PARC

de l'autre ; le plus uns naissait sur la paroi aortique, à 2 mm.

du point de jonction des deux valvules et au niveau de la marge supérieure de la valvule.

La coronaire droite naissait à 2 mm, de Ja jonction de Jextrémité opposée de la valvule avec la paroi aortique et à ‘2 mm. au-dessous du niveau du bord supérieur de la valve,

Dans notre cas I, les deux coronaires naïssaient dans le

plus grand sinus, l’antérieur. La coronaire gauche était.

normale. L’orifice coronarien droit était doublé d’un orifice

accessoire, où prenait naissance une coronaire droite acces-

soire, dont le trajet était distinct de la coronaire droite principale émanant de l’orifice principal.

Dans notre cas II, il y avait un orifice coronarien dans chaque sinus, mais la coronaire gauche, née du sinus antérieur, se trifurquait dès son origine en trois branches équivalentes.

Dans notre observation III, chaque sinus avait également son orifice coronarien, mais on ne signalait aucune anomalie artérielle.

MARTIN et LEWIS contestent toutefois l’importance de la situation des orifices des artères coronaires. Ils montrent que ces vaisseaux apparaissent après que les bourgeons du Bulbus Cordis ont été excavés pour former les valvules semi-lunaires, et donc après complète séparation de l'aorte et de l'artère pulmonaire, Qu'’elles naissent derrière les différentes valvules ou du même sinus de Valsalva, cela paraît dépendre plus de

la situation des valvules à l'égard de leurs trajets respectifs

dans le cœur plutôt que du sinus où elles prennent normalement leur origine, Si l’ouverture entre les valvules a une direction antéro-postérieure, elles naissent chacune ‘l’un sinus différent ; au contraire, si l’ouverture est plus proche de la surface coronaire, elles prennent leur origine derrière la même valvule, c’est-à-dire l’antérieure. Cette règle, vérifiée dans nos observations I et III, était infirmée dans notre cas Il.

ANOMALIES CARDIO-AORTIQUES ASSOCIÉES. — Nous avons signalé les anomalies coronariennes. Nous indiquerons seulement les autres ,;que nous avons développées ailleurs :

ar dgnddé eat eien ésolubes)

1° Le bord libre est habituellement ‘toit, sans épaissis- 4 Ë | sement nodulaire indicatif d’un corpuseule d’Arantius ; à 2° Le bord fixe présente un contour normal ou une rai- nure superficielle indiquant la fusion des deux valvules ; 8° La face aortique de la valvule présente un raphé distinct qui indique la division des deux sinus, ce raphé variant d’une arête élevée sur la paroi aortique à une épine __ simple ou double, s'étendant à une distance variable le long de la valvule.

Ces caractères demandent à être recherchés avec le plus grand soin ; en réalité, les lésions de sclérose remanient l’aspect primitif, de telle sorte qu’il est souvent impossible | de les identifier avec certitude. ‘d Les cas de valvules absolument saines sont très rares. Nous n’en avons trouvé que quatre observations dans la ri bibliographie que nous avons pu consulter (deux de OSLER x [32], une de RICHTER [6] et une: de BALTHAZARD et DE- SOILLE [7]).

Dans la presque totalité des cas, les lésions secondaires 4 odifient plus ou moins l’aspect des valvules, Il s’agit; selon les cas ,de dégénérescence fibreusé ou fibro-hyaline, de dépôts ‘4 athéromateux ou de sclérose avec ou sans calcifications. Nous étudierons chacune de ces dégénérescences au chapitre des complications.

Dans nos observations personnelles, les caractères anatomiques étaient les suivants :

Cas N° I. — Valvule postérieure : la face sinusale est 1 parsemée de saillies rugueuses, épaisses et calcifiées. Le bord

libre est transformé en bourrelet calcaire sur toute sa longueur. La paroi aortique du sinus est lisse.

— Valvule antérieure : le bord libre est totalement induré La face sinusale montre un éperon calcifié à sa partie posté- 4 rieure. La cavité est traversée, à sa partie moyenne, par un large pont fibro-crétacé rugueux, qui atteint la paroi aortique à 3 mm. au-dessous du niveau des points d’attache valvu-

: que: ne ne pas de raphé, " FAC TMRE \

Cas N° II. — Les bords libres sont partiellement fase à nés ; ; minces et souples dans. leur moitié gauche, ils sont épais et scléreux dans leur moitié droite. La surface axiale des deux valvules est normale. La face sinusale, au contraire,

rieur est presque, comblé par les végétations ; sur une verrue calcifiée du fond est implanté une végétation friable et pédi-

calcaire, à direction antéro-postérieure, qui occupe sa moitié inférieure sans atteindre la paroi aortique.

Cas N°. III. — Valve droite: la moitié antérieure est très épaisse, scléreuse, pourvue d’un nodule cartilagineux étalé : la moitié postérieure est normale et souple.

—— Valve gauche : la moitié postérieure présente un nodule très dense, étalé, occupant le tiers supérieur de la valvule. Les autres parties sont normales.

Les deux bords libres ont un nodule d’Arantius.

On pourrait s’attendre à ce que des lésions de sclérose aussi considérables déterminent à tout coup une insu fjisance aortique. En réalité, le plus souvent, le modelage des lésions réalise une bonne coaptation des plans de contact et rend l'orifice continent. Nous citerons à cet égard notre cas N° IIL, où la portion sclérosée d’une valve s appliquait parfaitement sur la portion souple de l’autre.

