TN 7. PATHOGÉNIE

Le premier essai d'explication des manifestations cardiaques de la fièvre typhoïde, date de Liebermeister qui croyait la température du sang dans les maladies infectieuses suffisante pour troubler la nutrition des fibres musculaires. Pour lui, les propriétés contractiles des cellules disparaissent dès qu'elles sont placées dans des conditions tout à fait anormales de température, et il prenait pour un état inflammatoire l'état vitreux qu'elles présentaient alors et qui était analogue à celui qu'il observait dans les myosites.

Cet état vitreux, Hayem l'obtient toutes les fois qu'il place une fibre musculaire au contact par exemple d’eau disullée; de plus, 1l montre que les muscles peuvent sanss'altérer, subir une température élevée. Mais il conserve la théorie de l’origine musculaire de ces troubles cardiaques, tout en la modifiant. Le sang au cours des infections renferme des produits anormaux qui en se fixant sur les muscles y déterminent une sorte d'irritation inflammatoire : d’où l’origine dyscrasiquedes troubles cardiaques et les caractères qu'il leur trouve de « processus 1rritalif avec dégénérescence des éléments propres du lissu ».

Hayem ne relève pas seulement des altérations du

EN muscle; 1l signale encore des lésions de ses petites artères et ce sont ces lésions artérielles qui vont servir de base aux théories émises par la suite. Ainsi en 1881, H. Martin se déclare frappé par la grande fréquence du processus d’endartérite progressive et oblitérante, dont la conséquence se traduit par des lésions viscérales qu’on ne pouvait expliquer. Il définit l’endartérite par l’action irritante exercée sur les parois vasculaires par les agents de toute nature, connus et inconnus, que l’on peut trouver dans le torrent circulatoire, « L’endartérite, fait initial, détermine des lésions interstitielles de sclérose non point en vertu d’une diathèse fibreuse spéciale, mais par suite d’une insuffisance de la ciroution sanguine, La nutrilion étant alors profondément troublée, les éléments nobles ou fonctionnels dont les exigences nutritives sont considérables dégénèrent, perdent leurs propriétés spéciales et reviennent à l’état indifférent ou meurent définitivement. Pendant ce temps un travail d'ordre inverse s’accomplit dans le üssu interstiliel. Une nutrition imparfaite excite sa vitalité; 1l absorbe alors presque tous les matériaux nutritifs disporibles et passe insensiblement à l'état fibreux.» Il pose en loi ce fait que l’endartérite progressive à pour conséquence première l'apparition d’une sclérose dystrophique, et 1l cite la myocardite typhoïdique comme exemple d’une des formes aiguës de ce processus.

Landouzy et Siredey adoptent cette théorie: pour eux aussi il n'ya nulle parité obligée entre l’hyperthermie et l’altération de la fibre cardiaque, et ils se font les avocats de l’endartérite, à la fois effet et cause,

effet de l'infection et cause de la dystrophie cardiaque. Ils décrivent, en outre, ces maladies de cœur tardives, dont l'origine rhumatismale n’est pas soutenable, mais qui relèvent de cardiopathies datant d’une dothiénentérie antérieure et devenues chroniques. L’inflammation parenchymateuse est consécutive à ces lésions discrètes et disséminées des petites artères, dont la marche lente et progressive réserve pour l'avenir les plus terribles surprises.

Après avoir successivement placé dans les muscles, dans le sang, dans les artères l’origine des troubles cardiaques au cours de la fièvre typhoïde, voici qu'on invoque, en 1882, une action directe du poison typhique sur linnervation cardiaque, et que Bernheim {de Nancy) désigne sous le nom de « forme eardiaque » de la dothiénentérie «les cas dans lesquels sans altération notable de la fibre musculaire, sans lésions pulmonaires préalables, sans complications qui puissent l'expliquer, le cœur se prend, le pouls devient fréquent. petit, dépressible: cette accélération paralytique du cœur entraîne la mort».

