DEUXIÈME PARTIE

Sommaire. — Théories classiques sur l'étiologie des G. E. U. (toute mécanique). — Théorie de la « salpingite préparatoire » (Lawson Tait). — Interprétation de cette théorie. — Faits cliniques* Mul tiparité, infection, phase de stérilité, observées dans la plupart des cas. — G. E. U. récidivante, bilatérale, avec grossesse utériue ou tumeurs utérines. — Variétés de siège. — Avortement tubaire. — Conclusions.

Les faits normaux et pathologiques de physiologie expérimentale que nous avons consignés dans la première partie de ce travail, peuvent-ils nous aider à élucider la question si obscure de l'étiologie des grossesses extra-utérines?

C'est seulement avec les données de l'observation clinique que nous arriverons à juger la question. — Aussi allonsnous, après un rapide exposé des théories régnantes sur ce sujet passer en revue les observations rares d'ailleurs, où les auteurs ont cru pouvoir rattacher à un processus pathogénique quelconque les accidents qui nous occupent.

Ces données étiologiques, hypothétiques souvent, sont assez complexes, bien que la plupart des observations soient muettes sur les antécédents des malades et les causes probables de leur affection.

Voici commentnous les classerons, d'après MM. Tarnier et Budin.

Ces auteurs rattachent à ces trois catégories de causes la production des grossesses ectopiques :

A. — Causes se rattachant au phénomène de la migration des ovules.

Déchirure insuffisante de la vésicule de Graaf qui ne permet pas à l'ovule d'être entraîné par le courant séreux physiologique. La fécondation a lieu sur l'ovaire, d'où grossesse ovarique.

A la suite d'inflammations pelviennes anciennes, ce courant est aboli et l'ovule n'est pas entraîné dans l'ouverture de la trompe dont le pavillon d'ailleurs est plus ou moins déplacé par des adhérences (Virchow, Spielberg, Martin). S'il est fé-

condé, sa chute dans la grande cavité péritonéale explique la fixation de l'œuf sur les viscères.

Les émotions vives, au moment du coït, la peur par exemple, ont été invoquées par les anciens.

(Le professeur Tarnier, avec raison, n'admet pas ce processus, en contradiction avec les faits physiologiques, puisque le moment de la fécondation suit de plusieurs heures le coït.)

B. — Causes résultant d'une modification de l'état normal des trompes.

L'œuf fécondé peut sortir de la trompe par un pavillon accessoire (G. Richard).

Karl Âbel (1), d'après nos recherches, fait jouer un rôle fort important aux malformations congénitales des trompes qui sont alors sinueuses et plus ou moins monilliformes, présentant même des diverticules.

L'ovule peut être encore arrêté dans sa migration, d'une façon mécanique, par des adhérences, des inflexions tubaires, des tumeurs péri-utérines et utérines, par un polype intra-tubaire (Wyder) (bien que Léopold et Beck pensent que cette production peut résulter de l'hypertrophie de la muqueuse, produite par la grossesse extra-utérine elle-même).

C. — Causes qui tiennent à un état particulier de l'utérus. L'œuf fécondé sort de l'utérus par une ouverture anormale,

a — opération césarienne faite antérieurement(Lécluyse). Disons de suite que dans ce cas on a affaire à une grossesse extra-utérine secondaire. L'œuf primitivement utérin n'étant sorti de l'organe gestateur que par une véritable éventration ; — /3 — après hystércctomie pour tumeurs fibreuses, avec fistule persistante.

(1) Karl Abel, Arch. f. gyn., 92.

Le professeur Pinard dans son article du Dict. encyclop., rapporte à peu près les mêmes faits, sans considérations écologiques plus étendues. Il les résume en cette phrase :

« Toutes les causes qui apportent un obstacle à la migration de l'œuf, prédisposent à la grossesse extra-utérine ». 11 ne dit pas : provoquent ; car il y a dans l'esprit de l'auteur une inconnue. — C'est cette inconnue que nous allons nous efforcer de déterminer.

Et d'abord nos expériences ne réalisent-elles pas la plupart de ces causes se rattachant soit à la migration des ovules (sections tubaires, obstructions, ligatures), soit à l'état des trompes (contusions, muqueuse abrasée), et nos résultats n'ont-ils pas été constamment négatifs ?

Pour ce qui est des tumeurs intra-tubaires ou utérines, nous nous en expliquerons plus loin, car nous sommes loin de les considérer comme agissant simplement par compression, applatissement ou rétrécissement de la trompe.

Quant à la théorie de Karl Abel (1), rendant une malformation tubaire justiciable des accidents, elle ne nous paraît pas soutenable. Gomment l'auteur expliquera- t-il que la grossesse extra-utérine s'observe surtout chez les multipares? Pourquoi et comment dans ces grossesses antérieures, les ovules fécondés ont-ils pu franchir cette trompe malformée? — On pourrait dire que cette malformation n'était qu'unilatérale, mais l'auteur répond lui-même qu'elle doit presque toujours intéresser les deux trompes, et il recherche avec soin les cas de récidive, c'est-à-dire de bilatéralité desgrossessestu-

(1) Ka.rl Abel, loc. cit.

baires pour étayer sa théorie. — Notre argument : la pl imparité ordinaire des femmes qui sont atteintes une seule ou deux fois n'en persiste pas moins.

