OBSERVATION V

\ (Delbet. — Société de chirurgie, 17 juillet 1907.) Ostéomyélite aiguë du tibia. — Incision. —’ Trépanation. — Amputation.

Un jeune homme de 21 ans fut-pris, dans la soirée du 20 avril 1996, d'une douleur dans la cheville droite. Cette douleur le fit d'abord boiter, puis devint rapidement assez violente pour rendre la marche impossible; le lendemain il resta couché, souffrant beaucoup et se sentant fiévreux. Il entra dans mon service de

Laënnec le 26 avril avec une Lempérature de 396. Son élat général

était très grave. La jambe droile. très luméfiée, avait un aspect lymphangilique qui fit porter le diagnostic de Iymphangite. J'étais alors absent, et c'est avec léliquette lymphangile que le malade fut présenté le 28 quand je repris mon service.Je fus immédiatement frappé de deux choses : l'aspect Lyphique du malade, la rarelé el la couleur de sés urines. C'était absolument lapparence des urines phéniquées, bien que l'acide phénique ne püûl être incriminé. L'analysé à montré que ces urines renfermaient 1 gr.'80 d'albumine. J'examinai la jambe. Outre la tuméfaclion générale, il exislait sur la partie inférieure de la face interne du Libia une zone plus saillante où la peau avail un aspect plus brillant. La pression en ce point éveillait une, douleur atroce qui arrachait le malade à sa Lorpeur. Je fis le diagnostic d’ostéomyélite el j'opérai de suite: Le périoste décollé n'avait point cédé el le pus élail uniquement sous-périoslique. Lorsqu'il fut évacué, je fus frappé par l'aspect

fin 42 ue de l'os, qui était absolument normal. Aussi je ne fis pe de (répana- Lion.

Le malade fut Srandentonl sonlagé par l’incision. II sortit de son élal de lorpeur ; mais la marche de la température fut à peine

. modifiée. J'aurais dû attendre quelques jours. L'infeclion de l'os se

fait par la voie sanguine : dans loute ostéomyélile il y a un certain a de seplicémie préexistante. EL puis un organisme aussi | profondément alteint ne pouvait éliminer toutes ses toxines inslantanément. Voilà ce que j'aurais dû me dire, mais on comprendra qu élant donnée la doctrine actuelle, craignant de n'avoir pas fail Lout ce que je devais, je me décidai, au bout de 48 heures, à la trépanation. Ce fut une faute, et Je la déplore d'autant plus que ses conséquences ont élé Lerribles. J'ouvris l'os à peu près au centre du décollement périos'ique, el, en arrivant dans le canal médullaire, je constatai que la moelle ne présentait aucune espèce d’altération. Elle n'était ni ecchymolique, ni trop rouge, ni trop jaune, elle avail sa couleur normale. Les trabécules osseuses n'élaient ni épaissies, ni raréfiées. Tout élail sain. J’introduisis un stylet en bas jusqu'au cartilage de conjugaison, .vers le haut, à plusieurs centimètres ; il n'y avail absolument rien d’anormal. J'avais fait une trépanalion inulile et il me parut que jene pourrais pas l'empêcher de devenir dangereuse. Comment empêcher l'infection de gagner la moelle et de s'y propager d’un bout de l'os à l’autre. Deux jours après, le 2 mars, la température monte à 40°. A la suile d’un grand lavage, elle. baisse, mais pour remonter très vile. Tout le Libia devient douloure eux; Je malade accuse bientôt des douleurs inlolérables vers son extrémité supérieure. Il n'esl pas douteux, celte fois, que la canal médullaire est infecté du haut en bas. Le 12? mai, je fais une trépanalion large à la parlie supérieure, el je lrouve du pus. La température s'abaisse immédialement, mais pour remonter bientôl. L'os se nécrose en totalité, des fusées purulentes décollent les muscles. Le malade’ s’affaiblil et, le 1° juin, je suis obligé de lui couper la cuisse, À parüir de l’amputlalion, tout a bien marché. Le malade a

quitté l'hôpital le 7 juillet, guéri, mais avec une jambe de moins.

