II. Suppurations orbitaires profondes

causées par des sinusites maxillaires.

OBsErRvatTION XXXII

(Professeurs RozLer et GRANDCLÉMENT, 25 octobre 1905.) (Société des Sciences médicales de Lyon.)

Abcès gazeux de l'orbite consécutif à une sinusite marxillaire. — Drainage transsinusique vertical avec orbilotomie. — Guérison. — Névrite optique suivie d'atrophie blanche complète.

Une jeune cartonnière de vingt ans ne présenta, ces temps derniers, aucune affection aiguë pour expliquer l'infection de son sinus. Elle raconte avoir fréquemment des angines et, depuis longtemps, une mauvaise dentition. Aucun trouble antérieur aux yeux et au nez.

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L'affection actuelle débute le ro septembre. Pas de douleur au maxillaire supérieur droit. Le même jour, elle mouche beaucoup de pus par la narine droite, ce qui la soulage. Le lendemain, à son réveil, elle constate un léger gonflement de la joue. Douleurs et gonflement augmentèrent progressivement les Jours suivants.

Le huilième jour après le début, toute la partie droite de la face est envahie par une tuméfaction atteignant l'oreille en arrière, mais prédominant aux paupières. Elle entre à l'Hôtel-Dieu de Lyon.

Les phénomènes oculo-orbitaires prédominent. Les paupières gonflées recouvrent complètement l'œil droit. Au niveau de la paupière inférieure, on sent une poche nettement fluctuante. L’œil en exorbitisme marqué est difficile à découvrir. Chémosis intense. Rien à la cornée. Pupille un peu dilatée. Vision à peine quantitative. La malade raconte qu'il y a trois jours elle y voyait encore très bien de cet œil. Rien à la bouche. La malade mouche du pus. Température : 39°5.

En présence de ces phénomènes aigus, l'examen des sinus et même l’ophtalmoscopie sont renvoyés au lendemain et l’on décide une intervention immédiate.

Incision en are de cercle parallèle au rebord orbitaire tout le long de la paupière inférieure jusqu'à la commissure externe. Le premier coup de bistouri donne issue à un mélange extrêmement fétide de gaz, de pus et de sang. C'est la présence de gaz et la fétidité qui permettent d'affirmer à ce moment l'origine sinusienne. Le doigt introduit dans l'orbite explore une vaste poche bien délimitée. Profondément, sur la partie interne du plancher, on sent une crête osseuse dénudée. Deux drains sont laissés dans la plaie, Pendant les jours qui suivent, il s'écoule une grande quantité de pus. La malade est très soulagée.

L'examen ophtalmoscopique pratiqué le surlendemain de l'opération, montre une papille rouge à contours indécis : veines grosses et tortueuses. Vision nulle, Le quatrième

jour, l'examen du nez montre des cornets gonflés, le méat moyen rempli de pus, obscurité complète du sinus droit.

On pratique alors l'ouverture du sinus après avulsion des deux prémolaires et de la première molaire qui sont cariées, [1 s'écoule du pus de même nature que celui du phlegmon orbitaire; l’eau sort par la narine et l'incision orbitaire montrait bien la communication de la cavité sinusienne avec l'orbite. Depuis ce moment l'amélioration est progressive.

Actuellement, la plaie de l'incision orbitaire est cicatrisée, seule subsiste l’ouverture alvéolaire qu'on s’est appliqué à laisser ouverte à l'aide d’une mèche. Il serait dangereux de la laisser se fermer, car beaucoup de pus fétide s'écoule aux lavages journaliers. L’œil est en léger exorbitisme et en strabisme externe. La vision quantitative est complètement abolie et l’ophtalmoscope découvre une atrophie blanche parfaite.

L'examen bactériologique du pus a montré qu'on avait affaire à une infection mixte : staphylocoques et streptocoques.

Ogservarion XXXIII (Clinique ophalmologique de M. le professeur Rorzrr.)

