RE RES

4° L'oblitération intestinale reconnaît parfois pour cause un vice congénital (voir coudures iléales) de situation ou de conformation du tube digestif, un diverticule souvent fort étendu ou un appendice de nouvelle formation, la longueur extrême du gros intestin obligé de suivre un trajet différent de celui qu'il affecte à l'état normal, le passage de quelques anses à travers une ouveriure anormale et congénitale du mèsentère, du diaphragme ; enfin, la coarctation exercée par le rein, la vessie, les ovaires, etc.

Telles sont, en résumé, les causes ordinaires d’un grand

nombre d'occlusions.

5° Beaucoup plus rares sont les occlusions paralytiques qui, cependant, elles aussi, peuvent aboutir au syndrome « iléus ». En médecine humaine cet état de paralysie intestinale est un fait d'observation clinique déjà ancien. Arrêt des fonctions intestinales, météorisme, sont les deux signes sur lesquels il faut insister à propos de ces faits classés de longue date sous le nom d” « iléus nerveux », de « péritonisme » (Gübler), de « passion ïiliaque vraie » (Sydenham).

« Les névroses du tube digestif peuvent entraîner la mort, et simulent l'obstruction intestinale, » (Roger, Coliq.

du cheval, prix Pangoué, p. 169.)

En médecine humaine, on dit, un peu schématiquement peut-être, que l'occlusion du jeune âge est un iléus d'invagination ; celle de l’âge adulte, le fait d’une. bride : celle de l’âge avancé, d'un volvulus, d'un calcul ou d’un cancer. Tout cela n'est, en réalité, que la traduction d'un maximum de fréquence et nullement un élément de certitude de diagnostic,

IL. — OCCLUSIONS PAR MALADIES DES ORGANES SITUÉS DANS L’'ABDOMEN AUTRES QUE L’INTESTIN

La péritonite, qu'elle soit aiguë ou chronique, est, à coup sûr, la cause la plus fréquente des coarctations de l'intestin ; par suite d'un travail phlegmatique, il s'établit des -adhérences partielles qui unissent entre elles les différentes parties de l'intestin, du mésentère et des organes environnants. Il en résulte des brides plus ou moins longues, des fausses membranes, des ponts pour ainsi dire, réunissant plusieurs organes ensemble ; enfin, des anneaux dans lesquels s'engage l'intestin, Il est, paraît-il, très commun, en médecine humaine, de voir l’appendice vermiculaire uni par son cul-de-sac à une anse intestinale ou à la paroi abdominale — pareil cas ne peut se rencontrer chez nos animaux domestiques qui sont dépourvus d’appendice vermiculaire, celui-ci n'’existant, en effet, que chez l’homme et les singes supérieurs anthropomorphes — ou bien l'ovaire et les trompes attachés au péritoine de la fosse iliaque ou à d'autres parties du tube digestif, pour constituer ainsi des ouvertures accidentelles qui peuvent à un moment donné étrangler l'intestin.

Des travaux fort documentés sur l’occlusion intestinale par des brides aiguës ou chroniques ont été publiés en

médecine humaine par: Adenot, Terrier, Bérard, Patel,

Foucauld, Mauclair, Duvergey (congrès de chirurgie, 1921) décrivant un accolement du cœcum et de l'iléon en canon de fusil et indiquant la possibilité de phénomènes d'occlusion intestinale à la suite de cette « symphyse intestinale ». (Professeur P. Duval, Greffes épiploïques libres.)

A côté de'ces brides et adhérences dues à un processus inflammatoire chronique, il existe toute une catégorie de coudures iléales dont l'étiologie reste obscure et qui ont fait depuis S. À. Lane l'objet de nombreux travaux.

Pour $S. À. Lane, les coudures qui atteignent la portion terminale de l'’iléon sont constituées par: des adhérences qui se développent entre la face postérieure de l'iléon, d'une part ; le péritoine pariétal iliaque et le mésentère, d'autre part. Au début, c'est une simple adhérence située au niveau de la partie terminale de l'iléon et le feuillet péritonéal de la paroi postérieure. Peu à peu, à mesure qu'elle « travaille davantage », cette adhérence s'épaissit, se développe, devient fibreuse et s'étend sur le mésentère. Dans les cas avancés, ces adhérences sont remplacées par une bande dans laquelle des vaisseaux de quelque importance sont contenus.

