OBSERVATION III

. (Kirmisson. — Société de chirurgie, 13 décembre 1911.) Ostéomyélite aiguë du fémur droit. — Incision. — Guérison.

Garçon de 7 ans qui enire dans le service le 20 novembre 1911 pour un vasle abcès sous-périostique du fémur droit, conséculif à des ulcéralions au niveau du genou. La cuisse élait transformée

ni)

Re Le en un vérilable sac de pus. On fit immédiatement aux côlés exlerne et inlerne de la cuisse deux longues incisions verticales

que l'on réunit par un gros drain en anse. Ils ‘écoula du pus en - abondance; il s’agissail ici d’uve infection par le staphylocoque

doré. La Lempérature tomba immédiatement; le drain fut supprimé le 6 décembre. Le 13 décembre, trois semaines après l'opération, les plaies sont cicalrisées el le malade guéri.

Et M. Kirmisson d' che que pareil résullat, aussi vile el aussi définitif, n’eût pu êlre obtenu par la tr épanation primitive. Sans doute, mais encore pourrail-on lui objecter, comme à M. Delbet (Obs. IT), que la publication des résultats précédents est un peu prématurée, que le. malade n’a pas été revu, el qu'il a‘peut-être présenté ultérieurement des accidents dont il aura été se faire soigner ailleurs. Car 1l n’est pas rare de voir des sujets qui, guéris en apparence après incision simple, subissent des poussées à très longue échéance, alors que cependant l'os n'était reslé ni douloureux, ni hyperostosé : et M. Lucas-Championnière pense que, si on n'est jamais à l'abri des récidives après des mois, cinq, dix, quinze et trente années, ces cas sont du moins infiniment plus rares après les interventions larges et précoces. |

Quoi qu'il en soit, les faits d'abcès sous-périostés sont d'une réalité indiscutable, et sont justiciables du trailement par incision périostique el drainage

Trépanation et évidement

Mais allons-nous partir de là pour nous élever avec

M. Kirmisson’et après. lui M. Toussaint contre la trépa-

nation dans le traitement de l’ostéomyélite ? Nous ne le croyons pas, et ces cas de périostite vraie étant exception,

il résulte que, dans la pratique, on rendrait un mauvais service au médecin en lui faisant considérer comme étant la règle, ce qui n’est que l'exception. La forme commune: est la forme médullaire centrale : ouvrir labcès souspériosté, ce n’est que faire la moitié de la besogne dans ces formes aiguës de 'ostéite de croissance, et nous croyons avec M. Delbet qu'il y aurait plus d'inconvénients à ne trépaner jamais qu'à trépaner systématiquement. L'ouverture de l'os est une nécessité qui ne souffre ici aucune restriction. L'opération est à la portée de tous et peut se faire partout. I faut trépaner largement, ne laisser aucune partie osseuse malade, et faire une opéralion si complète qu’elle donne un drainage parfait. C'est le seul moyen de favoriser l’évacuation du pus et d'aseptiser le issu médullaire si prompt à se putrélier, et si dangereux comme organe d'absorption à cause de la richesse de son réseau veineux. On évite de même la destruction du cartilage de conjugaison par les fusées purulentes et l’envahissement de Particulation.

M. Kirmisson s'est élevé à juste titre contre ces trois petites incisions avec trois petits trous de flûte dans le tibia, en haut, au milieu et en bas, ‘que préconisail Lannelongue en 1879. Mais ce n'est plus là la trépanation telle qu’on l'entend et la pratique aujourd'hui. Et d’ailleurs, Eannelongue lui-même recourail quelque temps plus tard aux larges incisions avec évidement médullaire ; c'est là la condition sine quä non du succès.

Quand donc, après lincision du périoste, premier temps de l’opéralion, on trouve la surface de l'os éburnée, sonnant sec sous Îc stylet, quand on voit sourdre au niveau des canaux de Havers dilatés des gouttelettes de pus, la trépanation large est indiquée et indispensable.

Mais il arrive parfois, surtout dans les interven-

tions hâtives, que l’on tube sur l'os sans trouver de pus sous le périoste. Ces cas seraient même beaucoup plus fréquents si le diagnostic de la lésion était plus # rapidement porté. C'est dans ces cas surtout que nous devons profiter de cette circonstance heureuse, et trépa-

ner immédiatement lépiphyse. Témoin l'observation suivante de M. Savariaud : |

OBSERVATION IV (Savariaud. — Société de chirurgie, 13 décembre 1911.)

Ostéomyélite de l’humérus. — Trépanation. — Guérison.

Il s’agit d’un enfant opéré depuis trois semaines ou un mois d’une ostéomyélite grave du calcanéum. Une nuit il fut pris d'une douleur épouvantable au niveau de la tête humérale ; en même temps la tempéralure passait de 37° à 409, la douleur à la pression était exquise. Fort de mon diagnostic, que rendait facile l’existence d'une ostéomyélile, j'opérai cet enfant le jour même.

Les couches sous-culanées, le muscle, le périoste étaient :normaux. Si J'avais été moins sûr de mon diagnostic, j'aurais pu m'arrêter là; mais, certain que je n'avais aucune chance de me tromper, je trépanai los et trouvai du pus sous pression dans le canal médullaire. L'enfant fut immédiatement soulagé et la fièvre tomba; mais, sans doute à cause de l’étroitesse de la {répanation, 1l conserva une fistule et je dus Le réopérer à une époque ultérieure:

L'opportunité de la trépanation étant admise, voyons quelle sera la technique opératoire à la portée dé tout praticien. Le malade étant anesthésié, ôn place à la racine du membre une bande élastique, de façon à ne pas être sêné par le sang pendant l’intervention, et on prendra

les précautions de désinfection cutanée habituelles, aussi nécessaires ici que dans une opération aseptique.