de 4 Et M. Delbet conclut : « Ainsi, malgré une marche très aiguë, malgré des phénomènes généraux d'une extrême gravité, malgré un gros abcès sous-périostique, le bulbe de l'os était absolument intact. C’est la trépanation qui a été cause de l'infection Secondaire du canal médullaire. Je suis convaincu que, si je ne l'avais pas trépané, ce gar- ‘con aurait encore sa jambe, et vous comprenez que:cette conviclion esi singulièrement angoissante. » Le fait brutal est donc là : la moelle saine fut infectée par le forage dé l’extrémité inférieure du tibia, et, à partir de ce moment, éclata une ostéomyélite bi-polaire qui se termina par l’'amputation. | En réalité, hâtons-nous de le dire, l'observation de Delbet est à peu près la seule qui existe dans la liltérature médicale. Tous les chirurgiens ayant opéré des ostéomyéhtes ont rapporté de ces cas où, un abcès sous. périostique incisé, l'ouverture de l'os a révélé l’intégrité complète de la moelle, el pas une seule fois il n’en est résulté d'accidents infectieux profonds secondaires. Il semble même que cette plaie osseuse pratiquée ainsi à tort guérisse avec une extrême rapidité: On conçoit aisément du reste que l'infection dans ce cas soit exceplionnelle, car, si la trépanation est large comme on doit la faire, nous nous trouvons en présence d'une plaie, infectée il est vrai, mais ouverte et drainée, et l'expérience de tous les jours nous apprend qu'une plaie dans ces conditions a toujours tendance à se limiter rapidement et à guérir. D'ailleurs, M. Delbet lui-même se défend de vou-. loir rejeter la trépanation des os longs ; bien au contraire, il considère, et en ce la nous sommes d'accord avec lur, que c’est le traitement de choix pour les cas habituels; que.la trépanation a sauvé bien des membres, bien des

CREER vies même; qu'il y aurait plus d'inconvénients à ne tré- paner jamais qu'à trépaner systématiquement.

« Les cas légers, nous dit M. Jeannel, surtout les formes insidieuses où la lésion, jeune encore, est localisée au voisinage d’une seule épiphyse el n'a pas encore diffusé au loin dans le canal médullaire: les cas où l'ostéite ne s'est pas emparée de toute l'épaisseur de la diaphyse ; les cas, en un mot, où l'infection osseuse, localisée, emprisonnée par une saine réaction de défense, n’est ni pénétrante, ni diffuse et où, par conséquent, l’action de la eurette et de la gouge peut suffire au devoir d'emporter Ja totalité de la zone diaphysaire et de la portion de la moelle osseuse septique », ces cas sont du domaine de l'évidement. Ce sont donc les cas « moyens», si on peut, les qualifier ainsi, et ils sont heureusement les plus nom- «hreuxi :

Résection primitive

Donc, en règle générale, la trépanation avec évidement osseux est la méthode de choix dans le traitement de l'ostéomyélite aiguë, d'autant que, faite aseptiquement, elle est sans péril. Cette trépanation a fait aujourd’hui ses preuves et donne le plus souvent d'excellents résultats.

Mais il est des formes tellement graves, rapides, suraiguës d’ostéomyélite, que la trépanation ne semble pas -devoir enrayer une affection aussi virulente. L’altération profonde de l’état général, la fièvre élevée, le délire persistant, laspect {yphique indiquent dès les premiers Jours la gravité de Finfection. Les désordres locaux 6voluent d’ailleurs avec une égale rapidité: il y a décollement du périosie sur une grande élendue de la diaphyse,

45 a | souvent les cartilages ‘de à conjuauiion sont atteints. uré épiphyse est séparée de la diaphyse, le pus imprègne une partie plus où moins grande de l'os, les articulations sont menacées. Chassaignac recommandait dans ces cas de faire l'amputation d'emblée, et beaucoup de chirurgiens ont adopté sa manière de voir, même de nos jours. Il nous semble cependant qu'avant de faire le sacrifice du membre, 1l y aurait lieu de se demander si une opération tout aussi radicale, mais permettant de conserver ce dernier, ne Soit pas de mise, nous voulons parler de la résection.