« Cette bande s'étend sur toute la hauteur de la face postérieure de l'iléon, se prolonge sur le méséntère et adhère au péritoine. Il en résulte la formation d’un véritable ligament péritonéal, bien distinct, qui attache l’iléon à la face inférieure du mésentère et qui provoque une coudure angulaire de l’iléon, non loin de la valvule de Bauhin. Il se forme un V renversé, ouvert en bas: audessus du rebord pelvien, la branche droite du V adhère au colon, les deux autres jambages du V sont proches et adhérents l'un à l'autre, d'où un rétrécissement marqué

de la lumière intestinale ; secondairement le V tend à se

PA

fermer de plus en plus, à diminuer le calibre intestinal et en provoque l’obstruction. »

Trois théories ont été émises pour expliquer la forma-

tion des coudures iléales

1° Théorie mécanique de S. A. Lane. Cette théorie est pour ainsi dire du domaine de la pathologie humaine proprement dite, mais nous essaierons néanmoins de la résumer, d'äprès certains travaux, pour faire un tout complet sur ce chapitre.

Lane constate la coudure même chez l'enfant de deux ans ; pour lui, elle serait due à une distension de l'intestin par hyperalimentation et par des écarts de régime.

Chez l'adulte, ce serait une conséquence de la position verticale du tronc et de la ptose viscérale qui en résulte ; cette position verticale tend à déterminer la chute de tous les organes abdominaux, du gros intestin surtout. Certaines habitudes sont particulièrement nuisibles, surtout la position assise, alors que la position accroupie prédispose moins aux ptoses.

Chez la femme, déjà prédisposée par la hauteur de l'abdomen relativement plus grande que chez l’homme, par la largeur toute particulière de la partie inférieure du thorax, par les grossesses, les viscères abdominaux tendent à se ptoser, et, pour s'opposer à leur chute, on voit se développer, aux points particulièrement menacés, des adhérences, des ligaments ; mais, et c'est un point sur lequel Lane insiste, ces adhérences ne sont nullement inflammatoires, elles se développent mécaniquement.

Quant au cours de la ptose viscérale, en général, et du gros intestin, en particulier, « le cœcum tend à se déplacer

vers le bassin, le poids du contenu cœcal vient tendre les

organes avoisinants ». C'est ainsi qu'il tend l’appendice et le coude, obstruant plus ou moins sa lumière. Il tend également les ligaments péritonéaux externes qui l’amarrent au péritoine pariétal de la fosse iliaque ; il tend les ligaments internes et la fin de l’iléon ; or, celle-ci est en partie

fixée à la paroi abdominale ; elle résiste, mais elle se coude.

Quand la plose viscérale intéresse également le crêle, « Ja boucle terminale de l’iléon, pour atteindre le cœcum, doit monter du pelvis dans la fosse iliaque par-dessus Ja margelle aiguë du rebord pelvien. Quand la musculature intestinale aussi bien que générale est déficiente, la pression exercée par la margelle pelvienne augmente encore la coudure ».

En somme, dit S. dt Lane, les coudures résultent d'une véritable « cristallisation des lignes de force » qui s'opposent à la descente du cœeum dans le bassin

Elles sont améliorées pendant un certain temps par la position couchée, mais quand le cœcum trop dilaté conüinue à occuper le pelvis, la coudure ne s'efface plus.

Cette coudure, rétrécissant le calibre de l'intestin, produit une stase en amont, une pseudo-occlusion du grêle, etcdèss lors, c'est Tlébceroclemvicreux/Mafptose accentuant® la coudure et celle-ci augmentant la stase intestinale, avec

atonie et l’obstruction plus où moins complète.

Cette théorie ne semble guère rencontrer son application chez nos animaux domestiques où la station quadrupidale s'oppose à l’apparition de tous ces accidents ; tout au plus pourrait-elle s'appliquer aux animaux de cirque dressés spécialement et chez lesquels la station verticale est une position acquise.

Le 202

2° Théorie inflammatoire présentée par Franklin Martin.

Sans nier le rôle de la ptose cœcale qui transforme l'iléon maintenu par un court mésentère « en un ligament involontaire », F. Martin fait jouer un rôle important à la ptose intestinale qui traumatise l’iléon en tirant anormalement sur son bout proximal.

Les tractions continues sur cette portion iléale à mésentère court, d’une part ; le frottement direct des surfaces péritonéales de l'intestin sur l’épithélium opposé du mésentère, d'autre part, provoquent : un épaississement de la paroi iléale et du mésentère, d'où rétrécissement de la lumière intestinale, stase fécale et invasion bactérienne ; les adhérences péritonéales et mésentériques surviennent alors comme résultant de l'infection locale.

Il y a donc, dans ces cas, inflammation plastique avec

adhérences qui fixent définitivement la coudure.

3° Théorie congénitale soutenue par Ch. Mayo et Marshall Flint.

Ch. Mayo, avant constaté des coudures iléales chez des enfants,-sans aucune cause évidente d'inflammation locale, a. émis l'hypothèse d'une origine congénitale, Pour lui, le cœcum descend derrière le péritoine pariétal postérieur au lieu de passer devant. Cette théorie n’a pas rencontré un accueil favorable ; mais elle a été reprise par M. Flint.