Nous verrons plus loin ce qu'il faut penserdes kystes fœtaux bilatéraux observés ou non simultanément.

Ajoutons enfin que les preuves tirées del'anatomie pathologique nous semblent de peu de valeur, car l'embryon se développant dans une trompe y produit des désordres tels qu'il est bien difficile dans la majorité des cas de retrouver ou d'affirmer une malformation primitive de l'organe.

Dans l'esprit de ces auteurs, la présence de cet ovule suffirait à provoquer, dans la zone où il est arrêté, des néoformations vasculaires d'une rare intensité.

Remarquons en passant que c'est précisément l'inverse qui se produit à l'état physiologique, puisque nous avons vu, qu'avant même la fécondation de l'ovule, la muqueuse utérine est déjà profondément modifiée pour le recevoir.

Aussi croyons-nous que cet ovule serait entré bien vite en dégénérescence, et que tout phénomène de segmentation aurait pris fin depuis longtemps, lorsque la muqueuse tubaireou la séreuse péritonéale serait assez riche en vaisseaux pour lui permettre d'entrer dans la deuxième phase (ectoplacentaire) de son développement.

A côté de ces théories depuis longtemps classiques, il nous

faut mentionner les idées plus ou moins hypothétiques émises par des auteurs plus récents.

Nous ne reviendrons pas sur la théorie du Dr Lataste. Elle ne repose sur aucun fait clinique, elle est au contraire en opposition avec eux, et n'est comme nous l'avons vu que l'interprétation erronée des faits expérimentaux étudiés dans la première partie de notre travail.

Il nous faut arriver jusqu'en 1880 pour trouver des idées nouvelles sur la gestation ectopique, sa pathogénie, son évolution et surtout son traitement.

A partir de ce moment cette affection a été chaque jour mieux étudiée, et son histoire constitue aujourd'hui un des chapitres les plus importants de la gynécologie sans que pour cela elle soit sortie du domaine de l'obstétrique.

C'est en effet en 1880 que Lawson Tait publiait son livre « Ectopic gestation and Pelvic hematocele », dans lequel il montrait la pathogénie la plus fréquente, sinon constante, de l'hématocèle, de l'hématosalpinx. Fort de ses résultats opératoires, il préconisait l'intervention à outrance dans les accidents qu'occasionnent si souvent la rupture des kystes fœtaux.

De cette pratique chirurgicale, l'anatomie pathologique a tiré les plus grands bénéfices, et l'on est arrivé à diagnostiquer « grossesses tubaires » des hématosalpinx qui ne contenaient en apparence que des caillots, mais où le microscope a décelé des cellules déciduales caractéristiques des formations placentaires.

De très rare qu'elle était, l'atîection fut dès lors regardée comme plus fréquente, et infiniment plus intéressante par la multiplicité même des accidents qu'elle peut causer.

Malheureusement ces examens anatomo-pathologiques ne peuvent guère nous renseigner sur l'état des annexes avant la fécondation, puisque ces organes sont toujours plus ou moins altérés dans leur texture et leurs rapports, par des adhérences, des poussées inflammatoires, des suffusions sanguines, d'âge différent, et par le fait même de la gestation.

Aussi la question de pathogénie n'a-t-elle pas progressé parallèlement aux autres chapitres de la question.

Cependant Lawson Tait, d'après de très nombreuses observations, a cru pouvoir édifier une théorie qui, inexacte dans l'interprétation physiologique des faits est cependant dans ses conclusions, conforme, croyons-nous, à la vérité.

Nous reproduisons, en le résumant, mais sans y rien changer au point de vue doctrinal, le raisonnement de l'auteur.

«Pour que la fécondation de l'ovule, dit-il, ait lieu dans la trompe (malgré la présence des cils vibratiles qui la couvrent, et doivent le chasser vers l'utérus, en môme temps qu'il repousse les spermatozoïdes), pour que cet acte constant chez les animaux à utérus bicorne s'effectue chez la femme, dont l'utérus est globulaire, il faut que cette disposition atavique soit en quelque sorte reproduite. Ce qui la reproduit, c'est une salpingite antérieure qui amène la chute plus ou moins complète des cellules ciliées, la transformation des franges effilées de la trompe en bourgeons charnus épais, par suite de l'inflammation, enfin la dénudation de la muqueuse sur laquelle l'œuf peut être fécondé par le spermatozoïde que rien n'empêche plus de remonter dans le canal de Fallope, et peut se greffer sur les bourgeons vasculaires au niveau desquels il est arrêté, rien ne provoquant plus sa progression ».