Son élève, Willaume, dans sa thèse (Nancy, 1884) distingue les formes cardiaques pures où l’akynésie cardiaque existe de façon isolée, et les formes cardiaques avec symptômes nerveux concomitants. Des premières, 1l cite des observations cliniques suivies d’autopsies où le myocarde fut reconnu indemne de toute lésion. D'ailleurs, pendant l'évolution de celles-ci, les bruits du cœur n'avaient pas présenté d’altération. Le mécanisme de ces accidents est attribué par Bernheim à l’action du poison typhique sur le cœur, à la façon de

dy la digitale et des acides biliaires qui ralentissent le cœur par irritation de son centre modérateur. L'accélération désordonnée du cœur résulte d’une modificaüon de l'innervation de. cet organe produite par la concentration de l'agent infectieux sur le pneumogastrique qui se paralyse. L’affolement des fonctions cardiaques est encore accru par l’abaissement de la tension artérielle, si remarquable dans la fièvre typhoïde et dû au relâchement de la tunique musculaire des vaisseaux sous la même influence.

Ces troubles sont-ils d'ordre purement fonctionnel, où relèvent-ils de lésions du bulbe, du grand sympathique, du pneumogastrique ou du plexus cardiaque, d’altérations de cellules nerveuses qui n’ont pas encore été mises en évidence ? Dewèwre n'a-t-il pas trouvé, dans un cas de mort subite au cours de la fièvre typhoïde, non pas des lésions du myocarde, mais des altérations du pneumogastrique gauche ? Et dans une récente thèse de Paris, Muron S. Tchilian ne proposet-il pas d'appeler « forme bulbaire » de la dothiénentérie, une forme caractérisée par une accélération des battements du cœur en dehors de toute lésion du myocarde ou de toute complication pulmonaire ? C'est encore à une parésie du pneumogastrique que, dans une discussion à la Société médicale des hôpitaux de Paris, Rendu attribue la plupart des troubles cardiaques de la fièvre typhoïde, et que Huchard se plant également de ce qu'on a fait Jouer « un trop grand rôle à la myocardite infectieuse et pas assez à la névrite infectieuse qui doit avoir aussi une grande, peut-être la

plus grande influence ».

Nul ne nie l'existence de la myocardite typhique : on se borne à en mettre en doute la fréquence et à rechercher dans des troubles survenus dans l’innervation du cœur l'explication de ces phénomènes pathologiques. C'est ce qu’exprime Huchard en disant que si la variole est surtout myocardique, la fièvre typhoïde est surtout neuromyocardique. D'ailleurs, depuis cette époque, MM. Weill et Barjon ont décrit une myocardite parenchymateuse pure sans lésions ni des vaisseaux ni du tissu conjonctif, survenant au cours de la fièvre typhoïde.

La grande variété des opinions ainsi émises montre bien la complexité des phénomènes et la difficulté de résoudre l'énigme par une solution univoque. Et Charrin, en se plaçant en face du même problème, écrivait : « Il importe en présence de ces constatations, pour qui veut les comprendre, de se rappeler que les poisons bactériens agissent sur la structure du muscle cardiaque, sur celle de l’endocarde, du péricarde, sur la vitesse du courant sanguin, sur la composition, sur la crase du contenu vasculaire, abaissant le taux de l'oxygène, de l’albumine, des matières minérales, du glucose, altérant les globules, leur isotonie, etc., on voit dès lors que tous les facteurs qui prennent part à la genèse de ces bruits sont capables d’être intéressés. » On ne peut pas isoler le cœur du reste de l'organisme et le soustraire à l'influence des lésions portant sur le système nerveux ou de l’'empoisonnement général de l’économie, Jusqu'ici nous avons essayé de montrer que les conditions étiologiques qui forment le terrain ne peuvent nous donner l'explica-

tion désirée; nous avons vu encore que les lésions anatomiques, bien loin de sé répéter constamment, sont variables dans leur siège et dans leur importance, ét même dans certains cas n'existent pas. Et nous voilà amenés à considérer la graine et à nous demander si l’on n'a pas cherché dans des qualités différentes du microbe où de sa toxiné, dans des modes particuliers de leur action la raison d'être de ces complications, soit que le bacille agisse seul, ou soit qu'il associe son influence pathogène à celle d'autres infiniment petits -pour venir à bout dé nos résistances organiques.