M. Flint a rencontré 11 cas de bandes de Lane et dans 5 cas il y avait en même temps des voiles embryonnaires sur le cœcum et le colon ascendant. De ces 11 cas, 8 avaient des coudures iléales marquées ; aucune n'avait le caractère d’adhérences acquises. Flint a observé une bande de

Lane sur deux embryons, l’un de 22, l’autre de 24 cm,

et sur un enfant de g mois dont la maladie, ni la cause de

la mort pouvaient être rapportées à l'intestin.

En médecine vétérinaire, ces différentes théories ne peuvent-elles pas trouver également leur explication dans certains accidents d'occlusion intestinale ? Les observations sont assez rares, mais il en est une, tout au moins, que nous ne saurions passer sous silence et que nous devons à MM. Cœsari et Martin.

Obs. 2. = Ii s'agit d'une énorme dilatation ventriculaire de l'iléon chez le cheval, d'un pseudo-jabot non pas constitué par une hernie de la musculeuse mais bien par une dilatation sacciforme de Ja paroi intestinale sur un segment de l’iléon. Il n'y a pas d'épaississement par trop exagéré de la tunique musculeuse et la poche n'est pas conslituée par une hernie de la muqueuse. Les auteurs de celle Ghservation croient volontiers à une lésion inflammatoire priinitive (ponction du cœeum effectuée dans de mauvaises conditions, d'où la formation d'adhérences entre les diverses portions du tractus intestinal de la région). On peut concevoir également, disent-ils, qu'un segment d’intestin grêle retenu à la paroi du flanc par une symphyse inflarmmaloire d'origine traumatique, attaché, d'autre part, à la crosse du cœcum cet au colon, tiraillé par le poids des matières alimentaires contenues dans ces réservoirs, se soit distendu progressivement jusqu'à formation du pseudo-jabot. Enfin MM. Cœsari et Martin émettent cette troisième hypothèse qui est la suivante : « On peut imaginer aussi que les adhérences ont réalisé primitivement une coudure de l'intestin, d’où obstruction plus ou moins complète de celui-ci et que la dilatation s'est ensuite produite par l'accumulation des matières alimentaires en amont du repli. (Recueil de Médecine vélérinaire, 30 juin 1922.)

De l'exposé de ces différentes théories, il faut retenir que les causes des coudures iléales sont multiples et que la forme des coudures elles-mêmes n’est pas toujours identique dans {ous les cas. Or, la médecine humaine nous apprend que c'est à partir de l’âge adulte seulement que

les troubles causés par les coudures iléales commencent à

apparaître. Il semble done que la théorie congénitale de Mayo soit insuffisante pour expliquer tous les faits et nous admettrons simplement que, dans certains cas, les adhérences congénitales agissent comme cause favorisante. Avec M. Sorrel, on peut dire « qu'il semble, qu'en pratique, il ne faut pas trop se fier à la possibilité de la congénitalité des lésions, et ne pas en déduire que la récidive ne se montrera pas après section ».

En somme, les brides congénitales, les coudures par ptose ne joueraient dans la pathologie des accidents qu'un rôle accessoire. Ce n’est qu'au moment où apparaissent les lésions inflammatoires que ces malformations se modifient et qu'elles jouent un rôle pathologique.

Chacune de ces théories aboutirait donc à la théorie inflammatoire.

Quelles que soient la forme de la coudure et Ia disposition de la bride qui la conditionne, la lumière intestinale est déformée et aplatie et la circulation du contenu intestinal se fait mal. I se produit une stase en amont.

L'obstruction intestinale une fois réalisée, l'occlusion complète peut-elle survenir et dans quelles conditions ? II semble que l'élément mécanique soit insuffisant pour entraîner un arrêt complet de la fonction intestinale ; il ne faut pas oublier qu'il faut toujours faire intervenir un élément fonctionnel, un facteur dynamique, conditionné en grande partie par l'élément mécanique, dans la pathogénie de toute occlusion. Or, des recherches récentes ont attiré l'attention sur la structure particulière de la partie terminale du grêle.

L'iléon possède en effet une riche musculature, formant des anneaux sphinctériens de-contracture, ‘véritables

« cœurs intestinaux » servant à renforcer les contractions,

Ro —

à faire progresser le contenu intestinal. D'autre part, au niveau de l’iléon terminal, Keith et Martin Flack ont mis en évidence la disposition spéciale du plexus nerveux. I existe là « un tissu nodal » comparable au tissu nodal cardiaque où les cellules nerveuses entrent en continuité directe avec la fibre musculaire.