Par contre, la fibro-sclérose valvulaire provoque, avec une certaine fréquence, le rétrécissement de l’orifice aortique. Ce ne fut le cas dans nos deux premières observations. Nous exa- Re minerons en détail cette question dans la troisième partie de notre travail. |

à ] ; dt

| Il n’est pas rare de trouver, à côté de deux valvules de k taille voisine, une ébauche de troisième valvule (deux cas de OSLER [32], un{de BLiIN et un de FULLER, entre autres). Cette ébauche est plus ou moins évoluée : dans certains cas, elle est représentée par un simple repli sur la paroi aortique :

" est hérissée de rugosités saillantes et calcifiées : le sinus anté-

culée. La cavité du sinus postérieur présente une saillie

ges est rarement intéressée par la sel Æ ; arfois, quand celle-ci est peu marquée, on peu Fe découvrit un autre vestige de Vancienne commissure au yes

sept 1 de en er de la valvule sur la paroi bis # 1

ne de la Pr valvule est un critère de grosse | Re TR Malheureusement il est, Jui, aussi, difficilement appréciable, 3 À

Bien entendu, ces EE ne peuvent être PE que dans les cas où lendocardite est survenue postérieurement à l’évolution complète des valvules (cloisonnement et exca- vation des bourgeons bulbaires). Les autres cas, plus précoces, réalisent des lésions complexes échappant à tout type de description. 3

2° SÉQUELLES INFLAMMATOIRES, — Macroscopiquement, elles sont d’une grande diversité et de valeur inégale. Les | plus fréquentes sont : les pertes de substance des valvules, V2 les petits anévrismes du sinus unifié et les festons fibreux k orificiels. Deux observations en rapportent des exemples : ;

M: Observation Il 18

Hs, (OSLER. — Montreal General Hospital Reports, 1880, 1 : 233) Mr D. Homme de quarante-cinq ans. Aucun renseignement clinique.

A7 Cœur : gros et hypertrophié, cavités droites distendues, ven-

D 4 tricule gauche rétracté (les parois antérieures ont 2 cm. d'épais-

D. seur), valve mitrale un peu opaque et épaisse, ‘orifice aortique

de 8 em. de circonférence, incontinent, à deux valvules seulement : | l’une mesure 4 cm. 5, le long de son bord litre ; de sa surface … aortique naissent deux petits anévrismes : l’un près du centre, | de la taille d’une petite cerise, est rempli de caillots et présente deux perforations ; l’autre, postérieur, n’est pas aussi grand, mais passe profondément sous l’endocarde et communique avec lé ventricule par deux petits orifices.

Le bord libre de la valvule est épaissi et rude. Du côté aortique, on voit deux sinus séparés par un raphé semi-calcaire, qui se termine à mi-chemin de la hauteur sigmoïdienne par un éperon épais et tubéreux, couvert de petites végétations, Derrière la partie

mesurent seulement un peu moins que le ségment vaste ; M

postéro-droite du segment unifié, le sinus est plus Sr et marque la fin des anévrismes.

L'autre valvule, postérieure, est déchirée auprès de son bord | fixe. Quand les portions séparées sont replacées côte à côte, e les

sont très épaissies par un dépôt athéromateux et battent de haut ë en kas quand on remue le cœur. sinus de cette valvule est vaste.

Observation III

(FuLcEr. — Trans. of the Path. Soc. of London, t. 1, p. 216) in Thèse HARANGER [20]

Homme de trente-neuf ans, éprouvant depuis neuf mois une gêne rétro-sternale avec oppression à l'effort, Récemment, ana- \ © sarque et douleur précordiale. Matité cardiaque étendue, frémissement. Les deux bruits étaient prolongés et confus, se couvrant lun l’autre.

Autopsie :

Faible quantité de liquide hémorragique dans les deux plèvres. Congestion des poumons. Tubercule cru du sommet gauche.

Cœur très distendu. Ventricule gauche très dilaté, mais peu hypertrophié. >

Les valvules aortiques sont très épaissies et couvertes à leur

face inférieure d'un dépôt fibrineux récent. Au nombre de trois,

elles sont de tailles bien différentes : deux très vastes, pendant que l’autre est très aplatie et à peine plus large qu’un gros pois ; par une de ses extrémités elle adhère à la valvule voisine, par l’autre à la face inférieure de la valvule antérieure.

Les. deux grandes valvules sont un peu malformées à leurs extrémités, d’où naissent de petits tendons, fixés, d’autre part, sur l’aorte,

À droite, les valves sont toutes normales et saines.

Surtout quand ils sont associés, les indices de dualité primitive et les séquelles inflammatoires, macroscopiques et microscopiques autorisent une forte présomption en faveur . de la fusion.

B) Indices de l'absence congénitale d’une valvule

Un certain nombre de cas se réclament d’une origine tératologique, par absence congénitale d’une valvule.

Ce sont ceux dans lesquels les deux sigmoïdes présentent des dimensions approximativement égales ; de plus, toutes

nt petit présenter une Robe partielle ou globale, | L nt des portions abcendänte ou isthmique, des

tandibulo-sipnerdienne à trajet féctiligne ou fistuleux ; enfin, le ligament artériel est resté souvent perméable.

Les cloisons cardiaques peuvent être imparfaitement fermées : : le cas est plus rare pour le septum interventricu-

laire que pour le septum inter-auriculaire, où le trou de

Botal est incomplètement obturé par un clapet mobile ou

largement ouvert.