OBSERVATION II

(Docteur PALUEL)

Monsieur R.…., âgé de 48 ans, est opéré en avril 1935, pour un volumineux uleère de la petite courbure. Je pratique une gastrectomie sans incident, terminée comme je le faisais à cette date, suivant les indications de. M. DE- LORE, par une anastomose au bouton de Jaboulay, anastomose postérieure, mais pré-colique. Suites extrêmement simples pendant cinq jours. Le soir du cinquième jour, apparition de vomissements bilieux sans douleur ; excellent état général. Je pense à des vomissements par légère sténose de la bouche, ce qui r’était pas rare après le bouton. Je fais alors au malade un peu de belladone. Le lendemain nouveaux vomissements, toujours sans douleur. Lavage d’estomac qui ramène une assez grande quantité de bile. L'état général est toujours.bon. Pas de fièvre, le pouls est presque normal. Ce n’est que dans la nuit du sixième jour qu’apparaissent des douleurs abdominales assez violentes en même temps qu’un léger ballonnement qui, cette fois, fait penser à une occlusion du grêle et me font décider à une intervention immédiate, environ trente heures après le début des accidents.

A l’ouverture de l’abdomen, je constate rapidement

que la presque totalité du grêle est engagée derrière l’anastomose, et qu’en outre dans cette partie étranglée de l'intestin, il s’est constitué une invagination d’environ trente centimètres (invagination iléo-iléale). L’intestin n’est pas en mauvais état, quoique assez dilaté. La désin-

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vagination du segment invaginé est facile. Quant au grêle qui s'était glissé derrière l’anastomose, je lui fais facilement reprendre sa place normale en tirant sur une des extrémités. Il n’existe aucune bride, aucun processus de la péritonite gastrique autour de la bouche de la gastro. Fermeture de la paroi en un plan.

Pas d'amélioration nette après cette intervention. Les douleurs ont bien disparu, mais le ballonnement persiste, ainsi que les vomissements. L'état général s'aggrave très vite, et malgré tous les moyens mis en œuvre.

Une iléostomie tentée in extremis, mais trop tard, et le décès survient 48 heures après, au milieu de signes diléus paralytiques.

Le docteur PALUEL fait suivre cette observation très intéressante des quelques réflexions que voici :

1°) Au point de vue étiologique, l’anesthésie avait été faite au Rectanol. Peut-être cette médication a-t-elle une action sur le péristaltisme intestinal.

2°) Au point de vue anatomique, le docteur PALUEL pense que contrairement à l’opinion de M. DELORE, une anse aussi longue tendue en avant du côlon transverse ‘et qui a derrière elle un hiatus tout prêt pour le passage des anses, est un danger. Il ne fait plus d’anastomose précolique.

3°) Au point de vue clinique, enfin, le docteur PALUEL insiste sur l’absolue bénignité apparente de l’accident, vomissements mis à part, pendant plus de 24 heures. L’engagement des anses avait dû se faire progressivement. Les douleurs, par ailleurs, ont été dues probablement à l’invagination, l’invagination étant certainement secondaire à l’étranglement, car les lésions étaient toutes récentes à l’intervention.

4°) Au point de vue thérapeutique, le docteur PALUEL pense que s’il avait à nouveau à intervenir dans un cas semblable, il ferait d'emblée une iléostomie de décharge.