Il faut, dans ce résumé des théories du célèbre chirurgien

anglais, faire table rase de tout ce qui est argumentation physiologique et même anatomique. Nous nous sommes assez étendus sur la fécondation (qui pour l'auteur est normalement utérine chez la femme et n'est pas à proprement parler tubaire chez les animaux !) pour n'y point revenir, mais cette restriction faite, nous retenons que :

« La salpingite desquamative prépare le terrain sur lequel la graine fécondée, entravée dans sa migration normale va prendre naissance et se développer »

Telle est la théorie qu'avait suggéré à Lawson Tait l'observation minutieuse d'un très grand nombre de cas.

C'est donc à lui que revient le mérite d'avoir fait jouer à X inflammation tubaire, et à ses conséquences possibles (muqueuse vasculaire, tomenteuse, etc.) le rôle principal dans la possibilité du développement ectopique-de l'ovule, au moins dans sa localisation la plus fréquente.

Weit (1), d'après nos recherches, pense également que : dans la salpingite la lumière de la trompe est réduite à son minimum, par le boursouflement muqueux, et que le catarrhe le plus léger peut amener des troubles dans la fonction des cils vibratiles, mais là encore l'auteur ne voit qu'une cause mécanique .

Scanzani admet en plus que « les produits muqueux qui dans ces conditions sont sécrétés en abondance par la trompe, peuvent faire obstacle à la migration ovulaire ».

Cette notion d'un passé pathologique du côté des voies génitales supérieures est donc en somme depuis quelques années déjà admise par nombre d'auteurs.

(1) Veit, Lehrbruch der Gebeurtshilfe, 1. II, p. 137.

Tainturier 5

Nous lisons en effet dans Pozzi :

« Ces adhérences des annexes consécutives à des poussées de péritonite partielle, suites fréquentes de salpingites, la disparition de l'épithélium vibratile... suffisent à expliquer les grossesses ectopiques ».

Mais nous ne voyons pas encore nettement exposée cette notion que la salpingite est surtout nécessaire pour produire dans la trompe ou dans les régions voisines des changements tels que l'œuf puisse s'y greffer.

D'autres auteurs avaient également publié des faits qui cadrent bien avec cette conception du processus pathologique préparatoire.

C'est ainsi que Vulliet (1), commentait longuement une observation de grossesse ectopique dont nous extrayons seulement les passages qui nous intéressent.

« Mme M.... 30 ans, lre grossesse à terme et normale en 1874. Cependant, ne peut allaiter. Après quelques semaines, douleurs abdominales, dysménorrhée, qui l'obligent à reprendre le lit. — Constipation opiniâtre, — défécation et coït douloureux. Toutes ces données nous font admettre qu'il se développa chez notre malade après sa couche quelque processus inflammatoire chronique.

Pendant 9 ans, malgré des rapports fréquents et complets est demeurée stérile.

En décembre 1882 les règles normales apparaissent pour la dernière fois.

En février, douleurs pelviennes plus intenses, vomissements: la patiente se considère comme enceinte

Vers le 7e mois faux travail. Les seins sécrètent du lait

(1) Vulliet, Revue médicale de la Suisse romane, 1884, p. 127.

Puis l'état de la malade devient de jour en jour plus grave, elle se cachectise, a de la fièvre le soir et elle entre à l'hôpital avec le diagnostic hésitant entre grossesse extra-utérine avec fœtus ou hématocèle suppurée.

On l'opère le 6 septembre.

La malade meurt de péritonite septique le lendemain à midi. Autopsie. — Elle montre qu'on avait affaire à une grossesse intrautérine à droite.

A gauche, la trompe très étroite mais encore perméable présente à son extrémité ovarienne une dilatation remplie de liquide purulent.

La trompe droite est reconnaissable jusqu'à une distance de 15 millimètres à partir de la corne utérine. Elle a conservé dans cette partie son apparence normale et ses dimensions. Elle est perméable du côté de l'utérus. Du côté périphérique elle est sectionnée par l'incision opératoire mais on la retrouve sur la partie postérieure du kyste fœtal.

En ouvrant cette trompe, on voit qu'elle s'élargit graduellement vers la périphérie. Ses parois sont épaissies. Les plis longitudinaux de la

muqueuse sont très reconnais sables surtout dans le 1/3 moyen

En prolongeant l'incision dans la direction du kyste on voit que les parois de la trompe se continuent sans ligne de démarcation avec les parois kystiques.

L'extrémité de la trompe se comporte envers le kyste fœtal exactement comme envers les kystes tubo-ovariques ; la ressemblance est d'autant plus frappante que la poche occupe la place de l'ovaire et que la séreuse du ligament large et de la trompe se continue sur les parois de la poche.

Le ligament ovarique, très reconnaissable, s'insère sur le côté interne du kyste fœtal.