Le professeur Ollier définit la résection «une opéraüon qui consiste à sectionner un os vivant, et à en retrancher une portion notable, c'est-à-dire une partie assez grande pour que son absence change la forme | extérieure et les rapports de l'os, tout en conservant les parties molles et dures, situées au delà ». Toute l’épaisseur de l'organe est re intéressée et la continuité de l'os brisée

te de réseclions. — Suivant la période de l’ostéomyélite à laquelle on l'applique, la résection peut être hâtive, précoce ou tardive.

La résection hâtive est celle qui est pratiquée d’emblée avant tout autre traitement. C'est la seule que nous devons envisager dans cette étude sur le traitement d'urgence, le traitement immédiat de l’ostéomyélite aiguë de croissance. Nous l’appellerons de préférence résection primitive, dénomination qui a l'avantage d'éviter toute confusion avec le terme’ de résection précoce. La résection précoce est, en effet, celle que lon pratique quand les symptômes généraux et locaux persistent malgré la. trépanation ou l'évidement ét menacent la vie du malade. Ce n'est done plus ici deux méthodes rivales, mais deux méthodes destinées à se suppléer.

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La résection. primitive peut êtRe totale, subtotale où , partielle.

Totale elle comprend toute l'épaisseur ci oute Ja longueur de la diaphyse, et parfois les épiphyses. Elle sera donc tantôt exclusivement diaphysaire, diaphyso- ous saire où diaphyso-bi-épiphysäire.

Subtotale, la résection intéresse foule l'épaisseur, mais non toute la longueur dela diaphyse.

Enfin la résection partielle ou résection latérale d’Ollier, résection longitudinale de Jeannel, n'est qu'un évidement exagéré consistant à réséquer les deux tiers ou les trois quarts de l'épaisseur de la diaphyse sur toute sa longueur où sur une portion seulement de sa longueur, en respectant une simple lame ou attelle osseuse plate destinée à conserver la continuité de l'os et à servir de conducteur à l'os régénéré.

Principes de la résection primitive. — Nous avons vu que toute opération entreprise pour guérir une ostéomyélite à point de départ central a pour but l'ouverture, la désinfection et le drainage du foyer septique intra-osseux; que, plus cette ouverture est large, plus la guérison est rapide, franche et certaine. Nous savons, d'autre part, que le foyer septique intra-osseux est rarement simple; qu'à côté de ces formes, les plus rares, où, l’abcès médullaire étant enkysté, il suffit d’une trépanation large pour évacuer le foyer où toute l'infection est localisée, nous rencontrons souvent une infection diffuse qui, partie du bulbe de l'os, c’est-à-dire de la région juxta-épiphysaire, a gagné les parties centrales, les zones sous-périostées, à travers les -aréoles du tissu spongieux, par l'intermédiaire des canaux de Havers.: L'incision du périoste a évacué la collection purulente, et le doigt, promené autour de l'os, constate, sur une

Us LUN — 47 — or plus ou moins grande. hauteur, la dénudatiqn de la diaphyse. Quelques conronnes de trépan, appliquées à la surface de l'os dénudé, donnent issue à du pus venant de la profondeur. Le tissu compact pr ésente déjà cette coloration blanchâtre, cette sécheresse de la surface que l'on considère top hâlivement parfois comme le caractère, constant à celle période, d’une né- crose inévitable.

