de la moindre pyrexie des ‘troubles gastriques, mails pas au point de faire penser à une infection générale et profonde. Et jamais, comme il arrive assez fréquemment dans l'ostéomyélite, les symptômes locaux ne sont. relégués au second plan. Ce sont sans doute des nuances cliniques, mais nous n'avons pu constater chez nos malades celte altération du facies, cette expression de douleur, cette lividité blafarde de la face avec la: ‘cernure des yeux, l'apparence d'atonie extrème qui, avec la sécheresse de la langue et des lèvres, peuvent, dans une ostéomyélite un peu grave, faire penser à une dothiénentérie.

» La douleur aussi diffère, et si vive qu'elle soit elle n'a pas d'emblée et n’atteint jamais plus tard l'intensité, le caractère de douleur excruciante, l'exaspération noc-. turne, propres à la lésion osseuse. Et elle ne devient vraiment vive que lorsque l'abcès est déjà déve- Joppé; tandis que, dans l’ostéomyélite, elle atteint son acmé, alors que le périoste n’est pas’ souvent encore décollé

» Le siège de la collection nous parait constituer peutêtre le caractère le plus nettement différentiel : il est toujours diaphysaire. io

» Enfin, nous avons parlé des caractères négatifs qui ont aussi leur valeur, car nous n'avons constaté

FA EM YA ÿ AN DS s AE dei Ve

qu centrale nt nico de la

veineuse de la peau. Et jamais nous n'avons trouvé à

la périphérie de la tuméfaëtion ce bourrelet limitatif,

presque constant, tout au moins dans les premiers

Jours de l’ostéomyélite, et auquel les auteurs classiques attribuent une grosse valeur diagnostique, »

Tels sont les signes cliniques qui, anne M. Bernard, permettraient de penser à un abcès sous-périosté

plutôt qu'à une suppuration intra- -0$seuse. Malheureu-

sement ce ne sont là que des nuances cliniques qui laisseront le doute dans. l'esprit du praticien. D'autre part, appelé souvent plusieurs jours après le début de la maladie, mal renseigné sur ce début même et sur l’évolution des symptômes, il ne fera le diagnostic que par la constatation objective des lésions. L'abcès souspérioslique existe toujours, gros ou petit, lorsqu'il intervient ; aussi, comme le fait remarquer M. A. Broca, la question ne se pose plus guère en pratique, de déterminer s'il faut trépaner de parti-pris un os sans abeès extérieur, mais bien, étant donné un abcès dont l’ouverture s'impose, s'il faul compléter celte opération par la perforation de la diaphyse. Une ligne de conduite invariable doit donc être d'inciser toujours el aussi rapide-

ment que possible les parties molles ER le périoste. La

méthode sera à la fois exploratrice et curative.

Exploratrice, car si, après incision de l’abcès souspériosté, on voit un os blanc, lisse, sonnant sec, largement dénudé, ou d'autre part un os mou, vascularisé, laissant écouler des gouttelettes de pus par Porifice des canaux de Havers dilatés, on peut le trépaner sans crainte, on y trouvera du pus.

Curative, car si, le pus étant évacué, l'os se présente avec sa coloration normale, sa consistance ordinaire ; si

Re si os AR

les canaux de Havers ne sont pas élargis et ne laissent

suinier que du sang, il semble que la trépanation immédiale doit être réjetée.

L'incision sera donc faite largement au point qui permet d'arriver le plus directement et le plus commodé-

ment sur la région malade, c'est-à-dire au niveau du

bulbe de l'os, là où la douleur et le gonflement sont maxima, Après évacualion de l’abeès, on débride le périoste dans toule l'étendue du décollement. Souvent le pus a traversé le périoste et envoie des fusées au loin entre les muscles, le long des aponévroses, sous la peau même. Il faudra dès lors des incisions multiples pour vider lous ces foyers secondaires et permettre leur drainage. On éponge le pus avec des compresses stériles, on

nettoie l'os, le périoste, les tissus voisins et on draine

largement. En cas de périostite suppurée vraie, cette incision large de l’abcès avec drainage amène une sédation notable et durable des symptômes antérieurs. La douleur cède immédiatement et complètement pour ne plus reparaître. La température s'abaisse dans les douze premières heures pour revenir à la normale au bout de un à deux jours, et la guérison est rapide. On conçoit aisément que, dans cette forme de l'ostéomyélite qui ne diffère pas en somme de l’abeès banal, la cicatrisation soit rapide, et la durée du séjour à l'hôpital très restreinte.

Nous citons à titre documentaire, les observations suivantes :

| A LOBSERVATIONT |:

(Delbet. — Société de chirurgie, 17 juillet 1907.)

s 5 Ë À ï is : ta? To x YS ét) - Ostéomyélite aiguë de l'humérus. — Incision. — Guérison.

Un garçonnet de 11 ans ful pris brusquement, dans les premiers Jours de janvier 1906, d'une douleur violente qui avail son maximum d'acuité à deux centimètres au-dessous de l’acromion. La tempéralure s’éleva à 39% et le Dr Cochot, qui le soignait, fil le diagnostic d’ostéomyélile de l'humérus, Je vis l'enfant seulement 13 jours après le début des accidents. IL avait alors un énorme abcès qui soulevait le deltoïde. J'insistai pour une intervention immédiate en prévenant les parents qu'il faudrait trépaner l'os, que l’arliculade l'épaule ne recouvrerait peut-être pas toute sa mobililé, que la

= croissance du bras pourrait être modifiée, ele... Je fis l'opération le lendemain. L’incision de la désarticulation d& l'épaule me conduisit, après la traversée du delloïde, sur une énorme collection purulente. Elle faisait tout le tour de lhumérus et le paquel vasculo-nerveux circonflexe la dix isail incomplè!ement.. en ? loges, l'une supérieure, l'autre inférieure. Le pus évacué, j'écarlai le

, delloïde et je conslatai qu'immédialemen: en dehors de la goullière bicipitale, le périoste élail dilacéré, détruit, el los à nu. Cet o$ avait une couleur absolument normale, les canaux” de Havers ne présentaient aucune modification. Je ne fis pas de trépanation.

Ayant constaté par l'exploration digitale que le périoste n’était point décollé sur les autres faces de l'os, je me bornai à faire le drainage en avant et en arrière. La cicatrisation s’est faile complètement. J'ai eu des nouvelles de l'enfant six mois après l'opération. Son état est parfait.

CS ar