L'auteur fait suivre les détails microscopiques des considérations suivantes, dont nous retiendrons quelques passages:

Le professeur Zahn, qui a bien voulu examiner ces pièces trouve le principal intérêt de ce cas :

1° Dans la nature et l'origine du kyste qui contenait l'enfant ;

2° Dans le mode suivant lequel avait dû se produire cette grossesse extra-utérine.

Comme les kystes tubo-ovariques, dit cet auteur, ce kyste fœtal était situé entre le ligament de l'ovaire et la trompe qui, s'évasant graduellement à partir de l'utérus venait se perdre sur toute la périphérie du kyste.

Le canal tubaire n'était pas oblitéré.

L'ovaire en quelque sorte étalé faisait corps avec les parois du kyste.

Tous ces caractères concordaient pour faire admettre que le kyste était plus ancien que la grossesse et que nous avions affaire à un kyste tubo-ovarique, à trompe perméable, dans lequel un ovule fécondé s'était greffé et développé.

La ponte ovulaire n'a rien d'inadmissible puisque la couche ovigène peut n'être pas détruite, bien que l'ovaire fasse partie des parois du kyste.

L'auteur cite ensuite ia thèse de Burnier (Berlin 80) dans lequel cet auteur a le mérite de signaler le premier des follicules de Graff dans les parois d'un kyste tubo-ovarien.

Avec une trompe perméable, ajoute-t-il, l'œuf peut être fécondé. Il trouvera dans cette cavité un terrain éminemment propice à sa greffe et à son développement, car elle est tapissée « d'une muqueuse mince et vasculaire, avec des franges hypertrophiées recouvertes d'un épithélium à cils vibratiles comme dans l'utérus ». Pour confirmer ces données, le professeur Zahn cherche des cas analogues dans la littérature médicale. Il cite cette observation de Cazeaux (1).

(1) Cazeaux, Traité de l'art des accouchements. Paris, 184(5, p. 140.

« L'extrémité droite de la trompe dilatée embrassait presque tout l'ovaire, à la membrane duquel elle était si adhérente qu'on ne pouvait l'en séparer.

« Aussitôt que les adhérences furent rompues, il sortit une liqueur limpide et onctueuse et l'œuf parut à découvert ; il était de la grosseur d'une noisette et entouré de cette liqueur ».

L'auteur croit pouvoir en conclure que ce kyste tubo-ovarique formant le sac fœtal préexistait à la grossesse.

D'après ces citations on voit que Vulliet et Zahn considèrent que, dans les kystes tubo-ovariques où l'ovaire peut avoir conservé, malgré ses déformations, sa couche ovigène et ses follicules, la perméabilité ordinaire de la trompe permet la fécondation, et l'œuf peut se greffer et se développer dans cette cavité préformée.

Enfin, tout récemment Tipiakoff (1) faisait suivre la relation de cinq observations détaillées de grossesses extra-utérines, de quelques considérations étiologiques qu'on peut résumer brièvement. Dans tous les cas sauf un, on pouvait considérer les lésions génitales antérieures comme causes des grossesses ectopiques. Dans trois cas il y avait antérieurement un processus blennorrhagique ayant très probablement laissé des lésions persistantes des annexes. Dans un autre cas, leucorrhée abondante sur la nature de laquelle on n'est pas fixé.

Telles sont résumées aussi fidèlement et aussi complètement qu'il nous a été possible, les conditions étiologiques

(1) Mêdicinskoïê Obosrenié, 1894, n° 14.

invoquées par les principaux auteurs, qui ont écrit sur la question.

On voit que depuis Lawson Tait, les gynécologistes ont une certaine tendance à faire jouer à la salpingite desquamative, aux dilatations tubaires (reliquats d'inflammations), un rôle sinon prépondérant, du moins indispensable.

Nous ferons un pas de plus, dans cette bypotbèse, et nous dirons :

L'œuf fécondé extra-utérin ne se développe qu'autant qu'un processus pathologique antérieur a amené une modification vasculaire et épithéliale dans les tissus sur lesquels il est mécaniquement arrêté.

Nous allons donc passer en revue avec quelques détails les conditions dans lesquelles se développe ce processus inflammatoire, dans ses phases aiguës et chroniques, processus sans lequel, croyons-nous, toute grossesse extra-utérine est impossible.

C'est en somme la physiologie et la greffe ectopique, que nous allons étudier, en remontant à « la cause première des accidents ».

Il est bien évident que cette dernière ne pourra exister que si la salpingite présente un ensemble de particularités qui expliquent la rareté même de l'affection.

La première condition pour qu'il y ait grossesse, normale ou non, c'est qu'il y ait fécondation : la trompe devra donc rester ou redevenir perméable .