L'indication thérapeutique Li oil élant la tion de l'os, théoriquement, l'opération la plus rationnelle est donc la résection qui supprime la cause avec le siège de la suppuration, et, séparant de da portion saine la partie de l'os dénudée, supprime à la fois, selon l expression de Holmes, et les accidents immédiats et les accidents à venir. : | Mais l'on a cle à celle méthode de dépasser le but que l’on se propose en voulant prévenir des accidents qui ne sont ni nécessaires, ni inévitables. « Dénudation n'est pas synonyme de nécrose, nous dit Lannelongue : un os nécrosé est d’un blanc mat et sonne sec. Mais on ne parle que de la couleur de la surface, el un os dénudé, qui ne se nécrosera pass présente absolument les mêmes caractères. Tant que les parties nécrosées ne sont pas séparées de l’os sain, à moins que l’on ne reconnaisse déjà le sillon ou les caractères du travail de démarcation, on n’est pas en droit de conclure à la nécrose. » Sans doute la nécrose n’est pas loujours proporlionnée à l'étendue de la dénudation, el nombreux sont les exemples qui sufliraient à le prouver. [l'est indéniable cependant que l’ostéomyélite est une affection . essentiellement nécrosante ; le processus de l'affection y conduit fatalement; nécrose partielle peut-être, mais nécrose constante, qui se traduira par l'élimination de

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séquestres de forme et d’ due variables, séquestres qui entretiendront la suppuration et le plus souvent nécessiteront des interventions ultérieures. La résection primilive, supprimant d'emblée la totalité de l'os malade, prévient ces accidents et Lous les inconvénients de l’ostéomyélite prolongée.

La résection est done théoriquement l'opération la plus rationnelle, et sa supériorité deviendrait incontestable si on pouvait compter à l'égal de P évidement sur une régénération osseuse parfaite. En matière de résection il faut surtout considérer la fin, le résultat orthopédique. Et si la reproduction de d'os devait manquer ou rester incomplète et partielle, Fintervention pourrait ne plus être légitirnée. Ces cas de non-reproduction osseuse ou de reproduction i impar faite sont nombreux dans la littérature chirurgicale. Sont-ils dus à un défaut de technique opératoire, à la destruction de la couche fertile du périoste par le processus inflammatoire, ou à un mauvais état général du sujet ? Peut-être à ces trois causes réunies. Toujours est-il qu'ils entrainent la conviction de la majorilé des chirurgiens qui préfèrent se contenter d'une intervention plus conservatnce : la trépanation large avec évidement, quitte à la compléter secondairement par la résection, devant la persistance des phénomènes locaux ou généraux. |

Nous ne croyons pas qu'il faille être trop pessimistes. Depuis les belles expériences d'Ollier sur la régénéralion osseuse dans les résections sous-périostées, chaque jour nous apporte des arguments nouveaux en faveur de cette méthode. « Chez l'enfant et chez l'adolescent, nous dit M. Jeannel, un chirurgien qui sait manier la rugine peut tout obtenir d’un périoste sain, c'est-à-dire que la suppuration, ni le traumatisme, n'ont pas préala-

Je 45 2 blement détruit. » La conservation du périoste, sa non-

destruction par les processus sepliques sont done les conditions indispensables de la reproduction osseuse.

Nous connaissons l’action leureuse exercée par l'inflammation centrale de la diaphyse sur les propriétés osléogéniques du périoste. Il sémble done qu'une opération hâlive prévenant la destruction de la couche ostéogène par le pus sous-périosté nous offrirail les meilleures garanties d’un suceès rapide et complet. |

Nous rapportons iei quelques observations de réseelion dont nous discuterons ensuite les résultats.

OBSERVATION VI i

j Det \

(Paulidès [de Rhodes].—Société chirurgie, nov.1898. Rapport de M. Walther.)

Ostéomyélite aiguë du tibia. — Trépanation. — Résection totale. Guérison.

