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Malheureusement ces examens anatomo-pathologiques ne peuvent guère nous renseigner sur l’état des annexes avant la fécondation, puisque ces organes sont toujours plus ou moins altérés dans leur texture et leurs rapports, par des ad- hérences, des poussées inflammatoires, des suffusions sanguines, d’âge différent, et par le fait même de la gestation.
Aussi la question de pathogénie n’a-t-elle pas progressé parallèlement aux autres chapitres de la question.
Cependant Lawson Tait, d’après de très nombreuses observations, a cru pouvoir édifier une théorie qui, inexacte dans l'interprétation physiologique des faits est cependant dans ses conclusions, conforme, croyons-nous, à la vérité.
Nous reproduisons, en le résumant, mais sans y rien changer au point de vue doctrinal, le raisonnement de l’auteur.
«Pour que la fécondation de l’ovule, dit-il, ait lieu dans la trompe (malgré la présence des cils vibratiles qui la couvrent, et doivent le chasser vers lPutérus, en même temps qu'il repousse les spermatozoïdes), pour que cet acte constant chez les animaux à utérus bicorne s'effectue chez la femme, dont l'utérus est globulaire, il faut que cette disposition atavique soit en quelque sorte reproduite. Ge qui la reproduit, c’est une salpingite antérieure qui amène la chute plus ou moins complète des cellules ciliées, la transformation des franges effilées de la trompe en bourgeons charnus épais, par suite de l’inflammation; enfin la dénudation de la muqueuse sur laquelle l'œuf peut être fécondé par le spermatozoïde que rien n'empêche plus de remonter dans le canal de Fallope, et peut se greffer sur les bourgeons vasculaires au niveau desquels il est arrêté, rien ne provoquant plus sa progression ».
Il faut, dans ce résumé des théories du célèbre chirurgien
ÉnGN veu
anglais, faire table rase de tout ce qui est argumentation physiologique et même anatomique. Nous nous sommes assez étendus sur la fécondation (qui pour l’auteur est normalement utérine chez la femme et n’est pas à proprement parler tubaire chez les animaux !) pour n’y point revenir, mais cette restriction faite, nous retenons que :
« La salpingite desquamative prépare le terrain sur lequel la graine fécondée, entravée dans sa migration normale va prendre naissance et se développer ».
Telle est la théorie qu'avait suggéré à Lawson Tait l’observation minutieuse d’un très grand nombre de cas.
C’est donc à lui que revient le mérite d’avoir fait jouer à l’inflammatian tubaire, et à ses conséquences possibles (muqueuse vasculaire, tomenteuse, etc.) le rôle principal dans la possibilité du développement ectopique de l’ovule, au moins dans sa localisation la plus fréquente.
Weit (1), d’après nos recherches, pense également que: dans la salpingite la lumière de la trompe est réduite à son minimum, par le boursoufflement muqueux, et que le catarrhe le plus léger peut amener des troubles dans la fonction des cils vibratiles, mais là encore l’auteur ne voit qu’une cause mécanique.
Scanzani admet en plus que « les produits muqueux qui dans ces conditions sont sécrétés en abondance par la trompe, peuvent faire obstacle à la migration ovulaire ».
Cette notion d’un passé pathologique du côté des voies génitales supérieures est donc en somme depuis quelques années déjà admise par nombre d'auteurs.
(1) Verr, Lehrbruch der Gebeurtshife, 1. II, p. 137. TAINTURIER 9
Nous lisons en effet dans Pozzi :
« Ces adhérences des annexes consécutives à des poussées de péritonite partielle, suites fréquentes de salpingites, la disparition de l’épithélium vibratile.. suffisent à expliquer les grossesses ectopiques ». |
Mais nous ne voyons pas encore nettement exposée cette notion que la salpingite est surtout nécessaire pour produire dans la trompe ou dans les régions voisines des changements
tels que l’œufpuisse s’y greffer.
D'autres auteurs cependant avaient publié des faits qui cadrent bien avec cette conception du processus pathologique préparatoire.
C'est ainsi que Vulliet (4), commentait longuement une observation de grossesse ectopique dont nous extrayons
seulement les passages qui nous intéressent.