Dans ces cas le spermatozoïde n'est en rien entravé dans sa migration ascendante vers l'ovaire qui est pour mi comme un centre d'attraction. Remarquons de plus que la trompe peut être considérablement rétrécie sans s'opposer pour cela au passage de l'élément mâle, alors qu'au contraire l'œuf fécondé ne pourra plus descendre dans l'utérus. La tête du spermatozoïde présente en effet un diamètre 50 fois plus petit que celui de l'ovule. Celui-ci d'ailleurs n'est plus sollicité dans sa migration, comme le disent les auteurs, par les cils vibratiles d'un épithélium plus ou moins altéré. Il est vrai que le courant séreux peut y suppléer. D'ailleurs n'y a-t-il pas le plus souvent des coudures, des inflexions brusques, qui doivent, tout en diminuant considérablement le canal tubaire, en permettre cependant la perméabilité ?

Mais l'ovule n'est-il pas en outre bien facilement arrêté sur cette muqueuse enflammée, tombé au milieu de ces bourgeons charnus et vasculaires, décrits dans certaines variétés de salpingites ?

« Le microscope y révèle, dit Pozzi, sur des coupes trans-

versales, des plis très épais, couverts de bourgeons anastomosés, formant des cavités irrégulières. — L'épithélium cylindrique est tombé presque partout ; les cellules en sont déformées et les font ressembler à des segments de glandes. — Les vaisseaux sont volumineux et dilatés ».

La perméabilité de la trompe est certes l'exception après les processus aigus. Cependant certains faits bien observés semblent prouver qu'une trompe oblitérée et même kystique peut redevenir perméable.

C'est ainsi que tout récemment le Dr Goullioud de Lyon(l) (après Landau (2) qui en cite un cas probant et Mangin (3) qui en rapporte un second) donnait plusieurs observations de collections tubaires traitées par incisions vaginales et suivies de grossesse à échéance plus ou moins longue. Or, on sait que la bilatéralité des lésions est la règle, il est donc probable que la trompe du côté le moins malade était loin d'être dans un état d'intégrité parfaite.

Mais Tune surtout de ces observations est intéressante (obs. XI), nous n'en rapporterons que le titre suffisamment explicatif :

Collection pelvienne bilatérale. — Débridèment dans la même séance des deux poclœs. — Écoulement de pus. Grossesse Vannée suivante.

Le même auteur rapporte que Polke a observé quelques rares cas de grossesse après amputation partielle des trompes pour hydro et hémalosalpinx.

Nous signalerons à ce propos les cas aujourd'hui bien prouvés de conception après ablation incomplète des ovaires.

(1) Gouilloud, Ann. de gyn., nov. 1891.

(2) Landau, Uber Tubensache. Berlin, 1891, p. 79.

(3) Mangin, Nouv. orch. rf'ohsl. et de m/uccol., 1894.

Citons encore une observation des plus intéressantes, communiquée au Congrès des sciences médicales de Rome par le Dr Bétrix.

Il s'agit d'un cas de collections tubaires bilatérales, traitées la première (pyohématosalpinx droit), par ponction, suivie du lavage de la pocbe, la seconde (hydrosalpinx gauche) par ponction simple, et dont la guérison consécutive a été suivie de grossesse (laquelle est arrivée actuellement au 6e mois).

A peu près à la même époque, le Dr Fraipout (de Liège) (1 ) relatait douze observations personnelles de grossesse après salpingo-ovarite. Il les faisait précéder des considérations suivantes : « Moi-môme, j'ai acquis la conviction que les inflammations péri-utérines céderaient le plus souvent à une thérapeutique conservatrice..., telle qu'elle est exposée avec un grand talent par Doleris et Chéron notamment, et que les cas où on devait en arriver à la suppression des trompes et des ovaires — ou de l'utérus, constituaient certainement l'exception. — Ce n'est pas seulement la disparition des exsudats, et des tumeurs inflammatoires pelviennes, avec les douleurs qui les accompagnent, que j'ai observée, mais le rétablissement fonctionnel complet des organes génitaux jusques et y compris la fécondation et l'accouchement à terme.

Ces quelques faits et surtout les deux observations que nous rapportons semblent nous fournir la preuve absolue de la possibilité pour les trompes, profondément touchées et môme oblitérées, de recouvrer dans certains cas leurs fonctions normales.

(1) Arcli,. d'ubst. de Gyn,, 1894, n° 17.

On pourrait objecter cependant que ces pyosalpinx n'étaient peut-être que des collections péri-tubaires, et que ces trompes baignant dans le pus, sont restées relativement intactes.

Quoiqu'il en soit, dans les salpingites plus légères, le passage à l'état subaigu ou chronique peut se faire sans obstruction tubaire. Mais on observe toujours pendant plus ou moins longtemps « des lésions profondes de la muqueuse, l'hypertrophie du tissu musculaire et une dilatation des vaisseaux avec de petites apoplexies pariétales » (Pozzi).

Certes dans tous ces cas, que la trompe ait été très profondément atteinte, ou que les lésions se soient bornées à une desquamation de la muqueuse, nous sommes loin du processus physiologique qui précède et prépare la fixation de l'ovule dans l'utérus. Mais les conditions ne sont-elles pas, sur ces organes vascularisés par l'inflammation et soumis de plus <mx poussées congestives menstruelles, infiniment plus favorables que sur l'épithélium sain d'une trompe ou l'endothélium non lésé d'un cul-de-sac ou d'un repli péritonéal?