Un garçon de 13 ans présente depuis quelque lemps de vagues douleurs à la jambe gauche. Les: douleurs augmsntèrent, la fièvre éclata les jours suivants. M. Paulidès vit l'enfant 8 jours après le traumatisme : il constala l'existence d’une ostéomyélite aiguë de la partie supérieure du Libia avec élal Lyphoïde très accentué, délire, fièvre vive (40° le malin), diarrhée jaunâlre, gargouillement dans la fosse iliaque droite. L'opération jugée urgente fut refusée par les parents, el cen'est que (rois jours plus lard que M. Paulidès put intervenir. La seplicémie élail à ce moment intense; l'épaule droite, rouge el douloureuse. Ouverture par une longue incision d'un foyer sous-périostique s’élendant à toute la diaphyse. Trépanation dans les régions juxla-épiphysaire el épiphysaire (milieu) avec issue de pus. Devant celte large dénudalion, M. Paulidès propose lexlirpalion immédiate de la diaphyse. Refus. Nettoyage de la plaie au sublimé et au ZnCP au 1/10. Pansement iodoformé. Drainage. La température Lombe le jour même à 368, remonte le

| Ur lendemain à 38 pour se maintenir entre 38 el 39. Le septième jour après l'opération, le 13 août, M. Paulidès intervient de nouveau. Réseclion de Loule la diaphyse (21 cm.) seclionnant l'os à ses deux extrémilés au niveau de la région juxta-épiphysaire. Le 10 janvier 1897, 6 mois après l'intervention, les cavités osseuses juxla-épiphysaires étaient comblées, la cicatrisation parfaite. Un mois et demi après l'opération on senlail déjà, à travers les parties molles de la face interne, des îlols plus où moins durs qui ne lardèrent pas à s'unir pour constituer une nouvelle diaphyse. Depuis le tibia s'est complèlement reproduit. L'enfant à grandi, les deux jambes croissant loujours d’égale quantité, de sorte qu'aujourd'hui il marche très bien, et la réparation est parfaite.

OBSERVATION VII (Marion.— Thèse de Barthez, Paris 1902.)

Ostéomyélite aiguë de l'extrémité supérieure du tibia. — Trépanation. Résection. — Guérison.

Un enfant de 15 ans ful pris brusquement, le 29 avril 1899, de douleur vive au niveau de l'extrémité supérieure du libia gauche avec gonflement, température. Diagnostic : ostéomyélile aiguë... Ouverture le 4 mai avec trépanalion sur les 2/3 supérieurs du libia. Quantité considérable de pus. La température faiblit pour remonler deux jours après. Phénomènes généraux inquiélants. M. le professeur Duplay vit le malade et conseilla la résection totale du tibia, pratiquée le 11 mai. Plâtre. À partir de cette intervenlion, l’'amélioralion fut immédiate; les phénomènes généraux s'amendèrent, la plaie au bout d’une semaine avait cessé de suppurer et présentait le meilleur aspect. Trois semaines après, la cavité laissée par l’ablalion du Hibia élait comblée et il ne restait qu'une plaie superficielle à cicatriser. Dans la profondeur on sentait déjà une résislance due à la régénéralion de l'os. Quatre mois après le malade marchait sans douleur, sans raideur du côté de ses arti- ‘culations du genou et du cou-de-pied. Un an après son opéralion,

fracture de son nouveau A Un mois après, eonsol dat parfaite. La radiographie, prise 2 ans après l'opération, montre que le

übia ne présente rien de particulier. Le raccourcissement total du si membre estde 3 cm. 5. Le malade ne s’en aperçoit même pas.

OBSERVATION VIII (Smôler.—Zeilschrift für Heilkunde, neue folge, VIII. Band, 1907.) Ostéomyélite aiguë du tibia droit. — Incision. — Résection. — Guérison.

Garcon de 13 ans. Fils d’ébéniste. Entre le 30 juin 1905. La maladie a débuté 8 j Jours auparavant par de violents frissons et de fortes douleurs au niveau du libia droit. Fièvre élevée (3%). On ouvr e largement un volumineux abcès. Dans la profondeur on aper . la diaphyse du tibia. Après l'incision, chule de la température. Nouvelles poussées de température malgré l'élargissement postérieur de l’incision et un large drainage. La diaphyse du tibia est entourée en tolalité par le pus. Aussi pralique-t-on le 27 juillet la résection sous-périostée de la majeure parlie de la diaphyse libiale. Large tamponnement de la plaie. Après Fopération, la température devient-normale. Suites opératoires nulles. Dès que la radiographie monire une régénéralion osseuse suffisante, on fait un pansement en cuir moulé. Le 7 mars 1906, le malade sort sans

pansement.

