PHYSIO-PATHOLOGIE

Pourquoi les anses grèles s’engagent-elles ou peuvent-elles s'engager dans l’orifice qui se trouve constitué derrière une anse d’anastomose gastrique ?

D’après le principe général qui veut que les anses étant mobiles ou présentant tout aù moins une certaine mobilité dans la cavité abdominale, elles ont la fâcheuse tendance à s’introduire dans tous les orifices qui se présentent, qu'il s'agisse de sac des hernies, qu’il s'agisse d’orifice à travers un mésocolon, ou l’épiploon, qu’il s’agisse de tourner autour d’une anse fixée à la peau pour réaliser un anus ou dans l’orifice laissé libre entre la paroi et une bride quelconque ou un ligament rond après suspension à la Doléris.

On peut dire que dans l’anatomie normale, il existe un orifice naturel, analogue un peu à celui dont nous étudions aujourd’hui la pathologie, et dans lequel les anses grèles s’étranglent aussi parfois, c’est le hiatus de WinsLow, qui mène dans l’arrière cavité des épiploons. Mais si cet orifice, du seul fait de son existence, est une raison suffisante pour expliquer la possibilité d’étranglement, il y a certainement des causes prédis-

posantes.

Causes prédisposantes. — Ce sont celles qui favorisent le brassage des anses, et celles qui les prédisposent à s'orienter dans l’orifice que nous étudions. Parmi les causes qui favorisent le brassage des anses, il en est une sur laquelle a insisté M. Philippe ROCHET, à la Société de Chirurgie de Lyon, en janvier 1939, que l’on constate parfois en fin d’opération, lorsqu'on a une mauvaise anesthésie, que le malade pousse, se débat, et que l’on a beaucoup de peine à fermer la paroi abdominale. À la même séance de la Société de Chirurgie, les Docteurs DENIS et SANTY ont insisté, au contraire, sur les dispositions favorables à VJétranglement que pouvait constituer certaines orientations particulières données à l’anse afférente par mégarde au cours d’une intervention. Soit que le simple fait de retirer la compresse de protection située au-dessous de l’anastomose, de droite à gauche brusquement en terminant une gastro, puisse attirer l’anse afférente directement dans l’hiatus, soit, comme le faisait remarquer le Docteur DENIS, que cette anse afférente se trouve engagée par mégarde, par le chirurgien, lors de la constitution de la gastro, en particulier dans les gastros au bouton, où le chirurgien est préoccupé avant tout de coapter exactement les deux pièces du bouton de Jaboulay, en tenant l'intestin grêle de telle sorte que cette coaptation se fasse bien, et généralement sans se préoccuper outre mesure de la position éxacte de l’anse efférente qui peut se trouver regarder directement en arrière et avoir une situation et une orientation qui la prédispose à s’enga-

FESATARS

ser dans l'orifice postérieur. M. SAnTY est persuadé que ces accidents sont dus la plupart du temps à des fautes de techniques opératoires qui orientent l’anse efférente en arrière et en situation défectueuse. Nous ne saurions admettre l’exclusivité de cette pathogénie qui explique les accidents immédiats après l’opération, mais explique mal les accidents tardifs survenant des années après une anastomose.

M. SanTY insiste sur le fait qu’il attache une certaine importance à vérifier en fin d'intervention l’orientation de l’anse afférente, et qu’il a renoncé pour se faire aux petites incisions que pratiquait M. Delore. Le Docteur DENIS (Société de Chirurgie de Lyon, janvier 1939) pense que moins on brasse les anses et moins on les manipule, plus on a de chance de n’avoir pas de malpositions, aussi préfère-t-il faire des anastomoses toutes les fois que cela est possible sans extérioriser le colon, mais en passant de l’étage sus-mésocolique dans l’étage sous-mésocolique à travers le mésocolon, ce qui permet, suivant la technique de M. Bergeret, de tomber directement sur l’angle de Treitz, et d’amener la première anse jéjunale au contact de l'estomac le plus simplement du monde.

En conclusion, nous dirons que le simple fait de réaliser une anastomose suffit à créer la possibilité d’étranglement, mais qu’il existe certainement des causes prédisposantes dont certaines peuvent être évitées.