Ces derniers sont à l'état sain, comme les tissus sous-jacents remarquables par leur pauvreté vasculaire, surtout si nous les comparons à l'utérus ; aussi on ne comprend guère comment l'œuf, arrêté par un mécanisme quelconque, y provoquerait comme nous le disions plus haut, une néoformation de vaisseaux extraordinairement active. Au bout de quelques jours, en effet, cet œuf qui jusque-là ne vivait que par imbibition des liquides tubaires, entre rapidement en dégénérescence granuleuse, et disparaît s'il ne s'est point fixé.

La coexistence de grossesses extra-utérines et de tumeurs de l'utérus, de fibromes en particulier, n'infirme en rien la thèse que nous soutenons, non plus que la présence d'un polype intra-tubaire (cas de Wyder) qui n'exclut pas, loin de là, l'état plus ou moins hypertrophique ou inflammatoire de la muqueuse.

Nous lisons en effet dans Pozzi :

u Wyder et V. Campe, ont démontré que dans presque tous les cas où il existe un corps fibreux, on trouve des lésions d'endométrite, la muqueuse de l'utérus subissant une hyperplasie interstitielle glandulaire... Il est certain que dans ces cas il existe une endosalpingite par propagation ».

Et plus loin : « au cours de nombreuses opérations, on a rencontré fréquemment les trompes flexueuses et remplies de sang ».

N'y a-t-il pas, dans ces cas, lésion des annexes et vascularisation intenses, conditions que nous jugeons indispensables pour la production des grossesses ectopiques ?

D'après ce que nous venons de dire sur cette salpingite plus ou moins violente qui laisse la trompe lésée mais perméable, il semblerait que dans tous les cas, en clinique les malades aient dû présenter dans leurs antécédents des affections inflammatoires bien nettes de l'utérus et des annexes.

Aussi avons-nous recherché avec soin si ces accidents étaient fréquemment signalés.

Nous avons relevé, dans les ouvrages classiques, les thèses et les revues d'obstétrique et de gynécologie, environ 75 observations, prises avec soin et complètes de grossesses extrautérines : 26 fois nous avons relevé une métrite post-puerpé-

raie, et 29 fois, des accidents indéterminés àHnfection banale des voies génitales.

Des lésions ont donc été constatées dans presque les deux tiers des cas.

On pourra peut-être s'étonner que nous n'ayons pas une proportion plus forte encore. Mais rappelons-nous « qu'une salpingite légère simplement desquamative est souvent responsable des accidents » (L. Tait). D'ailleurs n'arrive-t-il pas tous les jours en clinique de rencontrer des lésions anciennes des annexes chez des femmes qui ne savent préciser le début de leurs accidents. On comprend donc qu'une infection légère ait pu passer inaperçue cbez nos malades.

Notre statistique n'aurait donc pas autrement d'intérêt, si elle ne nous avait pas permis de constater un fait déjà mis en évidence par plusieurs auteurs : Duguet (1), Gallard, Léopold, etc. :

C'est la multiparité fréquente des femmes présentant des grossesses extra-utérines.

En relevant tous les cas où ce renseignement était donné, nous avons trouvé 94 multipares sur 129 femmes opérées ou autopsiées.

N'est-ce pas là un argument nouveau en notre faveur puisque la femme, une fois de plus, a été exposée par ses accouchements antérieurs à l'infection de l'utérus et des annexes. Bien plus dans presque tous les cas, le dernier accouchement, ou les accidents de métro-salpingite chez les primipares, sont suivis d'une longue période de stérilité qui se termine par l'apparition plus ou moins soudaine d'accidents qui relèvent de la grossesse ectopique.

(1) Annales de gynêc, 1874, tome 1, p. 343.

Nous aurions pu facilement multiplier les observations réunissant ces 3 facteurs, multiparité, infection, suivies d'une période de stérilité.

Nous allons trouver encore dans la récidive même de l'affection un nouvel appui à notre théorie.

Ces faits connus depuis longtemps (Karl Abel) ont été relevés et consignés dans la thèse de Bocquet (mai 1892) sur les « grossesses extra-utérines répétées chez la même femme ».

On s'explique fort bien en effet qu'une malade présentant une lésion bilatérale telle que celle que nous avons décrite (desquamation, vascularisation, perméabilité), fasse d'un côté une grossesse tubaire qui nécessite une intervention et que l'autre trompe n'ayant en rien été influencée, ni parla gestation, ni par l'intervention, présente encore la môme aptitude au développement pathologique d'un œuf.

Nous avons vu plus haut que Karl Abel expliquait ces faits par une malformation congénitale. Déjà nous avons dit que la multiparité des malades est un argument puissant contre cette théorie.