La radiographie laisse voir une régénéralion complète de l'os.

OBSERVATION IX (Smôler. -— Zbidem.)

Ostéomyélite aiguë du tibia gauche et du fémur droit. — Trépanation. Résection. — Guérison.

Garçon de 9 ans. Entre à l'hôpital le 30 novembre 1904. Malade depuis 3 mois. La maladie avait débuté brusquement avec fièvre \

élevée. Gonflement de la cuisse droite et de l'extrémité supérieure

du Libia gauche. Température 38:7. De longues incisions laissent

écouler une grande quantité de pus, et conduisent sur des os dont

le périoste est décollé. Malgré un large drainage la température ne

tombe pas d’une fagon durable. Le 7 décembre large U'épanation

des deux os avec évidement. La moelle osseuse «est purulente,

le tissu compact criblé de pertuis laissant échapper du pus. Après

l’opéra'ion la fièvre persiste: Aussi le 17 décembre on pratique la résection sous-périoslée. On enlève toute la diaphyse Libiale du

côlé gauche, et les deux Liers inférieurs du fémur droit. Large tam-

ponnement de la plaie. Le 24 décembre nouvelle poussée de tem-

péralure. La ponciion de Particulalion du genou donne du pus:

arthrotomie et drainage. À parlir de ce moment la température se mainlicht normale. Une radiographie faite le 2 mars 1905 permet

de se rendre compte de la régénération osseuse. En juin 1905 on

applique au malade un pansement qui lui permel de marcher. Revu

en août, on observe une régénéralion osseuse parfaite avec légère

incurvalion du fémur et ankylose du genou.

sf

OBSERVATION X (Smôler. — /bidem.)

Ostéomyélite du fémur droit. — Résection. — Guérison.

Enfant de 12 ans. Fils d'un propriétaire rural. Maladie commença 4 mois avant, subilement, avec fièvre élevée. Douleur violente au niveau du fémur droil avec gonflement de la région. Le malade avait été jusque-là dans un autre hôpital où l’on avait fait plusieurs incisions à la région exlerne de la cuisse laissant sourdre beaucoup de pus. Douleurs avaient diminué avec les incisions, mais réapparaissent après sa sortie de l’hôpital. De nouveau fièvre, et c’est pourquoi on le retourne à l'hôpital d'Olmütz. Quand il rentre, on remarque : la cuisse est gonflée, les parties molles suintantes. Température du soir, 38, Malgré l'incision et le drainage, fièvre continue. Aussi, 27 novembre, longue incision qui permet de voir la

— 53 — Fe diaphyse avec un périoste totalement décollé ayant refait de l'os

nouveau. La diaphyse du fémur a l'air rongée, des fistules nombreuses donnent issue à du pus, on trépane. La cavité médullaire est

gorgée de pus ainsi que la substance compacte périphérique. On.

pratique la résection sous-périostée de la diaphyse. La longueur du morceau réséqué est de 25 centimèlres. On tamponne la plaie et on

fait de l'extension continue par des poids. Chute de la température

à la normale. Rien de particulier jusqu'au milieu de janvier. La Jambe reste en extension. Pansement fenêtré plâtré avec lequel le malade se promène. Radiographie faite le 21 janvier fait voir une régénéralion de l'os réséqué. Le 26 mars, lé malade sort avec un appareil en cuir moulé. Dans la partie supérieure de la plaie, petite fistule suppurante. Au mois de juin, ce garçon se présente de, nouveau à l'hôpital. Il se promène sans pansement. La fislule s’est refermée, l'os est droit el complètement régénéré.