Les symptômes de l’étranglement du grêle apparaissent dans un temps variable, après l’anastomose.

Etude du temps écoulé entre l'étranglement et la gastro. — Ce temps peut varier de quelques jours à quinze ans, tels les cas rapportés par : Baritt : deux jours ; Paluel : 5 jours ; Dubar : 13 jours ; Bouillou : 2 mois ; Steden : 9 mois ; Keem : 2 ans ; Hoffmann : 6 ans ; Armitage : 13 ans.

Symptômes de l’étranglement. — Les symptômes de létranglement ne sont pas toujours dramatiques. Il est probable qu’il existe une forme chronique d’étranglement du grêle, qui peut se manifester chez un ancien gastro-entérostomisé simplement par des périodes de troubles dyspeptiques douloureux accompagnés de vomissements et de douleurs passagères après les repas. Ces troubles, essentiellement capricieux, essentiellement variables, sont rarement rapportés à leur origine, ils finissent le plus souvent par céder spontanément, à moins qu’ils ne se transforment brusquement dans la forme aiguë classique que nous allons

étudier maintenant.

UT EE s

Forme aiguë : est essentiellement caractérisée par une douleur violente; à siège épigastrique ou paraombilicale rapidement diffusée dans tout le ventre et qui dure un temps variable, mais généralement quelques instants seulement, suivie parfois de sueurs froides, d'angoisse, d’agitation et immédiatement de vomissements alimentaires ou bilieux. Lorsque le malade est vu à cette période, le ventre apparaît sensible à la pression, tendu, maïs sans symptômes pathognomoniques permettant de faire un diagnostic préeis. Le plus souvent, cette douleur violente, qui arrachait souvent des cris au malade, a cessé spontanément avant l’arrivée du médecin et avant qu’on ait pu faire une piqûre de morphine. Le malade ne se sent pas trop mal, quoiqu'il présente encore l’angoisse du drame interne qu’il à ressenti. C’est Ia période d’accalmie qui va durer quelques heures pour être suivie ensuite de nouvelles périodes douloureuses, moïns aigués et surtout des vomissements. Mais ces vomissements vont prendre un caractère très particulier, ils ne sont plus bilieux, äls sont un peu jaunes, plus fades, ce sont déjà des vomissements poracés, ce sont presque des vomissements fécaloides. L’examen du ventre à ce moment ne révèle pas grand chose, un peu de sensibilité paraombiticale simplement à la pressien forte. On peut chez les gens maigres et avec un peu de chance, percevoir des ondes péristaltiques qui font faire te diagnostie. Ces ondes devront être rècherchées avec soin à jour frisant, mais il faut bien reconnaître que ce symptôme est absolument imconstant, et qu’il

ne faut pas compter sur son: apparition pour faire le diagnostic: L'évolution va: se faire par: à&-coups,. (quoiqu’elle puisse être parfois continue, les. vomissements continuant sans. interruption avec leur caractère fécaloïde; entraînent, rapidement le chirurgien. à intervenir). Le malade se:sent mieux, il ne:souffre plus, ik reprend meilleur aspect. Les. vomissements se calment pour laisser simplement un état nauséeux. Si on voit alors: le malade pendant cette période, on. ne trouve aucun symptôme objectif à l’examen, si ce n’est un peu. de sensibilité paraombilicale et si on n’attache pas aux symptômes que vient de présenter le malade et dont iL vous rapporte les. péripéties, c’est-à-dire à l'intensité des douleurs et la répétition des vomissements l’importance. qu’ils méritent, on ne peut faire le diagnostic,. et on: perd un temps. précieux. avant. d’intervenir ;;au. bout d’un: temps. variable: une nuit, un jour, les vomissements vont réapparaître de nouveau avec leur caractère particulier. Le malade va représenter des. douleurs, douleurs. diffuses, profondes, assez. importantes, et. on pourra. percevoir avec plus de chance maintenant des ondes. péristaltiques, tardives, qui forceront à intervenir, mais. généralement trop tard. Le faciès. est déjà altéré, la langue est sèche, le pouls petit et rapide, la tension. basse, les urines rares, il y a déjà des symptômes d'intoxication. aiguë comme dans toutes. les: occlusions. du grêle, et le pronostic est d’autant plus réservé.