Le bacille d'Eberth est fréquent dans le sang des malades (J. Courmont), beaucoup plus fréquent que ne le croyait autrefois Vincent qui voulait expliquer par sa rareté dans le sang, la rareté des localisations éberthiennes sur l’endocarde.

Cependant on l’a retrouvé au niveau de l'endocarde soit seul (Vincent), soit associé à un coccus (Viti) ; Mirles déclara avoir trouvé des colonies de bacilles d'Eberth dans les parois des capillaires cardiaques, et Chantemesse et Widal ont également retrouvéle bacille typhoïdique dans le myocarde. Le microbe, seul, peut donc, parmi lant d'autres déterminations viscérales de Ja dothiénentérie, causer les complications cardiaques ; ét Grancher prétend comprendre mieux, à cause de la précocité des accidents, les lésions du myocarde par uné localisation des bacillés sur la fibre cardiaque plutôt que par une action de leur toxine. Cette explication perd de sa valeur quand on songe d’abord que les accidents cardiaques ne sont pas si précoces que Grancher le dit et ensuite que dans la myocardite aiguë de la

ET) diphtérie, dans laquelle, comme on sait, le bacille de Loœffler n’est pas versé dans le torrent circulatoire, les lésions de la fibre cardiaque sont d’ordre uniquement toxique. Notons cependant que M. Fernand Arloing a obtenu des troubles cardiaques par injections d’émulsions de bacilles tuberculeux.

L'influence des toxines sur le système cardiovasculaire est une notion bien établie aujourd’hui. En 1891, M. le professeur Arloing mettait en rebef par des tracés pris sur le lapin, après injection intraveineuse de cultures filtrées du Sfaphylococcus pyogenes aureus, l'hyperexcitabilité développée par les sécrétions du microbe dans les centres nerveux vaso-dilatateurs de cet animal : après une telle injection, l'excitation du nerf dépresseur de Cyon amène une chute de pression beaucoup plus considérable que celle obtenue avant d’avoir procédé à l'injection. MM. Charrinet Gley avec M. le professeur Teissier ont également mis en relief le rôle des toxines pyocyaniques dans l'élévation de la pression artérielle, au cours de leurs expériences.

MM. Rodet et Courmont obtinrent chez le chien de : lP’accélération puis de l’affaiblissement du cœur en opérant avec des cultures du staphylocoque pyogène, surtout quand ils employèrent des cultures complètes stérilisées par la chaleur. M. le professeur Arloing et son élève Artaud se servirent de la pneumobacilline et de la toxine du bacille liguefaciens bovis : ils leur trouvèrent un pouvoir vasodilatateur considérable. Les substances solubles du bacille de la morve jouent aussi le rôle de modificateur cardiovasculaire en ralentissant d’abord le cœur et en créant de l'hypertension et en

ET faisant place secondairement à de l’hypotension avec tachycardie.

Les expériences de Roger en 1893 ont complété ces données sur « les poisons cardiaques d’origine microbienne » auxquels il attribue la plupart des accidents qui surviennent au cours des maladies infectieuses. Roger expérimenta sur la grenouille avec les cultures du Bacillus septicus putridus, injectées sous la peau ou le péritoine de l'animal après stérilisation : au bout de dix à quinze minutes le cœur s'arrêta en diastole et devint complètement inexcitable. Il prouvait ainsi que le poison agit sur le myocarde ; en opérant ainsi sur la pointe du cœur isolée placée dans un bouillon de cultures du bacillus septicus, il obtenait une inexcitabilité de cette pointe du cœur au bout d'un temps cinq fois plus court qu'en plaçant cette pointe du cœur dans du lait pur ou dans du bouillon pur, et il concluait : « Les expériences en dehors de l'organisme démontrent que la toxine n’agit pas par l'intermédiaire du bulbe et du pneumogastrique; les recherches sur la pointe isolée mettent les ganglions hors de cause; l’inexcitabilité du myocarde après cessation des battements du cœur porte à penser que c'est le muscle qui est atteint. » Et 1l comparait l’action de la toxine à l’action de la muscarine. Il refit des expériences avec les toxines du Proteus vulqaris et du bacille diphtérique, qui lui fournirent des résultats analogues.