Ajoutons que la fréquence relative de l'affection qui nous occupe nous paraît être encore en contradiction avec l'idée d'une malformation congénitale qui doit évidemment être considérée comme une rareté.

Freund a exposé à peu près les mêmes idées en incriminant une sorte à.' état infantile des trompes. Sa théorie nous semble passible des mêmes reproches.

On expliquera de la même manière les cas assez nombreux de grossesse extra-utérine accompagnant une grossesse normale.

L'unilatéralité des lésions a permis des deux côtés la ponte

ovulaire et la fécondation ; mais d'un seul côté, l'ovule a pu descendre jusqu'à l'utérus, tandis que l'autre ovule, provenant ou non de la môme menstruation, arrêté dans la trompe malade, a pu s'y développer.

Nous avons rapporté un cas semblable observé chez une truie.

Ceci nous amène à dire en passant que l'extrême rareté des grossesses ectopiques chez les animaux vient à n'en pas douter, de la rareté même des infections des voies génitales.

A côté de ces faits de grossesses tubaires récidivantes, ou accompagnant une grossesse normale, nous mentionnerons enfin quelques faits de grossesses ectopiques doubles observées simultanément,

Brôse (1) en donne une observation remarquable dans la quelle l'intervention a montré une grossesse tubaire dans la trompe gauche et un hématosalpinx dans la trompe droite. Dans ce dernier on a retrouvé des vestiges de développement placentaire.

Rabusson (2) publie un fait à peu près identique. Une explication analogue, dans ce cas encore, ne nous semble pas irrationnelle.

Mais nous n'avons envisagé jusqu'ici que les grossesses tubaires proprement dites, de beaucoup les plus fréquentes. L'interprétation de Vulliet et Zahn (reprise d'ailleurs depuis) en ce qui concerne une grande partie des grossesses ovari-

(1) Société obstétr. de Berlin, 1889.

(2) Annales de gynéc. et d'obst., 1892, p. 553.

que s, rattache bien nettement ces formes particulières de l'affection à un processus analogue à celui que nous invoquons.

Les cas purs de grossesse ovarienne, ceux dans lesquels (Werth) « le placenta est sur Povaire et le kyste abdominal indépendant du pavillon et delà trompe » sont en effet d'une extrême rareté. Peut-être relèvent-ils d'un processus pathogénique spécial, la déhiscence incomplète de la vésicule de Graaf, par exemple.

Enfin nous pensons, avec le plus grand nombre d'auteurs, qu'il n'y a guère de grossesses abdominales primitives malgré les quelques faits bien observés de Zmigrodzky (1) et Schlegtendal (2).

Et peut-être pourrait-on, dans ces cas encore, penser avec les anatomo-pathologistes que le kyste fœtal, primitivement tubaire, a fait hernie au travers d'une déchirure de l'organe malade ; et que le placenta s'avançant et se greffant sur les parties voisines comme une sorte de néoplasme, a pu quitter d'une façon à peu près complète la trompe qui se cicatrise, s'accole et adhère fortement aux parties voisines et peut paraître ensuite n'avoir jamais eu de connexions avec lui.

Ajoutons que nous n'avons pas parlé, à dessein, des grossesses développées dans des cornes utérines rudimentaires qui à proprement parler ne sont pas des grossesses extra-utérines.

(1) Zmigrodrky, Gross. ext. ut., St.-Pétersbourg, 1886.

(2) Schlegtenda.l, Frauenarty, 1887 et Cent. f. gyn., n° 27.

En résumé nous pensons que dans certaines formes de salpingites on peut trouver, au bout d'un temps plus ou moins long, les trompes perméables. La fécondation dès lors possible ne sera suivie de gestation ectopique que si la muqueuse offre par son aspect tomenteux, sa vascularisation quelquefois très intense, les caractères de la muqueuse utérine, dont elle pourra, mais alors seulement remplir les fonctions.

On conçoit d'ailleurs que l'œuf soit facilement arrêté par l'hypertrophie de la muqueuse, les coudures, inflexions ou rétrécissements de la trompe elle-même.

Et nous croyons que les faits cliniques loin d'être en opposition avec notre hypothèse y trouvent au contraire une explication rationnelle et peut-être suffisante:

Inexistence, dans nombre d'observations, des trois caractères signalés plus haut {mùltiparité , infection plus ou moins aiguë, suivie d'une période de stérilité) ; la prédominance si marquée de l'affection dans les trompes (alors qu'elle devrait être, au moins aussi souvent abdominale, à cause des altérations si fréquentes du pavillon) (1); sa fréquence relative dans les cas d'utérus fibromateux, sa bilatéralité possible, etc. etc., nous semblent suffisamment expliqués par V infection antérieure. Celle-ci en créant l'obstacle au retour de l'œuf fécondé (hypertrophie de la muqueuse, brides consécutives à la périsalpingite, etc.),, fait en même temps de la muqueuse tubaire une sorte de caduque vasculaire .