L'incision des parties molles nous conduit sur un périoste, le plus souvent décollé, soulevé par le pus en plus ou moins grande quantilé, surtout si l'on opère. quelques jours après le début de l'affection. On débride largement, on éponge le pus autant que possible avec des compresses stériles ; on vide les clapiers, nettoie l'os, le périoste, les tissus voisins, en se servant des antiseptiques les plus puissants. La plaie est alors bien nette, l’os sous les veux ; il faut lé trépaner.

L'on place de chaque côté de la plaie un écarteur de Farabeuf, de manière à bien voir la région. Parfois, l'on conslale déjà un pelit pertuis, venant de la profondeur, preuve évidente d’une trépanalion spontanée; dans la plupart des cas los est uni, lisse, sans solution de conlinuité. Avec une gouge et un maillet, instruments qui, soit dit en ‘passant, peuvent se rencontrer partout, on fera sauter l'os couche par couche jusqu’au canal médullaire, et, dans l'immense majorité des cas, le pus s’écoulera à travers la brèche. On trépane sur toute la longueur du périoste décollé jusqu'à ce que l’on rencontre la moelle saine, et on dépasse même légèrement ce point. On a ainsi une ouverture de 5, 8 à 10 centimètres de long. Les dimensions de la trépanation importent peu ; ce qu'il faut, c'est dépasser les limites du mal.

Dans les cas où une intervention hâtive nous conduit sur un périoste non soulevé par le pus, comme dans le cas cité précédemment, il faut soigneusement le décoller à la rugine : on le maintient avec des écarteurs, et on fait sauter la région dé l'os qui se présente. En arrivant au niveau du canal osseux, l’on voit sourdre le pus en abondance, remplissant la cavité que l’on vient de creuser, et

— 39 — ns débordant rapidement au dehors. On ouvre largement comme tout à l'heure. Le malade et nous-même n’aurons qu'à nous en féliciter. On ne peut vraisemblablement pas, dans la plupart des cas, empêcher la nécrose de l'os, mais on l'aura singulièrement limitée eton aura préserté l'enfant des multiples accidents que peut lui causer. la rétention intra-osseuse du pus. Es

La trépanation achevée, largement faite, l'os et les tissus voisins asséchés du pus et de la sérosité, l'opération se termine par le drainage des foyers infeclieux, au niveau desquels vont avoir tendance à se refor- mer rapidement des collections septiques. On agira un peu différemment ici suivant les cas.

Si l'intervention a été précoce, si le pus était encore intra-osseux, où du moins s'il était en ‘petite quantité sous le périoste, nous pouvons nous contenter de lamponner légèrement la cavité osseuse, et naturellement, sans faire un point de suture, de placer un volumineux. pansement par-dessus la plaie, pansement qui devra englober tout le membre | |

M. Hardouin recommande, pour ce tamponnement de l'os et de la cavité médullaire, de la gaze imbibée avec. de la teinture d'iode. M. Lucas-Championniére emploie la solution forte de chlorure de zine au dixième. M. Félizet fait suivre cette désinfection au chlorure de zine par le flambage pratiqué avec le chalumeau, qui procure des températures de 1200° à 1500°.

Dans les cas malheureusement les plus fréquents où l’on se trouve en présence de larges décollements périostiques, quand de nombreuses traînées purulentes ont envahi le membre tout entier, l'opération ne sera com- ji plète qu'après avoir débridé tous les clapiers, tous les culs-de-sac, et avoir fait à la peau dans les points déclives

LMD les contre-ouvertures nécessaires au passage de drains gros et nombreux. Une méthode de drainage un peu spéciale, que recommande M. Hardouin et que nous avons souvent vu mettre en pratique à l'Hôtel-Diew de’Rennes, surtout dans le traitement de l'ostéomyélite aiguë du tibia, est Ja suivante: afin d'éviter la compression toujours possible des vaisseaux par les drains qui resteront longtemps en place, on effondre par places la paroi postérieure du tibia trépané et on passe dans la brèche ouverte un gros drain ressorlant en arrière à travers Île mollet et drainant ainsi toute la région postérieure de la jambe et l'os lui-même. Plusieurs contre-ouvertures analogues peuvent être faites s’il est nécessaire. Et on termine le pansement comme ci-dessus.

Telle est en règle générale la technique opératoire de la trépanation. Il ne nous semble pas qu'elle présente des difficultés insurmontables, même pour le médecin praticien, qui sans être grand clerc en chirurgie y réussira en peu de temps avec une gouge et un maillet; car nous sommes persuadé qu'un médecin qui, en face d’une ostéomyélite aiguë, sera capable de trailer son malade par de larges incisions du périoste ; qui saura placer des drains en bonne place et faire les contre-ouvertures nécessaires au point déclive, ce médecin sera parfaitement capable de trépaner un tibia, car en réalité c’est ce qui reste à faire de plus simple pour parachever l’opération qu'il aura entreprise, du moins lorqu'il s'agira d’un os situé superficiellement. Et M. J. Lucas-Championnière fait Justement remarquer qu'en principe et même pour uñ opérateur médiocrement exercé, il faut bien se souvenir que celte intervention est facilitée par l’état de l'os, qui cst d'autant plus facile à effondrer et à creuser qu'en règle très générale c'est l'extrémité épiphysaire

ha)

Le — A1 —\.: ne qu'il y a lieu d'attaquer ou la substance d’un os épais et facile à ouvrir. ce | : Une deuxième objection plus délicate a été faite A ta. trépanation, c’est le danger qui peut résulter pour la moelle d’une trépanation inutile. Cette objection est fondée sur l'observation suivante de M. Delbet :