Cellulite probable du tissu cellulo-graisseux rétro-oculaire

; par empyème du sinus maæillaire droit avec plastron

périostique antérieur. — Grosses veines réliniennes. — Trépanation de la fosse canine. — Guérison.

G..., vingt-trois ans, entre le 22 octobre 1921 à l'Hôtel- Dieu, clinique de M. le professeur Rollet.

Le malade fait remonter le début de son affection à deux mois : choc ayant porté dans la région malaire droite, il persiste de l’endolorissement de la région pendant huit jours, puis tout disparaît. Mais, il y a trois semaines, apparition de douleurs continues au niveau de la région sousorbitaire droite, s’accompagnant de tuméfaction subissant

des augmentations et des diminutions successives de volume. En même temps, le malade mouche du pus.

A l'examen : tuméfaction diffuse au niveau du sinus maxillaire droit; plastron antérieur et boursouflement osseux ; le maximum douloureux est à la partie inférieure du sinus. Douleurs au niveau de l'arcade dentaire.

Les téguments sous-jacents à la tumeur sont légèrement infiltrés. Ganglions sous-maxillaires et préauriculaires. Pas d'exophtalmie. La transillumination du sinus donne une obseurité complète pour le côté droit; le gauche s'éclaire normalement. Le sinus frontal droit est un peu plus sombre que le gauche. À l'examen des fosses nasales, on perçoit à droite, dans le méat moyen, quelques croûtes et une ou deux gouttelettes de pus quand on fait pencher le malade du côté opposé.

Examen ophtalmoscopique : O. G. papille rouge d'hypermétrope V. : 2/3 avec sphérique + 5.

O. D. papille rouge d'hypermétrope V. : 1/2 avec sphérique + 5 mais grosses veines inflammatoires d'origine inflammatoire.

25 octobre. — Trépanation de la fosse canine, issue abondante de pus, drain. à

OgservarTion XXXIV (Clinique ophtalmologique de M. le professeur RozLer).

Abcès de l'orbite consécutif à une sinusite marillaire V. : 1/6. — Hyperémie papillaire. — Après drainage transsinusique sans orbilotomie et Cadwel-Luc, quérison complèle. V.:1.

Suzanne G..., treize ans, se présente dans le service le 19 août 1920. Elle ressent de vives douleurs au niveau des paupières gauches depuis quarante-huit heures. Elle n'a jamais soulert des yeux ou de leur voisinage. Le 17 août elle a eu de la fièvre. Elle n’a pas de céphalée, Elle n'a pas de vomissements,

À l'échelle d'acuité, on note V. : O, D.,:1 EG

Examen ophtalmoscopique : papillé rouge et grosses veines. La paupière inférieure gauche est œdématiée surtout en bäs et en dedans. Une sérosité visqueuse suit lé bord ibre des paupières. Le globe oculaire est protrusé. Rien au sac, rebord orbitaire sensible.

Le 21 août, on demande avis en oto-rhino. La malade rapporte une fiche avec sinusile marillaire très caractérisée : sinus obscur, pus dans le méat moyen : il semble urgent de drainer.

Le 24 août les docteurs Bussy et Aloin operent :

1° Incision vestibulaire, large trépanation antérieure, curettage du sinus;

2° Effondrement nasal.

À l'exploration endo-sinusicale, on découvre une perforation de la voûte. On agrandit immédiatement cette déhiscence. Du pus abondant et bien lié coule de l'orbite. On place deux mèches : l’une naso-sinusale, l’autre vestibulosinusale. La température vespérale est de 38°.

Le 25 août, premier pansement. La mèche vestibulosinusale est extraite.

Le 3 septembre, la malade est guérie avec O. G. V.:1, GATPOIAAUNES T

Revue le 8 janvier 1921 par le D' Bussy, la jeune fille est tout à fait guérie.

OBsERvVATION XXXV (TeiLLais, Société française d'Ophtalmologie, 1907).

Phlegmon de l'orbite, avec atrophie optique, consécutif à une sinusite marillaire el ayant provoqué une ophtalmie sympathique. — Enucléation. — Guérison.

