OBSERVATION I

Etranglement de l'intestin grêle derrière une bouche d’anastomose, après résection destomac

(Observation du Docteur Paul Denis, de Mâcon)

Nous avions opéré M. X. de Villiers-Morgon, le 1” dé-. cembre 1938, pour un néoplasme étendu de l’estomac. M. X. était âgé de 70 ans. Il présentait un très mauvais état général. Nous avions pu, néanmoins réaliser à l’anesthésie locale une résection étendue de l’estomac suivant notre procédé de résection en vase clos dont nous aurons l’occasion de vous entretenir un jour prochain, et suivant le type de BILLROTH 11, au bouton de Jaboulay, anastomose transmésocolique postérieure à anse courte. Le malade avait quitté la clinique le 17 décembre en très bonne voie de guérison. Il n’avait toutefois pas fait son bouton.

Le 5 janvier, soit 35 jours après son opération, nous sommes appelés auprès de lui par le Docteur LEPINE. Le malade avait pris dans la nuit une douleur épigastrique très vive, suivie immédiatement de vomissements. Je trouve un malade en assez mauvais état. Le vieillard n'ayant pas encore eu le temps de reprendre le dessus depuis son opération est très secoué par son nouvel accident. Je trouve le malade avec le ventre souple, sans onde péristaltique, une douleur profonde localisée à gauche de l’ombilic, un pouls à 90, sans température. Le malade a présenté, depuis le matin, cinq vomissements et.le dernier qu’on me présente a des allures un peu

SE NDOEE fécaloïdes. La douleur subite, les vomissements, leurs caractères font penser immédiatement à une occlusion. On peut en discuter la cause, Le malade n’ayant pas fait son bouton, on peut se demander s’il ne s’agit pas d’occlusion due à la migration du bouton du type diléus biliaire. |

Quoique ces accidents soient absolument exceptionnels, on ne peut en rejeter l’hypothèse. De toute façon, nous pensons la situation très sérieuse et n’hésitons pas, malgré l’âge du malade et l’importance du déplacement à reprendre immédiatement le malade à la clinique. A son arrivée, je le trouve nettement en meilleur état. Le malade n’a pas revomi. Son pouls ne s’est pas accéléré. Une radioscopie me montre le bouton dans une anse grêle, dans le petit bassin. Il n’y a toujours pas d’onde péristaltique, je persiste à penser qu'il peut s’agir de phénomènes d’occlusion à éclipse dus à la migration difficile d’un bouton et je surseois à l'intervention. La journée suivante du 6 janvier se passe bien. Le, malade ne présente aucun vomissement, il n’a pas de douleurs, le bouton, à la radioscopie, est toujours repéré à la même place, maïs devant l’absence de symptômes, douleurs, ondes, vomissements, on surseoit à toute intervention. Mais dans la nuit suivante, du 6 au 7, le malade reprend des douleurs, et sur le matin, les vomissements ayant le même caractère légèrement fécaloïde. Je vois le malade à heures du matin et j'ai l'impression que l’on trouve des ondes péristaltiques.

La radioscopie montre toujours le bouton au même endroit. Le faciès du malade s’est très rapidement altére, son pouls s’est accéléré, on décide de réintervenir d’urgence, avec le diagnostic ferme d’occlusion due à l’enclavement d’un bouton. Je réintervins donc 56 heures environ après le début des accidents par une laparatomie sous-ombilicale réalisée naturellement à l’anesthésie Ic-

M eu cale chez le malade. J'aperçois une anse un peu rouge, mais je trouve le bouton qui est logé dans un diverticule de Meckel dans lequel il se trouve véritablement inclus, et je m'aperçois que cette inclusioïi ne provoque nullement une sténose du grêle, mais qu’elle n’est pas a l’origine des accidents. Agrandissant l’incision dé l’ombilic, je trouve une anse sous-mésocolique dilatée et qui semble passer en sautoir sur d’autres anses étranglées. Il s’agit manifestement d’un étranglement interne. Je pense à un volvulus du grêle, puis ensuite à un étranglement derrière l’anse de gastro-entéro-anastomose. Mais j'avoue sur le moment ne pas me rendre compte du tout dans quel sens les anses se trouvent engagées et s’il faut tirer de droite à gauche ou de gauche à droite pour provoquer le désétranglement. Je m'aperçois, au bout d'un moment, que je dévide l'intestin dans le mauvais sens, qu'il faut recommencer la même œuvre en sens inverse pour le faire cheminer de gauche à droite derrière l’anse qui s’'étrangle. L’intestin est assez dilaté et toutes ces manœuvres ne sont pas sans le traumatiser légèrement. Je suis obligé naturellement de faire repasser la totalité du grêle en somme derrière mon étranglement. Je termine l’opération en fermant le ventre totalement, en faisant une petite boutonnière sur le côté droit de l’abdomen, par laquelle je vais attirer mon diverticule de Meckel en tenant mon bouton. Je résèque à ce moment le diverticule et profite du trou créé pour placer une sonde d’ileostomie. On soumet le malade à toute thérapeutique d'usage dans ces cas-là : lavements hypertomiques par la sonde, en injections intra-veineuses, prostygmine, sérum. à hautes doses. Le malade semble se remonter un petit peu. Il se trouve mieux le soir de l'intervention. Néanmoins, il présente quelques signes de défaillance cardiaque assez inquiétants. Le lendemain, les symptômes d'intoxication s’aggravent. L'iléostomie ne donne issue à

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aucun gaz, ni à aucun liquide. Manifestement, les phénomènes d’iléus paralytiques persistent et le malade meurt 40 heures après son intervention.