« Les riches plexus d’Auerbach sont, par leurs ramifications, en relation intime avec la cellule musculaire voisine; ils constituent un centre moteur local, recevant des impulsions excito-motrices soit de l'appareil parasympathique du vague, soit de l'appareil du sympathique. C'est dire qu'en celte région apparaîtront plus facilement qu'ailleurs, des phénomènes de spasme ou d'atonie, qui viennent modifier le tonus intestinal et surajouter leurs effets à ceux de l’élément mécanique.

« Aussi n'est-il pas invraisemblable de penser que, dans certaines conditions, par suite de l’exagération du spasme ou de l’atonie intestinale, comme on l'observe, par exemple, à la suite des interventions abdominales, on pourra voir se développer une occlusion. Celle-ci aura été amorcée par l'élément mécanique, puis aggravée par l'élément dynamique, qui viendra surajouter ses effets au facteur initial, la

coudure iléale. »

Dans quelques cas, qu'on ne peut dire rares, mais moins fréquents, l'intestin s'engage dans une ouverture naturelle. Nous ne ferons que rappeler les hernies qui peuvent se former dans les anneaux ombilical et inguinal et qui rentrent dans le domaine de la chirurgie. Elles sont particulièrement connues en médecine vétérinaire chez nos chevaux entiers notamment; elles sont facilement diagnos-

ticables et réductibles et si le praticien n'est pas toujours

XF RS

couronné de succès dans son intervention, le tort en incombe presque toujours au propriétaire qui se résoud trop tard à faire visiter son malade.

Certains auteurs relatent même quelques observations où l’hiatus de Winslow avait pu recevoir une portion assez considérable de l'intestin grêle, ou bien celui-ci s'engager sous un repli du péritoine allant de la partie postérieure de la vessie au rectum, et même des cas où l’iléon était descendu dans l’anneau inguinal où il avait pris la place du testicule.

Nos recherches n'ont pas été fructueuses sur des cas de hernie de ce genre en vétérinaire, mais en médecine humaine d'assez nombreux travaux ont été publiés, relatifs à la hernie produite dans 1” « hiatus de Winslow ». (Treitz 1857, Trêves 1888, Jeanbreau et Riche 1906, Schwalhe 1904, Stecchi 1894.) Un bon résumé de l’ensemble des travaux relatifs à cette variété d’occlusion a été fait par Delitch Radovan. (Les hernies étranglées à travers l’hiatus de Winslow. Thèse de Paris, 1919) Des 13 observations réunies dans cette thèse nous retenons que le segment d’'intestin

engagé dans la hernie était le suivant :

4 ; Ilé.n ; Iléon Jléon é Colon Juunejm +. À terminalet |[Cœcum ser] Transvuse supérieur terminal ascendant cæcum 17 il 4 3 0 1 3

Observation La bhernie| Dont À cas

guère expli- siège en gé-|avec en plus

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se demander partie toute|cendant et la

s’il ne s’agit terminale delmoitié du

pas del'iléon l'iléon. transvuse.

Nous ne ferons que signaler, en passant, pour compléter

notre étude, les océlusions possibles par l'inconstant diverticule de Meckel. Cette anomalie est rare dans les deux médecines. Nous ne connaissons rien à son sujet, en vétérimédecine humaine Forgue et Riche ne

%des cas; elle peut

maires et den reconnaissent sa présence que dans 1,9 occuper cependant une place relativement importante dans la pathologie du fait des désordres qu'elle pourrait. provoquer

Nous venons d'envisager des causes d’occlusion intestinale par l'engagement de l'intestin dans une ouverture naturell?, mais cet accident peut se produire également par l'engagement d'une anse intestinale dans une ouverture äccidenñltelle : nous voulons parler ici dela hernie diaphragmalique.

« La hernié dfaphragmatique est généralement considérée comme une affection rare et d'intérêt surtout anatomopathologique; pendant bien longtemps elle n'a été qu'une surprise d'autopsie; à l'heure actuelle encore, il semble, à Hire les ouvrages classiques, qu'il soit-le plus souvent impôossiblé d'en faire le diagnostic exact et par conséquent de lui opposer une thérapeutique efficace, » (Lenormand, Press> médicale, 19127) :

Un tel jugement porté, au sujet des diaphragmatocèles de l'homme, est aussi exact en ce qui concerne celte affeetion chez nos animaux domestiques.

Les rec herchès bibliographiques effectuées par M. Un- | glas, docteur vétérinaire (Journal: de médecine vélérinaire : et-de zoolechnie, L\on, février 1995) lui ont permis -cependant de;compter, 233 observations de hernie apr que réparties ainsi ;

Cheval : 39;

âne * 4; —= mulet: 7; bœuf ::30:

==" brebis: "1: — ‘porc: 19; = chien : 22; — chat : 4: —