« Mme M.... 30 ans, 1" grossesse à terme et normale en 4874. Cependant, ne peut allaiter. Après quelques semaines, douleurs abdominales, dysménorrhée, qui l’obligent à reprendre le lit. — Constipation opiniâtre, — défécation et coït douloureux. Toutes ces données nous font admettre qu'il se développa chez notre malade après sa couche quelque processus inflammatoire chronique.
Pendant 9 ans, malgré des rapports fréquents et complets est demeurée stérile. À
En décembre 1882 les règles normales apparaissent pour la dernière fois.
En février, douleurs pelviennes plus intenses, vomissements: la patiente se considère comme enceinte. . . . . . . .
a + . . Ce ete e . e
Vers le 7° mois faux travail. Les seins sécrètent du lait. . .
(1) VuzuieT, Revue médicale de la Suisse romane, 1884, p. 127.
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Puis Pétat de la malade devient de jour en jour plus grave, elle se cachectise, a de la fièvre le soir et elle entre à l'hôpital avec le diagnostic hésitant entre grossesse extra-utérine avec fœtus ou hématocèle suppurée.
On lopère le 6 septembre.
La malade meurt de péritonite septique le lendemain à midi.
Aurorsie. — Elle montre qu'on avait à faire à une grossesse intrautérine à droite.
À gauche, Ja trompe très étroite mais encore perméable présente à son extrémité ovarienne une dilatation remplie de liquide purulent.
La trompe droite est reconnaissable jusqu’à une distance de 45 millimètres à partir de la corne utérine. Elle a conservé dans cette partie son apparence normale et ses dimensions. Elle est perméable du côté de l'utérus. Du côté périphérique elle est sectionnée par l’incision opératoire mais on la retrouve sur la partie postérieure du kyste fœtal.
En ouvrant cette trompe, on voit qu’elle s’élargit graduellement vers la périphérie. Ses parois sont épaissies. Les plis longitudinaux de la muqueuse sont très reconnaissables surtout dans le 41/3 moyen... En prolongeant l’incision dans la direction du kyste on voit que les parois de la trompe se continuent sans ligne de démarcation avec les parois kystiques.
L’extrémité de la trompe se comporte envers le kyste fœtal exactement comme envers les kystes tubo-ovariques ; la ressemblance est d'autant plus frappante que la poche occupe la place de l’ovaire et que ia séreuse du ligament large et de la trompe se continue sur les parois de la poche.
Le ligament ovarique, très reconnaissable, s'insère sur le côté interne
du kyste fœtal.
L'auteur fait suivre les détails microscopiques des considérations suivantes, dont nous retiendrons quelques passages :
Le professeur Zahn, qui a bien voulu examiner ces pièces, trouve le principal intérêt de ce cas:
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1° Dans la nature et l’origine du kyste qui contenait l’enfant ;
20 Dans le mode suivant lequel avait dû se produire celte grossesse extra-utérine. |
Comme les kystes tubo-ovariques, dit cet auteur, ce kyste fœtal était situé entre le ligament de l'ovaire et la trompe qui, s’évasant graduellement à partir de l'utérus venait se perdre sur toute la périphérie du kyste.
Le canal tubaire n’était pas oblitéré.
L’ovaire en quelque sorte étalé faisait corps avec les parois du kyste.
Tous ces caractères concordaient pour faire admettre que le kyste était plus ancien que la grossesse et que nous avions affaire à un kyste tubo-ovarique, à trompe perméable, dans lequel un ovule fécondé s'était greffé et développé.
La ponte ovulaire n’a rien d’inadmissible puisque la couche ovigène peut n'être pas détruite, bien que l'ovaire fasse partie des parois du kyste.
L'auteur cite ensuite la thèse de Burnier (Berlin 80) dans lequel cet auteur a le mérite de signaler le premier des follicules de Graff dans les parois d’un kyste tubo-ovarien.
Avec une trompe perméable, ajoute-t-il, l'œuf peut être fécondé. Il trouvera dans cette cavité un terrain éminemment propice à sa greffe et à son développement, car elle est tapissée « d’une muqueuse mince et vasculaire, avec des franges hypertrophiées recouvertes d'un épithélium à cils vibratiles comme dans l'utérus ». Pour confirmer ces données, le professeur Zahn cherche des cas analogues dans la littérature médicale. Il cite cette observation de Cazeaux (1).