Jeune fille de vingt-cinq ans, robuste, sans antécédents. En trois mois elle fit, à gauche, une sinusite maxillaire aiguë après avulsion de la deuxième molaire, Les autres

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sinus se prirent, sauf le sinus frontal; puis elle eut un phlegmon de l'orbite avec destruction du plancher orbitaire. Cécité soudaine par atrophie papillaire.

A droite, pas de sinusite. Diminution graduelle de l'acuité visuelle, par neuro-rétinite. Guérison de l'œil droit par énucléation de l'œil gauche.

OBsErRvATION XXXVI

(Escar in Lemarrre, Société d'oto-rhino-laryngologie, 1921).

Phleygmon de l'orbite avec névrite oplique par sinusite maxillaire caséeuse réchauffée. — Intervention. — Guérison. — Atrophie optique.

M... T..., trente-cinq ans. A la suite d'un coryza, probablement grippal, est pris, subitement, de douleurs violentes dans la région frontale gauche (fin février 1903). Pus s’écoulant de la fosse nasale gauche. Ensuite apparaissent les symptômes d'un phlegmon de l'orbite gauche. Le médecin traitant pratique une incision cutanée horizontale dans la région sourcilière gauche. De l'incision s'écoule un pus très félide. Les symptômes fébriles et douloureux s’amendent quelque peu, mais le foyer sus-orbitaire se fistulise, le nez reste toujours bouché et la vision baisse rapidement. Un oculiste de Castres, consulté à cette époque, déclare qu’il y a névrite optique et que la vision est perdue.

Le malade est vu par un chirurgien qui diagnostique « carie de l’os frontal ». Il procède au curettage de l'os frontal, ce qui n'amène aucune amélioration.

Le malade vient trouver le D' Escat cinq mois après le début du phlegmon (29 juillet 1903).

L'état est le suivant : les accidents sont passés à la phase chronique. Paupière supérieure gauche encore tuméfiée et rougeûtre. Fistule dans le sillon palpébral, dans laquelle on introduit une sonde qui ne fait découvrir aucune surface osseuse dénudée. Mais le trajet, fortement curviligne,

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semble contourner le globe de l'œil du côté interne et se diriger vers le .plancher orbitaire. Du pus-très fétide sort par la fistule. Le sinus frontal semble indemne: sous l'éclairage diaphanoscopique, il s’éclaire vivement et aussi bien que son congénère. Le sinus maxillaire correspondant est complètement obscur. La fosse nasale droite est complètement obstruée et un pus fétide s'en écoule. Entre la cloison et le cornet inférieur très tuméfié, s’avance un gros polype à surface lisse et rouge, résistant au contact du stylet.

Diagnostic établi : complications orbito-oculaires tardives de sinusite maxillaire caséeuse latente, compliquée de polypes pseudo -myxomateux du méat moyen, sinusite réchauffée à l’occasion d'un coryza aigu et probablement compliquée d’'empyème de l’éthmoïde supérieur. On enlève le polype, mais c'estsimplement un prolapsus, une véritable hernie de la muqueuse de l’hiatus semi-lunaire. Il s'écoula un flot de pus considérable et des masses caséeuses venant du sinus maxillaire; sinus ouvert à la pince coupante, nettoyage et lavage. Dès le lendemain, amélioration considérable, six semaines après, guérison complète, malheureusement, vision de l'O. G. définitivement perdue : la névrite a abouti à l'atrophie. optique.

Revu dix-huit ans après sans avoir présenté de nouveaux accidents oculo-orbitaires.

OgsErvarion XXX VII (Morax in thèse Lenoir),

Cellulite rétro-oculaire par sinusite du maæxillaire droit.

— Névrite rétro-bulbaire unilatérale droile. — Cécité. — Ponciion du sinus maxillaire droit. — Scotome

central. — Guérison.

