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On pourrait objecter cependant que ces pyosalpinx n'étaient * peut-être que des collections péri-tubaires, et que ces trompes baignant dans le pus, sont restées relativement intactes. Quoiqu'il en soit,dans les salpingites plus légères, le passage à l’état subaigu ou chronique peut se faire sans obstruction tubaire. Mais on observe toujours pendant plus ou moins longtemps « des lésions profondes de la muqueuse, l’hypertrophie du tissu musculaire et une dilatation des vaisseaux

avec de petites apoplexies pariétales » (Pozzi).

Certes dans tous ces cas, que la trompe ait été très profondément atteinte, ou que les lésions se soient bornées à une desquamation de la muqueuse, nous sommes loin du processus physiologique qui précède et prépare la fixation de l’ovule dans l’utérus. Mais les conditions ne sont-elles pas, sur ces organes vascularisés par l’inflammation et soumis de plus aux poussées congestives menstruelles, infiniment plus favorables que sur l’épithélium sain d’une trompe ou l’endothélium non lésé d’un cul-de-sac ou d’un repli péritonéal ?

Ces derniers sont à l’état sain, comme les tissus sous-jacents remarquables par leur pauvreté vasculaire, surtout si nous les comparons à l'utérus ; aussi on ne comprend guère comment l’œuf, arrèté par un mécanisme quelconque, y provoquerait comme nous le disions plus haut, une néoformation de vaisseaux extraordinairement active. Au bout de quelques jours, en effet, cet œuf qui jusque-là ne vivait que par imbibition des liquides tubaires, entre rapidement en dégénérescence granuleuse, et disparaît s’il ne s’est point fixé.

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La coexistence de grossesses extra-utérines et de tumeurs de l'utérus, de fibromes en particulier, n’infirme en rien la thèse que nous soutenons, non plus que la présence d’un polype intra-tubaire (cas de Wyder) qui n’exelut pas, loin de là, l’état plus ou moins hypertrophique ou inflammatoire de la muqueuse.

Nous lisons en effet dans Pozzi : |

« Wyder et V. Campe, ont démontré que dans presque tous les cas où il existe un corps fibreux, on trouve des lésions d’endométrite, la muqueuse de l'utérus subissant une hyperplasie interstitielle glandulaire.… Il est certain que dans ces cas il existe une endosalpingite par propagation ».

Et plus loin : « au cours de nombreuses opérations, on à rencontré fréquemment les trompes flexueuses et remplies de sang ».

N'y a-t-il pas, dans ces cas, lésion des annexes et vascularisalion intenses, conditions que nous jugeons indispensables

pour la production des grossesses ectopiques ?

D'après ce que nous venons de dire sur cette salpingite plus ou moins violente qui laisse la trompe lésée mais perméable, il semblerait que dans tous les cas, en clinique les malades aient dû présenter dans leurs antécédents des affections inflammatoires bien nettes de l’utérus et des annexes.

Aussi avons-nous recherché avec soin si ces accidents étaient fréquemment signalés. ;

Nous avons relevé, dans les ouvrages classiques, les thèses et les revues d’obstétrique et de gynécologie, environ 75 observalions, prises avec soin et complètes de grossesses extra-

utérines : 26 fois nous avons relevéune métrite post-puerpr-

rale, et 19 fois, des accidents indéterminés d'infection banale des voies génitales.

Des lésions ont donc été constatées dans presque les deux tiers des cas.

On pourra peut-être s'étonner que nous n'ayons pas une proportion plus forte encore, Mais rappelons-nous « qu’une salpingite légère simplement desquamative est souvent responsable des accidents » (L. Tail). D'ailleurs n’arrive-t-1l pas tous les jours en clinique de rencontrer des lésions anciennes des annexes chez des femmes qui ne savent préciser le début de leurs accidents. On comprend donc qu’une infection légère ait pu passer inaperçue chez nos malades.

Notre statistique n'aurait donc pas autrement d’intérèt, si . elle ne nous avait pas permis de constater un fait déjà mis en évidence par plusieurs auteurs : Duguet (1), Gallard, Léopold, etc. :

C'est la multiparité fréquente des femmes présentant des grossesses extra-utérines. À

En relevant tous les cas où ce renseignement était donné, nous avons trouvé 94 mulhipares sur 129 femmes opérées ou autopsiées. |

N'est-ce pas là un argument nouveau en notre faveur puisque la femme, une fois de plus, a été exposée par ses accouchements antérieurs à l'infection de l’utérus et des annexes. Bien plus dans presque tous les cas, le dernier accouchement, ou les accidents de métro-salpingite chez les primipares, sont suivis d’une longue période de stérilité qui se termine par l’apparition plus ou moins soudaine d'accidents qui relèvent de la grossesse ectopique.

(1) Annales de gynéc., 1874, tome 1, p. 348.

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Nous aurions pu facilement multiplier les observations réunissant ces 3 facteurs, multiparité, infection, suivie d’une période de stérilité.

Nous allons trouver encore dans la récidive même de l’affection un nouvel appui à notre théorie.

Ces faits connus depuis longtemps(Karl Abel) ont été relevés et consignés dans la thèse de Bocquet (mai 1892) sur les « grossesses extra-utérines répétées chez la même femme ».

On s’explique fort bien en effet qu’une malade présentant une lésion bilatérale telle que celle que nous avons décrite (desquamation, vascularisation, perméabilité), fasse d’un côté une grossesse tubaire qui nécessite une intervention et que l’autre trompe n'ayant en rien élé influencée, ni par la gestation, ni par l’intervention, présente encore la même aptitude au développement pathologique d'un œuf.