Mais, ne semble-t-il pas au moins étrange, dira-t-on, d'invoquer des altérations inflammatoires de cette mu-

(1) Voy. pl. haut, Kiwisch.

queuse pour expliquer la greffe ovulaire, alors que tous les auteurs s'accordent à penser que la métrite est au contraire une cause absolue de stérilité ? Et de plus, comment ne rencontre-t-on pas beaucoup plus fréquemment ces grossesses ectopiques, étant donné la fréquence même des lésions tubaires ?

Nous répondrons d'abord, ce que nous avons déjà dit plus haut, qu'après ces inflammalions des annexes on observe souvent l'oblitération définitive des trompes. Dans nombre d'autres formes, les phénomènes aigus ne se calment que pour laisser la place à l'altération scléreuse et fibreuse des organes.

Ce n'est certes pas dans ces cas que nous trouverons la vascularisation intense de la muqueuse hypertrophiée, qui permettra à l'ovule de se greffer.

D'ailleurs, toutes les fois que cette greffe aura lieu, est-ce à dire que le développement de l'embryon suivra son cours normal jusqu'au moment où un accident (rupture du sac, hémorrhagie dans le kyste fœtal, etc.) viendra interrompre le cours en quelque sorte normal de la grossesse ectopique?

Assurément non. Et de même que dans la métrite on observe si souvent (Pinard) des avortements très précoces qui passent pour un simple retard de règles, on doit admettre qu'il y a dans les trompes malades de véritables avortements tubaires.

Se produisent-ils de bonne heure ? Ces avortements ne se traduisent que par des phénomènes très peu accusés.

(1) Thèse de Joùon, Conlrib. à Vêt. de la Gross. tub., Paris, 1892.

TAlNTUlllER l)

Mais, s'ils ont lieu au bout de quelques semaines, ils donnent naissance à une série d'accidents plus sérieux, dont le plus ordinaire est l'hémalosalpinx.

Depuis les plus récents travaux, en effet, il semble démontré que ces kystes sanguins, inclus dans les trompes, n'ont d'autre cause qu'une grossesse tubaire arrêtée dans son évolution.

Dans quelques cas, on peut ne trouver, comme reliquat, qu' « un mince caillot pariétal adhérent, ne contenant plus de villosités et dont l'origine ne pourra être soupçonnée que pour deux raisons : — dénudation de la muqueuse à son niveau, — présence de cellules migratrices chargées de pigment sanguin, infiltrant le tissu conjonctif intermusculaire ».

Dans d'autres cas, quand le fœtus a disparu, ou qu'il n'est plus reconnaissable que par la présence, au centre d'un caillot volumineux, d'une fente allongée (vestige de la cavité amniotique), l'examen hislologique permet de retrouver les restes d'un chorion ou des villosités placentaires.

Dien plus, le Dr Pilliet (1), dont la compétence sur la question, surtout en matière d'anatomie pathologique, est incontestable, a trouvé dans des hématosalpinx, vides de fœtus, des débris placentaires, qui ayant survécu à l'embryon, étaient en tout comparables aux déciduomes observés dans l'utérus.

Ces débris placentaires peuvent donner naissance à des hémorrhagies répétées et cela se comprend aisément, « car la muqueuse tubaire ne présente pas la vascularisation spé-

(1) Arch. d'obst. et de gyn. (nov. 189i).

ciale qui fait du corps utérin le lieu d'élection de la greffe ovulaire et les lacs sanguins maternels s'y développent avec moins de facilité encore que dans l'utérus. L'expulsion du placenta et des hémorrhagies se font donc lambeaux par lambeaux suivant les poussées congestives menstruelles ou accidentelles que subissent les organes génitaux ».

Ces constatations et les réflexions qu'elles ont suggérées à l'auteur, ne sont-elles pas, elles aussi, en faveur de notre hypothèse? Mais ces derniers faits sont encore trop nouveaux pour que nous y insistions davantage.

D'après ce qui précède, il semble qu'il eut été bien facile de donner de ces idées théoriques une preuve expérimentale, en provoquant des salpingites chez les animaux. Mais comment produire cette affection, et se mettre à l'abri de l'oblitération définitive des trompes ? Comment limiter l'inflammation, après une première phase plus ou moins aiguë, à la vascularisation de la muqueuse tubaire hypertrophiée?

Ce sont là toutes conditions irréalisables, que nous n'avons môme pas cherché à réunir.

Conclusions générales.

I. — Les théories anciennes sur la pathogénie et l'étiologie des grossesses extra-utérines, sont obscures et insuffisantes dans bien des cas.

Les conditions qu'elles invoquent reproduites expérimentalement, ne donnent pas de gestation.

II. — A ces causes purement mécaniques qui peuvent arrêter l'ovule fécondé, il faut joindre une lésion pathologique antérieure, pour expliquer la possibilité de la greffe ovulaire; car suivant nous elle ne peut avoir lieu que sur des tissus modifiés dans leur structure et leur vascularisation par un processus inflammatoire plus ou moins récent.