On comprend que de tels résultats expérimentaux mettant en lumière l’action sur le cœur des produits solubles microbiens, aient conduit à demander aux toxines éberthiennes l'explication de certains symp-

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tômes cliniques. Malheureusement une difficulté naît de la grande variabilité de ces produits solubles dans leurs qualités et leurs effets « de telle sorte que dans des recherches spéciales avec ces agents on doit s'attendre à des variations portant non seulement sur les doses nécessaires pour produire les troubles habituels, mais sur les actions physiologiques ét toxiques qu'ils déterminent. » (Teissier et Guinard.)

Sanarelli, étudiant dans les Annales de l'Institut Pasteur, les symptômes de la fièvre typhoïde reproduite expérimentalement chez le cobaye et le lapin, ne signale aucun trouble cardiovasculaire. Mais Ramond (thèse Paris, 1897), après avoir remarqué que le cœur ne semble pas atteint au cours de la fièvre typhoïde expérimentale ajoute : « Il est probable que la toxine typhique ne frappe le système myocardique que lorsqu'elle est portée à un degré de virulence extrême. D'ailleurs nous avons pu vérifier avec M. Courtade dans le laboratoire de M. Chantemesse que l’injéction de toxine typhique chez la grenouille du moins, n’altérait pas sensiblement la contraction cardiaque alors qu'elle supprimait toute réaction dans le système musculaire moteur. Ainsi s'explique sans nul doute la régularité du pouls au début de la fièvre typhoïde chez l'homme. »

Chantemesse et Lamy en 1900, — le premier d’entre eux avait déjà obtenu l'arrêt en diastole du cœur de la grenouille par injection de toxine typhique, deux ans auparavant — étudient l’action des toxines microbiennes sur le cœur isolé. Ils se servent d’un cœur de tortue séparé du reste de l’animal et alimenté par la circula-

ton artificielle de sang frais défibriné auquel la toxine était ajoutée en proportion déterminée. Leurs conclusions sont les suivantes : « Le poison typhique amène la mort du cœur avec inexcitabilité absolue en un temps | variable selon la dose mise en contact avec le myocarde : les manifestations de l’intoxication n'apparaissent qu'après une période de latence absolue... Tout se passe comme si les éléments anatomiques s’imprégnaient insensiblement du poison sans que leur fonctionnement ait à en souffrir jusqu’à une certaine limite voisine de la saturation... ce n’est qu'une hypothèse, mais on élimine l’autre hypothèse d’une action de la toxine sur le sang en mélangeant la toxine au sang quelques heures avant l'expérience. C’est donc bien sur les éléments anatomiques du myocarde qu’agit le poison typhique dans nos expériences de circulation arüficielle.,. Le sang d'un animal inoculé avec cette toxine exerce sur le cœur une action excitante qui paraît tout l'opposé de l'effet direct du poison. Cette action ne se manifeste que si le sang a été prélevé au moment précis de la réaction. Elle paraît due non seulement à la toxine modifiée par son passage à travers l’animal, mais à la substance nouvelle fabriquée par l'organisme sous l'influence de la toxine. »