Nous avons vu plus haut que Karl Abel expliquait ces faits par une mälformation congénitale. Déjà nous avons dit que la multiparité des malades est un argument puissant contre cette théorie.

Ajoutons que la fréquence relative de l'affection qui nous occupe nous paraît être encore en contradiction avec l'idée d’une malformation congénitale qui doit évidemment être considérée comme une rareté.

Freund a exposé à peu près les mêmes idées en incriminant une sorte d’état infantile des trompes. Sa théorie nous semble passible des mêmes reproches.

On expliquera de la même manière les cas assez nombreux de grossesse extra-utérine accompagnant une grossesse normale.

L'unilatéralité des lésions a permis des deux côtés la ponte

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ovulaire et la fécondation ; mais d'un seul côté, l’ovule a pu descendre jusqu’à l'utérus, tandis que l’autre ovule, provenant ou non de la même menstruation, arrêté dans la trompe malade, a pu sy développer.

Nous avons rapporté un cas semblable observé chez une truie,

Ceci nous amène à dire en passant que l’extrème rareté des grossesses ectopiques chez les animaux vient à n’en pas douter, de la rareté même des infections des voies génitales.

À côté de ces faits de grossesses tubaires récidivantes, ou accompagnant une grossesse normale, nous mentionnerons enfin quelques faits de grossesses ectopiques doubles observées simultanément, |

Brôse (1) en donne une observation remarquable dans laquelle l’intervention a montré une grossesse tubaire dans la trompe gauche et un hématosalpinx dans la trompe droite. Dans ce dernier on a retrouvé des vestiges de développement placentaire.

Rabusson (2) publie un fait à peu près identique.

Une explication analogue, dans ce cas encore, ne nous semble pas irrationnelle. |

Mais nous n'avons envisagé jusqu'ici que les grossesses tubaires proprement dites, de beaucoup les plus fréquentes. L'interprétation de Vulliet et Zahn (reprise d’ailleurs depuis) en ce qui concerne une grande partie des grossesses ovari-

(1) Société obstétr. de Berlin, 1889.

(2) Annales d'obst. et de gynéc., 1892, p. 558.

ques, rattache bien nettement ces formes particulières de l’affection à un processus analogue à celui que nous invoquons.

Les cas purs de grossesse ovarienne, ceux dans lesquels (Werth) « le placenta est sur l’ovaire et le kyste abdominal indépendant du pavillon et de la trompe » sont en effet d’une extrème rareté. Peut-être relèvent-ils d'un processus pathogénique spécial, la dehiscence incomplète de la vésicule de Graaf, par exemple.

Enfin nous pensons, avec le plus grand nombre d'auteurs, qu'il n’y a guère de grossesses abdominales primitives malgré les quelques faits bien observés de Zmigrodzky (1) et Schlegtendal (2).

Et peut-être pourrait-on, dans ces cas encore, penser avec les anatomo-pathologistes que le kyste fœtal, primitivement tubaire, a fait hernie au travers d’une déchirure de l’organe malade ; et que le placenta s’avançant et se greffant sur les parties voisines comme une sorte de néoplasme, a pu quitter d’une façon à peu près complète la trompe qui se cicatrise, s’accole et adhère fortement aux parties voisines et peut paraître ensuite n'avoir jamais eu de connexions avec lui. Ajoutons que nous n'avons pas parlé, à dessein, des grossesses développées dans des cornes utérines rudimentaires qui à

proprement parler ne sont pas des grossesses extra-utérines. |

(1) Zmieroprky, Gross. ext. ut., St-Pétersbourg, 1886. (2) SaxLrarENDAL, Frauenarty, 1887 et Cent. f. gyn., n° 27.

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En résumé nous pensons que dans certaines formes de salpingites on peut trouver, au bout d’un temps plus ou moins long, les trompes perméables. La fécondation dès lors possible ne sera suivie de gestation ectopique que si la muqueuse offre par son aspect tomenteux, sa vascularisation quelquefois très intense, les caractères de la muqueuse utérine, dont elle pourra, mais alors seulement remplir les fonctions.

On conçoit d’ailleurs que l’œuf soit facilement arrêté par l'hypertrophie de la muqueuse, les coudures, inflexions ou rétrécissements de la trompe elle-même.

Et nous croyons que les faits cliniques loin d’être en opposition avec notre hypothèse y trouvent au contraire une explication rationnelle et peut-être suffisante :

L'existence, dans nombre d'observations, des trois caractères signalés plus haut (mu/fparité, infection plus ou moins aiguë, suivie d’une période de stérilité) ; la prédominance si marquée de l'affection dans les trompes (alors qu’elle devrait être, au moins aussi souvent abdominale, à cause des altérations si fréquentes du pavillon) (1); sa fréquence relative dans les cas d’utérus fibromateux, sa bilatéralité possible, etc. ete., nous semblent suffisamment expliqués par l'infection antérieure. Gelle-ci en créant obstacle au retour de l’œuf fécondé (hypertrophie de la muqueuse), brides consécutives à la périsalpingite, etc.), fait en même temps de la muqueuse tubaire une sorte de caduque vasculaire.

Mais, ne semble-t-il pas au moins étrange, dira-t-on, d’invoquer des altérations inflammatoires de cette mu-

(1) Voy. pl. haut, Kiwisch.