Quels sont les symptômes intra-abdominaux à l’intervention, comment se présentent les lésions?

La laparotomie médiane sous-ombilicale, ou mieux paraombilicale réalisée sous anesthésie générale (si possible sous anesthésie locale) montrera généralement des anses plus ou moins distendues, et surtout de calibres différents. La situation générale des anses. peut être intéressante à apprécier, on peut avoir l’im-pression que la masse du grêle est déplacée à droite ou à gauche de l’abdomen, ce qui est déjà une indication. Mais cherchons entre les anses grêles la cause de l’occlusion, et, relevant le mésocolon transverse, on va trouver généralement une anse grêle verticale, d’une dizaine de centimètres de long, qui apparaît dilatée, qui semble sortir en arrière et en bas de derrière la racine du mésocolon transverse, du mésentère,. et dont l'extrémité supérieure est fixée ou semble fixée au mésocolon transverse. Cette anse, qui semble isolée et n’avoir ni origine, ni terminaison, est en réalité l'anse afférente de l’anastomose, elle s’étend de l’angle de Treitz fixe, à l’estomac, et c’est derrière cette anse que se sont engagées les anses grêles qui apparaissent étranglées avec des aspects variables. Un fait est certain, c’est qu’à première vue, on ne conçoit pas bien comment les anses se sont engagées derrière cette anastomose, si elles ont passé de droite à gauche, ou de gauche à droite, et dans quel sens il faut les désenclaver.

Or il est très important de savoir que le sens de létranglement est toujours le:même (jusqu’à plus

ample informé), et que les anses sont toujours engagées de la droite à la gauche du malade. C’est très important, car pour désétrangler ces anses intestinales, il conviendra toujours de leur faire faire le chemin en sens inverse, c’est-à-dire de la gauche à la droite du malade, en passant derrière l’anse dilatée. Il convient enfin de remarquer que l’étranglement qui est réalisé est en somme un étranglement double ; en ce sens que si on imagine que le premier mètre du grêle s’est engagé dans l’orifice, en réalisant une boucle, l’occlusion siège à la fois à l'entrée et à la sortie de la boucle, c’est-à-dire à l’origine du grêle, et à un mètre plus bas. Le segment qui ne sera pas encore entré dans la boucle pourra donc être dilaté, le segment compris dans la boucle pourra être aussi dilaté, et la dilatation respective de ces différents segments sera variable d’un moment à l’autre suivant l'intensité de la compression. On conçoit très bien d’après ces constatations que les symptômes cliniques soient si variés et surtout que l’évolution soit si irrégulière. Il y a dans cet étranglement des moments d’accalmie, des moments où, sous l'influence d’une progression un peu plus en avant de l’étranglement, la première compression peut céder un peu, et les symptômes s’amender. Il est certain que quand la presque totalité du grêle s'engage à travers l’hiatus, l’engagement ne se fait pas d’un seul coup, il se fait par à-coups, et qu’à chaque à-coup correspond une phase clinique d’aggravation ou d'amélioration des symptômes d’occlusion, qui donne à cette occlusion un type particulier

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d’occlusions à éclipses, qui le rapprochent un peu du type intermittent de l’occlusion par iléus biliaires. Quoi qu’il en soit, cet accident est donc généralement un accident relativement aïgu et strictement mécanique. On ne trouve ni brides, ni périgastrite, ni symptômes de péritonite localisée, et lorsqu'on désenclave il n’y a pas à proprement parler de collets: d’étranglement. | à É

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Etudes des complications ou de certaines complications qui peuvent survenir après anastomose gastrique (Place de l'étranglement postérieur dans ces accidents). ne

Nous retiendrons cinq complications après entéroanastomose, ce sont : la dilatation aiguë post-opératoire, le circulus viciosus, Finvagination jéjunale intragastrique rétrograde, l’étranglement à travers la brèche du mésocolon et l’étranglement derrière l’anastomose. | |

La dilatation aiguë post-opératoire. — Etudiée à Vienne en 1891 par Kundrat et Schnitzler ; en France, en 1903, par Reynier, et Lecène en 1908, la dilatation aiguë de estomac est essentiellement caractérisée par une dilatation atonique de lPestomac et des trois premières portions du duodénum.