(1) Cazeaux, Traité de l'art des accouchements. Paris, 1846, p. 140.
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« L’extrémité droite de la trompe dilatée embrassait presque tout l'ovaire, à la membrane duquel elle était si adhérente qu'on ne pouvait l'en séparer.
« Aussitôt que les adhérences furent rompues, il sortit une liqueur limpide et onctueuse et l'œuf parut à découvert ; il était de la grosseur d’une noisette et entouré de cette liqueur ».
L'auteur croit pouvoir en conclure que ce kyste tubo-ovarique formant le sac fœtal préexistait à la grossesse.
D'après ces citations on voit que Vulliet et Zahn considèrent que, dans les kystes tubo-ovariques où l'ovaire peut avoir conservé, malgré ses déformations, sa couche ovigène et ses follicules, la perméabilité ordinaire de la trompe permet la fécondation, et l'œuf peut se greffer et se développer dans cette cavité préformée.
Enfin, tout récemment Tipiakoff (1) faisait suivre la relation de cinq observations détaillées de grossesses extra-utérines, de quelques considérations étiologiques qu’on peut” résumer brièvement. Dans tous les cas sauf un, on pouvait considérer les lésions génitales antérieures comme causes des grossesses ectopiques. Dans trois cas il y avait antérieurement un processus blennorrhagique ayant très probablement laissé des lésions persistantes des annexes. Dans un autre cas, leucorrhée abondante sur la nature de laquelle on n’est pas fixé.
Telles sont résumées aussi fidèlement et aussi complètement qu'il nous a été possible, les conditions éliologiques
(1) Médicinshoïé Obosrenié, 1894, n° 14.
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invoquées par les principaux auteurs, qui ont écrit sur la question.
On voit que depuis Lawson Tait, les gynécologistes ont une certaine tendance à faire jouer à la salpingite desquamative, aux dilatations tubaires (reliquats d’inflammations), un rôle sinon prépondérant, du moins indispensable.
Nous ferons un pas de plus, dans cette hypothèse, et nous dirons : |
L’œuf fécondé extra-utérin ne se développe qu'autant qu’un processus pathologique antérieur a amené.une modifi- : cation vasculaire et épithéliale dans les tissus sur lesquels il est mécaniquement arrêté.
Nous allons donc passer en revue avec quelques détails les conditions dans lesquelles se développe ce processus inflammatoire, dans ses phases aiguës et chroniques, processus sans lequel, croyons-nous, toute grossesse extra-utérine est im-
possible.
Cest en somme la physiologie et la greffe ectopique, que nous allons étudier, en remontant à « la cause première des accidents ».
Il est bien évident que cette dernière ne pourra exister que si la salpingite présente un ensemble de particularités qui expliquent la rareté même de l'affection.
La première condition pour qu’il y ait grossesse, normale ou non, c’est qu'il y ait fécondation : la trompe devra donc rester ou redevenir perméable.
Dans ces cas le spermatozoïde n’est en rien entravé dans sa migration ascendante vers l'ovaire qui est pour lui comme un centre d'attraction. Remarquons de plus que la trompe peut être considérablement rétrécie sans s’opposer pour cela au passage de l’élément mâle, alors qu’au contraire l'œuf fécondé ne pourra plus descendre dans l’utérus. La tète du spermatozoïde présente en effet un diamètre 50 fois plus petit que celui de Povule. Celui-ci d’ailleurs n’est plus sollicité dans sa migration, comme le disent les auteurs, par les cils vibratiles d’un épithélium plus ou moins altéré.Il est vrai que le courant séreux peut y suppléer. D’ailleurs ny a-t-il pas le plus souvent des coudures, des inflexions brusques, qui doivent, tout en diminuant considérablement le canal tubaire, en permettre cependant la perméabilité ?
Mais l’ovule n'est-il pas en outre bien facilement arrêté sur cette muqueuse enflammée, tombé au milieu de ces bourseons charnus et vasculaires, décrits dans certaines variétés de salpingites ? |
« Le microscope y révèle, dit Pozzi, sur des coupes trans-