M... H..., cinquante et un ans, pris le 12 février 1914 d'un coryza intense; en même temps, 1l remarque un certain

degré d’obnubilation visuelle de l'œil droit avec gène douloureuse orbitaire. Ni syphilis, ni rhumatisme à signaler dans les antécédents. OEil gauche V. : 5/7 après correction d'une myopie de 7 D. OEil droit, myopie : 7 D., scotome central absolu. On constate une sinusite maxillaire droite, on ponctionne le sinus malade, il s'écoule une sérosité louche.

Le 19 février, le trouble visuel aug Hottes CODE: Malade déprimé malgré l'absence de phénomènes généraux. Le so février, légère amélioration, 1l y a une très vague perception visuelle dans la partie nasale du champ droit. Le 21 février, le champ visuel périphérique est plus étendu. Scotome central absolu, pupille réagissant à la lumière. V. : O. G. normale. Le 24 février, amélioration subjective très nette, il persiste cependant un scotome central. Le 27 février, V.: O. D. 5/20, petit scotome relatif paracentral. Le 29 février, bon état du sinus maxillaire V. : O. D. 5/10. Le malade quitte Paris. Le 14 mars, V. : O. D. 5/7, mais il persiste encore une impression passagère d'obnubilation visuelle.

OBsERvATION XXXVIII

(EscarT, in LemairRE. — Rapport à la Société française d'oto-rhino-laringologie, 1921.)

Phleymon de l'orbile compliqué de paralysie du moteur oculaire commun. — Origine : ethmoïdite aiquë secondaire à une sinusite maxillaire caséeuse réchauffée, — Opération par voie orbilaire, curettage. — Guérison avec acuilé diminuée.

M'e S..., vingt et un ans, est atteinte dans les premiers jours de février 1919 de grippe avec élévation thermique considérable et localisations pulmonaires inquiétantes. Quinze jours après, la malade étant convalescente, se déclare une céphalée violente dans toute la région frontale

et dans les deux régions orbitaires, surtout du côté gauche, Enchifrènement de la fosse nasale gauche, Angle interne de l'orbite gauche tuméfié et exophtalmie de l'œil gauche, strabisme externe et diplopie. La tuméfaction de l'angle interne de l'orbite gauche s’ulcère et donne issue à du pus.

C'est dans cet état que se présente la malade le 8 mars 19419, soit un mois après l'invasion grippale.

Après examen minutieux, on diagnostique : complications orbito-oculaires par empyème ethmoïdal certain, vraisemblablement compliqué d’empyème sphénoïdal et peut-être d'empyème maxillaire.

Opération le 18 mars. — Incision : ligne courbe répondant à tout le bord interne de l'orbite, depuis la tête du sourcil jusqu’à l'union du tiers interne avec le tiers moyen du bord inférieur de l'orbite. Mise à découvert de l’ethmoïde, Une brèche spontanée existait déjà à travers l’unguis et l'os planum. A la curette, l’ethmoïde gauche fongueux et purulent est détruit en totalité ; le cornet moyen enlevé, le sinus sphénoïdal gauche apparaît plein de pus; il est défoncé et curetté. Le sinus maxillaire plein de pus est curetté à fond. On ramène de sa partie déclive des masses considérables de matières caséeuses, preuve de l'existence, antérieurement à l'infection grippale actuelle, d'une sinusite maxillaire caséeuse que cette dernière infection avait réchauffée et sans laquelle les accidents de polysinusite grippale ne se seraient sans doute pas produits. Lavage à l’eau oxygénée, insufflation d'ectogan, cavités garnies de mèches de gaze salolée qui sont ramenées jusqu’au vestibule parinaire. Suture immédiate et complète de l'incision opératoire sans drainage cutané. Pommade à l'oxyde de zinc stérilisée ; pansement.

Dès le lendemain, température normale. Ablation des mèches au bout de douze heures. La ligne de suture et les paupières restent œdémateuses cinq à six Jours.

Le 22 février dernier, le père de cette malade donne, par lettre, de ses nouvelles. La diplopie a, paraît-il, entièrement

disparu, mais la vision n'a pas récupéré l’acuité normale antérieure à la maladie.