Cliniquement, c’est une complication qui survient deux ou trois jours après Popération, et qui se manifeste par des vomissements abondants, bilieux ou noirâtres (mais jamais fécaloïdes). À l’examen la palpation abdominale ne révèle pas de douleurs, mais on perçoit une voussure épigastrique et abdominale constituée par une énorme dilatation de l’estomac ; les vomissements se répètent et leur abondance est considérable, dénutrition rapide du malade qui prend un faciès pincé, un pouls petit et accéléré, des urines rares, et qui ne tarde pas à mourir dans un délai qui varie de trois à douze jours. On a expliqué ces acci-

At

dents par une théorie mécanique : le duodénum se trouverait pincé au niveau de sa troisième portion par l’artère mésentérique et on assisterait à une véritable dilatation mécanique rétrograde de l'estomac et ‘du duodénum. Mais cette théorie mécanique cède le pas de plus en plus devant la théorie dynamique qui explique mieux les paralysies après des opérations extra-gastriques, après de simples traumatismes ou chez des brûlés, à la suite d'émotions, et qui fait de la dilatation gastrique d’origine vaguo-sympathique, une inhibition aiguë. Il est possible, comme le font remarquer MM. DELORE et CREYSSEL (Journal de Chirurgie), que cette paralysie soit due aux résorptions sanguines toxiques à l’intérieur de l’organe. La dilatation aiguë de l’estomac cède généralement à une thérapeutique bien instituée, lavements d’estomacs répétés, administration de sérum à hautes doses par voie souscutanée et intra-rectale, médication hormonale, le tout associé à des séances de positions jénupectorales.

En résumé, les caractères dominants de cette première complication après opération gastrique sont la précocité des accidents, l’absence de douleurs initiales, labondance des vomissements qui sont toujours bilieux, qui ne sont jamais fécaloïdes, absence de douleurs à la palpation abdominale, l'absence de température, l’évolution généralement favorable par le traitement.

Le Circulus Viciosus est caractérisé anatomiquement par ce fait que les aliments, les sucs digestifs se refusent absolument à emprunter l’anse efférente de

L'ÉARSS

la gastro. Les liquides ingérés s’accumulent dans l’estomac, les sucs biliaires et pancréatiques se déversent eux-mêmes dans l’estomac, soit par l’anastomose, soit par le pylore demeuré perméable. Ce refus de fonctionnement de l’anse efférente est dû à des causes variables. Nové Josserand (Lyon Médical, 1897) insistait sur l’angulation de l’anse au niveau de l’anastomose et de léperon mésentérique qui en résulte. Alamartine, à la Société de Chirurgie de Lyon, en 1921, réintervenant au quatrième jour des accidents, montre que la cause de l’occlusion a été la torsion à gauche de l’anse efférente attirée par la racine mésentérique qui ‘avait été amenée à droite à la suite de torsion, et avait repris sa place secondairement. D’où Alamartine de conclure que la torsion à droite de l’anse efférente est une manœuvre à déconseiller et à éviter, la fixation gastrique doit se faire non sur l’anse efférente, mais sur l’anse afférente. A signaler que Mayo F., dans les Annales of Surgery 1906, conclut aussi à l’inopportunité de la torsion de lanse destinée à réaliser une anastomose isopéristaltique. Mais cette théorie mécanique n’explique pas tout. Delore et Creyssel (Revue de Chirurgie, 1925) ont rapporté deux cas où les bouches anastomotiques étaient anatomiquement parfaites, et où il existait pourtant un syndrome de circulus viciosus. Ricard et Tuffier ont noté des lésions inflammatoires au siège de la bouche. Rochet et Polosson ont fait les mêmes constatations, et M. Delore insiste beaucoup sur les phénomènes inflammatoires de péritonite localisée qui sont opposés au fonction-