Carrière et Dancourt invoquent aussi l’imprégnation du myocarde par la toxine typhique pour expliquer l’affaiblissement des bruits cardiaques, la tachycardie et les stases périphériques et on n’a trouvé comme cause de la bradycardie survenant au décours de la typhoïde (thèse Boisseau, Lyon, 1906), « qu’une propriété particulière de la toxine éberthienne agissant sur les centres

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bulbaires en exhibant les centres accélérateurs comme elle agit sur certaines parties du système nerveux cen- tral. » Citons enfin les récentes expériences de Josué (octobre 1907) qui a déterminé des altérations cardiaques complexes en injectant à des lapins des cultures stérilisées de bacilles typhiques sous la peau en même temps qu'il faisait des injections mtravemeuses d’adrénaline selon la technique habituelle et qui obtint ainsi une énorme hypertrophie cardiaque.

Pourquoi la même toxine ne donne-t-elle pas dans tous les cas les mêmes lésions, se traduisant cliniquement par les mêmes symptômes ?

Et pourquoi le tableau clinique et le pronostic de l’affection se modifient-ils par l'addition de ces troubles cardiaques, survenant parfois épidémiquement ?

« Le pronostic et la marche de la fièvre typhoïde, dit Vincent, sont subordonnés à des conditions complexes dont le mécanisme intime déroute assez souvent les prévisions cliniques du médecin... On incrimine alors soit une virulence exceptionnelle du microbe typhique soit la faiblesse de l'organisme qui en a été la proie, mais cette double hypothèse ne saurait être généralisée à tous les cas. Elle ne cadre pas, en particuler, avec certains faits épidémiques... où l’on voit des sujets très vigoureux succomber rapidement aux atteintes de la fièvre typhoïde alors que d’autres, moins robustes et soumis d’ailleurs aux mêmes conditions d'habitat, de nourriture, d'occupations Journalières, — et aussi d'infection, — ne présentent que des manifestations moins sévères du même processus...

Le =

« L'association éventuelle d’un autre microbe avec celui de la fièvre typhoïde est peut-être susceptible de fournir l'application de quelques-uns de ces cas anormaux... Si l’on songe combien sont nombreux dans la typhoïde les facteurs d’épuisement de l'organisme : empoisonnement microbien, dépenses vitales amenées par la fièvre, diarrhée, défaut d'alimentation, toutes causes qui affaiblissent déjà considérablement la résistance du malade vis-à-vis des agents des infections secondaires, on ne peut être surpris de la fréquence d'une association microbienne intercurrente, telle que celle du streptocoque dans le cours de la propathie typhoïdique. La pénétration des germes secondaires dans un organisme déjà défaillant et vicié est facilitée par les ulcérations des plaques de Peyer qui sont autant de portes d’entrée ouvertes aux microbes infectieux habitant le tube digestif. »

Et Vincent rapproche cette hypothèse d’une autre théorie, aujourd’hui bien établie, qui proclame la quasi nécessité d’une association microbienne pour causer le tétanos (Vaillard et Vincent). Mais il se borne à lancer cette hypothèse sans chercher à la justifier.

Ainsi nous avons jusqu'ici noté une épidémicité certaine, nous avons cherché ensuite dans les causes secondes dont l’ensemble forme le terrain où se développe l'infection, la raison d’être de ces déterminations cardiaques et nous n'avons pas trouvé d'explication valable pour tous les cas. L'étude de la graine dans ses rapports avec les manifestations cardiaques de la typhoïde est loin d’être complète : à part les expériences de Chantemesse el Lamy, rien de net, rien de

GS précis, tout n’est qu'hypothèse. Et encore ces auteurs ont-ils opéré sur le cœur d’un animal à sang froid, isolé du reste de l’organisme, Nous n'avons pas trouvé mention d'expériences faites sur le cœur d’un animal à sang chaud, Tous les autres auteurs se sont bornés à proposer des explications sans les soumettre au contrôle expérimental. 4

Il serait temps de pouvoir tabler sur des expériences bien conduites pour connaître le rôle précis du bacille et de sa toxine dans les déterminations cardiaques de la fièvre typhoïde.